休克病人的護(hù)理

3/3休克病人的護(hù)理一：燒傷病人休克期的護(hù)理

1.病室保持安靜，治療、護(hù)理集中進(jìn)行，減少對(duì)患者的刺激。因休克期患者水分從創(chuàng)面蒸發(fā)，大量熱量喪失，大都畏寒，必須做好保暖，室溫保持在32～34℃。

2.嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、神志、尿量、尿色的變化，觀察末梢循環(huán)、煩渴癥狀有無改善。

3.有頭、面、頸燒傷，吸入性損傷未行氣管切開者需密切觀察呼吸，準(zhǔn)備好氣管切開的一切用物。

4.迅速建立靜脈通道，如因靜脈不充盈穿刺失敗，應(yīng)立即行深靜脈穿刺插管或作靜脈切開，快速輸入液體，補(bǔ)充血容量，確保輸液通暢，根據(jù)24h總量及病情需要，安排補(bǔ)液，做到晶、膠體交替輸入，水分平均輸入。

5.留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)出入水量，觀察尿的色、質(zhì)、量，有血紅蛋白尿和沉淀出現(xiàn)，應(yīng)通知醫(yī)師，及時(shí)處理，防止急性腎小管壞死。在導(dǎo)尿管通暢的情況下，成人尿量應(yīng)高于30ml/h，兒童15ml/h，嬰幼兒10ml/h左右，可根據(jù)尿量調(diào)節(jié)輸液的速度和種類。當(dāng)發(fā)現(xiàn)少尿或無尿時(shí)，應(yīng)先檢查導(dǎo)尿管的位置，有否堵塞、脫出，檢查時(shí)需注意無菌操作。

6.患者出現(xiàn)煩渴時(shí)，表明血容量不足，此類煩渴并不因喝水而減輕，因此，不應(yīng)滿足患者不斷喝水的要求，否則可造成體液低滲，引起腦水腫或胃腸道功能紊亂，如嘔吐、急性胃擴(kuò)張等。大面積燒傷患者休克期應(yīng)禁食，如無特殊原因，在第3d開始可給予少量飲水，以后根據(jù)情況給予少量流質(zhì)、半流質(zhì)飲食等，如有嘔吐，應(yīng)頭側(cè)向一邊，防誤吸。

7.注意保護(hù)創(chuàng)面，四肢適當(dāng)約束，保持創(chuàng)面干燥，避免污染。

8.煩躁患者，檢查原因，有無呼吸道吸入性損傷。如為血容量不足引起，加快補(bǔ)液速度;如疼痛引起，在血容量充足的情況下應(yīng)用冬眠藥物，密切觀察呼吸、心率，禁忌翻身和搬動(dòng)。

9.對(duì)有心力衰竭、呼吸道燒傷、老年人或小兒，在補(bǔ)液時(shí)須特別注意速度，匆過快，必要時(shí)用輸液泵控制滴速，防止短時(shí)期內(nèi)大量水分輸入。口、鼻腔或氣管套管內(nèi)有大量泡沫樣痰，呼吸困難，要警惕肺水腫發(fā)生。

二：燒傷病人的補(bǔ)液護(hù)理

1.根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇補(bǔ)液途徑。

2.根據(jù)燒傷面積、體重估算總補(bǔ)液量，并合理分配晶體溶液、膠體溶液和水分的攝入量。

3.大面積燒傷以靜脈補(bǔ)液為主，口服補(bǔ)液為輔。早期不能飲用白開水。輸液的

種類及如何補(bǔ)液;A晶體液;生理鹽水、碳酸氫鈉、5%葡萄糖、氯化鈉、平衡液。B;膠體液;血漿、全血、人血白蛋白、706代血漿、右旋糖苷。C;基礎(chǔ)水分;5%GS、10%GS

4.靜脈補(bǔ)液遵循先快后慢、先晶后膠、晶膠搭配、先鹽后糖、見尿補(bǔ)鉀的原則。先快后慢，是指休克期第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液量的一半要在傷后8小時(shí)內(nèi)輸入，另一半則在剩下的16小時(shí)內(nèi)勻速輸入;先晶后膠，是指先輸入一定量膠體溶液，后輸入膠體溶液。

5.根據(jù)臨床監(jiān)護(hù)指標(biāo)隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液量、種類及速度。

6.傷后第一個(gè)24h補(bǔ)液量：病人每千克體重每1%燒傷面積補(bǔ)液1.5ml（小兒

1.8ml，嬰兒2ml）；

第一個(gè)24h補(bǔ)液總量=體重（kg）*燒傷面積（%）*1.5+日生理需水量2000ml補(bǔ)液量晶體溶液和膠體溶液比例：2:1；廣泛深度燒傷1:1

傷后第二個(gè)24h補(bǔ)液量為第一個(gè)24h的一半，日生理需要量不變。燒傷后第一個(gè)8h滲液最快，首個(gè)8h輸入上述總量的1/2；其余在后16h輸入。

三：燒傷病人的病情觀察

1.神志。

2.心率：抗休克時(shí)，成人心率低于120次/分鐘，兒童低于140次/分鐘，表示情況較好。

3.血壓和脈壓差：血壓下降、脈壓差減少表示血容量不足，應(yīng)多補(bǔ)充膠體液。

4.呼吸：對(duì)有心肺功能不全、呼吸道燒傷病人及小兒、老年人迸行補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)注意速度不可太快。

5.尿量：尿量的多少、顏色、ph、比重是反映有效循環(huán)血量的重要指標(biāo)。休克時(shí)，尿量往往少于3ml/h，補(bǔ)液復(fù)蘇要維持尿量在50ml/h左右。

6.口渴：為燒傷的早期表現(xiàn)，應(yīng)主要靠輸液減輕口渴癥狀。如口渴明顯，表示血容量不足，應(yīng)加決輸液。

7.周圍循環(huán)：早期為毛細(xì)血管及表淺靜脈充盈不良、皮膚發(fā)白、肢體發(fā)涼，繼而出現(xiàn)紫紺。

8.注意監(jiān)測(cè)體溫變化。

四：燒傷病人創(chuàng)面的護(hù)理

燒傷創(chuàng)面的護(hù)理貫穿于燒傷治療的始終，護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)而繁重，且直接反映出醫(yī)療護(hù)理的質(zhì)量。

1.患肢抬高防止水腫；注意觀察肢端血液循環(huán)情況，當(dāng)包扎過緊出現(xiàn)肢端發(fā)涼、青紫、麻木或疼痛等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2．保持敷料完整、清潔干燥，防止污染。(1)經(jīng)常變換受壓部位，防止創(chuàng)面受壓，潮濕。(2)注意觀察敷料有無滲出、松散，如敷料被滲液浸濕，應(yīng)及時(shí)更換。(3)雙股內(nèi)側(cè)敷料用凡士林油紗保護(hù)，防止尿便污染。

3．患者出現(xiàn)高熱、局部疼痛、創(chuàng)面滲出多、有異味時(shí)，應(yīng)通知醫(yī)生及時(shí)檢查創(chuàng)面。

4.炎熱夏季，注意室內(nèi)通風(fēng)。當(dāng)患者體溫升高時(shí)應(yīng)注意是否與包扎敷料的范圍、厚度有關(guān)。

5．病室應(yīng)清潔舒適，室溫30℃左右，注意局部保暖。

6．做好消毒隔離，防止交叉感染。(1)接觸創(chuàng)面應(yīng)戴無菌手套。直接接觸創(chuàng)面的用物應(yīng)是無菌的；如被污染、浸濕應(yīng)及時(shí)更換。（2）護(hù)理操作前后應(yīng)洗手。（3）保持創(chuàng)面周圍健康皮膚的清潔。（4)陪護(hù)必須穿隔離衣。

7.保持創(chuàng)面干燥，按時(shí)翻身，每2小時(shí)1次，避免創(chuàng)面長(zhǎng)時(shí)間受壓及潮濕，促使創(chuàng)面形成完整的干痂或焦痂。

8.關(guān)節(jié)部位避免過度活動(dòng)，防止痂皮破裂出血引起感染。

五：燒傷病人感染期的護(hù)理

1.嚴(yán)密觀察生命體征。尤其注意體溫變化，要警惕突然出現(xiàn)的超高熱（40度以上)和低體溫（36度以下），體溫超過40度可采用降低室溫，物理降溫，藥物降

溫等措施，并適當(dāng)增加水分補(bǔ)充，出現(xiàn)低體溫時(shí)給予保暖，提高室溫。體溫的測(cè)量部位要固定。

2.創(chuàng)面觀察及護(hù)理：注意觀察創(chuàng)面顏色腫脹、分泌物性狀及滲出情況。定時(shí)翻身，促進(jìn)創(chuàng)面干燥和床單清潔，及時(shí)更換敷料。

3.抗生素的應(yīng)用。遵醫(yī)囑進(jìn)行創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，選擇有效抗生素，定時(shí)準(zhǔn)確給藥。

4.嚴(yán)格無菌操作，避免醫(yī)源性感染。能使用外周靜脈的盡量不用中心靜脈，靜脈置管時(shí)間不宜過長(zhǎng)。

5.預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，應(yīng)做好靜脈輸液護(hù)理，預(yù)防靜脈炎發(fā)生；做好口腔護(hù)理，預(yù)防念珠菌感染；做好氣管切開護(hù)理，預(yù)防肺部感染；做好導(dǎo)尿管及會(huì)陰部護(hù)理，防止泌尿系感染；做好皮膚護(hù)理，預(yù)防圧瘡發(fā)生。

6.觀察舌苔；如果舌質(zhì)紅絳或紫色，舌苔焦黃或光剝，有芒刺，是敗血癥的表現(xiàn)。

六：燒傷病人的高熱護(hù)理

1.應(yīng)注意對(duì)高熱病人的體溫監(jiān)測(cè)，每4h測(cè)體溫1次，密切觀察其他生命體征；

2.用冰袋冷敷頭部，體溫超過39℃應(yīng)行酒精擦浴或藥物降溫，降溫30min后復(fù)測(cè)體溫；

3.補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分，發(fā)熱時(shí)胃腸消化吸收功能差，但分解代謝卻加快，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)大量消耗，加之?dāng)z入營(yíng)養(yǎng)不足，引起病人衰弱及病情加重。高熱時(shí)機(jī)體可喪失大量水分；

4.口腔護(hù)理，長(zhǎng)期發(fā)熱病人，口腔內(nèi)細(xì)菌易生長(zhǎng)，加之維生素缺乏。易患口腔潰瘍，故應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理；

5.對(duì)高熱病人應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，清潔皮膚，保持被服干燥清潔；

6.注意水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡與血常規(guī)變化。

7.觀察有無抽搐、休克等并發(fā)癥。

8.患者的心理狀態(tài)有無恐懼、焦慮等。

9.觀察末梢循環(huán)與尿液情況，高熱而四肢末梢發(fā)冷、發(fā)紺等提示病情加重。七：燒傷病人的飲食護(hù)理

1、重度燒傷72小時(shí)內(nèi)病人因大量體液丟失，病人口渴明顯，此時(shí)要限制病人的飲水量，以免大量飲水造成胃擴(kuò)張，影響胃功能。如果病人有饑餓感，且有食欲，給少量米湯、豆汁，可滿足病人對(duì)飲食的需要，也可中和胃酸，并通過飲食調(diào)節(jié)病人的情緒。

2、在確定病人胃腸功能正常的情況下，鼓勵(lì)多進(jìn)食高蛋白、高維生素、