兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南-下 (1)課件

兒童社區(qū)獲得性肺炎

的治療

中西結(jié)合科吳云濤1.氧療CAP患兒出現(xiàn)煩操不安提示很可能缺氧，而缺氧者可以無紫紺。（1）吸氧指征海平面、呼吸空氣條件下，SaO?≤0.92或PaO?≤60mmHg應(yīng)吸氧。如果以中心性紫紺作為吸氧的提示，應(yīng)結(jié)合三凹征、煩躁不安、呼吸呻吟和呼吸急促等征象，綜合考慮。（2）給氧方法可以選擇鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩等方法，根據(jù)缺氧嚴(yán)重程度選擇，可使用無創(chuàng)正壓通氣給氧。不推薦常規(guī)呼吸道濕化療法，吸氧尤其氧流量＞2L/min時(shí)應(yīng)注意吸入氧的濕化。（3）對(duì)氧療患兒應(yīng)至少每4個(gè)小時(shí)監(jiān)測(cè)1次體溫、脈搏、RR和脈搏血氧飽和度。3.糖皮質(zhì)激素治療1.糖皮質(zhì)激素不能作為CAP的常規(guī)用藥，只有出現(xiàn)下列情況時(shí)才可使用糖皮質(zhì)激素：

--喘憋明顯伴呼吸道分泌物增多者；--中毒癥狀明顯的重癥肺炎，例如合并缺氧中毒性腦病、休克、膿毒癥，--有急性呼吸窘迫綜合征者；--胸腔短期有大量滲出者；--肺炎高熱持續(xù)不退伴過強(qiáng)炎性反應(yīng)者。--有細(xì)菌感染者必須在有效抗菌藥物使用的前提下加用糖皮質(zhì)激素。2.療程：3~5d3.劑量：潑尼松/潑尼松龍/甲潑尼龍1-2mg/(kg·d)琥珀酸氫化可的松5-10mg/(kg·d)地塞米松0.2-0.4mg/(kg·d)。4.抗病原微生物治療1.抗菌藥物指征

CPA抗菌藥物治療應(yīng)限于細(xì)菌性肺炎、支原體和衣原體肺炎、真菌性肺炎等，單純病毒性肺炎無使用抗生素，但必須注意細(xì)菌、病毒、MP、衣原體等混合感染的可能性。

2.抗菌藥物的選擇初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物，有效和安全是選擇抗菌藥物的首要原則。（1）輕度CPA可在門診治療，可以口服抗菌藥物治療，不強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用，過多考慮病原菌耐藥是不必要的。1-3月齡患兒：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物。4月齡-5歲患兒：首選口服阿莫西林，劑量加大至80~90mg/(kg·d)，也可以選擇阿莫西林/克拉維酸（7：1劑型）、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等。如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)首選頭孢地尼。我國SP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物耐藥突出，阿奇霉素作為代替選擇。5歲~青少年：首選大環(huán)內(nèi)酯類口服，8歲以上兒童也可以口服多西環(huán)素。若起病急、伴膿痰，應(yīng)疑似SP感染所致，可聯(lián)合阿莫西林口服。（2）重度CAP應(yīng)該住院治療，初始經(jīng)驗(yàn)性選擇胃腸道外抗菌藥物治療，多選擇靜脈途徑給藥。可以首選下列方案之一；①阿莫西林/克拉維酸或氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/舒巴坦；②頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢噻肟；③懷疑SA肺炎，選擇苯唑西林，萬古霉素不作首選；④考慮合并有MP或CP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松/頭孢噻肟；腸桿菌科細(xì)菌：不產(chǎn)（超廣譜β-內(nèi)酰胺酶）ESBLs菌首選第3代或第4代頭孢菌素或哌拉西林等廣譜青霉素，備選哌拉西林/他唑巴坦；產(chǎn)ESBLs菌輕中度感染首選替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦，重癥感染或其他抗菌藥物治療不佳時(shí)選用亞胺培南、美羅培南；產(chǎn)AmpC酶者可首選頭孢吡肟，備選亞胺培南、美羅培南。A群鏈球菌：首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林，備選頭孢曲松、頭孢噻肟。MP、衣原體、百日咳桿菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，8歲以上可選擇多西環(huán)素。嗜肺軍團(tuán)菌：首選大環(huán)內(nèi)酯類，可聯(lián)用利福平。4.抗菌藥物療效評(píng)估初始治療48小時(shí)后應(yīng)做出病情和療效評(píng)估，重點(diǎn)觀察體溫下降，全身癥狀包括煩躁，氣促等癥狀是否改善，而外周血WBC和CRP的恢復(fù)常滯后，胸片肺部病灶的吸收更需時(shí)日，因此不能作為抗菌藥物療效評(píng)估的重要依據(jù)。

初始治療72小時(shí)癥狀無改善或一度改善又惡化，應(yīng)再次進(jìn)行臨床或?qū)嶒?yàn)室評(píng)估，

5.關(guān)于抗菌藥物序貫療法

（SAT）是指在感染初期階段經(jīng)胃腸道外（主要是靜脈途徑）給予抗菌藥物2-3d后，待臨床感染征象明顯改善且基本穩(wěn)定后及時(shí)改為口服抗菌藥物。SAT的實(shí)質(zhì)是確?？垢腥警熜У那疤嵯峦N抗菌藥物或抗菌譜相仿抗菌藥物之間用藥途徑和劑型的及時(shí)轉(zhuǎn)換。

改口服治療的同時(shí)可以考慮出院并SAT家庭治療。6.病毒性肺炎的治療

目前有肯定療效的抗病的藥物較少。

（1）流感病毒奧斯他韋、扎那米韋和帕那米韋，對(duì)流感病毒A型、B型均有效。金剛烷胺和金剛乙胺僅對(duì)A型流感病毒有效。對(duì)兒童無足夠使用經(jīng)驗(yàn)。（2）RSV利巴韋林（病毒唑）對(duì)RSV有體外活性，但吸入利巴韋林治療RSV所致CAP是否有效仍存在爭(zhēng)議，不推薦用于RSV肺炎治療。（3）巨細(xì)胞病毒

更昔洛韋是兒童CMV感染的一線用藥（藥理：可競(jìng)爭(zhēng)性抑制病毒DNA聚合酶，終止DNA的復(fù)制）。治療至少10d。要注意該藥的骨髓毒性，可致粒細(xì)胞、血小板減少，當(dāng)外周血中性粒血細(xì)胞≤0.5×109/L或血小板≤25×109/L是必須停藥。（4）腺病毒可以使用干擾素、人血丙種球蛋白等辯證論治

1．辨證要點(diǎn)

邪熱閉肺是肺炎喘嗽的基本病機(jī)“熱、咳、痰、喘、煽”是典型的癥狀（1）辨風(fēng)寒、風(fēng)熱

（2）審痰重、熱重（3）區(qū)別常證、變證2．總治療原則

開肺化痰，止咳平喘中醫(yī)治療辯證分型

常證風(fēng)寒閉肺風(fēng)熱閉肺痰熱閉肺毒熱閉肺陰虛肺熱肺脾氣虛

變證心陽虛衰邪陷厥陰

常證（虛）陰虛肺熱病程長(zhǎng)干咳無痰舌紅而干苔光或花剝

養(yǎng)陰清肺

潤(rùn)肺止咳

沙參麥冬湯加減

肺脾氣虛

面色蒼白動(dòng)則汗出咳嗽無力有痰納呆便溏

補(bǔ)肺健脾益氣化痰

人參五味子湯加減

變證心陽虛衰面色蒼白口唇紫紺額汗不溫

四肢厥冷肝臟腫大