2022年醫(yī)學專題-第八章5節(jié)溶血貧血

第五節(jié)溶血性貧血(pínxuè)中的應用中國醫(yī)科大學附屬(fùshǔ)盛京醫(yī)院檢驗科劉建華第一頁，共一百一十三頁。紅細胞膜結構第二頁，共一百一十三頁。

一、溶血性貧血的分類(fēnlèi)與診斷

溶血性貧血(hemolyticanemia,HA)

由于某種原因使紅細胞病理性破壞增加，壽命(shòumìng)縮短，超過骨髓代償能力所引起的一類貧血。第三頁，共一百一十三頁。溶血性貧血(pínxuè)的分類1．根據(jù)(gēnjù)臨床表現(xiàn)2.根據(jù)紅細胞破壞的部位3．根據(jù)病因

第四頁，共一百一十三頁。

1.根據(jù)(gēnjù)臨床表現(xiàn)分類急性溶血：寒戰(zhàn)、高熱、胸悶、腰背痛，惡心(ěxīn)、嘔吐、腹痛，并有黃疸和血紅蛋白尿，嚴重者急性腎功衰，周圍循環(huán)衰竭等。慢性溶血：起病慢，有貧血，輕度黃疸和脾（肝）臟腫大三大特征，長期膽紅素血癥可致膽結石和肝功能損害等。第五頁，共一百一十三頁。溶血性貧血(pínxuè)的分類1．根據(jù)臨床表現(xiàn)2.根據(jù)紅細胞破壞(pòhuài)的部位3．根據(jù)病因

第六頁，共一百一十三頁。2.根據(jù)紅細胞破壞(pòhuài)的部位分類（1）血管內溶血：RBC在血循環(huán)中破壞(pòhuài)（2）血管外溶血:RBC在單核巨噬細胞系統(tǒng)內破壞，主要脾破壞RBC第七頁，共一百一十三頁。第八頁，共一百一十三頁。第九頁，共一百一十三頁。溶血性貧血(pínxuè)的分類1．根據(jù)(gēnjù)臨床表現(xiàn)2.根據(jù)紅細胞破壞的部位3．根據(jù)病因

第十頁，共一百一十三頁。3.根據(jù)病因(bìngyīn)和發(fā)病機制分類

（1）.遺傳性溶血性貧血：膜缺陷:遺傳性球形/橢圓形/口形紅細胞增多癥酶缺陷:G-6-PD缺陷、丙酮酸激酶缺陷血紅蛋白病:珠蛋白生成障礙性貧血、不穩(wěn)定Hb?。?）.獲得性溶血性貧血：免疫性:自身免疫性溶血性貧血、新生兒同種免疫性溶血性貧血、藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血膜缺陷:PNH物理化學因素:心源性溶血，DIC和行軍性血紅蛋白尿砷化物、苯、蛇毒等中毒(zhòngdú)感染因素:溶血性鏈球菌、瘧原蟲其他：脾亢

第十一頁，共一百一十三頁。溶血性貧血的實驗(shíyàn)診斷確定溶血性貧血(pínxuè)的存在病史，癥狀，體征

實驗室檢查確定溶血部位確定溶血病因第十二頁，共一百一十三頁。

實驗室檢查(jiǎnchá)第十三頁，共一百一十三頁。網(wǎng)織紅細胞增多(zēnɡduō)第十四頁，共一百一十三頁。第十五頁，共一百一十三頁。第十六頁，共一百一十三頁。血管(xuèguǎn)外溶血高膽紅素血癥：主要為游離膽紅素增高，由于肝臟的加速處理，因此黃疸常表現(xiàn)(biǎoxiàn)為輕度或中度，血清總膽紅素也不超過85.5umol/L（5mg/dl）糞膽原排出增多尿膽原排出增多第十七頁，共一百一十三頁。血管(xuèguǎn)內溶血血紅蛋白血癥血清(xuèqīng)結合珠蛋白降低血紅蛋白尿含鐵血黃素尿第十八頁，共一百一十三頁。確定(quèdìng)溶血的病因

（1）Coombs試驗（AIHA）（2）Ham試驗陽性（PNH）（3）血紅蛋白電泳和堿變性試驗：海洋性貧血（4）異丙醇試驗：不穩(wěn)定血紅蛋白?。?）高鐵血紅蛋白還原試驗和變性珠蛋白小體（Heinz小體）生成試驗：G6PD缺乏癥（6）紅細胞特殊形態(tài)：靶形紅細胞、盔形細胞、破碎細胞（7）紅細胞滲透(shèntòu)脆性：增加：球形細胞；減低：海洋性貧血第十九頁，共一百一十三頁。二、紅細胞膜缺陷(quēxiàn)性溶血性貧血

原發(fā)性遺傳性球形紅細胞增多(zēnɡduō)癥遺傳性橢圓形紅細胞增多癥遺傳性口形紅細胞增多癥繼發(fā)性：病因不在膜本身第二十頁，共一百一十三頁。（一）遺傳性球形紅細胞增多(zēnɡduō)癥

(hereditaryspherocytosis,HS)概述最常見的遺傳性紅細胞膜缺陷性疾病常染色體顯性遺傳編碼紅細胞膜骨架蛋白的基因異常膜支架(zhījià)系統(tǒng)中收縮蛋白、錨蛋白、肌動蛋白缺陷/缺無，鈉泵亢進；ATP相對缺乏，鈣-ATP酶受抑制，鈣沉積，致RBC雙凹結構喪失。第二十一頁，共一百一十三頁。第二十二頁，共一百一十三頁。概述(ɡàishù)

外周血中可見較多小球形紅細胞慢性病程伴有急性發(fā)作的病程。貧血、黃疸(huángdǎn)和脾腫大最常見的臨床表現(xiàn)，半數(shù)以上病人并發(fā)膽紅素性膽石癥。第二十三頁，共一百一十三頁。實驗室檢查

(一)血象

RBC、Hb正常或下降，多呈中度貧血網(wǎng)織紅細胞增多(5-20％)：“溶血(rónɡxuè)危象”時可高達50％；球形紅細胞增多＞10％。

(二)骨髓檢查增生性骨髓象改變，紅系增生活躍，成熟紅細胞呈小球形(三)滲透脆性試驗

第二十四頁，共一百一十三頁。血象(xuèxiàng)球形紅細胞橢圓形紅細胞第二十五頁，共一百一十三頁。滲透(shèntòu)脆性試驗檢測紅細胞對不同濃度低滲鹽溶液的抵抗力開始溶血：(5.2～7.2g/L)NaCl溶液完全(wánquán)溶血：(4g/L)NaCl溶液孵育后脆性更高加葡萄糖或ATP可糾正第二十六頁，共一百一十三頁。正常(zhèngcháng)滲透脆性HS時低滲溶液(róngyè)中的異常溶血第二十七頁，共一百一十三頁。

(四)紅細胞膜電泳分析SDS電泳

(五)膜蛋白定量(dìngliàng)測定：放射免疫法或ELISA法（六）分子生物學技術

SSCP、PCR+測序實驗室檢查(jiǎnchá)第二十八頁，共一百一十三頁。診斷(zhěnduàn)①臨床有慢性溶血的癥狀和體征，常有家族史；②外周血小球形紅細胞>10%；③紅細胞滲透脆性增加。

鑒別診斷自身免疫性溶血性貧血(pínxuè)：Coombs試驗陽性第二十九頁，共一百一十三頁。（二）遺傳性橢圓形紅細胞增多(zēnɡduō)癥（hereditaryelliptocytosis，HE）紅細胞膜蛋白異常的異質性溶血疾病(jíbìng)

大多數(shù)為常染色體顯性遺傳紅細胞膜骨架蛋白異常

1.收縮蛋白結構有缺陷，四聚體結構不能形成。2.膜骨架穩(wěn)定性降低第三十頁，共一百一十三頁。檢驗(jiǎnyàn)血象診斷主要依靠(yīkào)形態(tài)學。血涂片中見到成熟紅細胞形狀呈卵圓形、橢圓形、棒形或臘腸形，其橫經與縱經之比<0.78，數(shù)量>25%骨髓象增生性貧血骨髓象紅細胞滲透脆性試驗紅細胞膜蛋白電泳分析低離子強度非變性凝膠電泳膜收縮蛋白分析第三十一頁，共一百一十三頁。一種以血液中口形細胞明顯增多并超過5％為特征的少見(shǎojiàn)的溶血性貧血。用光學顯微鏡觀察，在普通血片中該病紅細胞中間有一細長的淺染或不染區(qū)，狀似裂口，所以叫“口形細胞”。遺傳性口形(kǒuxíng)細胞增多癥第三十二頁，共一百一十三頁。三、陣發(fā)性睡眠(shuìmián)性血紅蛋白尿癥（PNH）概念：是一種后天獲得性造血干細胞基因突變引起紅細胞膜缺陷所致(suǒzhì)的溶血病。中國溶血性貧血病人中，PNH最常見。體內紅細胞分三型：

Ⅰ對補體敏感性正常

Ⅱ對補體中度敏感Ⅲ對補體高度敏感

第三十三頁，共一百一十三頁。PIG-A基因突變(jīyīntūbiàn)第三十四頁，共一百一十三頁。臨床表現(xiàn)貧血，與睡眠有關的間歇性溶血發(fā)作血紅蛋白尿為主要特征慢性(mànxìng)血管內溶血可伴有全血細胞減少和血栓形成第三十五頁，共一百一十三頁。

實驗室檢查(jiǎnchá)血象：正色素或低色素貧血，Ｒet增加，WBC和PLT多減少，半數(shù)有全血細胞減少。骨髓象:隨病情變化不一。半數(shù)以上患者三系增生活躍，尤以紅系造血(zàoxuè)旺盛。第三十六頁，共一百一十三頁。實驗室檢查(jiǎnchá)特殊試驗：1.蔗糖溶血試驗2.熱溶血試驗3.尿隱血試驗、尿含鐵血黃素試驗（Rous試驗）陽性4.酸化血清(xuèqīng)溶血試驗（Hamtest）5.流式細胞術：檢測GPI-錨連接蛋白6.嗜水氣單胞菌毒素溶血試驗

篩查確診(quèzhěn)第三十七頁，共一百一十三頁。診斷

1.臨床表現(xiàn)符合(fúhé)PNH

2.實驗室檢查支持

3.與其他溶血疾病鑒別，全血細胞減少應與再障鑒別

第三十八頁，共一百一十三頁。某患者，男性。35歲，血尿(xuèniào)一個月，外觀醬油樣，早晨較重，下午較輕，睡眠時加重，同時伴發(fā)熱、乏力、腰腹疼痛。實驗室檢查：Hb60g/L，尿潛血試驗陽性，酸溶血試驗陽性。病例(bìnglì)第三十九頁，共一百一十三頁。問題(wèntí)1：該患者最可能的診斷是?AAITPPNH缺鐵性貧血(pínxuè)白血病溶血尿毒綜合癥正確答案：3第四十頁，共一百一十三頁。問題2：該患者還可能出現(xiàn)?1Coomb’s試驗陽性2蛇毒(shédú)因子溶血試驗陽性3蔗糖溶血試驗陽性4束臂試驗陽性5熱溶血試驗陽性正確答案：2.3.5第四十一頁，共一百一十三頁。（四）紅細胞酶缺陷(quēxiàn)性溶血性貧血概念：參與紅細胞代謝的酶由于基因突變導致的酶活性或性質改變所引起的溶血及（或）其他表現(xiàn)的疾病。1.糖酵解途徑：丙酮酸激酶缺乏癥2.磷酸(línsuān)戊糖旁路途徑：葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥3.核苷酸代謝第四十二頁，共一百一十三頁。G-6-PD缺陷(quēxiàn)癥葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺陷癥：它是由于G6PD基因突變所致(suǒzhì)紅細胞G6PD活性降低和（或）酶性質改變所引起溶血為主要表現(xiàn)的疾病。X連鎖隱性或不完全顯性遺傳。

第四十三頁，共一百一十三頁。G6PD基因定位于Xq28，伴性不完全顯性遺傳(yíchuán)男性（XY）缺陷者：血中所有RBC都缺陷女性（XX）缺陷者：雜合子—50%RBC缺陷，50%正常純合子—100%RBC缺陷第四十四頁，共一百一十三頁。發(fā)生(fāshēng)機制第四十五頁，共一百一十三頁。1.蠶豆病2.急性溶血性貧血(pínxuè)：藥物、感染3.新生兒高膽紅素血癥4.先天性非球形紅細胞性溶血性貧血臨床(línchuánɡ)類型第四十六頁，共一百一十三頁。（一）RBC壽命（二）網(wǎng)織紅細胞（三）血涂片檢查（四）骨髓(ɡǔsuǐ)檢查（五）特殊檢查檢驗(jiǎnyàn)第四十七頁，共一百一十三頁。特殊(tèshū)檢查1.高鐵血紅蛋白(xuèhóngdànbái)還原試驗2.熒光斑點試驗3.硝基四氮唑藍試驗紙片法4.紅細胞G-6-PD活性測定5.Heinz小體生成試驗6.分子生物學法確診(quèzhěn)試驗篩檢試驗第四十八頁，共一百一十三頁。高鐵血紅蛋白(xuèhóngdànbái)還原試驗參考值：定性(dìngxìng)法（－）半定量法還原率>75%，臍血>78%

第四十九頁，共一百一十三頁。熒光(yíngguāng)斑點試驗NADPH在紫外線照射下會發(fā)出(fāchū)熒光NADPH的吸收峰在波長340nm處，可通過熒光產生時間來測定G-6-PD活性。參考值：正常10min出現(xiàn)熒光中等缺乏10-30min出現(xiàn)熒光嚴重缺乏30min不出現(xiàn)熒光第五十頁，共一百一十三頁。硝基(xiāojī)四氮唑藍試驗紙片法NADPH通過(tōngguò)吩嗪二甲酯硫酸鹽(M～PMS)的遞氫作用，使淺黃色的硝基四氮唑藍(NBT)還原成紫色的甲膳。正常：紫藍色中間型：淡藍色顯著缺乏：呈紅色第五十一頁，共一百一十三頁。Heinz小體生成(shēnɡchénɡ)試驗

受檢RBC活體染色（結晶紫）有變性(biànxìng)珠蛋白小體，則膜上形成紫黑色顆粒計算含5個及以上珠蛋白小體的紅細胞的百分率正常人含5個及以上珠蛋白小體的紅細胞一般小于30%G6PD缺乏癥常高于40%，不穩(wěn)定血紅蛋白病含小體的細胞百分率為75%—84%，還原型谷胱甘肽缺乏癥，HbH病和化學物質中毒時也增高。

見圖第五十二頁，共一百一十三頁。Heinzbodies第五十三頁，共一百一十三頁。診斷(zhěnduàn)臨床表現(xiàn)陽性家族史實驗室檢查

1.篩選試驗一項中度異常(yìcháng)+2.篩選試驗一項重度異常3.G6PD活性降低40%以上另一項中度(zhōnɡdù)異常heinz小體陽性明確家族史第五十四頁，共一百一十三頁。

丙酮酸激酶(jīméi)缺乏癥（PKD）PK基因缺乏(quēfá)導致無氧糖酵解途徑中PK酶活性減低或性質改變所致的溶血性貧血常染色體隱性遺傳第五十五頁，共一百一十三頁。發(fā)生(fāshēng)機制第五十六頁，共一百一十三頁。PK缺陷癥溶血(rónɡxuè)機制：紅細胞PK缺陷1.Ca2+泵調節(jié)失調→Ca2+排出(páichū)↓→Ca2+與RBC蛋白結合→RBC膜變硬

ATP形成減少2.K+泵調節(jié)功能↓→K+、H2O丟失3.Na+泵調節(jié)失調→紅細胞中ATP↓Na+進入RBC↑→RBC中Na+、H2O↑

RBC變形性↓停留于脾索血管外溶血

RBC體積(tǐjī)第五十七頁，共一百一十三頁。臨床表現(xiàn)

嚴重者可在嬰兒早期即出現(xiàn)癥狀，為中度(zhōnɡdù)以上的貧血、黃疸，需反復多次輸血才能存活。多數(shù)患者表現(xiàn)終身存在的慢性溶血性貧血，伴黃疸，部分患者會發(fā)生膽石癥。極少數(shù)患者由于溶血被代償而不表現(xiàn)貧血。新生兒的PKD常發(fā)生高膽紅素血癥。第五十八頁，共一百一十三頁。1.自身溶血試驗及其糾正試驗結果：陽性(yángxìng)，即溶血率>5%，多者可>50%PK缺陷：＋ATP：可糾正＋G：不糾正

2.熒光斑點試驗：正常：25min內熒光消失中等缺乏：25-60min消失嚴重缺乏：60min不消失檢驗(jiǎnyàn)第五十九頁，共一百一十三頁。檢驗(jiǎnyàn)3．紅細胞PK活性測定4.ATP測定：參考(cānkǎo)范圍4.32±0.29umol/gHb

5.中間代謝產物測定2，3-DPG，PEP，2-PG診斷(zhěnduàn)1.首先篩選PK活性2.家系調查有助于診斷第六十頁，共一百一十三頁。四、血紅蛋白病是一組由于血紅蛋白珠蛋白肽鏈的結構異常(yìcháng)或合成肽鏈的速率改變而引起血紅蛋白功能異常(yìcháng)的疾病

1.珠蛋白生成障礙性貧血2.異常血紅蛋白病：

3.獲得性Hb病：化學藥物第六十一頁，共一百一十三頁。血紅蛋白(xuèhóngdànbái)病的種類珠蛋白生成(shēnɡchénɡ)障礙性貧血鐮狀細胞貧血血紅蛋白E病不穩(wěn)定血紅蛋白病第六十二頁，共一百一十三頁。珠蛋白生成(shēnɡchénɡ)障礙性貧血

地中海貧血（thalassemia）

由于珠蛋白基因的缺失或缺陷，引起血紅蛋白珠蛋白肽鏈中至少(zhìshǎo)一種合成缺乏所致貧血或病理狀態(tài)。第六十三頁，共一百一十三頁。Hb的組成、種類(zhǒnglèi)和珠蛋白的合成類型肽鏈所占比例(bǐlì)HbAα2β2

正常成人>95%HbFα2γ2正常成人<2%為胎兒期Hb主要成分(新生兒:50-80%

6months:8%>6months:1-2%）HbA2α2δ2正常成人2%-3%分為(fēnwéi)α珠蛋白生成障礙性貧血和β珠蛋白生成障礙性貧血。

α0、β0；α+、β+；(βδ)0、(βδ)+第六十四頁，共一百一十三頁。α型地中海貧血(pínxuè)第16對染色體有四個α珠蛋白的基因，由于α珠蛋白基因的缺失或缺陷使珠蛋白鏈合成受到抑制(yìzhì),則β鏈和γ形成四聚體第六十五頁，共一百一十三頁。輕型(qīnɡxínɡ)α珠蛋白生成障礙性貧血1靜止型：無癥狀，血象無特殊異常，唯一的異常是在出生八個月時發(fā)現(xiàn)HbBarts輕度增加（小于2%)，后消失。2標準型：無癥狀或輕度貧血。血象中有輕度低色素表現(xiàn)，MCV可降低，可見少量的靶形紅細胞，網(wǎng)織紅細胞可輕度增高。紅細胞包涵體試驗(shìyàn)陽性，鹽水滲透脆性下降，Hb電泳HbBarts增高（5-15%），出生幾個月后消失。第六十六頁，共一百一十三頁。3.血紅蛋白(xuèhóngdànbái)H病中間型α珠蛋白生成障礙性貧血。任何年齡均可發(fā)病。α鏈合成減少，β、γ鏈合成增多，且形成四聚體。輕至中度貧血，肝脾腫大。靶形紅細胞增多，MCV、MCH降低，Hb電泳出現(xiàn)HbH、HbBart’s帶，分別5-30%和5-18%，包涵(bāohɑn)體試驗，熱不穩(wěn)定試驗和異丙醇試驗均可陽性，紅細胞壽命縮短。第六十七頁，共一百一十三頁。4血紅蛋白(xuèhóngdànbái)Barts病又名胎兒水腫(shuǐzhǒng)癥，胎兒常死于宮內或流產早產等。胎兒全身水腫(shuǐzhǒng)，皮膚蒼白黃疸，肝脾大。Hb明顯下降，紅細胞中心淡染，異形，靶形和有核紅細胞增多。HbBarts大于90%，可見少量的HbH。臨床癥狀：

胎兒嚴重水腫，導致自發(fā)性流產或出生后不久死于嚴重水腫。第六十八頁，共一百一十三頁。3.β-地中海貧血(pínxuè)（1）發(fā)病(fābìng)機制β-珠蛋白基因突變（90%為該原因）β-珠蛋白基因缺失第六十九頁，共一百一十三頁。溶血(rónɡxuè)機制β-珠蛋白合成減少，α-珠蛋白合成正常→α-珠蛋白過剩1.→聚集成α-珠蛋白包涵體→粘附于紅細胞膜上→紅細胞變形性下降→無法通過脾竇壁孔→停留在脾索→血管外溶血。2.游離α-珠蛋白不穩(wěn)定，易氧化→自由基產生(chǎnshēng)增加→氧化紅細胞膜蛋白脂質→紅細胞膜結構破壞→溶血。第七十頁，共一百一十三頁。β珠蛋白生成(shēnɡchénɡ)障礙性貧血分三型

1.輕型β珠蛋白生成(shēnɡchénɡ)障礙性貧血。2.重型β珠蛋白生成障礙性貧血。3.中間型β珠蛋白生成障礙性貧血。第七十一頁，共一百一十三頁。β地中海貧血(pínxuè)輕型：

1·臨床表現(xiàn)：多無癥狀2·檢查：

輕度(qīnɡdù)小細胞低色素性貧血，靶形紅細胞和網(wǎng)織紅細胞增多，可見嗜堿性點彩HbA2明顯增高（>3.5%），HbF正?；蜉p度增加。第七十二頁，共一百一十三頁。β地中海貧血重型：1.臨床表現(xiàn)：半周歲時出現(xiàn)貧血，發(fā)熱、黃疸、肝脾腫大，地中海貧血面容:大頭、額部突起、顴骨略突出、塌鼻梁、眼距過寬、臉浮腫2.檢查：血象靶形紅細胞10%-35%，網(wǎng)織紅細胞增高。HbF＞30%，脆性減低X線檢查顱骨(lúgǔ)呈放射狀改變等。

第七十三頁，共一百一十三頁。第七十四頁，共一百一十三頁。輕度(qīnɡdù)貧血，無明顯臨床癥狀。約半數(shù)病例有輕度(qīnɡdù)到中度的脾腫大。中間(zhōngjiān)型β珠蛋白生成障礙性貧血第七十五頁，共一百一十三頁。實驗室檢查(jiǎnchá)血象：貧血輕重不等，紅細胞大小不均，異形、靶形紅細胞增多常大于10%。骨髓象：骨髓中紅細胞系增生(zēngshēng)活躍，粒紅比例顯著倒置，呈無效性增生(zēngshēng)和原位溶血。血紅蛋白電泳：β珠蛋白生成障礙性貧血病者HbFHbA2增加。α珠蛋白生成障礙性貧血有HbH或HbBarts增加。第七十六頁，共一百一十三頁。pH8.5醋酸纖維(cùsuānxiānwéi)膜電泳第七十七頁，共一百一十三頁。基因診斷:southern印跡雜交分析，基因探針及限制性內切酶圖譜法，PCR或等位基因-特異性寡核苷酸探針對外周血、臍血、絨毛(róngmáo)膜細胞、羊水細胞進行DNA診斷鐵代謝測定：SI、SF正?；蛏邔嶒炇覚z查(jiǎnchá)第七十八頁，共一百一十三頁。臨床表現(xiàn)實驗室檢查血紅蛋白電泳(diànyǒnɡ)確診診斷(zhěnduàn)第七十九頁，共一百一十三頁。鐮狀細胞(xìbāo)貧血（HbS?。?/p>

(sickle-cellanemia)概述：出現(xiàn)異常血紅蛋白S,常染色體顯性遺傳病.主要(zhǔyào)見于黑種人。病因：HbA→HbS（α2β6谷-纈）紅細胞“鐮變”→溶血→組織器官損傷壞死

血液(xuèyè)粘滯性↑

微血管堵塞→組織缺氧酸中毒↙↖↙第八十頁，共一百一十三頁。鐮狀細胞(xìbāo)第八十一頁，共一百一十三頁。純合子：鐮狀細胞貧血雜合子(hézǐ)：紅細胞鐮狀細胞性狀與其他Hb病的雙重雜合子，如HbSC、HbSE、HbSD等臨床表現(xiàn)：第八十二頁，共一百一十三頁。二、實驗室檢查(jiǎnchá)外周血涂片(túpiàn)紅細胞:小、大細胞，異形紅細胞、靶形紅細胞及Ret增加，鐮狀RBCHb電泳：HbS增加（>80%）。特殊試驗：鐮變試驗陽性，紅細胞滲透脆性明顯下降第八十三頁，共一百一十三頁。血紅蛋白(xuèhóngdànbái)E病(hemoglobinE,HbE)常染色體不完全顯性遺傳性疾病，HbE是珠蛋白β鏈第26位谷氨酸被賴氨酸所替代,我國最常見的血紅蛋白病

1.HbE純合子—血紅蛋白E病2.HbE與HbA雜合子(hézǐ)

—血紅蛋白E特征

3.HbE/β珠蛋白生成障礙性貧血

第八十四頁，共一百一十三頁。實驗室檢查(jiǎnchá)小細胞低色素性貧血紅細胞滲透脆性減低Hb電泳：HbE增加。異丙醇沉淀試驗陽性(yángxìng)，熱變性試驗弱陽性(yángxìng)變性珠蛋白小體檢測陽性第八十五頁，共一百一十三頁。1.HbE純合子：患者輕度貧血，肝、脾輕度腫大貧血為小細胞(xìbāo)性，血片中25%-75%靶形細胞，網(wǎng)織紅細胞正?；蛏愿?，紅細胞滲透脆性減低。血紅蛋白E占75％～92％，HbF可稍高，無HbA。診斷(zhěnduàn)第八十六頁，共一百一十三頁。2.HbE與HbA的雜合子：無貧血，但血片中可見少數(shù)靶細胞，患者(huànzhě)的雙親至少一人可檢出HbE

HbE占30％～45％3.HbE/β珠蛋白生成障礙性貧血HbE明顯增多，并有珠蛋白生成障礙性貧血特征診斷(zhěnduàn)第八十七頁，共一百一十三頁。不穩(wěn)定(wěndìng)血紅蛋白病

（unstablehemoglobinsyndrome）概述由于控制血紅蛋白的肽鏈基因突變，使維持血紅蛋白分子穩(wěn)定性的氨基酸被替換或缺失(quēshī)，導致Hb分子變得不穩(wěn)定而引起的溶血性貧血。uHb在RBC內發(fā)生變性、沉淀，形成變性珠蛋白小體（Heinzbody）,使紅細胞膜變僵硬，易被脾臟破壞，導致溶血性貧血。常染色體共顯性遺傳，但部分患者無家族史。

第八十八頁，共一百一十三頁。臨床表現(xiàn)

1.輕者可無癥狀，或在服用某些藥物、氧化劑、感染而誘發(fā)溶血(rónɡxuè)；

2.重者可有貧血、黃疸、肝脾腫大；

3.部分類型可伴有紫紺。第八十九頁，共一百一十三頁。診斷(zhěnduàn)依據(jù)1.正細胞性貧血，網(wǎng)織紅細胞增多，紅細胞大小不均，有異形及靶形紅細胞；2.有遺傳(yíchuán)因素，父母可為雜合子；3.異丙醇試驗陽性4.熱變性試驗及變性珠蛋白小體檢查

5.血紅蛋白電泳、聚丙烯酰胺凝膠電泳第九十頁，共一百一十三頁。異丙醇沉淀(chéndiàn)試驗

第九十一頁，共一百一十三頁。第九十二頁，共一百一十三頁。

六、免疫性溶血性貧血

（immunehemolyticanemia）

免疫性溶血性貧血(IHA)：

由于紅細胞表面結合抗體或（和）補體而引起(yǐnqǐ)溶血所致的貧血。

第九十三頁，共一百一十三頁。

六、免疫性溶血性貧血(pínxuè)

（immunehemolyticanemia）

根據(jù)病因分類：

1.自身免疫性溶血性貧血(AIHA)：

溫抗體型、冷抗體型；原發(fā)性、繼發(fā)性

2.同種異體免疫性溶血性貧血：

新生兒溶血癥和血型不合輸血

3.藥物免疫性溶血性貧血

自身抗體型、免疫復合物性和半抗原型第九十四頁，共一百一十三頁。免疫調節(jié)功能(gōngnéng)異常第九十五頁，共一百一十三頁。

2.自身抗體破壞(pòhuài)紅細胞機理

(1)自身抗體的分類：溫抗體：IgG，不完全抗體冷抗體：IgM，完全抗體(2)溫抗體IgG結合到紅細胞膜上的數(shù)量與臨床表現(xiàn)有密切關系。

(3)冷凝集素IgM在低于32℃溫度下與紅細胞結合并激活補體(bǔtǐ)，經過經典反應最終形成攻膜復合物破壞紅細胞膜，導致隱性血管內溶血(4)D-L抗體屬IgG，在低于15℃下補體存在時與紅細胞結合，溫度升高至37℃時，在補體作用下發(fā)生血管內溶血。

第九十六頁，共一百一十三頁。溫抗體型自身(zìshēn)免疫性溶血性貧血概述溫抗體(kàngtǐ)型自身免疫性溶血性貧血是獲得性溶血性貧血中最重要的一種。分為原發(fā)性和繼發(fā)性。

第九十七頁，共一百一十三頁。原發(fā)性：病因不明，占41.7%～85.7%，女性多于男性，女：男=1.7～4.8:1。繼發(fā)性：1.感染：病毒性：巨細胞病毒病、肝炎等，細菌性：傷寒、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等2.腫瘤：白血病、淋巴細胞性白血病、惡性(èxìng)淋巴瘤、卵巢畸胎瘤、多發(fā)性骨髓瘤和巨球蛋白血癥等3.結締組織?。篠LE、類風濕性關節(jié)炎、結節(jié)性動脈周圍炎、硬皮病等4.免疫缺陷性疾病：低丙種球蛋白血癥、異常球蛋白血癥、免疫缺陷綜合征等第九十八頁，共一百一十三頁。臨床表現(xiàn)蒼白(cāngbái)、頭昏、全身虛弱半數(shù)左右有黃疸及肝、脾腫大，繼發(fā)性者有原發(fā)疾病表現(xiàn)。急性溶血、休克、血紅蛋白尿，少尿者發(fā)生尿毒癥.慢性型病程遷延3～6月以上，有淋巴結腫大、出血、血小板減少性紫癜第九十九頁，共一百一十三頁。實驗室檢查

血象:急性型RBC可降至0.8×1012/L，Hb降至20g/l；慢性型Hb多在40～80g/L。白細胞常增高，急性型可超50×109/L，慢性型可更高。血片較多RBC呈小球型，可見紅細胞自身凝集(níngjí)、碎片，偶見紅細胞被吞噬現(xiàn)象，常見有核和嗜多色性紅細胞。網(wǎng)織紅細胞增多，可超過10%。急性溶血期有早、中、晚幼粒細胞出現(xiàn)，甚至并發(fā)類白血病反應。部分患者血小板減少。第一百頁，共一百一十三頁。骨髓象:骨髓粒紅比例縮小或倒置，呈現(xiàn)幼紅細胞增生為主，偶見紅細胞系統(tǒng)輕度巨幼樣變。溶血試驗(shìyàn)：間接膽紅素、LDH升高，紅細胞滲透脆性試驗陽性第一百零一頁，共一百一十三頁。

抗人球蛋白試驗(shìyàn)（Coombs試驗）

患者直接試驗多陽性，臨床上常分為三型：1.多數(shù)是抗IgG及抗C3型，預后差，治療困難。2.IgG型3.少數(shù)是抗C3型，預后好。4.抗IgA型偶見。但約有10%的病人(bìngrén)臨床類似自身免疫性溶血性貧血，但抗人球蛋白試驗是陰性，遇可疑結果應重復檢測。第一百零二頁，共一百一十三頁。冷凝集素綜合癥概述冷凝集素綜合癥：貧血、黃疸、由寒冷刺激所引起手足發(fā)紺、復溫后消失，偶見血紅蛋白尿。繼發(fā)于上呼吸道感染如支原體肺炎、傳單，慢性(mànxìng)肝炎、腫瘤等。引起本病的自身抗體為冷凝集素-IgM多見于女性，無遺傳因素第一百零三頁，共一百一十三頁。①慢性輕至中度貧血，外周血中無紅細胞畸形及大小不一，可有輕度高膽紅素血癥，反復發(fā)作者有含鐵血黃素尿。

②冷凝集素試驗陽性，4℃效價可高至1：1000甚至1：16000，在30℃時，在白蛋白或生理鹽水內，如凝集素效價仍然(réngrán)較高，有診斷意義。③直接抗人球蛋白試驗陽性，幾乎均為c3型。

實驗室檢查(jiǎnchá)：第一百零四頁，共一百一十三頁。陣發(fā)性冷性血紅蛋白(xuèhóngdànbái)尿癥

概述自身免疫溶血性貧血中少見類型，是以全身或局部受寒冷后突然發(fā)生