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浙江省申請教師資格人員體格檢查表浙江省申請教師資格人員體格檢查表浙江省申請教師資格人員體格檢查表xxx公司浙江省申請教師資格人員體格檢查表文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計，管理制度浙江省申請教師資格人員體格檢查表（2010年12月修訂）身份證號寸照片姓名徐志鵬主檢醫(yī)師意見：簽名：性別男出生年月1993年1月18號既往病史1.肝炎2.結(jié)核3.皮膚病4.性傳播性疾病5.精神病6.其他：受檢者確認(rèn)簽字：眼科裸眼視力右：矯正視力右：矯正度數(shù)檢查者醫(yī)師意見：簽名：左：左：矯正度數(shù)色覺檢查彩色圖案及彩色數(shù)碼檢查：色覺檢查圖名稱：單色識別能力檢查：（色覺異常者查此項）紅（）黃（）綠（）藍(lán)（）紫（）檢查者眼病內(nèi)科血壓/kpa檢查者醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育情況心臟及血管呼吸系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)腹部器官肝脾腎其它外科身高厘米體重千克頸部醫(yī)師意見：簽名：皮膚面部關(guān)節(jié)脊柱四肢檢查者其它耳鼻喉聽力左耳米右耳米檢查者醫(yī)師意見：簽名：嗅覺檢查者耳鼻咽喉口腔科唇腭是否口吃醫(yī)師意見：簽名：牙齒（齒缺失——————+——————）其它胸部透視醫(yī)師簽名：肝臟功能體檢結(jié)論主檢醫(yī)師簽名：年月日（醫(yī)院蓋章）主檢醫(yī)師意見：簽名：說明：1.“既往病史”一欄，申請人必須如實(shí)填寫，如發(fā)現(xiàn)有隱瞞嚴(yán)重病史，不符合認(rèn)定條件者，即使取得資格，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)收回

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