醫(yī)囑處理基本概念

以下是關(guān)于醫(yī)囑及處理的基本概念，不涉及軟件和代碼，部分敏感部分已刪除，希望大家讀后多提寶貴意見，謝謝！玻璃城市醫(yī)囑處理這里的臨床醫(yī)囑業(yè)務(wù)指住院醫(yī)囑業(yè)務(wù)，相關(guān)處理涉及到：藥物與藥品、醫(yī)囑與費用、醫(yī)囑打印等方面的改進，分別說明如下：1、 醫(yī)囑的定義及規(guī)范1） 醫(yī)囑定義醫(yī)囑是指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動過程中為診治患者下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑按照時效性分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑指有效時間24小時以上，每日重復(fù)執(zhí)行，醫(yī)師注明停止時間后失效。臨時醫(yī)囑指有效時間24小時以內(nèi)，執(zhí)行完畢后失效。長期備用醫(yī)囑是一種特殊長期醫(yī)囑，每執(zhí)行一次需要在臨時醫(yī)囑中作相關(guān)記錄。醫(yī)囑按照內(nèi)容分為：用藥醫(yī)囑、診療醫(yī)囑、護理醫(yī)囑、囑托醫(yī)囑和特殊醫(yī)囑。醫(yī)囑按照性質(zhì)分為：普通醫(yī)囑、術(shù)后醫(yī)囑、備用醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、出院醫(yī)囑、重整醫(yī)囑等。醫(yī)囑按照時效性分為：普通醫(yī)囑、長期備用醫(yī)囑、臨時備用醫(yī)囑、長期自動停止醫(yī)囑等。對于產(chǎn)科，還要區(qū)分母親醫(yī)囑和新生兒醫(yī)囑，分開下達，統(tǒng)一記費。對于多胎情況，還要按照每個新生兒區(qū)分醫(yī)囑，不能混淆。2） 醫(yī)囑書寫相關(guān)規(guī)范臨床在下達醫(yī)囑時，有一定的書寫規(guī)范，主要包括：1、 長期醫(yī)囑內(nèi)容順序為：護理常規(guī)、護理級別、病重或病危、隔離種類、飲食、體位、陪客、各種檢查和治療等。2、 一般一條醫(yī)囑一行，如果一行無法寫下，可以在第二行縮進一個漢字后繼續(xù)書寫；3、 凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡或出院后，自動停止以前的長期醫(yī)囑和未執(zhí)行的臨時醫(yī)囑；4、 重整醫(yī)囑后，需要將正在執(zhí)行的長期醫(yī)囑按照醫(yī)囑內(nèi)容順序和下達時間重新排列在醫(yī)囑單后；5、 由于使用計算機系統(tǒng)，原來的醫(yī)囑本已逐步取消，只保留了醫(yī)囑單，醫(yī)生下達醫(yī)囑直接在醫(yī)囑單上填寫并簽字，醫(yī)囑單按長期和臨時分開，并放入病歷中；6、 醫(yī)囑必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師下達，否則必須有上級醫(yī)師簽名。7、 醫(yī)囑執(zhí)行時由執(zhí)行人在執(zhí)行單上簽字，并將執(zhí)行單放入病歷中。3） 醫(yī)囑組成及規(guī)范根據(jù)醫(yī)囑的時效性和內(nèi)容，分別對不同醫(yī)囑的書寫規(guī)范描述如下：長期醫(yī)囑長期醫(yī)囑包括患者姓名、科室、病區(qū)、床號、住院號、起始時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、停止時間、停止醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間（首次執(zhí)行）、執(zhí)行人簽名。醫(yī)囑內(nèi)容的要求詳見后續(xù)章節(jié)。臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑包括患者姓名、科室、病區(qū)、床號、住院號、醫(yī)囑下達時間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行人簽名。醫(yī)囑內(nèi)容同長期醫(yī)囑。醫(yī)師在書寫醫(yī)囑時，需要區(qū)分長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，但不會刻意區(qū)分醫(yī)囑內(nèi)容是哪種內(nèi)容，而是連續(xù)書寫下來。所以在錄入醫(yī)囑時應(yīng)區(qū)分長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，而不要強制區(qū)分藥物醫(yī)囑或診療醫(yī)囑等。4） 醫(yī)囑分類及處理普通醫(yī)囑普通醫(yī)囑下達后，對其他醫(yī)囑不會產(chǎn)生影響，根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容有不同處理，包括：1、 中草藥處方：中草藥處方一般在醫(yī)囑上體現(xiàn)為“XXX湯劑”，處方用藥具體內(nèi)容不體現(xiàn)在醫(yī)囑內(nèi)。在錄入中草藥處方時，需要彈出中草藥處方界面錄入用藥內(nèi)容。2、 檢查檢驗：檢查和檢驗一般下在臨時醫(yī)囑中，如果下在了長期醫(yī)囑中，則需要提示操作員。檢查檢驗醫(yī)囑下達后，需要彈出申請單界面，填寫申請單，如果是檢驗項目，還需要自動生成標本編碼。3、 備用醫(yī)囑：備用醫(yī)囑下達后，一般不執(zhí)行，需要執(zhí)行時，在臨時醫(yī)囑中生成一條臨時醫(yī)囑記錄。4、 用藥皮試：對需要皮試的用藥醫(yī)囑，自動在臨時醫(yī)囑中下達皮試醫(yī)囑，皮試醫(yī)囑中需要體現(xiàn)皮試類型，護士執(zhí)行完后，需要顯示皮試結(jié)果和藥品批號。術(shù)前醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑是一組醫(yī)囑的統(tǒng)稱，一般下達在臨時醫(yī)囑中，包括：1、 手術(shù)醫(yī)囑：指定手術(shù)時間、手術(shù)名稱和麻醉方式，一般需要同時填寫手術(shù)申請單，讓手術(shù)室排器械護士、巡回護士和麻醉醫(yī)師。2、 術(shù)前準備：包括術(shù)前的備皮、引流、飲食等，涉及囑托醫(yī)囑、診療醫(yī)囑和護理醫(yī)囑等。3、 術(shù)前用藥：由于長期醫(yī)囑已停，故術(shù)前所有用藥醫(yī)囑下達在臨時醫(yī)囑中。術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行后，系統(tǒng)自動停止所有長期醫(yī)囑，但不標注停止人和停止時間，可以在備注中注明。術(shù)中醫(yī)囑術(shù)中醫(yī)囑是指在手術(shù)期間下達的各種醫(yī)囑，一般下達在臨時醫(yī)囑中，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師下達，由手術(shù)室護士執(zhí)行。如果術(shù)中醫(yī)囑下達在長期醫(yī)囑中，應(yīng)予以提示。手術(shù)醫(yī)囑下達并執(zhí)行后，允許麻醉科醫(yī)生為患者下達術(shù)中醫(yī)囑。一旦術(shù)后醫(yī)囑下達并執(zhí)行后，麻醉科醫(yī)師不再有下達醫(yī)囑的權(quán)利。術(shù)后醫(yī)囑術(shù)后醫(yī)囑是一個單獨的醫(yī)囑，下達在長期醫(yī)囑中，如果下達在臨時醫(yī)囑中需要提示，并在醫(yī)囑上方劃一條紅色橫線。術(shù)后醫(yī)囑下達后，前面的所有還在執(zhí)行的長期醫(yī)囑自動停止，但不標注停止人和停止時間，可以在備注中注明。術(shù)后醫(yī)囑下方的醫(yī)囑同普通醫(yī)囑處理。轉(zhuǎn)出醫(yī)囑轉(zhuǎn)出醫(yī)囑一般下達在臨時醫(yī)囑中，如果下達在長期醫(yī)囑中，應(yīng)予以提示。轉(zhuǎn)出醫(yī)囑下達后，前面的所有還在執(zhí)行的長期醫(yī)囑自動停止，但不標注停止人和停止時間，可以在備注中注明。轉(zhuǎn)出醫(yī)囑需要注明轉(zhuǎn)入科室，最好彈出窗體讓醫(yī)生選擇轉(zhuǎn)入科室。轉(zhuǎn)入醫(yī)囑轉(zhuǎn)入醫(yī)囑一般下達在臨時醫(yī)囑中，最好是護士接科安床后自動生成，或醫(yī)生下達轉(zhuǎn)入醫(yī)囑時，自動獲取相關(guān)信息后生成，包括轉(zhuǎn)出科室名稱。如果下達在長期醫(yī)囑中，應(yīng)予以提示。轉(zhuǎn)入醫(yī)囑下達后，在長期醫(yī)囑中自動生成“轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑”，并在該醫(yī)囑上方劃一條紅色橫線。轉(zhuǎn)入醫(yī)囑下達后，前面的所有還在執(zhí)行的長期醫(yī)囑自動停止，但不標注停止人和停止時間，可以在備注中注明。轉(zhuǎn)入醫(yī)囑下方的醫(yī)囑同普通醫(yī)囑處理。出院醫(yī)囑出院醫(yī)囑一般下達在臨時醫(yī)囑中，下達時自動彈出窗體讓醫(yī)生錄入出院時間，如果下達在長期醫(yī)囑中，應(yīng)予以提示。轉(zhuǎn)入醫(yī)囑下達后，前面的所有還在執(zhí)行的長期醫(yī)囑自動停止，但不標注停止人和停止時間，可以在備注中注明。出院醫(yī)囑下達后，不允許再下達長期醫(yī)囑，但允許在臨時醫(yī)囑中下達出院帶藥、囑托醫(yī)囑等內(nèi)容。出院帶藥醫(yī)囑出院帶藥醫(yī)囑一般下達在臨時醫(yī)囑中，如果下達在長期醫(yī)囑中，應(yīng)予以提示。與普通用藥醫(yī)囑不同的是，出院帶藥醫(yī)囑取藥后不執(zhí)行。藥品費用同時計入住院費用中。死亡醫(yī)囑死亡醫(yī)囑一般下達在臨時醫(yī)囑中，如果下達在長期醫(yī)囑中，應(yīng)予以提示。死亡醫(yī)囑下達后，前面的所有還在執(zhí)行的長期醫(yī)囑自動停止，但不標注停止人和停止時間，可以在備注中注明。死亡醫(yī)囑下達后，一般不允許再下達其他醫(yī)囑。搶救醫(yī)囑同術(shù)前醫(yī)囑一樣，搶救醫(yī)囑是一組醫(yī)囑的統(tǒng)稱，一般下達在臨時醫(yī)囑中，包括：1、 搶救醫(yī)囑：包括搶救時間、搶救方式名稱、搶救結(jié)果，最好是彈出對話框讓醫(yī)生填寫。2、 其他搶救過程中的醫(yī)囑，同普通醫(yī)囑。3、 搶救醫(yī)囑下達后6h內(nèi)需要書寫搶救記錄。長期備用醫(yī)囑長期備用醫(yī)囑下達在長期醫(yī)囑中，如果下達在臨時醫(yī)囑中，則為臨時備用醫(yī)囑。長期備用醫(yī)囑下達需要彈出對話框詢問有效期限。長期備用醫(yī)囑下達后不按普通醫(yī)囑方式執(zhí)行。只有在需要時單獨執(zhí)行，并將醫(yī)囑內(nèi)容按照臨時醫(yī)囑格式生成一條新的臨時醫(yī)囑，并注明執(zhí)行時間，并自動（需要詢問操作員）停止長期醫(yī)囑。長期備用醫(yī)囑到達有效期限后未被執(zhí)行，則自動失效。在臨時醫(yī)囑中生成的臨時醫(yī)囑處理同普通醫(yī)囑。臨時備用醫(yī)囑臨時備用醫(yī)囑下達在臨時醫(yī)囑中，如果下達在長期醫(yī)囑中，則為長期備用醫(yī)囑。臨時備用醫(yī)囑下達需要彈出對話框詢問有效期限。臨時備用醫(yī)囑下達后不按普通醫(yī)囑方式執(zhí)行，只有在需要時單獨執(zhí)行，執(zhí)行方式同普通醫(yī)囑。臨時備用醫(yī)囑到達有效期限后未被執(zhí)行，則自動失效。臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行處理同普通醫(yī)囑。長期自動停止醫(yī)囑長期自動停止醫(yī)囑只能下達在長期醫(yī)囑中，一般是指藥物或治療到達預(yù)定的劑量或次數(shù)（天數(shù)）后，自動停止。長期醫(yī)囑執(zhí)行同普通醫(yī)囑，在執(zhí)行到指定條件后，自動失效。5）醫(yī)囑處理醫(yī)囑處理包括錄入、審核、執(zhí)行、撤銷、停囑，對于長期備用醫(yī)囑還有備用醫(yī)囑執(zhí)行，對于臨時醫(yī)囑還有備用醫(yī)囑自動失效處理等。醫(yī)囑錄入醫(yī)囑錄入是錄入一條新的醫(yī)囑，除特殊醫(yī)囑外，其他醫(yī)囑應(yīng)按照下列方式錄入包括：1、 按照快捷碼方式錄入2、 在常用項目列表中用鼠標點選3、 從醫(yī)囑模板中引入，也可以將選擇的醫(yī)囑導(dǎo)入醫(yī)囑模板4、 按照臨床路徑要求自動生成5、 從其他患者，或當期患者的醫(yī)囑中復(fù)制粘貼醫(yī)囑審核醫(yī)囑錄入后，需要護士審核，檢查醫(yī)囑內(nèi)容及醫(yī)囑執(zhí)行方式，審核后的醫(yī)囑即時生效。醫(yī)囑執(zhí)行根據(jù)醫(yī)囑內(nèi)容的不同，普通醫(yī)囑執(zhí)行有不同的方式和結(jié)果，主要包括：1、 用藥醫(yī)囑執(zhí)行：用藥醫(yī)囑審核后，生成科室領(lǐng)藥單，藥房根據(jù)領(lǐng)藥單配藥后（這是執(zhí)行的第一步），扣除患者費用和藥房庫存，病區(qū)護士將藥品取回后，按照不同劑型藥物進行執(zhí)行（這是執(zhí)行的第二步）：a） 口服藥，直接發(fā)放b） 針劑、液體藥，生成注射單等，按照用藥醫(yī)囑治療c） 外用藥，按照用藥醫(yī)囑治療2、 診療醫(yī)囑執(zhí)行：診療醫(yī)囑審核后，立即記費，對檢驗醫(yī)囑，還需要打印標本的標簽，并安排采集標本（第一步）。檢查檢驗科室對申請進行登記，然后得到并確認檢查結(jié)果（第二步），病區(qū)對收到的報告結(jié)果進行確認（第三步）。3、 術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行：術(shù)前醫(yī)囑同普通醫(yī)囑，對手術(shù)醫(yī)囑審核后，立即記費，提交手術(shù)室進行排臺。4、 術(shù)中醫(yī)囑執(zhí)行：同普通醫(yī)囑執(zhí)行5、 術(shù)后醫(yī)囑執(zhí)行：同普通醫(yī)囑。6、 轉(zhuǎn)科醫(yī)囑執(zhí)行：轉(zhuǎn)出醫(yī)囑由護士執(zhí)行時，允許順帶執(zhí)行轉(zhuǎn)科手續(xù)，也允許手工單獨執(zhí)行轉(zhuǎn)科。傳入醫(yī)囑需要護士在辦理接科安床后才能下達和執(zhí)行。7、 死亡醫(yī)囑執(zhí)行：死亡醫(yī)囑下達并執(zhí)行后，不允許再下達長期醫(yī)囑。8、 出院醫(yī)囑執(zhí)行：出院醫(yī)囑下達并執(zhí)行后，不允許再下達長期醫(yī)囑。護士只有在出院醫(yī)囑下達后才能辦理病區(qū)出院手續(xù)。9、 出院帶藥醫(yī)囑執(zhí)行：出院帶藥醫(yī)囑在執(zhí)行用藥醫(yī)囑第一步后，不需要執(zhí)行第二步。醫(yī)囑撤銷對于未審核的醫(yī)囑，可以直接修改、刪除。對于已審核但未執(zhí)行的醫(yī)囑，可以撤銷，同時刪除未執(zhí)行的執(zhí)行單。長期醫(yī)囑停止對已執(zhí)行的長期醫(yī)囑，采用停止的方式，停止執(zhí)行。修改已執(zhí)行的長期醫(yī)囑，應(yīng)體現(xiàn)為停原來的醫(yī)囑，然后再開新的醫(yī)囑。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行長期備用醫(yī)囑單獨執(zhí)行，在臨時醫(yī)囑中生成一條同內(nèi)容醫(yī)囑，并按臨時醫(yī)囑執(zhí)行，同時停長期備用醫(yī)囑。長期備用醫(yī)囑在時效內(nèi)仍未執(zhí)行，到時后自動失效。臨時備用醫(yī)囑執(zhí)行臨時備用醫(yī)囑單獨執(zhí)行，步驟同普通醫(yī)囑。臨時備用醫(yī)囑在時效內(nèi)仍未執(zhí)行，到時后自動失效。長期自動停止醫(yī)囑長期自動停止醫(yī)囑，在達到停止條件時（劑量、次數(shù)），自動失效。重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑不是一個醫(yī)囑，而是一個對醫(yī)囑內(nèi)容進行調(diào)整的動作。重整醫(yī)囑一般由護士完成，也可以由醫(yī)生完成。重整醫(yī)囑時在醫(yī)囑中插入一條記錄“重整醫(yī)囑”，其上方劃一條紅色橫線。重整醫(yī)囑后，所有在執(zhí)行的長期醫(yī)囑復(fù)制到“重整醫(yī)囑”后面，前面的所有還在執(zhí)行的長期醫(yī)囑自動停止，但不標注停止人和停止時間，可以在備注中注明。重整醫(yī)囑復(fù)制的內(nèi)容必須與原醫(yī)囑一致（尤其是起始時間），并按照起始時間排序，也有醫(yī)院可能存在要求按照正常醫(yī)囑內(nèi)容排序。較靈活的方式是允許重整醫(yī)囑者調(diào)整順序。6）醫(yī)囑內(nèi)容護理醫(yī)囑護理醫(yī)囑內(nèi)容一般包括：護理常規(guī)、護理等級、病重或病危（如果不是可以寫）、隔離種類（如無特殊可以不寫）、飲食、體位（如無特殊可以不寫）、陪客（可以不寫）。大部分護理醫(yī)囑與費用無關(guān)，處理類似于囑托醫(yī)囑，有些護理醫(yī)囑與費用相關(guān)，處理類似于診療醫(yī)囑。囑托醫(yī)囑囑托醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療過程中對患者或診治過程的囑咐，一般情況下囑托醫(yī)囑是一種自由文字，不涉及費用收取。如“飯后少量活動”、“嚴禁飲酒”等。AA.西藥及中成藥醫(yī)囑西藥和中成藥醫(yī)囑是用藥醫(yī)囑的一種，也是醫(yī)囑中最常見的內(nèi)容，包括：藥物名稱、單次劑量、每日用次、給藥途徑、是否皮試、注意事項等。西藥及中成藥醫(yī)囑中應(yīng)使用藥物（或藥品）的通用名，不允許使用商品名，在一般情況下，醫(yī)師下達的醫(yī)囑是藥物，再由藥房配藥決定具體使用哪種藥品（藥物與藥品關(guān)系見后續(xù)章節(jié)），也可以由醫(yī)生指定使用藥品。無論是藥物還是藥品，醫(yī)師下醫(yī)囑時都不關(guān)心藥品的批次。錄入時，系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)單次劑量和每日用次，結(jié)合藥品的藥房包裝，計算出實際藥品用量，再結(jié)合藥品單價計算費用。具體見后續(xù)章節(jié)BB.中草藥醫(yī)囑中草藥醫(yī)囑涉及到中草藥處方，將其視作為一條西藥醫(yī)囑，在醫(yī)囑中一般用“XXX草藥湯劑”來替代，在醫(yī)囑不書寫草藥的明細內(nèi)容，而是對應(yīng)一張草藥處方。中草藥醫(yī)囑可以下在長期醫(yī)囑中，也可以下在臨時醫(yī)囑中。中草藥處方按照“付”計算，在生成取藥單時，不能將所有組成草藥合計計算，應(yīng)先按處方計算，然后乘以“付”數(shù)。CC.診療醫(yī)囑診療包括各種輔助檢查（化驗、超聲、病理、X線、CT/MR等）、特殊檢查治療項目、藥物敏感試驗、會診、搶救等。一般下達在臨時醫(yī)囑中。在下達化驗等檢查時，應(yīng)允許同時填寫相關(guān)的檢查申請單，并打印。DD.特殊醫(yī)囑有些特殊醫(yī)囑，包括轉(zhuǎn)科、會診、出院、手術(shù)（前后）、分娩、死亡等醫(yī)囑，一旦下達后，立即停止當前所有的醫(yī)囑。手術(shù)醫(yī)囑下達后，允許手術(shù)麻醉科室對該患者下達醫(yī)囑、計費和執(zhí)行。術(shù)后醫(yī)囑下達后，取消手術(shù)麻醉科室的上述權(quán)利。特殊醫(yī)囑內(nèi)容詳見《醫(yī)囑分類處理》和《醫(yī)囑處理EE.重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑下達后，將當前正在執(zhí)行的長期醫(yī)囑，按照醫(yī)囑內(nèi)容順序和下達時間的先后次序，重新排列，但不改變醫(yī)囑的起始時間、內(nèi)容等，也不停止這些醫(yī)囑內(nèi)容。重整醫(yī)囑相當于將正在執(zhí)行的長期醫(yī)囑復(fù)制一份到新的位置，而醫(yī)囑自動作廢。當醫(yī)囑需要打印時，重整醫(yī)囑才有意義，在打印時，還需要在重整醫(yī)囑上方劃一條紅色橫線。2、 醫(yī)囑中藥物、藥品、處方的處理3、 醫(yī)囑與費用間關(guān)系和處理將醫(yī)囑與費用項目適當?shù)馗綦x開來，是醫(yī)囑處理中一個重要的環(huán)節(jié)。7） 醫(yī)囑與費用間關(guān)系醫(yī)囑是醫(yī)療命令，費用是醫(yī)療活動過程中產(chǎn)生的費用支出。大部分醫(yī)囑會產(chǎn)生費用，但還有部分醫(yī)囑，尤其是囑托醫(yī)囑不會產(chǎn)生費用，同樣的，大部分費用來源于醫(yī)囑，還有部分費用不來源于醫(yī)囑，而是由其他活動產(chǎn)生。故不能將醫(yī)囑與費用直接等同起來。8） 處理醫(yī)囑中的費用大部分醫(yī)囑會對應(yīng)產(chǎn)生一條費用記錄，但有些醫(yī)囑會產(chǎn)生多條費用記錄，也就是醫(yī)囑與費用項目間會有一對多關(guān)系。我們系統(tǒng)中將診療項目與費用項目分離開的方式是合適的，在醫(yī)囑處理時應(yīng)予以保留。大部分醫(yī)囑一般產(chǎn)生一次性費用，長期醫(yī)囑按日執(zhí)行產(chǎn)生當日費用。有些費用與醫(yī)囑無關(guān)，需要手工收取或自動收取，如床位費、陪伴床位等。所以在處理醫(yī)囑費用時，允許同時調(diào)整費用項目，并指定收取方式。我們系統(tǒng)中目前的處理

模式是合適的，只是處理界面需要優(yōu)化9）單獨費用記賬對于非醫(yī)囑的收費項目，允許在主要費用列表中單獨記賬收取。結(jié)合當前醫(yī)院使用情況，不同醫(yī)院由于流程不同，可能存在兩種醫(yī)囑錄入模式：1、 醫(yī)生下電