燒傷休克防治現(xiàn)狀與思考ppt參考課件

燒傷休克防治現(xiàn)狀與思考燒傷休克的防治現(xiàn)狀休克復(fù)蘇治療是燒傷救治的第一個(gè)環(huán)節(jié)休克期渡過平穩(wěn)—恢復(fù)順利休克期渡過不平穩(wěn)—并發(fā)癥彩病死率高休克的危害及其機(jī)制1、對器官組織的損傷效應(yīng)?缺血缺氧損害組織氧供障礙導(dǎo)致細(xì)胞的功能紊亂、損傷和最終的死亡

組織長時(shí)間的低灌注，炎性細(xì)胞積聚、趨化和浸潤，造成損害?氧自由基損傷組織缺血重灌注導(dǎo)致大量氧自由基產(chǎn)生，造成細(xì)胞廠泛的氧化損傷氧自由基還可誘導(dǎo)細(xì)胞碼亡早期多器官功能不全2、增加機(jī)體對感染的易感性燒傷休克是燒傷膿毒癥的主要誘發(fā)因素之一?膿毒癥患者有2/3燒傷早期存在延遲復(fù)蘇?復(fù)蘇延遲時(shí)間越長，膿毒癥發(fā)病率越高

?延遲復(fù)蘇后一旦發(fā)生膿毒癥，可迅速進(jìn)展為MODS,病死率極高早期研究證明延遲復(fù)蘇可導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞亞群異常

CD1+細(xì)胞降低，CD8+細(xì)胞升高CD1+/CD8+比值降低近年來研究發(fā)現(xiàn)燒傷延遲復(fù)蘇抑制外周i單核細(xì)胞HLA-DR表達(dá)促進(jìn)淋巴細(xì)胞凋亡影響休克復(fù)蘇質(zhì)量因素不可控:醫(yī)療接觸之前-受傷環(huán)境(邊遠(yuǎn)地區(qū)、戰(zhàn)場)可控:醫(yī)療接觸之后-技術(shù)手段醫(yī)療技術(shù)手段?休克程度的判斷。?液體復(fù)蘇的方案(量、速度)?復(fù)蘇有效性的監(jiān)控?輔助治療手段技術(shù)手段的使用效果?各單位所用技術(shù)手段存在差異?既往救治效果也存在差異:有的單位好有的不好，有的患者好有的不好用休克期生命體征是否穩(wěn)定、后期并發(fā)癥發(fā)病率和病死率判斷?不好的原因:除與認(rèn)識(shí)局限、硬件條件和醫(yī)者經(jīng)裝有關(guān)外，還與現(xiàn)有技術(shù)手段使用不夠精準(zhǔn)、個(gè)性化程度不夠，某些先進(jìn)的理念和技術(shù)沒有很好延續(xù)、告及與推廣有關(guān)休克防治的三個(gè)目標(biāo)，指導(dǎo)休克治療?及時(shí)快速充分的液體復(fù)蘇?迅速恢復(fù)腸道血供?防治重灌注損傷第一個(gè)目標(biāo):及時(shí)快速充分的液體復(fù)蘇足夠的補(bǔ)液量恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液成分合適的補(bǔ)液速度燒傷休克防治√利用SwanGanz導(dǎo)管對52例大面積燒傷病人進(jìn)行了血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測√依據(jù)血流動(dòng)力學(xué)的變化，隨時(shí)調(diào)整輸液量，使血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)達(dá)到正常，再根據(jù)此時(shí)的輸液量推算輸液公式，頗具有臨床參考價(jià)值補(bǔ)液量的計(jì)算：?第一個(gè)24h輸液量:晶膠體(1.82.0)mlX面積X體重(hg)，5%葡萄糖3000-3500ml?第二個(gè)24h輸液量:晶膠體1.5mlX面積X體重(kg)、5%葡萄糖3000ml輸液公式：胃腸道對缺血很敏感，缺血發(fā)生最早，恢復(fù)最晚，PHi(胃腸內(nèi)pH)檢測顯示，傷后pHi長時(shí)間明顯降低，直至72h在治療上，給予山哀菪堿10—20mg，iv1/6h,可使Phi在傷后24h—48h即達(dá)正常，可較好保護(hù)腸道屏障功能，預(yù)防內(nèi)毒素和細(xì)菌移位第二個(gè)目標(biāo):迅速恢復(fù)腸道血供

20%的甘露醇125ml加在生理鹽水或5%葡萄糖500ml內(nèi)，根據(jù)燒傷重程度每日給2~4次;還給予維生素C10g/d,維生素E100mgim1/6h第三個(gè)目標(biāo)：防治重灌注改方案推出后，提高了救治質(zhì)量休克期病情相對穩(wěn)定，MODS發(fā)病率和病死率降低(45.5%,90.0%vs19.2%，60.0%)存在問題與原因●有些患者治療效果不盡人意，補(bǔ)液有的過多有的過少，有時(shí)過多有時(shí)過少。延遲復(fù)蘇患者并發(fā)癥發(fā)病率和病死率仍遠(yuǎn)高于無延遲復(fù)蘇患者●某些監(jiān)測手段與治療方法未能延續(xù)與更新(血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、胃pHi監(jiān)測、氧自由基監(jiān)測;654-2的應(yīng)用等)幾點(diǎn)思考●在現(xiàn)有條件之下需做的工作

√監(jiān)測技術(shù):有條件盡可能開展血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(PICCO),個(gè)性化治療的需要，尤其延遲復(fù)蘇、老年和小兒及其他器官功能儲(chǔ)備較差患者；√

治療手段:尋找更為有效更為安全的輔助治療藥物；√形成共識(shí)與指南:口服補(bǔ)液面積、靜脈補(bǔ)液面積、計(jì)算公式、補(bǔ)液種類與速度、監(jiān)測手段:輔助治療。小兒與老年美國2008版抗休克指南●補(bǔ)液公式:Evans、Brooke、Parkland公式、高張鹽公式

●成人超過20%，嬰幼兒超過10%，應(yīng)給予正規(guī)補(bǔ)液。第一個(gè)24小時(shí)品體需要量24m1、/(kg、1%)●尿量要達(dá)到0.51.0ml/kg、h,兒童要達(dá)到1.0~1.5ml/kg、h●有III度燒傷、有呼吸道損傷、延遲復(fù)蘇的應(yīng)增加補(bǔ)液量●通過研究要解決的問題一是減輕體液丟失，減少機(jī)體對補(bǔ)液的需求

一些抗炎藥物如烏司他丁在膿毒性休克防治中有較好的維助作用、提示其在燒傷早期休克防治中可能同樣具有應(yīng)用潛力;此外，一些能改善微循環(huán)的藥物同樣具有燒傷休克的防治潛力二是改進(jìn)口服補(bǔ)液方案，擴(kuò)大其使用范圍，減少對靜脈補(bǔ)液依賴

一是研制出一種在減少口服液量的同時(shí)又不降低其抗休克效率的補(bǔ)夜鹽及口服補(bǔ)液方案:是促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，加強(qiáng)其吸收功能三、改進(jìn)靜脈補(bǔ)液方案，減少靜脈補(bǔ)液量7.5%高滲鹽/

6%右旋展酐70(HSD)被歐洲各國批準(zhǔn)用于創(chuàng)傷早期休克復(fù)蘇，輸入HSD后的相對容量擴(kuò)張量是林格氏液的10倍。HSD能夠快速改普血液動(dòng)力學(xué)^并能在燒傷復(fù)蘇早期(8-10小時(shí))起到節(jié)省液量的功效四、提高機(jī)體對于體克耐受能力，減輕其危害程度

提高機(jī)體缺氧耐受能力的話，就會(huì)減輕體克所致的組織細(xì)胞缺血缺氧性損害、減少