卵巢癌新版分期解讀及NCCN指南

卵巢癌新版分期解讀及NCCN指南更新腫瘤內科一病區(qū)呂遐智第一頁，共二十六頁。FIGO2022版卵巢癌分期國際婦產科聯盟(InternationalFederationofGynecologyandObstetrics，FIGO)2022年5月發(fā)布了?FIGO2022卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌分期?，將三種苗勒管腫瘤統(tǒng)一分期。第二頁，共二十六頁。第三頁，共二十六頁。第四頁，共二十六頁。I期手術導致的腫瘤破裂和腫瘤在手術前已自發(fā)穿破，兩者處于腫瘤不同的開展階段，后者的預后明顯較差。多因素分析發(fā)現，包膜破裂和腹腔沖洗液陽性是提示無瘤生存期縮短的獨立預后因素。對于腹腔沖洗液陽性是否比包膜破裂更嚴重?或相同?顯然目前尚無足夠的證據區(qū)分。一些報道還認為，透明細胞癌破裂風險較高，故通常需要提高分期。2022版指南：透明細胞癌均按G3處理第五頁，共二十六頁。II期取消了舊分期中的ⅡC，以及ⅡA、ⅡB中的腹水或腹腔沖洗液中未找到惡性細胞。乙狀結腸位于盆腔，如果只有乙狀結腸(外表〕受累，分期仍為Ⅱ期；如果腫瘤通過腸壁侵襲至腸道粘膜，那么應升級至ⅣB期。第六頁，共二十六頁。III期Ⅲ期的變化最大，新分期將基于單純腹膜后淋巴結轉移由舊分期的ⅢC期改為ⅢA1期。即新分期ⅢA1僅限于腹膜后淋巴結轉移，同時根據轉移淋巴結的大小分為兩個亞期：ⅢA1(ⅰ)轉移淋巴結最大直徑≤1cm；ⅢA1(ⅱ)轉移淋巴結最大直徑＞1cm。新ⅢA2為顯微鏡下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后淋巴結轉移。以2cm為界，病灶最大直徑≤2cm為新ⅢB期，＞2cm新Ⅲc期，而這種劃分方式并無循證依據證明其合理性由于舊分期ⅢC期中只有腹膜后淋巴結轉移而不伴腹腔轉移的患者生存期要比ⅢC期中伴有腹腔轉移者要好很多，因此，新分期通過重新劃分ⅢA期來強調此點。。第七頁，共二十六頁。IV期胸腔積液中發(fā)現癌細胞定為ⅣA期；將腹腔外器官實質轉移(包括肝實質轉移和腹股溝淋巴結和腹腔外淋巴結轉移)定為ⅣB期。爭議：腎血管水平以上的陽性淋巴結應歸于Ⅲ期還是Ⅳ期？第八頁，共二十六頁。NCCN指南更新要點基于?2022.V1卵巢癌、輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌臨床實踐指南?和?2022.V1卵巢癌、輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌臨床實踐指南?第九頁，共二十六頁。手術腫瘤減滅術間歇性〔中間性〕細胞減滅術：2022版手術原那么增加了上皮性卵巢癌新輔助化療后間歇性減瘤術指導，一般在新輔助化療第4個療程前進行。保存生育功能手術：老版ⅠB期因為是雙側卵巢均有腫瘤，沒有推薦保存生育功能。2022版指南推薦ⅠB期也可以行切除雙側附件、保存無病變子宮的全面分期手術。推測該推薦的考慮是保存子宮以備日后采用贈卵等輔助生殖技術。二次減滅術：復發(fā)腫瘤手術指征之一“?；熀?2個月復發(fā)〞改為“?；熀?～12個月〞〔2022版〕。第十頁，共二十六頁?；熭o助化療Ⅱ～Ⅳ期患者術后接受紫杉醇/卡鉑方案化療，療程數由原來的6～8療程改為6療程?！?022版更新〕1.全面分期手術后的ⅠA或ⅠB期G1或低級別癌患者，術后可僅觀察隨訪。2.ⅠA或ⅠB期G2患者術后可選擇觀察隨訪或化療。3.ⅠA或ⅠB期G3或高級別癌和所有ⅠC期患者術后須化療。4.Ⅰ期患者推薦靜脈化療，一般采用紫杉醇加卡鉑3～6療程。對于接受滿意細胞減滅術、殘留腫瘤最大徑≤1cm的Ⅱ期和Ⅲ期患者，推薦給予腹腔化療〔1類〕或紫杉醇聯合卡鉑靜脈化療6療程〔1類〕。第十一頁，共二十六頁?；煼桨窱P/IV方案第1天：紫杉醇135mg/m2持續(xù)靜脈滴注＞3h或＞24h；第2天：順鉑75～100mg/m2腹腔化療〔紫杉醇后〕；第8天：紫杉醇60mg/m2腹腔化療；每3周重復，共6療程〔1類證據〕。第十二頁，共二十六頁。靜脈化療方案：〔1〕紫杉醇175mg/m2靜脈滴注＞3h；卡鉑AUC5～6靜脈滴注＞1h；每3周重復，共6療程〔1類證據〕?！?〕劑量密集：紫杉醇80mg/m2靜脈滴注＞1h第1、8、15天各1次；卡鉑AUC6靜脈滴注＞1h；每3周重復，共6療程〔1類證據〕?！?〕紫杉醇60mg/m2靜脈滴注1h；卡鉑AUC2IV＞30min；每周1次共18周〔1類證據〕；此方案主要適用于年老的患者及一般狀態(tài)不良者?！?〕多西他賽60～75mg/m2靜脈滴注＞1h；卡鉑：AUC5～6靜脈滴注＞1h；每3周重復，共同6療程〔1類證據〕?！?〕卡鉑AUC5；聚乙二醇脂質體多柔比星30mg/m2；每4周1次，共6療程?！?022版新增〕〔6〕ICON-7和GOG-218推薦的包括貝伐單抗方案：紫杉醇175mg/m2靜脈滴注＞3h；卡鉑AUC5～6靜脈滴注＞1h；貝伐單抗7.5g/kg靜脈滴注＞30～90min；每3周重復，共5～6療程，貝伐單抗繼續(xù)使用12個療程〔2B類證據〕?！?〕紫杉醇175mg/m2靜脈滴注＞3h；卡鉑AUC6靜脈滴注＞1h；每3周重復，共6療程；第2療程第1天開始使用貝伐單抗15mg/kg，靜脈滴注＞30～90min，每3周1療程，總共22療程〔2B證據〕。第十三頁，共二十六頁。復發(fā)化療鉑類敏感：初始化療后6個月或更長時間復發(fā)的患者屬于“鉑類敏感型復發(fā)〞。首次復發(fā)的鉑類敏感型患者，首選含鉑類藥物的聯合方案進行化療〔1類〕。推薦使用以鉑類為根底的聯合化療〔1類〕?；煼桨赴ǎ嚎ㄣK/紫杉醇〔1類〕、卡鉑/脂質體多柔比星〔1類〕、卡鉑/紫杉醇周療、卡鉑/多西他賽、卡鉑/吉西他濱〔已證明可延長PFS〕或順鉑/吉西他濱。鉑類耐藥：非鉑類單藥〔多西他賽、口服依托泊苷、吉西他濱、脂質體多柔比星、紫杉醇周療、拓撲替康〕。納米紫杉醇的總緩解率為64%。難治性：臨床試驗第十四頁，共二十六頁。新輔助化療1〕常用的靜脈方案均可以用于間歇性減瘤術〔IDS〕前的新輔助化療，也可以用于IDS后的輔助治療。〔2〕在IDS前使用包含貝伐單抗的方案必須慎重，因為可能會影響術后切口愈合?！?〕新輔助化療和IDS后使用腹腔化療方案的數據很少。IDS后可用靜脈化療，也可選擇腹腔化療，除了可選擇GOG172推薦的腹腔化療方案外，卡鉑也可以用于腹腔化療，方案如下：第1天：紫杉醇135mg/m2＞3h靜脈化療〔IV〕，卡鉑AUC6腹腔注射；第8天，紫杉醇60mg/m2IP。〔4〕推薦至少6療程化療，包括IDS后至少3療程化療。第十五頁，共二十六頁。新輔助化療新輔助化療后行間歇性細胞減滅術目前仍有爭議。對于腫瘤較大、無法手術的Ⅲ~Ⅳ期患者可考慮進行新輔助化療〔1類〕歐洲的Ⅲ期隨機試驗在ⅢC期/Ⅳ期患者中比較了新輔助化療聯合間歇性腫瘤細胞減滅術與直接行腫瘤細胞減滅術的效果。兩組患者的總生存期相當〔29個月對30個月〕，但新輔助化療組術中并發(fā)癥的發(fā)生率較低。但美國的一項隨機臨床研究顯示，直接腫瘤細胞減滅術加術后靜脈化療后其總體生存期可達50個月。第十六頁，共二十六頁。靶向藥物貝伐單抗：2022年指南將貝伐單抗的使用推薦由原來的3類改為2B類。GOG-218和ICON-7隨機對照試驗顯示，化療加貝伐單抗可提高PFS但是兩組OS無統(tǒng)計學意義。多數專家組成員認為不應該推薦貝伐單抗參加卡鉑/紫杉醇的一線化療方案中，或者將它作為維持治療。對于鉑類敏感和鉑類耐藥患者均有效〔有效率21%〕。第十七頁，共二十六頁。靶向藥物2022版新增：帕唑帕尼單藥可作為潛在有效的靶向治療藥物〔2B類〕。專家組推薦帕唑帕尼作為Ⅱ～Ⅳ卵巢癌一線治療后達完全臨床緩解后的治療〔2B類證據〕，但現有的研究提示帕唑帕尼也僅能改善PFS，不能改善總生存期〔OS〕。另外，亞洲女性使用帕唑帕尼效果不理想的觀點證據尚缺乏。血管生成抑制劑，VEGFR、PDGFR、C-KIT活性〔轉移性腎癌〕第十八頁，共二十六頁。靶向藥物針對BRCA1/2突變的PARP抑制劑(Hotspot)2022版推薦奧拉帕尼2022版新增尼拉帕尼和雷卡帕尼第十九頁，共二十六頁。奧拉帕尼奧拉帕尼可以用于鉑類敏感復發(fā)性卵巢癌，總體反應率是34%，對于有BRCA1和BRCA2基因突變的患者效果更好。在2022美國婦科腫瘤協會SGO年會上報告了SOLO2三期臨床研究結果。該研究結果顯示，對于BRCA1/2突變的鉑敏感復發(fā)卵巢癌，至少經歷過二線含鉑化療，最近1次含鉑治療后完全緩解〔CR〕或局部緩解〔PR〕，使用奧拉帕尼維持治療患者的中位PFS研究者計算是19.1個月，獨立盲法中心評估〔BICR〕是30.2個月，而使用撫慰劑組均為5.5個月。第二十頁，共二十六頁。尼拉帕尼對于鉑敏感復發(fā)的患者，完成復發(fā)后的治療后，經過胸、腹、盆腔CT，MRI，PET-CT等影像學檢查評估為局部緩解或者完全緩解者，可以考慮尼拉帕尼〔Niraparib〕維持治療。該推薦是根據NO?VANiraparib維持治療Ⅲ期臨床研究。該研究結果顯示，不管患者是否存在BRCA1/2突變，使用尼拉帕尼均能使患者獲益，因此使用該藥無需進行基因檢測第二十一頁，共二十六頁。雷卡帕尼對于攜帶體系或胚系有害突變BRCA基因、已接受大于二線化療的晚期卵巢癌患者〔鉑耐藥〕，可以使用雷卡帕尼〔Rucaparib〕。該推薦依據ARI?EL2Rucaparib治療初始鉑敏感復發(fā)高級別漿液性癌患者的Ⅱ期臨床研究。該研究顯示，雷卡帕尼對于胚系和體系BRCA突變的復發(fā)高級別漿液性卵巢癌，不管是鉑敏感還是鉑耐藥均有效，但對鉑敏感復發(fā)者效果最好。第二十二頁，共二十六頁。內分泌治療G1〔低級別〕漿液性/子宮內膜樣上皮癌〔2022版〕子宮內膜樣上皮癌可能與子宮內膜異位癥有關，免疫染色CK7、PAX8、CA125和雌激素受體陽性，其外觀與性索間質細胞瘤十分相似。ⅠA和ⅠB期術后可以選擇觀察和隨訪。ⅠC~Ⅱ期術后可以選擇：〔1〕觀察〔2B類〕?！?〕靜脈卡鉑和紫杉醇或多西他賽3～6療程?！?〕內分泌治療〔2B類〕：包括阿那曲唑、來曲唑、亮丙瑞林和他莫昔芬。Ⅲ~Ⅳ期術后可以按上述上皮性卵巢癌一線化療方案化療或按上述內分泌治療〔2B類〕。第二十三頁，共二十六頁。內分泌治療對于無法耐受細胞毒性藥物或使用這些藥物后效果不佳的患者，使用他莫昔芬或其他藥物〔包括阿那曲唑、來曲唑、醋酸亮丙瑞林或醋酸甲地孕酮〕進行內分泌治療也是一種選擇。第二十四頁，共二十六頁。謝謝欣賞，歡送指正！第二十五頁，共二十六頁。內容總結卵巢癌新版分期解讀及NCCN指南更新。新ⅢA2為顯微鏡下盆腔外腹膜受累，伴或不伴腹膜后淋巴結轉移。2022.V1卵巢癌、輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌臨床實踐指南。保存生育功能手術：老版ⅠB期因為是雙側卵巢均有腫瘤，沒有推薦保存生育功能。GOG-218和ICON-7隨機對照試驗顯示，化療加貝伐單抗可提高PFS但是兩組OS無統(tǒng)計學意義。對于無法耐受細胞毒性藥物或使用這些藥物后效果不。謝謝欣賞，歡送指正第二十六頁，共二十六頁。觀察思考想一想我們在需要吃這些藥品時應該注意些什么呢？醫(yī)生在治病時，最常見的就是給病人吃口服藥。你知道嗎？需要吃藥時，一定要遵醫(yī)囑用藥??！因為吃藥的學問可大啦！仔細觀察上面兩張圖片中的藥品，你能說出它們之間有什么區(qū)別嗎？如果藥品的服用方法和服用時間不正確，與飲食的搭配不合理，不僅不利于藥效的發(fā)揮，還可能導致各種意想不到的危險，所以，藥品應慎用！

通過觀察上面兩張圖片中的藥品，從常見的劑型來看，口服藥主要分為沖劑、片劑和膠囊，它們服用時的喝水方法區(qū)別如下：（1）沖劑是在中醫(yī)湯藥的基礎上發(fā)展而來，用水沖開后即相當于煎好的湯劑。例如飲用感冒清熱顆粒等中藥沖劑，每次可用150毫升水沖開服下，再用一口水漱漱口即可。（2）片劑通常用150—200毫升水送服，用水太多會稀釋胃液，加速胃排空，反而不利于藥物的吸收。例如用于治療脾胃虛弱、消化不良的健胃消食片，服用時甚至可以咀嚼。（3）膠囊是用膠質把藥品裝起來，以保護藥物、遮蓋異味以及改變溶解速度或溶解位置。為防止服用后膠囊附著在食道壁上，造成損傷甚至潰瘍，所以，送服時一定要多喝水，其飲水量往往是片劑的1.5—2倍，以保證藥物確實被送達胃部。例如在服用治療暑濕感冒、頭痛發(fā)熱、嘔吐泄瀉的藿香正氣膠囊時，除多喝水外，還應注意咽下時應稍稍低頭，這樣，膠囊就會更順利地服下了。注意：特殊藥物需水量更大！讀一讀吃藥有大講究按時吃藥，非常重要。很多因素決定服藥時間，比如要考慮讓藥品能及時地在胃腸道里被吸收，或者為讓藥品可以安全地進入血液；有時要考慮減少藥品對消化道的傷害，或者為避免藥物之間的交互作用以及避免藥物副作用等。飯前服藥：指飯前一小時，或飯后兩小時；飯后服藥：指飯后一小時以內；服用抗生素類藥物要間隔4小時或6小時，主要是為了使藥品在血液中維持一定的濃度，以達到治療效果。

吃藥時間吃藥與飲食服藥期間不合理的飲食會降低藥效，嚴重的還可能危及生命。一些常用藥物服用期間的飲食禁忌如下：

降血壓藥、抗心絞痛藥——忌喝西柚汁、忌吃含鹽高的食品。因為西柚汁中的柚皮素可以影響肝臟中某些酶的作用，而這種酶恰與降血壓和抗心絞痛藥物的代謝有關。而食鹽則會引起血壓升高，降低降壓藥的療效，同時加重心絞痛的程度?？挂钟羲?、抗結核藥——忌吃奶酪、香蕉、油梨、豆?jié){等含酪胺較多的食物。這類藥的作用機理是抑制體內的單氨氧化酶。但這種酶抑制劑易與酪胺發(fā)生反應，產生去甲腎上腺素，聚集過多產生多種不良癥狀?？辔督∥杆?、助消化藥、中藥——忌吃糖或甜食。糖或甜食會掩蓋苦味，并與中藥內的很多成分發(fā)生反應，減少有效成分含量，降低藥效。

其實服藥期間的飲食禁忌可多啦，千萬不能小視呀！

實踐探究

思考：家庭小藥箱中的常用藥品服用方法1．利用節(jié)假日的休息時間，邀請父母一起討論。2．把手清洗干凈后，從家庭小藥箱中，找出家庭成員常用的口服藥物。3．分別選出沖劑、片劑和膠囊等常見劑型，看一看藥品的名稱、功能主治、用法用量、注意事項等。4、比較沖劑、片劑和膠囊的服用方法，做出判斷。5、在練習本上完成下表，然后與父母進行交流。

讀一讀因服藥不慎造成頭痛、惡心甚至昏迷等藥物中毒癥狀后，一定要立即撥打120，采取催吐、人工呼吸等措施，并急送醫(yī)院搶救。

1．調查：在藥店銷售的藥品中，常見的沖劑、片劑和膠囊等分別有哪些？這些常見