機動車駕駛員培訓(xùn)許可申請書

49/49機動車駕駛員培訓(xùn)許可申請書申請人基本信息名稱

地址

法定代表人

電話

手機

郵編

法人身份證號

電子郵箱

管理人員理論教學(xué)負責(zé)人操作訓(xùn)練負責(zé)人教練車治理人員結(jié)業(yè)考核人員計算機治理人員人人人人人教練人員理論教練人員人駕駛操作教練員人教練車車型

教練車數(shù)量臺臺臺臺臺教練場地場地面積龍骨吊桿場地教練路線長度場內(nèi)道路訓(xùn)練科目㎡套米項教學(xué)設(shè)施設(shè)備教學(xué)掛圖模型器程控電教板電化教學(xué)設(shè)備幅臺塊臺教室理論教室㎡實驗教學(xué)教室㎡擬申請許可事項請在“□”內(nèi)劃“√”選擇一般機動車駕駛員培訓(xùn)□道路運輸駕駛員從業(yè)資格培訓(xùn)□機動車駕駛員培訓(xùn)教練場經(jīng)營□擬申請機構(gòu)類不請在“□”內(nèi)劃“√”選擇一級一般機動車駕駛員培訓(xùn)□二級一般機動車駕駛員培訓(xùn)□三級一般機動車駕駛員培訓(xùn)□道路旅客運輸駕駛員從業(yè)資格培訓(xùn)□道路物資運輸駕駛員從業(yè)資格培訓(xùn)□道路危險物資運輸駕駛員從業(yè)資格培訓(xùn)□擬申請經(jīng)營范圍請在“□”內(nèi)劃“√”選擇大型客車A1□通用貨車半掛車（牽引車）A2□都市公交車A3□中型客車B1□大型貨車B2□小型汽車（含小型自動檔汽車C2）C1□低速汽車（含低速載貨汽車、三輪汽車C4）C3□摩托車（含欽通三輪摩托車、一般二輪摩托車E、輕便摩托車F）D□其他車型（含輪式自行機械車M、無軌電車N、有軌電車P）□申請人或托付代理人簽字

申請日期年月日講明：1、本表依照《機動車駕駛員培訓(xùn)治理規(guī)定》制作；2、本表可向道路運輸治理機構(gòu)免費索取；3、申請人應(yīng)當(dāng)如實提交有關(guān)材料，并對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責(zé)；4、本表必須用鋼筆填寫或計算機打印，要求用正楷，字跡工整。（吉林省運輸治理局監(jiān)制）

法人代表登記表姓名

法人身份證性不

民族

出生年月

文化程度

職稱

聯(lián)系電話座機：手機：法人照片身份證號

家庭住址

簡歷：

審核人：（吉林省運輸治理局監(jiān)制）

培訓(xùn)機構(gòu)概況機構(gòu)名稱

機構(gòu)地址

法人姓名

身份證號

電話

手機

經(jīng)濟性質(zhì)

郵編

申請經(jīng)營范圍

基礎(chǔ)條件職工情況合計治理人員理論教員操作教員技術(shù)人員助工工程師助會會計師人人人人人人人人資金情況資金總額萬元固定資產(chǎn)萬元流淌獎金萬元經(jīng)營場所情況占地面積㎡教室面積㎡實驗室面積㎡教練場面積㎡輔助面積㎡其它面積㎡教練車輛及培訓(xùn)能力車型

合計教練車數(shù)輛輛輛輛輛培訓(xùn)能力人人人人人工商執(zhí)照號

稅務(wù)登記號

（吉林省運輸治理局監(jiān)制）

經(jīng)營場所使用證明情況地址

總占地面積㎡教練場面積㎡教室面積㎡實驗室面積㎡辦公室面積㎡輔助面積㎡其它面積㎡駕校外貌照片

經(jīng)營場所平面圖

審核人：（吉林省運輸治理局監(jiān)制）經(jīng)營場所使用證明經(jīng)營場所所有權(quán)證明

經(jīng)營場所租賃合同審核人：（吉林省運輸治理局監(jiān)制）教練場地情況表地址面積㎡龍骨吊桿數(shù)套科目設(shè)施項是否硬化

是否封閉

教練場地照片

場地位置平面圖

審核人：（吉林省運輸治理局監(jiān)制）場內(nèi)駕駛訓(xùn)練科目照片限寬門

坡路起車

側(cè)位停車

連續(xù)障礙

曲線行駛

百米加減檔

審核人：（吉林省運輸治理局監(jiān)制）場內(nèi)駕駛訓(xùn)練科目照片直角轉(zhuǎn)彎

單邊橋

起伏路

龍骨吊桿（樁）

審核人：（吉林省運輸治理局監(jiān)制）經(jīng)營場所使用證明教練場地所有權(quán)證明

教練場地租賃合同審核人：（吉林省運輸治理局監(jiān)制）理論教室及維修排故實驗室理論教室位置面積桌椅數(shù)量備注

㎡套

維修、排故實習(xí)教室位置面積模擬器數(shù)量備注

㎡套

審核人：（吉林省運輸治理局監(jiān)制）治理人員情況表

序號崗位職責(zé)姓名性不年齡文化程度技術(shù)職稱駕駛證號1理論教學(xué)負責(zé)人

2

3教學(xué)車輛治理人員

4結(jié)業(yè)考核人員

5計算機治理人員

6

7

8

9

10

11

12

13

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15

16

17

18

注：身份證、駕駛證、學(xué)歷證書或職稱證書掃描件附后。審核人：（吉林省運輸治理局監(jiān)制）治理人員照片、證件照片姓名

照片

崗位理論教學(xué)負責(zé)人崗位駕駛操作訓(xùn)練負責(zé)人

學(xué)歷證書或職稱證書

學(xué)歷證書或職稱證書

駕駛證

駕駛證

身份證

身份證

表格不夠，可另附表填寫。（吉林省運輸治理局監(jiān)制）治理人員照片、證件照片姓名

照片姓名

崗位崗位

學(xué)歷證書或職稱證書

學(xué)歷證書或職稱證書

駕駛證

駕駛證

身份證

身份證

表格不夠，可另附表填寫。（吉林省運輸治理局監(jiān)制）治理人員照片、證件照片姓名

照片姓名

崗位崗位

學(xué)歷證書或職稱證書

學(xué)歷證書或職稱證書

駕駛證

駕駛證

身份證

身份證

表格不夠，可另附表填寫。（吉林省運輸治理局監(jiān)制）

理論教練員情況表

序號姓名性不年齡文化程度技術(shù)職稱駕駛證號教練員證號1

2

3

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5

6

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18

注：。審核人：（吉林省運輸治理局監(jiān)制）理論教練員照片、證件照片姓名

照片姓名

崗位理論教練員崗位

學(xué)歷證書或職稱證書

學(xué)歷證書或職稱證書

駕駛證

駕駛證教練員證

教練員證

表格不夠，可另附表填寫。（吉林省運輸治理局監(jiān)制）駕駛操作教練員情況表

序號姓名性不年齡文化程度駕駛證號準教車型教練員證號1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

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16

17

18

注：教練員證、駕駛證、學(xué)歷證書或職稱證書掃描件附后。（吉林省運輸治理局監(jiān)制）審核人：駕駛操作教練員照片、證件照片姓名

照片姓名

崗位操作教練員崗位操作教練員

學(xué)歷證書或職稱證書

學(xué)歷證書或職稱證書

駕駛證

駕駛證

教練員證

教練員證

表格不夠，可另附表填寫。（吉林省運輸治理局監(jiān)制）駕駛操作教練員照片、證件照片姓名

照片姓名

崗位操作教練員崗位操作教練員

學(xué)歷證書或職稱證書

學(xué)歷證書或職稱證書

駕駛證

駕駛證

教練員證

教練員證

表格不夠，可另附表填寫。（吉林省運輸治理局監(jiān)制）駕駛操作教練員照片、證件照片姓名

照片姓名

崗位操作教練員崗位操作教練員

學(xué)歷證書或職稱證書

學(xué)歷證書或職稱證書

駕駛證

駕駛證

教練員證

教練員證

表格不夠，可另附表填寫。（吉林省運輸治理局監(jiān)制）駕駛操作教練員照片、證件照片姓名

照片姓名

崗位操作教練員崗位操作教練員

學(xué)歷證書或職稱證書

學(xué)歷證書或職稱證書

駕駛證

駕駛證

教練員證

教練員證

表格不夠，可另附表填寫。（吉林省運輸治理局監(jiān)制）駕駛操作教練員照片、證件照片姓名

照片姓名

崗位操作教練員崗位操作教練員

學(xué)歷證書或職稱證書

學(xué)歷證書或職稱證書

駕駛證

駕駛證

教練員證

教練員證

表格不夠，可另附表填寫。（吉林省運輸治理局監(jiān)制）教學(xué)車輛登記表

序號車輛所有人車號車型副制動器標識檢測報告編號技術(shù)等級記錄儀1

2

3

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20

審核人：注：行車證、車輛照片附后。（吉林省運輸治理局監(jiān)制）

教學(xué)車輛照片、行車證車輛照片

行車證車輛照片

行車證

車輛照片

行車證

車輛照片

行車證表格不夠，可另附表填寫

教學(xué)車輛照片、行車證車輛照片

行車證車輛照片

行車證

車輛照片

行車證

車輛照片

行車證表格不夠，可另附表填寫教學(xué)車輛照片、行車證車輛照片

行車證車輛照片

行車證

表格不夠，可另附表填寫教學(xué)設(shè)施及設(shè)備登記表設(shè)施設(shè)備種類設(shè)施設(shè)備名稱數(shù)量電化教學(xué)設(shè)備*多媒體教學(xué)設(shè)備臺*多媒體理論教學(xué)軟件套無紙化理論考試用計算機臺教學(xué)掛圖*交通信號掛圖幅程

控

電

教

板汽油機工作原理塊柴油機工作原理塊化油器式汽油機燃料供給系塊電控汽油噴射發(fā)動機燃料供給系塊柴油機燃料供給系塊發(fā)動機點火系塊發(fā)動機冷卻系塊自動變速器塊離合器塊變速器塊*汽車氣壓制動系或汽車液壓制動系塊模型或?qū)嵨锝叹?發(fā)動機機體解剖模型臺*轉(zhuǎn)向機構(gòu)模型臺*透明或?qū)嵨锝馄嗜囍苿酉到y(tǒng)模型臺其他教具、設(shè)備*培訓(xùn)學(xué)時計算機計時治理系統(tǒng)套*教學(xué)磁板塊*更換車輪工具（千斤頂和輪胎扳手）個*車用滅火器個紅外線樁考儀臺汽車駕駛模擬器臺

注：1、標有*為必備教具、設(shè)備。2、教具購置發(fā)票復(fù)印件附后。審核人：（吉林省運輸治理局監(jiān)制）教學(xué)設(shè)施及設(shè)備照片制動系電教板

點火系電教板

汽油機工作原理電教板

化油器電教板

離合器電教板

柴油燃料供給系電教板

審核人：（吉林省運輸治理局監(jiān)制）教學(xué)設(shè)施及設(shè)備照片無紙化理論考試用計算機

模擬器

交通信號掛圖交通信號掛圖

審核人：（吉林省運輸治理局監(jiān)制）管理制度

培訓(xùn)機構(gòu)治理制度審核情況備注誠信承諾制度

教學(xué)治理制度

教練員治理制度

學(xué)員治理制度

結(jié)業(yè)考試制度

培訓(xùn)預(yù)約制度

責(zé)任倒查制度

學(xué)員投訴受理制度

安全治理制度

教學(xué)車輛治理制度

教學(xué)設(shè)施設(shè)備治理制度

計算機治理制度

培訓(xùn)收費治理制度

注：各項治理制度復(fù)印件附后。審核人：（吉林省運輸治理局監(jiān)制）

申請人聲明

我聲明，本人申請許可填寫的全部信息和提交的所有材料均真實可靠，并對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負責(zé)。如發(fā)覺有隱瞞有關(guān)情況或者提供虛假材料申請、取得培訓(xùn)許可的行為，我將自愿同意行政機關(guān)的不予受理、不予許可、撤銷許可和依法給予處罰的決定。我承諾，我將在機動車駕駛員培訓(xùn)活動中認真遵守《中華人民共和國道路運輸條例》、《吉林省道路運輸條例》和交通部《機動車駕駛員培訓(xùn)治理規(guī)定》及其它有關(guān)治理規(guī)定，依法培訓(xùn)，按期繳納規(guī)費，自覺同意行政部門的治理。

申請人或托付代理人簽字：

年月日（吉林省運輸治理局監(jiān)制）

交通行政許可申請受理通知書

吉交運管（）許受字（）號

：你（單位）于年月日提出申請。經(jīng)審查，該申請事項屬于本機構(gòu)職責(zé)范圍，申請材料符合法定的要求和形式，依照《行政許可法》第三十二條的規(guī)定，決定予以受理。

申請人或被托付人簽字：聯(lián)系電話：

受理人員簽字：

（印章）

年月日

（吉林省運輸治理局監(jiān)制）

交通行政許可文書送達回證

送達文書名稱

送達文書文號

受送達人

送達時間年月日時分送達地點

送達方式

送達人員簽章

收件人簽章

見證人簽章

備注

(吉林省運輸治理局監(jiān)制)審批意見表

企業(yè)名稱申請資料審核及現(xiàn)場勘查意見

受理人簽字：、年月日駕訓(xùn)治理機構(gòu)意見負責(zé)人簽字：年月日轄區(qū)處（所）意見

負責(zé)人簽字：年月日（吉林省運輸治理局監(jiān)制）交通行政許可決定書

吉交運管（）許字（）號