流程檢查表(五官科口腔科)

第8頁共8頁流程檢查表審核員：審核時(shí)間：年月日審核部門：五官科（住院）/口腔科質(zhì)量工作職責(zé)流程文件審核要點(diǎn)驗(yàn)證方法是否合格審核發(fā)現(xiàn)（不符合事實(shí)記錄）病人院內(nèi)轉(zhuǎn)科是否履行交接手續(xù)。轉(zhuǎn)出科是否派人（普通患者由護(hù)理人員，危重患者由當(dāng)班醫(yī)師或主管醫(yī)師）護(hù)送到轉(zhuǎn)入科室，并按“轉(zhuǎn)科記錄”的內(nèi)容當(dāng)面與當(dāng)班醫(yī)師交接。對(duì)因?yàn)槿狈︶t(yī)療技術(shù)不能滿足患者治療需求而需轉(zhuǎn)院治療的病例，是否履行轉(zhuǎn)院確認(rèn)。抽查有無《轉(zhuǎn)院登記》和《轉(zhuǎn)院申請(qǐng)單》。是否將醫(yī)院住院的有關(guān)規(guī)定與病人進(jìn)行溝通并簽訂協(xié)議。抽查2個(gè)病案有病人簽名的《住院告知書》醫(yī)師是否在規(guī)定的時(shí)間（上午9：30點(diǎn)前）開出醫(yī)囑。醫(yī)囑超過24小時(shí)以上，醫(yī)師是否注明失效和停止時(shí)間。查3個(gè)病案的有無醫(yī)囑，且醫(yī)囑是否在規(guī)定時(shí)間開出。查有無超過24小時(shí)以上的失效醫(yī)囑。對(duì)手術(shù)病人在手術(shù)前是否依據(jù)規(guī)定進(jìn)行知情權(quán)告知并簽訂《知情同意書》。抽查3個(gè)病案，對(duì)手術(shù)病人有無簽訂《知情同意書》。病人出院及隨訪管理流程醫(yī)師是否依據(jù)規(guī)定對(duì)出院患者進(jìn)行跟蹤隨訪。（病人的主管醫(yī)師負(fù)責(zé)回訪并認(rèn)真記錄時(shí)間、隨訪內(nèi)容、病人提出意見、要求回訪率100%）抽查《出院患者隨訪情況登記本》醫(yī)療服務(wù)控制危重病人管理流程醫(yī)療會(huì)診管理流程查《會(huì)診申請(qǐng)單》和《危重、疑難病例討論記錄》病人輸血是否履行申請(qǐng)。查《臨床輸血申請(qǐng)單》對(duì)出院病人是否進(jìn)行出院評(píng)估和指導(dǎo)。查《出院評(píng)估及指導(dǎo)》對(duì)死亡病歷是否按規(guī)定登記。查《死亡病例登記表》《死亡病例討論記錄本》醫(yī)療服務(wù)控制對(duì)醫(yī)院感染病例是否及時(shí)進(jìn)行報(bào)告和登記?！夺t(yī)院感染報(bào)告卡》《醫(yī)院感染科室登記本》住院診療服務(wù)流程對(duì)患者特殊檢查和用藥是否履行申請(qǐng)、審核手續(xù)?！恫∪颂厥鈾z查用藥申請(qǐng)單》“三合理”檢查合理用藥（重點(diǎn)是抗生素、激素合理應(yīng)用）合理檢查合理治療處方項(xiàng)目處方是否清楚準(zhǔn)確齊全處方是否書寫規(guī)范符合規(guī)定藥名是否正確、規(guī)格清楚劑量是否準(zhǔn)確、用法是否合理用量是否符合要求，是否不合理處方是否有配伍禁忌，超劑量使用是否有雙簽名毒麻藥品是否用紅處方，用量、用法是否符合規(guī)定醫(yī)生簽名是否清楚、簽全名是否存在濫用抗生素、激素，是否存在不視病情選用高檔昂貴抗生素是否準(zhǔn)確掌握靜脈給藥指征是否濫開與病情無關(guān)的檢查工作環(huán)境醫(yī)院感染管理流程科內(nèi)辦公室、治療室、病房衛(wèi)生環(huán)境是否得以有效控制并符合規(guī)定的要求。主管醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染，是否在24小時(shí)內(nèi)填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》待醫(yī)院院感管理員進(jìn)行核實(shí)。抽查一個(gè)月的相關(guān)記錄《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》醫(yī)院感染管理流程醫(yī)療廢物管理現(xiàn)場查看醫(yī)療廢物的分類、收集、交接情況和記錄。醫(yī)療廢物的管理是否符合要求。消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測流是否依據(jù)規(guī)定要求定期對(duì)物體表面、醫(yī)療用品及存放醫(yī)療物品的冰箱定期進(jìn)行消毒。查《紫外線消毒登記本》、《科室物體表面消毒記錄》、《診療用物品消毒登記表》對(duì)醫(yī)療廢物的收集、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)、管理是否符合管理要求。查科室《醫(yī)療廢物接收登記表》存放醫(yī)療物品的冰箱溫度是否符合規(guī)定要求。要求科室提供《冰箱溫度記錄》，現(xiàn)場抽查冰箱實(shí)際溫度是否符合規(guī)定值。設(shè)備管理醫(yī)療器械預(yù)防性維修流程對(duì)科室設(shè)備是否定期進(jìn)行檢查和清潔維護(hù)。查科室《醫(yī)療設(shè)備日常保養(yǎng)維護(hù)記錄》?？剖以谟冕t(yī)療設(shè)備是否均處于良好狀態(tài)?，F(xiàn)場觀察和抽查科室設(shè)備良好狀態(tài)。病歷質(zhì)量三級(jí)醫(yī)師查房流程危重病人管理流程醫(yī)療會(huì)診管理流程住院診療服務(wù)流程抽查2份病歷質(zhì)量病歷書寫是否規(guī)范（病歷記錄內(nèi)容不詳細(xì)、不具有、無分析等）。8小時(shí)內(nèi)是否完成首記。24小時(shí)內(nèi)是否完成住院病歷。是否及時(shí)寫病程記錄。診斷是否正確、是否漏診或無及時(shí)修正診斷。科主任是否每周查房一至二次。危重疑難病例24小時(shí)內(nèi)有無副主任醫(yī)師查房。一般病例48小時(shí)內(nèi)有無主治醫(yī)師查房。能否體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)生查房。死亡病例一周內(nèi)有無討論。危重疑難病歷科室有無討論。其他安全管理是否執(zhí)行病人安全轉(zhuǎn)運(yùn)管理制度。運(yùn)送檢查病人、病區(qū)內(nèi)設(shè)施是否符合病人安全管理。查昏迷病人、輸血、重癥監(jiān)護(hù)、急診搶救室病人有否使用腕帶，診療前、關(guān)鍵流程中查對(duì)至少同時(shí)使。用兩種患者身份識(shí)別方法，禁止只用床號(hào)或房間作識(shí)別。主刀醫(yī)師入手術(shù)室時(shí)間及術(shù)后病人護(hù)送原則。抽查主刀醫(yī)師入手術(shù)室時(shí)間。術(shù)后病人護(hù)送人員有哪些。是否執(zhí)行危急值報(bào)告制度。查對(duì)《危急值報(bào)告》是否記錄、處理是否及時(shí)。標(biāo)識(shí)和可追溯現(xiàn)場觀察醫(yī)療廢物有無標(biāo)識(shí)，標(biāo)識(shí)的方法是否符合規(guī)定。現(xiàn)場觀察醫(yī)療廢物的標(biāo)識(shí)情況。病區(qū)、病房、病床有無標(biāo)識(shí)?，F(xiàn)場檢查、觀察。治療室內(nèi)的醫(yī)療器具、藥品是否做出正確、明顯標(biāo)識(shí)，現(xiàn)場檢查、觀察有無標(biāo)識(shí)，標(biāo)識(shí)的結(jié)果與實(shí)際是否相符。病人床頭牌是否依據(jù)規(guī)定有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)。觀察現(xiàn)場有無護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)。標(biāo)識(shí)的方法是否符合要求。對(duì)處于昏迷狀態(tài)的輸血病人是否在病人手腕做出標(biāo)簽?，F(xiàn)場觀察處于昏迷狀態(tài)的輸血病人是否有手腕標(biāo)識(shí)。急救物品的管理。查看急救車或現(xiàn)場急救物品的標(biāo)識(shí)。顧客財(cái)產(chǎn)的管理顧客遺失財(cái)產(chǎn)的保管顧客財(cái)產(chǎn)的安全提示上墻。藥品管理對(duì)麻醉品、一類精神藥品的管理是否符合特殊藥品管理要求。抽查《科室麻醉藥品、一類精神藥品登記及交班記錄本》；根據(jù)提供的記錄核查實(shí)物與登記情況是否相符；現(xiàn)場檢查特殊藥品是否專人負(fù)責(zé)、專柜儲(chǔ)存、加鎖保管。存放醫(yī)療物品的冰箱溫度是否符合規(guī)定要求。要求科室提供《冰箱溫度記錄》，現(xiàn)場抽查冰箱實(shí)際溫度是否符合規(guī)定值。急救藥品及清點(diǎn)。抽查急救藥品及清點(diǎn)登記。存儲(chǔ)的藥品有無過期情況。抽查現(xiàn)場有無過期藥品。護(hù)理服務(wù)提供的控制遇有本?？撇荒芙鉀Q的護(hù)理問題時(shí)，是否由病區(qū)或組織跨病區(qū)、多?？频淖o(hù)理會(huì)診。抽查《護(hù)理會(huì)診記錄表》是否依據(jù)規(guī)定對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行校對(duì)，對(duì)校對(duì)中發(fā)現(xiàn)的問題予以記錄。抽查一個(gè)月的《醫(yī)囑校對(duì)記錄》對(duì)病人住院治療期間的護(hù)理情況是否及時(shí)、詳細(xì)予以記錄。抽查三個(gè)病案的《護(hù)理記錄單》抽查危重病人的《特別護(hù)理記錄單》對(duì)病人住院治療期間是否及時(shí)開出護(hù)囑并執(zhí)行。抽查三個(gè)病案的《三級(jí)護(hù)理護(hù)囑單》對(duì)危重、一級(jí)病人的基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行情況是否予以記錄。抽查三個(gè)危重病人的《危重、一級(jí)病人基礎(chǔ)護(hù)理執(zhí)行卡》對(duì)危重病人的護(hù)理是否制定護(hù)理計(jì)劃。抽查《制訂病危護(hù)理計(jì)劃單登記本》和《病危護(hù)理計(jì)劃單》對(duì)病人長期口服給藥的執(zhí)行情況是否予以記錄。依據(jù)提供的病歷抽查相應(yīng)的《長期口服給藥執(zhí)行卡》對(duì)微量泵、輸液泵、特殊用藥情況是否按規(guī)定時(shí)間進(jìn)行巡視。抽查《微量泵、輸液泵、特殊用藥巡視表》病人的輸血、輸液情況是否予以記錄?！遁斞涗泦巍泛汀遁斠呵闆r記錄表》是否將輸液配藥情況形成《輸液卡》張掛病房床頭?，F(xiàn)場檢查輸液病人病房有無張掛《輸液卡》是否依據(jù)規(guī)定的時(shí)間對(duì)輸液情況進(jìn)行巡視好記錄?，F(xiàn)場抽查《輸液巡視卡》，檢查巡視記錄情況。護(hù)理服務(wù)提供的控制對(duì)輸血過程出現(xiàn)的異常反應(yīng)是否進(jìn)行記錄好報(bào)告。抽查《輸液、輸血反應(yīng)報(bào)告表》對(duì)高危病人發(fā)生壓瘡情況是否及時(shí)進(jìn)行評(píng)估好報(bào)告。抽查《高危人群壓瘡發(fā)生評(píng)估報(bào)告表》對(duì)急救藥品的準(zhǔn)備與管理是否符合管理要求。查科室《搶救車物品登記表》對(duì)醫(yī)療廢物的收集、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)、管理是否符合管理要求。查科室《醫(yī)療廢物接收登記表》對(duì)臥床病人是否定期進(jìn)行翻身護(hù)理并記錄。抽查《翻身記錄》計(jì)量器具計(jì)量器具管理流程醫(yī)療計(jì)量器具檢定的結(jié)果有無檢定合格狀態(tài)的標(biāo)識(shí)。現(xiàn)場檢查所使用的醫(yī)療計(jì)量器具是否均有“檢定合格”的標(biāo)識(shí)和未送檢的儀器設(shè)施。護(hù)理服務(wù)過程的檢查護(hù)理人員是否依據(jù)《護(hù)理查房制度》進(jìn)行護(hù)理查房。抽查3個(gè)病例的《護(hù)士查房記錄》和《病危及一級(jí)護(hù)理病人查房登記表》?？谇豢凭驮\服務(wù)門診服務(wù)注流程患者就診服務(wù)及回訪登記，回訪是否符合以下要求：牙槽外科手術(shù)病人離院后三天進(jìn)行隨訪，復(fù)雜修復(fù)病人離院后一月內(nèi)隨訪查復(fù)診的病人預(yù)約登記情況：《預(yù)約記錄表》，預(yù)約時(shí)間前一天，是否有電話再確認(rèn)查《門診登記本》及回訪記錄環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，科內(nèi)醫(yī)院消毒的紫外線燈管強(qiáng)度是否依據(jù)規(guī)定定期檢測抽查臨床科室環(huán)境衛(wèi)生