2022年醫(yī)學專題-第13.14章控制異常運動藥

要點(yàodiǎn)1.掌握癲癇各型首選藥物。2.熟悉苯妥英納、苯巴比妥、乙琥胺、丙戊酸鈉、苯二氮卓類、卡馬西平的作用特點及臨床用途，主要的不良反應。3.了解癲癇的類型(lèixíng)。4．熟悉帕金森病的發(fā)病機制及抗帕金森病藥物的作用方式、分類。5．掌握左旋多巴和苯海索治療帕金森病作用機制、特點及主要不良反應。6．了解卡比多巴、金剛烷胺、溴隱亭、司來吉蘭等的作用特點。第一頁，共七十八頁。第一節(jié)抗癲癇藥

第二頁，共七十八頁?！?/p>

癲癇：癲癇是神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)疾病中的一種慢

性發(fā)作性疾病，其發(fā)作特點是突然

性、短暫性和反復性。

☆臨床特征：

腦內(nèi)病變區(qū)神經(jīng)元突發(fā)性異常高頻率放電并向周圍擴散(kuòsàn)，導致暫時性腦功能失調(diào)。第三頁，共七十八頁?！?/p>

癲癇分型：○癲癇大發(fā)作：

突然(tūrán)意識喪失。先出現(xiàn)全身肌肉強直性痙攣，約30秒鐘后轉人陣攣，持續(xù)數(shù)分鐘。大發(fā)作連續(xù)發(fā)生，患者持續(xù)昏迷，則稱為癲痛持續(xù)狀態(tài)，為危重急癥。第四頁，共七十八頁。第五頁，共七十八頁。○

癲癇小發(fā)作：

又稱失神發(fā)作，以突然神志喪失為主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)，持續(xù)5～20秒，無運動紊亂。第六頁，共七十八頁?！鹁襁\動型發(fā)作：病變多在大腦的顳葉，除有部分(bùfen)發(fā)作的表現(xiàn)外，還有意識障礙；

○局限性發(fā)作：面部或肢體(zhītǐ)的感覺異?；蚣∪獬榇さ谄唔?，共七十八頁。第八頁，共七十八頁。☆抗癲癇藥物的作用機制：

○

抑制病灶異常放電(fàngdiàn)，

○阻止異常放電向周圍正常腦組織

的擴散

第九頁，共七十八頁。

苯妥英鈉

常用(chánɡyònɡ)的藥物第十頁，共七十八頁?！倔w內(nèi)過程】

◎口服吸收慢而不規(guī)則

◎有明顯的個體差異

◎本品呈強堿性(jiǎnxìnɡ)（Ph=10.4），

刺激性大，故不宜肌內(nèi)注射

◎血漿蛋白結合率約90%。

◎肝臟代謝，原形或代謝物由腎臟排出第十一頁，共七十八頁。【藥理作用機制】

1.膜穩(wěn)定作用

阻滯Na+、Ca2+通道(tōngdào)，減少Na+、Ca2+內(nèi)流，降低了細胞膜的興奮性，使動作電位不易產(chǎn)生。

2.抑制K+外流，延長動作電位時程和不應期。

3.高濃度抑制神經(jīng)末梢對GABA的攝取，誘導GABA受體增生，間接增強GABA的作用，使Clˉ內(nèi)流增加而出現(xiàn)超極化。

第十二頁，共七十八頁?！咀饔锰攸c(tèdiǎn)】

◎對大發(fā)作療效好，對小發(fā)作無效◎無鎮(zhèn)靜催眠(cuīmián)作用,治療期間不影響病人學習工作。中毒量反而引起中樞興奮，甚至去大腦強直。第十三頁，共七十八頁?！九R床(línchuánɡ)應用】

◎抗癲癇大發(fā)作的首選藥

局限性發(fā)作有效為首選藥

◎抗外周神經(jīng)痛

包括三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛等

◎抗心律失常室性，特別是強心

苷中毒（首選）

第十四頁，共七十八頁?！静涣挤磻?/p>

◎局部刺激胃腸道有刺激；

◎牙齦增生；

◎神經(jīng)系統(tǒng)：

隨血藥濃度增高，可出現(xiàn)眩暈、共

濟失調(diào)、頭痛和眼球震顫

精神錯亂嚴重昏睡以至(yǐzhì)昏迷第十五頁，共七十八頁?！?/p>

血液系統(tǒng)：

巨幼細胞性貧血；

◎

過敏反應；

◎骨骼系統(tǒng)：

低血鈣，維生素D代謝

◎妊娠用藥，偶致畸胎，如腭裂(èliè)等。

靜注過快，可致心律失常、心臟抑制

和血壓下降。第十六頁，共七十八頁?！舅幬?yàowù)相互作用】

苯妥英鈉為肝藥酶誘導劑，能加速多種藥物的代謝而降低藥效。第十七頁，共七十八頁。

卡馬西平

卡馬西平又稱酰胺咪嗪第十八頁，共七十八頁?！倔w內(nèi)過程】

◎

口服吸收良好；

◎在肝中代謝(dàixiè)，因本品為藥酶誘導劑，連續(xù)用藥3～4周后，半衰期可縮短50％。第十九頁，共七十八頁?！?/p>

抑制(yìzhì)癲癇病灶內(nèi)高頻放電向腦組織的擴散

作用(zuòyòng)機制第二十頁，共七十八頁?！?/p>

臨床用于精神運動性發(fā)作（首選）、

大發(fā)作癲癇并發(fā)的精神癥狀，

以及鋰鹽無效的躁狂(zàokuánɡ)、抑郁癥也有效；

◎

用于外周神經(jīng)痛（三叉神經(jīng)痛和

舌咽神經(jīng)痛）【作用(zuòyòng)及應用】

第二十一頁，共七十八頁?！静涣挤磻?/p>

頭昏、眩暈、惡心、嘔吐和共濟失調(diào)等，亦可有皮疹和心血管反應

骨髓抑制（再生(zàishēng)障礙性貧血、粒細胞減少和血小板減少）

肝損害第二十二頁，共七十八頁。

苯巴比妥

【藥理作用】

＊

鎮(zhèn)靜催眠(cuīmián)作用

＊抗癲癇第二十三頁，共七十八頁。機制：

＊對病灶異常神經(jīng)元有抑制(yìzhì)作用，抑制(yìzhì)其異常放電和沖動擴散；

第二十四頁，共七十八頁?！九R床應用】

◎苯巴比妥：

＊除失神小發(fā)作以外的各型癲

癇，包括癲癇(diānxián)持續(xù)狀態(tài)；

＊癲癇持續(xù)狀態(tài)，可用戊巴比妥

鈉靜脈注射第二十五頁，共七十八頁?！驌涿淄ㄈパ醣桨捅韧祝?/p>

＊體內(nèi)代謝(dàixiè)成苯巴比妥和苯乙基丙二酰胺，此二代謝產(chǎn)物是其抗癲癇作用的基礎；

第二十六頁，共七十八頁。◎撲米酮：

對局限性發(fā)作和大發(fā)作的療效

優(yōu)于苯巴比妥

對精神運動發(fā)作的療效不及卡

巴西(bāxī)平和苯妥英鈉第二十七頁，共七十八頁。

丙戊酸鈉

【作用及機理】

◎增加腦內(nèi)GABA含量，可能(kěnéng)是其抗驚厥的作用基礎：

◎抑制Na+通道；

◎廣譜抗癲癇藥物

第二十八頁，共七十八頁?！九R床應用】

◎

對各種類型的癲癇(diānxián)發(fā)作有效；◎對失神小發(fā)作的療效優(yōu)于乙琥胺；第二十九頁，共七十八頁。◎對大發(fā)作(fāzuò)有效，但不及苯妥英鈉和苯巴比妥；

◎對精神運動性發(fā)作的療效近似卡馬西平第三十頁，共七十八頁?！静涣挤磻?/p>

丙戊酸鈉的不良反應可見肝損害，

個別可因肝功能衰竭而死亡。

定期查肝功

3歲以下(yǐxià)兒童，多藥合用時特別容易發(fā)

生致死性肝損害

10歲以上兒童耐受性較好。第三十一頁，共七十八頁。乙琥胺

◎對失神小發(fā)作的首選藥

對其他(qítā)型癲癇無效

◎副作用

嗜睡、眩暈、呃逆、食欲不振和惡心、

嘔吐等

第三十二頁，共七十八頁。

苯二氮卓類

◎

適用于癲癇治療(zhìliáo)的藥物有地西泮、氯硝西泮、硝西泮第三十三頁，共七十八頁?！虻匚縻强刂瓢d癇持續(xù)(chíxù)狀態(tài)的首選藥，宜緩慢注射（lmg／分）

第三十四頁，共七十八頁。○抗癲癇藥物應用的原則

◎單一型發(fā)作最好先試用一種藥物，混合型開始就需要(xūyào)聯(lián)合用藥；治療越早效果越好；第三十五頁，共七十八頁。◎劑量個體化

從小劑量開始，逐漸增加劑量，直至出現(xiàn)療效而無嚴重的不良反應為止(wéizhǐ)；

◎堅持長期用藥，不能突然停藥，換藥應采用過渡式，停藥時速度要慢第三十六頁，共七十八頁。◎大發(fā)作：首選苯妥英鈉，

其次是丙戊酸鈉苯巴

比妥和酰胺咪嗪

◎失神(shīshén)性發(fā)作（小發(fā)作）：首選

乙琥胺

3歲以下兒童不宜用丙戊酸鈉第三十七頁，共七十八頁?！蚓襁\動性發(fā)作：

首選(shǒuxuǎn)卡馬西平

◎癲癇持續(xù)狀態(tài)：

首選地西泮（安定），

靜脈給藥第三十八頁，共七十八頁。

第二節(jié)抗驚厥藥

◎驚厥：各種原因引起(yǐnqǐ)的中樞神經(jīng)過度興奮的一種癥狀，表現(xiàn)為全身骨骼肌不自主的強烈收縮。第三十九頁，共七十八頁?！虬l(fā)生原因：小兒高熱、破傷風、癲癇大發(fā)作、子癇和中樞興奮(xīngfèn)藥中毒等。

◎抗驚厥藥：巴比妥類、水合氯醛、地西泮和硫酸鎂等。第四十頁，共七十八頁。硫酸鎂

◎口服給藥

產(chǎn)生導瀉和利膽作用

(1)導瀉:

不易吸收(xīshōu),高滲性導瀉,用于排除腸內(nèi)毒物及驅蟲導瀉.

(2)利膽:

反射性使膽總管括約肌松弛,膽囊收縮,用于慢性膽囊炎膽炎,膽石癥等

用于毒物中毒和外科膽道手術。第四十一頁，共七十八頁?！蜢o脈給藥：

1、抗驚厥作用

機制：

Mg2+拮抗(jiékànɡ)Ca2+的作用，抑制神經(jīng)化

學傳遞和骨骼肌收縮，從而使肌

肉松弛

Mg2+對中樞抑制作用，

引起感覺和意識消失第四十二頁，共七十八頁。

用途：

對于(duìyú)各種原因所致的驚厥，

尤其是子癇，有良好效果第四十三頁，共七十八頁。

2、降壓(jiànɡyā)作用

機制：

抑制心肌，松弛血管平滑肌，血管擴張，血壓下降；

用途：

用于重癥高血壓和子癇病人。第四十四頁，共七十八頁?！蜻^量時，引起呼吸抑制、血壓驟降以至(yǐzhì)死亡。

解救：靜脈緩慢注射氯化鈣，可立即消除Mg2+的作用。第四十五頁，共七十八頁。第十四章

治療(zhìliáo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病的藥物第四十六頁，共七十八頁。第一節(jié)抗帕金森病藥帕金森病又稱震顫麻痹一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病主要表現(xiàn)(biǎoxiàn)為進行性錐體外系功能障礙典型癥狀為靜止震顫、肌肉強直、運動遲緩和共濟失調(diào)

第四十七頁，共七十八頁。第四十八頁，共七十八頁。病因(bìngyīn)原發(fā)性（帕金森?。翰∫蛏形搓U明。繼發(fā)性（帕金森綜合征）：抗精神病藥、腦炎、腦動脈硬化(dòngmàiyìnghuà)、CO、錳中毒、等所致。第四十九頁，共七十八頁。產(chǎn)生(chǎnshēng)的原因目前認為，病變在黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能神經(jīng)(shénjīng)通路。因紋狀體內(nèi)多巴胺(DA)減少或缺乏所致第五十頁，共七十八頁。黑質(zhì)(hēizhì)多巴胺能神經(jīng)(shénjīng)紋狀體脊髓(jǐsuǐ)前角運動神經(jīng)元

尾核

膽堿

能神經(jīng)殼核（+）脊髓前角運動神經(jīng)元黑質(zhì)病變多巴胺合成多巴胺能神經(jīng)功能膽堿能神經(jīng)功能相對

帕金森病運動障礙(-)第五十一頁，共七十八頁?？古两鹕∷幍姆诸?fēnlèi)

擬多巴胺類藥抗膽堿藥其總體目標是恢復多巴胺能和膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)(shénjīngxìtǒng)功能的平衡狀態(tài)。

第五十二頁，共七十八頁。一、擬多巴胺藥

(一）多巴胺的前體藥

左旋多巴（L-DOPA）（二）左旋多巴的增效藥

卡比多巴（三）多巴胺受體激動(jīdòng)藥

溴隱亭（四）促多巴胺釋放藥

金剛烷胺

第五十三頁，共七十八頁。左旋多巴(L—dopa)

體內(nèi)過程口服后從小腸迅速吸收(xīshōu)

99%在外周DA，引起不良反應的主要原因1％多巴胺，補充紋狀體中多巴胺的不足

多巴脫羧酶進入(jìnrù)腦第五十四頁，共七十八頁。機制(jīzhì)

本身無藥理活性進入腦內(nèi)轉化(zhuǎnhuà)為DA，補充了紋狀體中DA的不足，提高中樞DA神經(jīng)功能，抑制膽堿能神經(jīng)功能第五十五頁，共七十八頁。左旋多巴的作用(zuòyòng)特點：（1）輕癥及年輕患者(huànzhě)療效好。（2）對肌肉僵直，及運動困難療效好。（3）作用慢、持久、隨用藥時間延長，療效（4）對抗精神病藥引起的無效。

第五十六頁，共七十八頁。用途(yòngtú)左旋多巴對帕金森病及其他原因引起的帕金森綜合征有效

對氯丙嗪等抗精神病藥所引起錐體外系癥狀無效，因這些(zhèxiē)藥有阻斷中樞多巴胺受體的作用。第五十七頁，共七十八頁。2.治療(zhìliáo)肝昏迷：食物中芳香族氨基酸脫羧酶肝中MAO清除(qīngchú)腸菌肝功能血濃度(nóngdù)腦組織羥化酶苯乙醇胺和羥苯乙胺擬去甲腎上腺素等遞質(zhì)神經(jīng)傳導障礙肝昏迷左旋多巴去甲腎上腺素改善神經(jīng)傳導腦內(nèi)轉變酪胺和苯乙胺第五十八頁，共七十八頁。不良反應因其在體內(nèi)轉變?yōu)槎喟桶匪?suǒzhì)

1．胃腸道反應2．心血管反應3．不自主異常運動

運動障礙多見于面部肌群行為異?！伴_-關現(xiàn)象”此時宜適當減少左旋多巴的用量4．精神障礙，停藥

第五十九頁，共七十八頁?！舅幬?yàowù)相互作用】

1．維生素B6是多巴脫羧酶的輔基，可增強左旋多巴的外周副作用。2．抗精神病藥能引起帕金森綜合征，又能阻斷(zǔduàn)中樞多巴胺受體，所以能對抗左旋多巴的作用。第六十頁，共七十八頁?？ū榷喟?/p>

多巴脫羧酶抑制劑單獨應用基本無藥理作用不易(bùyì)通過血腦屏障與左旋多巴合用時，能抑制外周多巴脫羧酶的活性，減少多巴胺在外周組織的生成，提高腦內(nèi)多巴胺的濃度第六十一頁，共七十八頁。左旋多巴：卡比多巴=10：1

（100mg：10mg）可使左旋多巴的有效劑量(jìliàng)減少75%

復方芐絲肼（美多巴）左旋多巴：芐絲肼=4∶1（100mg∶25mg）第六十二頁，共七十八頁。聯(lián)合用藥主要優(yōu)點(yōudiǎn)

1、提高左旋多巴療效（增效）

2、減少外周副作用

3、減少左旋多巴用量（70~80%）第六十三頁，共七十八頁。金剛烷胺機制可能在于促使紋狀體中殘存的完整多巴胺能神經(jīng)元釋放(shìfàng)多巴胺并能抑制多巴胺的再攝取直接激動多巴胺受體的作用較弱的抗膽堿作用第六十四頁，共七十八頁。作用(zuòyòng)抗病毒抗帕金森病，療效不及左旋多巴，但優(yōu)于膽堿受體阻斷(zǔduàn)藥。見效快而持效短與左旋多巴合用有協(xié)同作用。第六十五頁，共七十八頁。不良反應長期用藥后，常見下肢皮膚出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑，可能是由兒茶酚胺釋放引起外周血管收縮所致(suǒzhì)每日劑量超過200ug，可致失眠、精神不安及運動失調(diào)等。偶致驚厥，故癲癇患者禁用第六十六頁，共七十八頁。溴隱亭多巴胺受體激動劑激動黑質(zhì)(hēizhì)-紋狀體通路的多巴胺受體

其療效與左旋多巴相似激動結節(jié)漏斗部的多巴胺受體，

因此可減少催乳素和生長激素的釋放

用于治療溢乳癥和肢端肥大癥等

第六十七頁，共七十八頁。中樞(zhōngshū)抗膽堿藥

苯海索又稱安坦

機制：中樞抗膽堿(dǎnjiǎn)作用

第六十八頁，共七十八頁。用途(yòngtú)：1、輕癥患者2、不能耐受或禁用左旋多巴的患者3、與左旋多巴合用4、抗精神病藥引起(yǐnqǐ)的錐體外系癥狀（帕金森綜合癥）第六十九頁，共七十八頁。治療(zhìliáo)阿爾茨海默病藥第七十頁，共七十八頁。發(fā)病(fābìng)機制不清楚臨床癥狀：認知障礙、記憶障礙、和行為障礙。