精選文檔承裝(修,試)自查報(bào)告模板

PAGE19附件1：編號(hào)：承裝（修、試）電力設(shè)施許可證自查報(bào)告書（年度）單位名稱__________________（蓋章）填表時(shí)間_______年______月______日

說明1．本報(bào)告為依法取得承裝（修、試）電力設(shè)施許可證的企業(yè)，按照《承裝（修、試）電力設(shè)施許可證管理辦法》（電監(jiān)會(huì)令第28號(hào)）、《承裝（修、試）電力設(shè)施許可證監(jiān)督管理實(shí)施辦法》（電監(jiān)資質(zhì)[2012]24號(hào)）等有關(guān)規(guī)定進(jìn)行定期自查后，向電力監(jiān)管機(jī)構(gòu)報(bào)告時(shí)使用。2．報(bào)告人需如實(shí)填寫自查材料（包括《承裝（修、試）電力設(shè)施許可證自查報(bào)告書》及所有附件），確保自查材料內(nèi)容的真實(shí)性、完整性。3．報(bào)告人填寫電子格式自查報(bào)告，文字內(nèi)容的填寫字型為小四號(hào)、仿宋_GB2312字體。除特殊要求外，有關(guān)數(shù)字內(nèi)容一律用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。報(bào)告中帶有“□”的項(xiàng)目，報(bào)告人只需在與自身情況相符的選項(xiàng)前的“□”內(nèi)劃“√”即可。報(bào)告中如某些欄目無需填寫，在該欄目空白處劃“/”。在填寫格式文本時(shí)，如內(nèi)容較多請按格式要求自行附頁。4.報(bào)告人填寫電子格式報(bào)告書后打印，打印用紙為國際標(biāo)準(zhǔn)A4型。5.報(bào)告人除填寫本報(bào)告相應(yīng)表格外，還需提供表中第九大項(xiàng)所列各附件。附件按表所列序號(hào)順序裝訂，每份附件分別標(biāo)注頁碼。裝訂要求為左排豎裝，裝訂邊寬度不小于25毫米。6．復(fù)印用紙為國際標(biāo)準(zhǔn)A4型，并達(dá)到完整、清晰、能正確顯示所要反映內(nèi)容的程度。

法定代表人聲明本人（法定代表人姓名）身份證號(hào)碼鄭重聲明，本單位此次填報(bào)并提交的自查報(bào)告（包括自查報(bào)告書及所有附件）內(nèi)容是真實(shí)的。同樣，我在此所做聲明也是真實(shí)有效的。我知道提交虛假的聲明及自查材料是違法行為，此次申請?zhí)峁┑淖圆椴牧先缬刑摷?，本單位愿接受電力監(jiān)管機(jī)構(gòu)以及其它有關(guān)部門依據(jù)《承裝（修、試）電力設(shè)施許可證管理辦法》以及其他有關(guān)法律、法規(guī)實(shí)施的處罰。法定代表人（簽字）：（公章）年月日一、企業(yè)基本情況組織機(jī)構(gòu)代碼至填報(bào)時(shí)持續(xù)盈利年數(shù)企業(yè)聯(lián)系人二、企業(yè)主要從業(yè)人員情況（一）安全負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月相片學(xué)歷畢業(yè)院校專業(yè)參加工作時(shí)間年月日年月日工作年限年專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱職稱證書編號(hào)、發(fā)證機(jī)關(guān)、發(fā)證時(shí)間主要工作經(jīng)歷起止時(shí)間工作單位職務(wù)、職稱證明人及聯(lián)系電話安全學(xué)習(xí)和培訓(xùn)經(jīng)歷學(xué)習(xí)、培訓(xùn)起止時(shí)間學(xué)習(xí)、培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)證書等證明材料的名稱、發(fā)證單位(二）技術(shù)負(fù)責(zé)人姓名性別出生年月相片學(xué)歷畢業(yè)院校專業(yè)參加工作時(shí)間年月日年月日工作年限年專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱職稱證書編號(hào)、發(fā)證機(jī)關(guān)、發(fā)證時(shí)間主要工作經(jīng)歷起止時(shí)間工作單位職務(wù)、職稱證明人及聯(lián)系電話(三）技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員總?cè)藬?shù)：其中：電力相關(guān)專業(yè)工程技術(shù)人員總數(shù)：中級(jí)及以上職稱人數(shù)初級(jí)職稱人數(shù)技術(shù)及經(jīng)濟(jì)管理人員明細(xì)序號(hào)姓名性別出生年月學(xué)歷職稱(技術(shù)等級(jí))職稱(技術(shù)等級(jí))確認(rèn)單位、證件編號(hào)12...(四）安全監(jiān)督人員安全監(jiān)督人員總數(shù)：專職人數(shù)兼職人數(shù)安全監(jiān)督人員明細(xì)序號(hào)姓名性別出生年月學(xué)歷職稱職務(wù)或崗位是否專職12...（五）電力相關(guān)專業(yè)注冊建造師注冊建造師總數(shù)：其中：一級(jí)注冊建造師人數(shù)：電力相關(guān)專業(yè)注冊建造師明細(xì)序號(hào)姓名級(jí)別證書編號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)注冊單位12...(六）持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證人員持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證人員總數(shù)：其中高壓類電工人數(shù)：特種類電工人數(shù)：高壓試驗(yàn)專業(yè)電工人數(shù)繼電保護(hù)專業(yè)電工人數(shù)電力電纜專業(yè)電工人數(shù)持電工進(jìn)網(wǎng)作業(yè)許可證人員明細(xì)序號(hào)姓名性別出生年月許可證編號(hào)許可類別發(fā)證機(jī)關(guān)123...(七）預(yù)算、質(zhì)檢人員和安裝工長預(yù)算人員總數(shù)質(zhì)檢人員總數(shù)安裝工長總數(shù)預(yù)算、質(zhì)檢人員和安裝工長明細(xì)序號(hào)姓名性別出生年月崗位類別崗位證明文件12...三、施工設(shè)備機(jī)具及專業(yè)經(jīng)營、試驗(yàn)場所（一）自有機(jī)具設(shè)備設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)/出廠時(shí)間數(shù)量原值(萬元)購置時(shí)間、價(jià)格(萬元)凈值(萬元)注：填寫自查周期期末相關(guān)情況。（二）租賃機(jī)具設(shè)備設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)/出廠時(shí)間數(shù)量出租單位租賃合同名稱、編號(hào)租賃起止時(shí)間租賃合同價(jià)格注：填寫自查周期期末相關(guān)情況。（三）專業(yè)經(jīng)營、試驗(yàn)場所（承試類企業(yè)填寫）經(jīng)營場所名稱試驗(yàn)室（廳）名稱室內(nèi)面積（平方米）基本情況和功能描述人員情況簡述主要試驗(yàn)設(shè)備情況認(rèn)證認(rèn)可情況注：填寫自查周期期末相關(guān)情況。四、自查周期內(nèi)承攬的電力工程項(xiàng)目序號(hào)工程名稱電壓等級(jí)和工程量業(yè)主單位(屬分包工程的，還應(yīng)填寫總承包方）合同價(jià)格（萬元）開工時(shí)間和竣工時(shí)間是否分包工程分包具體情況質(zhì)量評(píng)定結(jié)果安全狀況分包商及分包標(biāo)段分包施工活動(dòng)內(nèi)容分包商資質(zhì)五、自查周期內(nèi)從事的跨區(qū)作業(yè)電力工程項(xiàng)目序號(hào)工程名稱電壓等級(jí)和工程量業(yè)主單位(屬分包工程的，還應(yīng)填寫總承包方）合同價(jià)格（萬元）開工時(shí)間和竣工時(shí)間項(xiàng)目所在地區(qū)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及聯(lián)系方式項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人及聯(lián)系方式項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人及聯(lián)系方式備案機(jī)關(guān)及備案時(shí)間六、分公司備案序號(hào)分公司名稱所在省份營業(yè)執(zhí)照編號(hào)分公司負(fù)責(zé)人分公司成立日期分公司聯(lián)系方式注：填寫自查周期期末相關(guān)情況。七、財(cái)務(wù)經(jīng)營狀況財(cái)務(wù)經(jīng)營指標(biāo)本報(bào)告期指標(biāo)值備注總資產(chǎn)（萬元）凈資產(chǎn)（萬元）固定資產(chǎn)合計(jì)(萬元）年度工程結(jié)算收入（萬元）利潤總額（萬元）凈利潤額（萬元）年度上繳稅金（萬元）資產(chǎn)負(fù)債率凈資產(chǎn)收益率人均創(chuàng)利率勞動(dòng)生產(chǎn)率年末現(xiàn)金及其等價(jià)物（萬元）注：以上財(cái)務(wù)經(jīng)營狀況請?zhí)顚懽圆橹芷谄谀┣闆r。

遵守有關(guān)許可管理制度自查情況（一）違規(guī)事項(xiàng)情況自查將電力工程轉(zhuǎn)包，或?qū)⒐こ谭职o無承裝（修、試）電力設(shè)施許可證施工企業(yè)承擔(dān)瞞報(bào)、謊報(bào)生產(chǎn)安全責(zé)任事故或質(zhì)量責(zé)任事故因嚴(yán)重違規(guī)行為被有關(guān)行政主管部門責(zé)令暫停電力建設(shè)施工經(jīng)營活動(dòng)未按規(guī)定執(zhí)行跨區(qū)作業(yè)報(bào)告制度未按規(guī)定向許可機(jī)關(guān)履行分公司備案手續(xù)將屬于承裝（修、試）電力設(shè)施活動(dòng)范圍的工程分包給不具備相應(yīng)等級(jí)資質(zhì)施工企業(yè)承擔(dān)（二）執(zhí)行許可證管理制度情況自查10是□否□11損毀或遺失許可證后按規(guī)定申請補(bǔ)辦是□否□12是否按照有關(guān)規(guī)定向許可機(jī)關(guān)報(bào)告企業(yè)重大經(jīng)營信息是□否□13是□否□14是□否□（三）與許可管理工作有關(guān)的其他情況自查是否未出現(xiàn)資不抵債、主營業(yè)務(wù)結(jié)算收入不符合許可證類別等級(jí)條件要求等嚴(yán)重經(jīng)營問題16在施工經(jīng)營活動(dòng)中是否遵守國家有關(guān)勞動(dòng)、人身保險(xiǎn)等法律制度，未發(fā)生勞資、工傷賠償?shù)让袷录m紛17是否存在與其他單位發(fā)生經(jīng)濟(jì)糾紛，在有關(guān)訴訟或仲裁中被裁定存在過錯(cuò)，承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任18是否因違規(guī)行為受到其他行政主管部門處理或處罰

九、自查報(bào)告附件材料明細(xì)序號(hào)頁數(shù)（份數(shù)）附件材料名稱、詳細(xì)說明附件11.企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件。2.下屬分公司營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。(如無分公司，無需提供）附件2企業(yè)持有的承裝（修、試）電力設(shè)施副本及復(fù)印件附件3企業(yè)上一年度經(jīng)審計(jì)的資產(chǎn)負(fù)債表及資產(chǎn)損益表。企業(yè)上一年度財(cái)務(wù)分析報(bào)告。附件4發(fā)生變化的企業(yè)主要從業(yè)人員（自查表