2023年年護(hù)理不良事件總結(jié)分析

201*年護(hù)理不良事件總結(jié)分析201*年護(hù)理不良大事總結(jié)分析

201*年護(hù)理不良大事大事總結(jié)分析

未進(jìn)一步增加護(hù)理人員安全意識，消退安全隱患，提高效勞質(zhì)量，降低和防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，確保醫(yī)療安全。現(xiàn)就將本年度不良大事緣由進(jìn)展分析，提出持續(xù)改良措施，使廣闊護(hù)理人員熟悉到落實(shí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、制度的重要性，增加防范意識，確?；颊甙踩刮以鹤o(hù)理質(zhì)量持續(xù)改良。要求全院護(hù)理人員從不良大事中吸取深刻的教訓(xùn)，做到舉一反三，避開類似大事的再次發(fā)生。詳細(xì)總結(jié)工作如下：一、總體不良大事發(fā)生狀況：

（一）本季度共有護(hù)理不良大事40例，其中壓瘡3例、跌倒1例、

漏用藥3例、投訴3例、輸液反響1例、輸血反響4例、銳器傷1例、管道脫落6例、錯用藥5例、其他12例。詳細(xì)統(tǒng)計(jì)如下：

1、本年度護(hù)理不良大事分析圖表：

一季度二季度三季度四季度壓瘡跌倒投訴管道銳器輸液輸血漏用錯用其他脫落傷反響反響藥藥合計(jì)與占比2、

本年度護(hù)理不良大事季分析圖表：

201*年1-12月不良大事統(tǒng)計(jì)

90807060504030201*0一季度二季度三季度四季度第一季度其次季度第三季度第四季度3、本年度護(hù)理不良大事類型分析圖表：

201*年1-12月護(hù)理不良大事類型統(tǒng)計(jì)

100806040200第一季度第三季度東部西部北部

（二）、201*年各科室護(hù)理不良大事上報(bào)狀況：

內(nèi)一科：內(nèi)二科：內(nèi)三科：外一科：外二科：外三科：婦產(chǎn)科：兒科：急診兒科：手術(shù)室：供給室：ICU：血透室：如圖：

100806040200第一季度第三季度東部西部北部

二、護(hù)理不良大事緣由分析：

1、護(hù)士安康教育宣教欠全面，患者或家屬文化層次參差不齊，對護(hù)理人員安康教育內(nèi)容理解不全，把握不牢，甚至根本不重視安康教育內(nèi)容，抱著幸運(yùn)心理。2、護(hù)理人員巡察不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行交接班。

3、環(huán)節(jié)因素：地面凹凸不平（地板膠與地板膠連接處）。

4、病人及陪護(hù)家屬缺乏引流管護(hù)理常識，對留置管道的目的及重要性不重視。病人的依從性缺乏、心情不穩(wěn)定，猛烈咳嗽導(dǎo)致胃管和十二指腸養(yǎng)分管咳出局部后，患者自覺不適后拔出。

5、輸血反響詳見輸血科分析報(bào)告（附后）。

6、輸液反響詳見藥事治理委員會分析報(bào)告（附后）。

7、護(hù)理人員職業(yè)暴露詳見醫(yī)院感染治理科分析報(bào)告（附后）。三、改良措施：

1、加強(qiáng)?？茖W(xué)問安康宣教，告知病人插管胃管和十二指腸養(yǎng)分管有肯定不適，讓病人及家屬熟悉到留置管道的目的及重要性，爭取其主動協(xié)作，當(dāng)消失意外狀況準(zhǔn)時報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。

2、護(hù)理人員加強(qiáng)巡察，嚴(yán)格交接班。評估留置胃管和十二指腸養(yǎng)分管存在和潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)患者消失咳嗽不止、煩躁不按時，準(zhǔn)時看護(hù)，適當(dāng)約束，急躁解釋。

3、科室護(hù)士長定期檢查病房內(nèi)安全設(shè)施，對存在的隱患準(zhǔn)時反應(yīng)，準(zhǔn)時維護(hù)。4、護(hù)理人員在患者入院時具體交代住院須知，告知患者住院期間不允許私自外出等留意事項(xiàng)，準(zhǔn)時簽訂《住院病人梨園責(zé)任書》，以免耽擱治療、突發(fā)病情變化等嚴(yán)峻后果。

5、加強(qiáng)安全護(hù)理學(xué)習(xí)：從思想和法律教育入手，讓每位護(hù)士重視安全護(hù)理，提高責(zé)任心。對每例護(hù)理不良大事仔細(xì)分析可能的緣由和存在、潛在的隱患，找出改正對策，不斷改良護(hù)理效勞。

護(hù)理部

201*年月

附表：安岳縣第三人民醫(yī)院護(hù)理不良大事統(tǒng)計(jì)表

安岳縣第三人民醫(yī)院護(hù)理不良大事統(tǒng)計(jì)表

201*年1-12月

序號科室大事名稱112345678910111213內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科外三科婦產(chǎn)科兒科急診科手術(shù)室ICU供給室血透室合計(jì)

月份23456789101112合計(jì)

安岳縣第三人民醫(yī)院護(hù)理不良大事明細(xì)報(bào)表（201*年1月-12月）

編號12345678910111213科室內(nèi)一科患者姓名性別年齡住院號診斷內(nèi)二科內(nèi)三科外一科外二科外三科婦產(chǎn)科兒科急診科手術(shù)室ICU供給室血透室不良大事類型發(fā)生時間報(bào)告時間報(bào)告人

安岳縣第三人民醫(yī)院不良大事統(tǒng)計(jì)表

科室201*年月壓瘡墜床燙傷自殺靜脈錯發(fā)漏用護(hù)理管道輸液輸血錯用藥藥投訴脫落反響反響院外難免跌倒藥帶入壓瘡銳器其他傷科室病員數(shù)外一科外二科外三科內(nèi)一科內(nèi)二科內(nèi)三科婦產(chǎn)科兒科手術(shù)室急診科供給室ICU全院合計(jì)

擴(kuò)展閱讀：201*年不良大事分析總結(jié)

201*年護(hù)理不良大事分析總結(jié)

201*年護(hù)理工作在全院護(hù)理同仁共同努力下，圓滿完成今年護(hù)理工作規(guī)劃及方針目標(biāo)，全年無護(hù)理事故、無糾紛、無投訴。今年共計(jì)收到科室主動上報(bào)的不良大事45例，較上年降低16%。一、不良大事統(tǒng)計(jì)

（一）病人安全治理方面：1、管道特別脫出7例，增長50%；

2、病人跌倒8例，降低75%；墜床4例，增長300%。；3、病人自殺2例，增長100%；4、病人丟失2例；

5、藥物不良反響1例，降低50%；輸血反響1例；（二）規(guī)章制度落實(shí)方面：

1、給藥錯誤5例，與201*年發(fā)生率持平；2、病人識別錯誤致標(biāo)本采集錯誤1例；（三）護(hù)理效勞方面：1、病人投訴0例；

（四）護(hù)士職業(yè)暴露安全防范意識方面：1、各類穿刺針刺傷12例，增長率71%。二、緣由分析

1、201*年護(hù)理不良大事的發(fā)生有降低趨勢，較201*年降低16%。2、發(fā)生的種類和嚴(yán)峻程度較201*有下降趨勢，說明在不良大事的治理上，科室重視、培訓(xùn)加強(qiáng)，收到了肯定效果。3、分析各種不良大事發(fā)生的緣由，護(hù)理人員主觀緣由造成的不良后果大幅下降，流程設(shè)計(jì)存在的缺陷和病房硬件設(shè)施造成的不良后果加大。

4、核心制度落實(shí)不力和違反操作常規(guī)仍舊是發(fā)生不良大事的主要緣由，比方查對制度執(zhí)行不嚴(yán)格，查對流于形式，憑記憶核查而不是用眼睛督查，護(hù)理操作中憑閱歷處置，違反操作常規(guī)等。

5、病人安全治理方面的不良反響，集中在老齡病人身上的問題比擬突出，究其緣由分析后發(fā)覺，社會因素是至老齡病人發(fā)生此類大事的主要緣由，比方怕拖累家人、懼怕孤獨(dú)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重等。三：改良方法

1、連續(xù)鼓舞不良大事主動上報(bào)，發(fā)生不良大事后，準(zhǔn)時積極與相關(guān)部門和人員合作，將病人的損害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。在護(hù)理安全會議上爭論，將個別閱歷教訓(xùn)作為間接閱歷教訓(xùn)在全院引起重視。

2、加強(qiáng)核心制度及護(hù)理工作流程的培訓(xùn)和督查，通過多培訓(xùn)、多督查，提高大家的思想意識和執(zhí)行力。針刺傷增長率71%，到達(dá)12例一年，主要集中在實(shí)習(xí)生和血透室護(hù)士身上，說明在職業(yè)防護(hù)和自我安全愛護(hù)方面第年資和特護(hù)崗位的護(hù)士應(yīng)有針對性地加強(qiáng)培訓(xùn)。

3、護(hù)理安全委員會應(yīng)依據(jù)發(fā)生的問題從源頭上、從流程、制度的制定上給臨床護(hù)士供應(yīng)安全保障，優(yōu)化操作流程，與設(shè)備科溝通供應(yīng)符合安全標(biāo)準(zhǔn)的器具、材料或耗材。4、對住院老年病人，要加強(qiáng)和社會支持系統(tǒng)的溝通，從人文關(guān)心的角度，為老年人多爭取一些保障和關(guān)愛，比方：家庭的探望、恰當(dāng)?shù)闹衅骶?、適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)支持、單位的關(guān)懷慰問等，讓老年病人的心情保持較為開心和安康。5、加強(qiáng)各種告知制度的落實(shí)并簽字確認(rèn)。入院宣教制度、跌倒、壓瘡高危預(yù)警制度、丟失高危預(yù)警制度、約束帶使用告知制度、創(chuàng)傷性操作告知制度等，常常不斷為重點(diǎn)病人及家屬進(jìn)展安全指導(dǎo)，能準(zhǔn)時有效的傳達(dá)醫(yī)院對家屬、病人自己的重視和相關(guān)責(zé)任義務(wù)等內(nèi)容，引起相關(guān)人員的重視。6、加強(qiáng)有管道病人的護(hù)理和防范措施落實(shí)，主動實(shí)行防范措施，削減或杜絕問題的發(fā)生。護(hù)理流程和應(yīng)急預(yù)案更進(jìn)一步培訓(xùn)，使其人人熟知，遇緊急狀況時能嫻熟應(yīng)對。7、加強(qiáng)重點(diǎn)人員治理，對年輕、低資格護(hù)士各