內(nèi)科護理學(xué)-理化因素所致疾病病人的護理

理化因素所致疾病病人的護理第一節(jié)中毒概述概述：某些物質(zhì)進入人體后，在一定的條件下，與體液、組織相互作用，損害組織，破壞神經(jīng)及體表的調(diào)節(jié)功能，使正常生理功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，引起功能性或器質(zhì)性病變及一系列代謝紊亂，稱為中毒。引起中毒的外來物質(zhì)稱為毒物。根據(jù)接觸毒物的劑量和時間不同將中毒分為急慢性兩大類。一、 病因職業(yè)性中毒在生產(chǎn)過程中與有關(guān)毒物密切接觸。生活性中毒誤食、接觸有毒物質(zhì)，用藥過量，自殺或謀殺。二、 毒物的體內(nèi)過程吸收通過呼吸道、消化道、皮膚及黏膜侵入人體。分布毒物在體內(nèi)分布于體液和組織中。代謝毒物在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化的主要場所是肝臟。排泄毒物排泄的主要途徑為腎，其次可經(jīng)膽道、大腸的黏膜排泄。大多數(shù)氣體和易揮發(fā)的毒物吸收后，以原形經(jīng)呼吸道排出。三、 臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)毒物直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)一腦實質(zhì)受損一急性中毒性腦病。主要表現(xiàn)：意識障礙顱內(nèi)高壓癥呼吸系統(tǒng)咳嗽、聲嘶、胸痛、呼吸困難等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性肺水腫。循環(huán)系統(tǒng)：可出現(xiàn)休克、心律失常、心臟驟停等。消化系統(tǒng)消化道是毒物侵入人體的主要途徑，也是毒物吸收和排泄的主要場所。中毒時可出現(xiàn)口腔炎、急性胃炎、中毒性肝病。血液系統(tǒng)可表現(xiàn)為溶血性貧血、白細胞減少、出血。泌尿系統(tǒng)可表現(xiàn)為急性腎衰竭，常見于中毒性腎小管壞死、腎缺血、腎小管堵塞。皮膚黏膜癥狀一氧化碳中毒一櫻桃紅色毒物燒傷一皮膚呈腐蝕性損害硝酸燒傷一黃色瞳孔癥狀阿托品類中毒一瞳孔擴大有機磷農(nóng)藥、嗎啡中毒一瞳孔縮小四、 急性中毒的診治原則（一）迅速確定是否中毒及其中毒程度主要依據(jù)：毒物接觸史臨床癥狀體格檢查毒物檢驗：應(yīng)盡快直接采集剩余毒物、藥物、食物或各種標(biāo)本，如嘔吐物、唾液、胃內(nèi)容物、血液、尿、大便及其他可疑物品等送檢。輔助檢查鑒別診斷（二） 立即處理危及生命的情況對已經(jīng)出現(xiàn)的危及生命的癥狀及時進行搶救。（三） 有效排毒清除尚未吸收的毒物促進已吸收的毒物排泄阻止毒物的吸收清除尚未吸收的毒物（1）食入性中毒：常用催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。催吐：適用于一神清、能合作者禁用一昏迷、驚厥、服腐蝕劑者。洗胃：時間：一般在服毒后6小時內(nèi)體位：頭低位并左側(cè)臥位，以防洗液誤吸入氣管。入液量：200?250ml,過多可使毒物進入腸內(nèi)，一般洗液總量至少2?5L。導(dǎo)瀉：常用硫酸鈉或硫酸鎂15g溶于水由胃管灌入。（2） 接觸性中毒：盡快將病人移離中毒現(xiàn)場；皮膚接觸者可用大量肥皂水或清水沖洗。毒物污染眼睛可用清水反復(fù)沖洗至少5分鐘，并滴入相應(yīng)的中和劑。（3） 吸入性中毒：立即脫離現(xiàn)場，呼吸新鮮空氣，保持呼吸道通暢，吸氧等。促進已吸收的毒物排泄常用的方法有：利尿吸氧血液透析血液灌流血漿置換阻止毒物的吸收常用特殊解毒劑的應(yīng)用：有機磷農(nóng)藥的解毒劑：碘解磷定、氯磷定阿片類、嗎啡的解毒劑：納洛酮亞硝酸鹽、苯胺中毒所致的高鐵血紅蛋白癥的解毒劑：亞甲藍（美藍）急性氰化物中毒的解藥：亞硝酸鈉急性砷、汞等重金屬中毒的解毒藥：二巰丙醇等（四）積極的支持療法常用的方法有：；腎上腺皮質(zhì)激素治療；呼吸機輔助呼吸等。下列哪項是毒物在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化的主要場所腎臟肝臟肺臟。.心臟E.皮膚『正確答案』B『答案解析』毒物在體內(nèi)代謝轉(zhuǎn)化的主要場所是肝臟，故選B。瞳孔縮小可見于有機磷中毒阿托品中毒異煙肼中毒洋地黃中毒一氧化碳中毒『正確答案』A『答案解析』有機磷農(nóng)藥、嗎啡中毒可引起瞳孔縮小，故選A。第二節(jié)有機磷殺蟲藥中毒有機磷殺蟲藥主要毒性是抑制膽堿酯酶，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列癥狀，嚴(yán)重者可因昏迷、呼吸衰竭而死亡。

一、 病因及發(fā)病機制（一）病因職業(yè)性中毒殺蟲藥通過皮膚、呼吸道吸收入體內(nèi)，或在使用及噴灑過程中違反操作規(guī)則，個人防護措施不符合防毒要求造成中毒。生活性中毒多由于誤服、誤用或攝入被殺蟲藥污染的水源和食物。二、 臨床表現(xiàn)（一）發(fā)病情況皮膚吸收---接觸2?6小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀。呼吸道吸入和口服---在10分鐘至2小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀。有機磷農(nóng)藥中毒無論表現(xiàn)輕重均有特殊大蒜氣味（二） 主要癥狀毒蕈堿樣癥狀---出現(xiàn)最早原因：副交感神經(jīng)末梢興奮。表現(xiàn)：腺體分泌增加及平滑肌痙攣。消化道、呼吸道癥狀比較突出，胃腸道癥狀常見惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎呼吸系統(tǒng)多見支氣管痙攣及分泌物增多、胸悶、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等。嚴(yán)重時發(fā)生肺水腫。還可引起大小便失禁、心跳減慢、瞳孔縮小、多汗等。煙堿樣癥狀原因：橫紋肌運動神經(jīng)過度興奮。表現(xiàn)：肌纖維顫動，常先自小肌群如眼瞼、面部、舌肌開始，逐漸發(fā)展至四肢、全身肌肉抽搐，病人常有全身緊束及壓迫感，后期出現(xiàn)肌力減退和癱瘓，如發(fā)生呼吸肌麻痹可誘發(fā)呼吸衰竭。交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放幾茶酚胺使血管收縮，引起血壓增高、心跳加快和心律失常。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀早期可有頭暈、頭痛、倦怠無力，逐漸出現(xiàn)煩躁不安、檐妄、抽搐及昏迷。嚴(yán)重時可發(fā)生呼吸中樞衰竭或腦水腫而死亡。（三） 中毒程度輕度中毒表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔可縮小，全血膽堿酯酶活力一般在50%?70%。中度中毒除上述癥狀外，還出現(xiàn)肌纖維顫動、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、大汗、腹痛、腹瀉、意識清禁或輕度障礙等。全血膽堿酯酶活力降至30%?50%。重度中毒除上述癥狀外發(fā)生肺水腫、驚厥、昏迷及呼吸肌麻痹。全血膽堿酯酶活力降至30%以下。（四） 晚發(fā)癥和并發(fā)癥遲發(fā)性神經(jīng)病急性中毒病人經(jīng)急救病情好轉(zhuǎn)后，經(jīng)4?45天潛伏期又突然出現(xiàn)癥狀，主要累及運動和感覺系統(tǒng)，表現(xiàn)為下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等癥狀，為遲發(fā)性神經(jīng)病。中間綜合征急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)病前，多在急性中毒后24?96小時突然病情加重，表現(xiàn)為肌無力，稱中間綜合征。并發(fā)癥肺水腫、腦水腫、呼吸衰竭。三、輔助檢查全血膽堿酯酶測定---最主要膽堿酯酶活性降至正常人的70%以下尿中有機磷代謝產(chǎn)物測定。血、胃內(nèi)容物、大便中有機磷測定。四、 治療原則（一） 迅速清除毒物。（二） 盡早給予足量特效解毒藥物。（三） 對癥治療。（一） 迅速清除毒物噴灑農(nóng)藥中毒---立即脫離現(xiàn)場，脫去污染衣服，用肥皂水沖洗皮膚、眼睛。口服中毒---清水、生理鹽水、2%碳酸氫鈉（敵百蟲忌用）反復(fù)洗胃。敵百蟲忌用：2%碳酸氧鈉。原因：其在堿性條件下會變成毒性更強的敵敵畏。（二） 盡早給予足量特效解毒藥物抗膽堿藥最常用---阿托品。（1） 機制：阿托品能減輕、清除毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效，但對煙堿樣癥狀和膽堿酯酶活力無效。（2） 使用原則：早期、足量、反復(fù)給藥，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)，或有阿托品化表現(xiàn)為止。（3） 阿托品化指標(biāo)：瞳孔較前擴大，顏面潮紅、口干、皮膚干燥、肺部濕啰音減少或消失、心率加快。（4） 阿托品中毒表現(xiàn)：意識模糊、狂躁不安、檐妄、抽搐、瞳孔擴大、昏迷和尿潴留等，應(yīng)及時停用阿托品，進行觀察。膽堿酯酶復(fù)能劑目前常用有碘解磷定和氯磷定，還有雙復(fù)磷。（三） 對癥治療有機磷中毒死因主要是呼吸衰竭及時吸氧、吸痰、保持呼吸道通暢，必要時氣管插管、氣管切開或應(yīng)用人工呼吸機。2發(fā)生休克、急性腦水腫、心臟驟停及時處理。防治感染應(yīng)早期使用抗生素。為防止病情反復(fù)，癥狀消失后至少觀察3?5天。一旦癥狀重復(fù)，應(yīng)及時搶救。五、 護理措施清除未吸收毒物的護理洗胃后若保留胃管，注意洗出液體有無蒜臭味，以決定胃管保留時間。噴灑農(nóng)藥中毒者---脫去衣物、肥皂清洗皮膚、注意指甲縫隙、頭發(fā)是否清洗過。藥物治療的護理阿托品化、阿托品中毒的表現(xiàn)應(yīng)該會區(qū)分，懷疑阿托品中毒時應(yīng)提醒醫(yī)生，作好給藥、輸液及藥物反應(yīng)的記錄。有機磷殺蟲劑的主要毒理作用抑制膽堿酯酶活性抑制膽堿能神經(jīng)抑制乙酰膽堿抑制交感神經(jīng)抑制副交感神經(jīng)『正確答案』A『答案解析』有機磷殺蟲藥主要毒性是抑制膽堿酯酶，引起乙酰膽堿蓄積，故選A。有機磷中毒時，下列哪一項不符合毒蕈堿樣表現(xiàn)肌力減弱嘔吐、腹痛、腹瀉瞳孔針尖樣縮小。.心率減慢E.多汗『正確答案』A『答案解析』毒蕈堿樣表現(xiàn)：腺體分泌增加及平滑肌痙攣。消化道、呼吸道癥狀比較突出，胃腸道癥狀常見惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎呼吸系統(tǒng)多見支氣管痙攣及分泌物增多、胸悶、咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺等。嚴(yán)重時發(fā)生肺水腫。還可引起大小便失禁、心跳減慢、瞳孔縮小、多汗等。故選A。劉女士，38歲，重度有機磷農(nóng)藥中毒經(jīng)搶救病情緩解，癥狀消失，2日后突然發(fā)生肌無力，呼吸肌麻痹。提示發(fā)生了阿托品化解磷定中毒病情反跳中間型綜合征遲發(fā)性神經(jīng)病『正確答案』D『答案解析』急性中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病發(fā)病前，多在急性中毒后24?96小時突然病情加重，表現(xiàn)為肌無力，稱中間綜合征。故選D?；颊?，男性，55歲。因噴灑農(nóng)藥時操作不當(dāng)造成有機磷農(nóng)藥中毒，給予抗膽堿藥后出現(xiàn)瞳孔較前擴大，顏面潮紅，口干，皮膚干燥，心率加快。此癥狀稱為阿托品中毒阿托品化中間型綜合征煙堿樣癥狀毒蕈堿樣癥狀『正確答案』B『答案解析』阿托品化指標(biāo)：瞳孔較前擴大，顏面潮紅、口干、皮膚干燥、肺部濕啰音減少或消失、心率加快。故選B。第三節(jié)急性一氧化碳中毒一、病因及發(fā)病機制（一） 病因職業(yè)性中毒如煤氣、煉鋼、煉焦、燒窯等生產(chǎn)過程中煤氣管道漏氣。生活性中毒如家庭室內(nèi)使用煤爐取暖及煤氣加熱淋浴器因通風(fēng)不良，均可造成一氧化碳中毒。（二） 中毒機制一氧化碳經(jīng)呼吸道進入血液，與紅細晌內(nèi)的血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白（HbCO）。中于⑴與血

紅蛋白的親和力比氧與血紅蛋白親和力大240倍，同時碳氧血紅蛋白的解離較氧合血紅蛋白的解離速度慢3600倍，易誥成碳氧血紅蛋白在體內(nèi)的蓄積。HbCO不能攜氧，而且還影響氧合血紅蛋白正常解離，即氧不易釋放到組織，從而導(dǎo)致組織和細胞的缺氧。此外，CO還可抑制細胞色素氧化酶，影響細胞呼吸，這些因素更加重組織和細胞缺氧。CO中毒時，腦、心對缺氧最敏感，最先受損害。腦組織缺氧---腦血管弄痙攣，后麻痹擴張，可引起腦細胞內(nèi)水腫，缺氧使血管滲透性增加又引起細胞間質(zhì)水腫，最終致腦血管循環(huán)障礙，造成缺血性壞死以及大腦白質(zhì)發(fā)生廣泛脫髓鞘病變。心臟發(fā)生心肌壞死。二、臨床表現(xiàn)（一）輕度中毒可出現(xiàn)搏動性劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、無力嗜睡、心悸、意識模糊等。血液HbCO濃度可在10%?20%。處理：此時及時脫離中毒環(huán)境---吸入新鮮空氣---癥狀可較快消失。（二） 中度中毒除上述癥狀加重外，常出現(xiàn)神志不清，多為淺昏迷，面色潮紅，口唇呈櫻桃紅色，脈快、多汗。血液中HbCO濃度30%?40%。處理：及時脫離中毒環(huán)境，積極搶救---多在數(shù)小時后清醒。一般無明顯并發(fā)癥。（三） 重度中毒吸、循環(huán)衰竭而死亡。血液HbCO濃度可高于50%。病人出現(xiàn)深昏迷、抽搐、呼吸困難、面色蒼白、四肢濕冷、全身大汗、血壓下降。最后因腦病人出現(xiàn)深昏迷、抽搐、呼吸困難、面色蒼白、四肢濕冷、全身大汗、血壓下降。最后因腦水腫，呼（四）遲發(fā)性腦病急性CO中毒病人在清醒后，經(jīng)過2?60天的“假愈期"，可出現(xiàn)下列幾種臨床表現(xiàn):精神意識障礙出現(xiàn)幻視、幻聽、憂郁、煩躁等精神異常，少數(shù)可發(fā)展為癡呆。錐體外系神經(jīng)障礙出現(xiàn)震顫麻痹綜合征，部分病人逐漸發(fā)生表情缺乏，肌張力增加，肢體震顫及運動遲緩。錐體系神經(jīng)損害及大腦局灶性功能障礙可發(fā)生肢體癱瘓、大小便失禁、失語、失明等。三、輔助檢查血液碳氧血紅蛋白測定。腦電圖檢查可見缺氧性腦病波形。四、治療原則（一） 立即脫離中毒環(huán)境（二） 糾正缺氧氧療---是治療CO中毒最有效的方法。原因：吸入氧氣可加速碳氧血紅蛋白解離，促進一氧化碳排出。高壓氧艙治療---最佳治療方法。原因：增加血液中物理溶解氧，供組織細胞利用，加速HbCO的解離，促進CO消除，提高動脈氧分壓，可迅諫糾正組織缺氧對癥治療治療腦水腫常用脫水、利尿劑等。降低腦代謝高熱及抽搐---物理降溫、冰帽、冰袋，使體溫保持在32°C左右，低溫可降低腦代謝，增加腦對缺氧的耐受性。必要時可用冬眠藥。頻繁抽搐---首選藥物為地西泮。促進腦細胞功能恢復(fù)常用三磷酸腺昔、細胞色素C、輔酶A和維生素C、B等。防治并發(fā)癥及遲發(fā)性腦病急性中毒病人從昏迷蘇醒后應(yīng)休息觀察2周，以防遲發(fā)性腦病和心臟并發(fā)癥的發(fā)生。五、護理措施昏迷者要防止舌后墜，保持呼吸道通暢。氧療---鼻導(dǎo)管給高濃度氧(60%)，流量8?10L/min。有條件可用高壓氧艙治療。驚厥---地西泮---注意口內(nèi)放置開口器或壓舌板，嚴(yán)防舌咬傷。鼻飼高熱量高維生素飲食。清醒后仍休息2周---以防遲發(fā)性腦病和心臟并發(fā)癥的發(fā)生。健康教育加強預(yù)防CO中毒的宣傳。居室用火爐要裝煙筒，保持室內(nèi)通風(fēng)。廠礦要認(rèn)真執(zhí)行安全操作規(guī)程等。我國規(guī)定車間空氣中CO最高容許濃度為30mg/iA一氧化碳中毒時最先受損的器官是腎臟心腦肝臟肺部胃腸道『正確答案』B『答案解析』CO中毒時，腦、心對缺氧最敏感，最先受損害。故選B?；颊撸行?，30歲，因天氣寒冷，于睡前將火爐移入臥室內(nèi)取暖，清晨鄰居發(fā)現(xiàn)其昏睡不醒，急送醫(yī)院。體檢：血壓12.0/6.7kPa(90/50mmHg)，體溫39C，呼吸28次/分，心率112次/分，面色蒼白，口唇呈櫻桃紅色。診斷為一氧化碳中毒。下列給予的護理措施中，不正確的是根據(jù)醫(yī)囑及時給予甘露醇密切觀察神志變化給予物理降溫及時采血測定碳氧血紅蛋白給予持續(xù)低流量吸氧『正確答案』E『答案解析』一氧化碳中毒氧療，應(yīng)用鼻導(dǎo)管給高濃度氧（60%），高流量8?10L/min。故選E。患者經(jīng)搶救清醒后好轉(zhuǎn)，立即要求出院，出院3天后突然出現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓。導(dǎo)致癱瘓最可能的原因是腦出血短暫性腦缺血腦血栓形成遲發(fā)性腦病藥物過量中毒『正確答案』D『答案解析』急性CO中毒病人在清醒后，經(jīng)過2?60天的“假愈期”，就可發(fā)生遲發(fā)性腦病的一系列臨床表現(xiàn)。故選D。第四節(jié)中暑中暑是指在高溫環(huán)境下或受到烈日暴曬引起體溫調(diào)節(jié)障礙、汗腺功能衰竭和水、電解質(zhì)代謝紊亂所致的疾病。根據(jù)發(fā)病機制不同，中暑分為熱射病、熱衰竭和熱痙攣、日射病4種。一、 病因環(huán)境因素在高溫（室溫35°C）、烈日暴曬環(huán)境下勞動：若環(huán)境溫度偏高，但空氣中濕度又大，通風(fēng)不良時從事重體力勞動也易中暑。誘發(fā)因素年老體弱、產(chǎn)婦、慢性病病人，睡眠不足、工作時間過長、勞動強度過大、過度疲勞等易誘發(fā)中暑。二、 臨床表現(xiàn)（一）先兆中暑高溫環(huán)境下一定時間后，大量出汗、口渴、頭暈頭昏、胸悶、全身疲乏，體溫正?；蚵杂猩撸?7.5C）。如能及時轉(zhuǎn)移到通風(fēng)處安靜休息，適當(dāng)補充水鹽，短時間可恢復(fù)正常。（二） 輕度中暑除上述表現(xiàn)加重外，體溫升高到甌以上，出現(xiàn)面色潮紅、皮膚灼熱或面色蒼白，全身皮膚濕冷、血壓下降、脈率增快等周圍循環(huán)衰竭的早期表現(xiàn)。如能及時有效治療，可在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)。（三） 重度中暑熱衰竭（中暑衰竭）--最常見的類型常發(fā)生于老年人、產(chǎn)婦及尚未能適應(yīng)高溫氣候和環(huán)境者。原因：大量出汗導(dǎo)致水、鹽丟失，外周血管擴張引起血容量不足。主要表現(xiàn)：皮膚蒼白、出冷汗、脈搏細速、血壓下降、昏厥或意識模糊，體內(nèi)多無過量熱蓄積，體溫基本正常。熱痙攣（中暑痙攣）大量出汗后大量飲水，鹽分補充不足，使血中鈉、氯濃度降低，病人常感到四肢無力，陣發(fā)性肌肉痙攣和疼痛，常旱.對稱性，以腓腸肌痙攣最為多見，體溫多正常。日射病由于烈日暴曬或強烈熱輻射作用于頭部，病人出現(xiàn)劇烈頭痛、頭暈、眼花、耳鳴、嘔吐、煩躁不安。嚴(yán)重時可發(fā)生昏迷、驚厥。體溫多不升高。熱射?。ㄓ址Q中暑高熱）--最嚴(yán)重類型早期表現(xiàn)頭疼、頭昏、全身乏力、多汗，不久體溫迅速升高，可達40°C以上，出現(xiàn)顏面潮紅、皮膚干燥無汗、神志漸轉(zhuǎn)模糊、檐妄、昏迷，可伴抽搐，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、腦水腫、肺水腫、彌散性血管內(nèi)凝血及肝、腎功能損害等嚴(yán)重并發(fā)癥。本型特點為高熱、無汗和昏迷三、輔助檢查熱射病：白細胞總數(shù)和中性粒細胞比例增高，尿常規(guī)可見蛋白及管型，血尿素氮、乳酸脫氫酶等增高。熱痙攣：血清鈉、氯降低熱衰竭：可有血液濃縮、高鈉血癥。四、治療原則（一）先兆中暑與輕癥中暑應(yīng)立即脫離高溫環(huán)境，轉(zhuǎn)移到誦風(fēng)處休息，給予清涼含鹽飲料或口服十滴水、人丹等。（二）重癥中暑熱衰竭糾正血容量不足，靜脈補充生理鹽水及葡萄糖液、氯化鉀。一般數(shù)小時可恢復(fù)。熱痙攣給予含鹽飲料，若痙攣性肌肉反復(fù)發(fā)作，可靜脈滴注生理鹽水或葡萄糖生理鹽水。日射?。侯^部用冰袋或冷水濕敷熱射病: