外科學(xué)教學(xué)課件：心臟及大血管疾病

心臟及大血管疾病2011-9-16心臟及大血管疾病2011-9-16第一節(jié)、心臟發(fā)育胚胎學(xué)基礎(chǔ)胚胎2-3周：心臟開始發(fā)育胚胎3-4周：原始心管分化為動(dòng)脈球、心室和心房胚胎第5周：心臟初具外形胚胎第5-7周：心腔分隔，動(dòng)靜脈分支形成胚胎第8周：心臟發(fā)育成形心房弓動(dòng)脈心室第一節(jié)、心臟發(fā)育胚胎學(xué)基礎(chǔ)胚胎2-3周：心臟開始發(fā)育心第二節(jié)、心臟外科疾病的常規(guī)檢查一.癥狀：心悸，氣促，紫紺，暈厥，蹲踞，疼痛。二.體征：紫紺，杵狀指、趾，水腫等。相應(yīng)區(qū)域聞及雜音或異常心音。三．X線檢查：

1、透視：

2、攝影：平片、CT、CTA、MR等。

3、造影檢查：右心造影、左心造影、大動(dòng)脈造影和冠脈造影。四．心電生理檢查

1、心電圖：靜態(tài)、勞力性試驗(yàn)、24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)。

2、心音圖：可了解心臟雜音的部位和性質(zhì)。五．多普勒超聲心動(dòng)圖：可顯示心臟結(jié)構(gòu)和血流改變。六．放射性核素顯影：可顯示心肌的代謝活性和血流供應(yīng)。第二節(jié)、心臟外科疾病的常規(guī)檢查一.癥狀：心悸，氣促，紫紺，暈

第三節(jié)、心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)措施一、體外循環(huán)

Extra-corporealcirculation(ECC)；orCardiopulmonarybypass(CPB)：

人工心肺機(jī)通過管道與靜脈、動(dòng)脈相連，將回心靜脈血引入人工肺，經(jīng)過氣體交換后，由人工心泵經(jīng)與主動(dòng)脈相連的管道輸回體內(nèi)。動(dòng)力在體外，循環(huán)灌注在體內(nèi)。

第三節(jié)、心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)措施一、體外循環(huán)Extra-cor人工心肺機(jī)血泵（人工心）氧合器（人工肺）、變溫器、濾器。儲(chǔ)血瓶、管道人工心肺機(jī)血泵（人工心）2、體外循環(huán)的施行：（1）血液稀釋：20ml/kg預(yù)充液、Hct不低于20%、最高稀釋：35ml/kg預(yù)充液。（2）灌注量：常溫：60～100ml/(kg./min)，低溫：不低于50ml/(kg.min)（3）靜脈氧分壓：不低于5.3kpa（40mmHg）（4）動(dòng)脈平均壓：維持6.7kpa（50mmhg）以上（5）體溫：30~25。C（6）肝素化：2~3mg/kg，監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT），正常80~120s→480~600s為準(zhǔn)，每隔45分鐘追加肝素1/3量心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)措施2、體外循環(huán)的施行：心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)措施二、心肌保護(hù)：

指術(shù)中保護(hù)心肌免受物理和化學(xué)的損傷物理損傷：擠壓、切割、電作用、熱、冷作用化學(xué)損傷：代謝，缺氧、缺血心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)措施二、心肌保護(hù)：心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)措施三、心肌保護(hù)的措施輕柔操作、準(zhǔn)確切割藥物心停搏法連續(xù)冠狀動(dòng)脈灌血法（1:4冷停搏液與含氧血灌注停搏）經(jīng)冠狀動(dòng)脈口順行灌注：灌注壓小于26.7kpa，灌注速度250~300ml/min，灌注量10~25ml/kg，20~30min重復(fù)經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注逆灌壓力：小于8kpa，灌注量500~1000ml心包腔置冰屑或冰心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)措施三、心肌保護(hù)的措施心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)措施第四節(jié)

先天性心臟病的外科治療第四節(jié)

先天性心臟病的外科治療先天性心臟病

Congenitalheartdiseases左向右分流：血氧正常，無紫紺常見：房缺（ASD),室缺（VSD),動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA)少見：主動(dòng)脈竇瘤破裂，冠狀動(dòng)靜脈瘺右向左分流：血氧低，紫紺常見：法洛氏四聯(lián)癥(TetralogyofFallot)少見：大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(Transpositionofgreatarteries)先天性心臟病

Congenitalheartdiseas解剖：動(dòng)脈導(dǎo)管位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)的降主動(dòng)脈峽部與左肺動(dòng)脈根部之間。定義：出生后2個(gè)月內(nèi)該導(dǎo)管未閉稱為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。病理生理：肺循環(huán)血量增加，左心負(fù)荷增加，左心衰。肺動(dòng)脈壓力增高，右心衰。

Eisenmenger綜合癥，逆向分流，出現(xiàn)紫紺。一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉Patentductusarteriosus(PDA)解剖：動(dòng)脈導(dǎo)管位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)的降主動(dòng)脈峽部一、動(dòng)脈導(dǎo)管臨床表現(xiàn)：

1.易呼吸道感染、發(fā)育不良、左心衰2.雜音：胸骨左緣第二肋間響亮粗糙的連續(xù)性機(jī)器樣雜音、震顫、肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)3.周圍血管征：脈壓增寬，水沖脈，槍擊音4.心電圖：左室高電壓、左室肥厚5.X線檢查：肺紋理增粗、左心室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈段隆出6.超聲心動(dòng)圖：可顯示未閉導(dǎo)管的大小和位置、多普勒示分流的大小7.右心導(dǎo)管：導(dǎo)管進(jìn)入主動(dòng)脈，肺動(dòng)脈含氧量升高。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床表現(xiàn)：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉診斷依據(jù)：典型的雜音和周圍血管征，ECG、X線、UCG多可確診。心導(dǎo)管:見主-肺動(dòng)脈間有異常通道、肺動(dòng)脈血氧含量增加手術(shù)指證：嬰幼兒有心力衰竭者應(yīng)提早手術(shù)最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)年齡為6~14歲只要仍有左向右分流，也應(yīng)手術(shù)治療。有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，控制感染2個(gè)月后施手術(shù)。手術(shù)方法；結(jié)扎法、切斷法、修補(bǔ)法、栓塞法、鉗閉法動(dòng)脈導(dǎo)管未閉診斷依據(jù)：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉上腔型房缺

中央型房缺

下腔型房缺繼發(fā)孔缺損

—位于冠狀竇口的后上方,包括卵圓孔型、上腔靜脈型、下腔靜脈型原發(fā)孔缺損

—位于冠狀竇口的前下方，常伴二尖瓣大瓣裂，（部分性房室共同通道）二、房間隔缺損Atrialseptaldefect(ASD)原發(fā)孔房缺上腔型房缺中央型房缺下腔型房缺繼發(fā)孔缺損—位于冠狀房間隔缺損(ASD)

病理生理：心房水平左向右分流，右心負(fù)荷加重右房、右室、肺動(dòng)脈擴(kuò)大肺動(dòng)脈壓逐漸增加，出現(xiàn)右向左分流原發(fā)孔型出現(xiàn)早期肺高壓臨床表現(xiàn)：

1、癥狀：勞累性心功能下降，心跳、氣促，呼吸道感染2、體征：L2-3SM(II-III/6)、P2亢進(jìn)、分裂、3、心電圖：4、X線：RA、RV增大，肺血增多，主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺動(dòng)脈段隆起5、心臟彩超：示房間隔回聲中斷，多普勒證實(shí)有分流。6、心導(dǎo)管：右房血氧高于上、下腔靜脈，導(dǎo)管可通過缺損進(jìn)入左心房房間隔缺損(ASD)病理生理：心房水平左向右分流，右心負(fù)房間隔缺損(ASD)

手術(shù)指征：繼發(fā)孔缺損，診斷明確，應(yīng)手術(shù)治療原發(fā)孔缺損，診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)有肺高壓仍以左向右分流者，爭(zhēng)取手術(shù)不典型病人，肺循環(huán)血量>體循環(huán)的1.5倍，亦應(yīng)手術(shù)有房顫、心衰，>50歲，內(nèi)科治療改善后亦應(yīng)手術(shù)手術(shù)禁忌癥：肺高壓出現(xiàn)Eisenmenger綜合癥手術(shù)方法：直接縫合（<2cm），滌綸片修補(bǔ)體外循環(huán)―停跳/不停跳手術(shù)切口―正中/右前外側(cè)切口介入封堵：經(jīng)導(dǎo)管或腔鏡房間隔缺損(ASD)手術(shù)指征：繼發(fā)孔缺損，診斷明確，應(yīng)手外科學(xué)教學(xué)課件：心臟及大血管疾病三、室間隔缺損Ventricularseptaldefect(VSD)病理類型：膜部(室上嵴下型，三尖膜隔瓣后型)漏斗部（室上嵴上型，肺動(dòng)脈瓣下型）肌部病理生理：心室水平左→右分流肺血↑→肺血管發(fā)生病變→肺高壓→逆向分流三、室間隔缺損病理類型：膜部(室上嵴下型，三尖膜隔瓣臨床分型

室間隔缺損(VSD)臨床分型室間隔缺損(VSD)臨床表現(xiàn)：

1、2歲前易反復(fù)發(fā)生感冒2、勞累性心跳氣促，發(fā)育不良3、心臟聽診:L3-4SM(III-IV/6)，收縮期震顫。P2亢進(jìn)（嚴(yán)重肺高壓時(shí)收縮期雜音減輕）4、心電圖：電軸左偏、左室高電壓、嚴(yán)重者右室肥大5、X線：心臟擴(kuò)大，肺血增多，肺動(dòng)脈段隆出，主動(dòng)脈結(jié)變小6、心臟彩超：顯示室間隔缺損的部位，多普勒示左向右分流7、心導(dǎo)管：右心室血氧含量比右心房高出0.5vol%；可見導(dǎo)管進(jìn)入缺損；左室造影可見右室早期顯影。室間隔缺損(VSD)臨床表現(xiàn)：室間隔缺損(VSD)診斷依據(jù)：1、詳細(xì)問病史，仔細(xì)聽雜音2、心臟彩超3、心臟X線照片、心電圖4、右心導(dǎo)管檢查鑒別診斷：1、房間隔缺損2、室間隔缺損3、PDA4、主動(dòng)脈竇瘤破裂5、肺動(dòng)脈口狹窄室間隔缺損(VSD)診斷依據(jù)：1、詳細(xì)問病史，仔細(xì)聽雜音室間隔缺損(VSD)手術(shù)指征：缺損<5mm,可觀察(但有IE風(fēng)險(xiǎn)）此外都要手術(shù)，最好學(xué)齡前考慮手術(shù)心衰反復(fù)發(fā)作的嬰兒―及時(shí)手術(shù)。分流超過50%且有肺高壓的嬰幼兒―早日手術(shù)。手術(shù)禁忌癥：Eisenmenger綜合癥活動(dòng)性IE應(yīng)盡量控制感染后手術(shù)方法：1、低溫全麻，體外循環(huán)，VSD<1cm直接縫合，VSD>1cm用滌綸片修補(bǔ)。2、正中胸骨切口，多用經(jīng)右房切口3、在VSD后下緣（膜部型），注意避開傳導(dǎo)束。

介入封堵：室間隔缺損(VSD)手術(shù)指征：缺損<5mm,可觀察(但有IE風(fēng)險(xiǎn)）室間隔外科學(xué)教學(xué)課件：心臟及大血管疾病定義：右心室和肺動(dòng)脈之間存在的先天性狹窄。分型：肺動(dòng)脈瓣狹窄―最為常見，肺動(dòng)脈主干多繼發(fā)狹窄后擴(kuò)張右心室漏斗部狹窄―隔膜型（第三心室）或管狀狹窄肺動(dòng)脈瓣環(huán)、主干或分支狹窄病理生理：右心室壓力增高、負(fù)荷增加→右心室肥厚→右心衰靜脈回流障礙、血液淤滯→周圍性紫紺輕度狹窄：壓力階差＜40mmHg

中度狹窄：壓力階差40～100mmHg

重度狹窄：壓力階差＞100mmHg四、肺動(dòng)脈口狹窄(pulmonarystenosis)定義：右心室和肺動(dòng)脈之間存在的先天性狹窄。四、肺動(dòng)脈口狹窄臨床表現(xiàn)：癥狀：無或活動(dòng)后胸悶、氣促、心悸、乏力、暈厥、浮腫等。體征：胸骨左緣第二肋間響亮粗糙的收縮早中期噴射樣雜音伴震顫、肺動(dòng)脈瓣第二音減弱或消失。心電圖：電軸右偏、右心室肥大勞損

X線檢查：肺血管紋理稀疏、右心室和右心房增大、肺動(dòng)脈段隆突超聲心動(dòng)圖：可確診

診斷：典型的雜音等臨床表現(xiàn)、心電圖、X線、超聲心動(dòng)圖心導(dǎo)管:必要時(shí)肺動(dòng)脈口狹窄臨床表現(xiàn)：肺動(dòng)脈口狹窄手術(shù)指證：

輕度狹窄：不需手術(shù)中度以上狹窄：明顯癥狀、壓力階差＞50mmHg、右心肥大，擇期手術(shù)

重度狹窄：盡早手術(shù)手術(shù)方法；瓣膜狹窄―瓣膜交界切開術(shù)漏斗部狹窄―擴(kuò)大流出道，切除肥厚肌肉或補(bǔ)片加寬肺動(dòng)脈瓣環(huán)合并主干狹窄―跨瓣補(bǔ)片加寬介入：PTCA肺動(dòng)脈口狹窄手術(shù)指證：肺動(dòng)脈口狹窄外科學(xué)教學(xué)課件：心臟及大血管疾病病理生理：右心排血受阻，右室壓大于左室壓，出現(xiàn)右向左分流，肺循環(huán)血量減少，致使動(dòng)脈血氧飽和度下降、血紅蛋白及紅細(xì)胞增多。定義：指肺動(dòng)脈口狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨和右心室肥大等的聯(lián)合心臟畸型。

如合并房缺，則稱F5

從胚胎學(xué)角度：F4、右室雙出口、TGA為一組畸形五、法洛四聯(lián)癥TetralogyofFallot(F4)病理生理：定義：五、法洛四聯(lián)癥臨床表現(xiàn)：紫紺、喜蹲距發(fā)育不良、杵狀指

L2~4sm、P2減弱或消失電軸右偏肺血少、木靴心心臟彩超見多種聯(lián)合畸型診斷依據(jù)：1、癥狀及心臟聽診2、心臟彩超3、心導(dǎo)管及心臟造影4、超高速CTTetralogyofFallot臨床表現(xiàn)：紫紺、喜蹲距發(fā)育不良、杵狀指Tetralogyo手術(shù)指征：

1.通常1-2歲后行根治術(shù)，近年提倡盡早手術(shù)

2.肺動(dòng)脈發(fā)育不良：可先行分流術(shù)手術(shù)方法：

1.分流術(shù):（1）鎖骨下動(dòng)脈―肺動(dòng)脈吻合（2）主動(dòng)脈―肺動(dòng)脈吻合

2.根治術(shù)：修補(bǔ)VSD，擴(kuò)大右室流出道和肺動(dòng)脈TetralogyofFallot手術(shù)指征：TetralogyofFallot外科學(xué)教學(xué)課件：心臟及大血管疾病第五節(jié)后天性心臟病的外科治療第五節(jié)后天性心臟病心包疾?。杭毙孕陌?，慢性縮窄性心包炎，心包腫瘤瓣膜?。猴L(fēng)濕性，老年性退變，感染性心內(nèi)膜炎冠心病，心肌梗死并發(fā)癥大動(dòng)脈疾病：主動(dòng)脈瘤，急性主動(dòng)脈夾層心臟腫瘤：粘液瘤，各種良惡性腫瘤后天性心臟病心包疾?。杭毙孕陌祝钥s窄性心包炎，心包腫瘤急性化膿性心包炎感染來源：血行感染胸內(nèi)感染灶直接蔓延手術(shù)、外傷時(shí)污染食管異物、穿孔累及臨床表現(xiàn)：全身中毒癥狀、心包填塞診斷：超聲心動(dòng)圖、心包穿刺治療：支持治療、抗感染手術(shù)―心包引流、部分心包切除（自學(xué)）急性化膿性心包炎感染來源：血行感染（自學(xué)）

病因：結(jié)核、感染、不明

病理生理：心包增厚、硬化、鈣化心臟被束縛、心肌萎縮靜脈壓↑→回心血↓→肝大、水腫、肺瘀血

臨床表現(xiàn)：右心衰

Beck三聯(lián)征（動(dòng)脈收縮壓↓，心搏微弱+心音遙遠(yuǎn)，靜脈壓↑）各心電圖導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓X線見心左右緣直，心搏減弱/消失，心包鈣化心臟彩超示心臟受束縛，心包增厚

CT、MR等慢性縮窄性心包炎（ChronicConstrictivePericarditis）

（自學(xué)）病因：結(jié)核、感染、不明慢性縮窄性心包炎（自學(xué)）診斷：1、病史及體征，注意與肝硬化鑒別2、心臟彩超3、X線治療：盡早手術(shù)治療心包剝離：順序、注意事項(xiàng)慢性縮窄性心包炎診斷：1、病史及體征，注意與肝硬化鑒別慢性縮窄性心包炎風(fēng)濕性瓣膜病的外科治療Rheumaticvalvulardiseases風(fēng)濕性二尖瓣狹窄Rheumaticmitralvalvestenosis風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全Rhumaticmitralinsufficiency風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄Rhumaticaorticstenosis風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全Rhumaticaorticinsufficiency二尖瓣最常累及，主動(dòng)脈瓣次之，三尖瓣少見，肺動(dòng)脈瓣罕見風(fēng)濕性瓣膜病的外科治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄Rheumati二尖瓣狹窄Mitra1Stenosis（M.S）

病因：風(fēng)濕病、風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎病理：瓣葉增厚、融合、變形、鈣化腱索硬化、融合、縮短、斷裂最終造成瓣膜口的狹窄和關(guān)閉不全病理生理：瓣膜口小于1.5cm2時(shí)，產(chǎn)生血流障礙，出現(xiàn)癥狀瓣膜口小于1.0cm2時(shí)，出現(xiàn)明顯房室壓力階差維持生命的最小瓣口大小是0.5cm2瓣口狹窄程度：輕度―直徑1.3cm以上（面積1.4~2.0cm2）中度―直徑0.8~1.2cm（面積0.9~1.4cm2）重度―直徑0.7cm以下（面積0.9cm2以下）二尖瓣狹窄病因：風(fēng)濕病、風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)：

癥狀：活動(dòng)后心跳、氣促（瓣口<1.5cm2)咳嗽、咯血（肺瘀血―血痰，急性肺水腫―紅色泡沫痰）心悸、乏力（心功能下降）心臟聽診：心尖有舒張中期隆隆樣雜音心電圖：P波增寬，呈雙峰或電壓增高（二尖瓣P(guān)波）X線：肺瘀血，左房擴(kuò)大，肺動(dòng)脈段隆出心臟彩超：二尖瓣口狹窄，瓣葉增厚、變形、鈣化，有時(shí)發(fā)現(xiàn)左房血栓治療：外科治療只能解除血流的機(jī)械性梗阻，不能根治風(fēng)濕病手術(shù)方法：1、閉式分離術(shù)；2、直視分離術(shù)；3、換瓣；4、球囊擴(kuò)張二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)：二尖瓣狹窄二尖瓣球囊擴(kuò)張的適應(yīng)證：（二尖瓣閉式擴(kuò)張）

1、病史短，年紀(jì)輕，中到中重度狹窄

2、瓣葉軟、無鈣化、二尖瓣關(guān)閉良好

3、無風(fēng)濕活動(dòng)，無心律紊亂4、左房無血栓5、主動(dòng)脈瓣無明顯病變二尖瓣直視分離的適應(yīng)證：

1、所有適宜閉式擴(kuò)張者2、瓣口有贅生物，左房有血栓3、病史長，伴有腱索病變且有心律紊亂二尖瓣狹窄二尖瓣球囊擴(kuò)張的適應(yīng)證：（二尖瓣閉式擴(kuò)張）二尖瓣狹窄緊急二尖瓣擴(kuò)張適應(yīng)證：二尖瓣狹窄因妊娠、精神緊張、入量過多等造成急性左心衰竭，經(jīng)內(nèi)科治療無效。二尖瓣置換適應(yīng)證：

1、病史長，二尖瓣病變嚴(yán)重，瓣葉明顯鈣化，瓣下結(jié)構(gòu)攣縮

2、伴有關(guān)閉不全的二尖瓣狹窄4、伴或不伴有主動(dòng)脈瓣病變6、適宜直視切開，但切開后出現(xiàn)關(guān)閉不全手術(shù)禁忌證：

1、風(fēng)濕活動(dòng)

2、心衰嚴(yán)重伴惡液質(zhì)二尖瓣狹窄緊急二尖瓣擴(kuò)張適應(yīng)證：二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全（RheumaticMitralInsufficiencyMI）

病理：瓣葉和腱索增厚、攣縮瓣膜面積縮小、瓣葉活動(dòng)度受限瓣環(huán)擴(kuò)大病理生理：左心室收縮時(shí)，部分血液回流至左房，左房擴(kuò)大二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，左室負(fù)荷加重，左心衰肺靜脈淤血，肺循環(huán)壓力升高，右心衰（自學(xué)）二尖瓣關(guān)閉不全病理：瓣葉和腱索增厚、攣縮（自學(xué)）臨床表現(xiàn)：心悸、氣促、乏力心尖區(qū)全收縮期雜音心電圖

X光片超聲心動(dòng)圖：二尖瓣閉合不全左室造影：造影劑返流治療：二尖瓣整形二尖瓣置換二尖瓣關(guān)閉不全（自學(xué)）臨床表現(xiàn)：心悸、氣促、乏力二尖瓣關(guān)閉不全（自學(xué)）感染性心內(nèi)膜炎（進(jìn)展）

InfectiveEndocarditis(IE)IE的病原體：各種細(xì)菌如金葡菌、草鏈菌，真菌等微生物感染部位：主動(dòng)脈瓣：急性最常見二尖瓣：多有原發(fā)病基礎(chǔ)三尖瓣：常見于吸毒病變：

瓣膜壞死，穿孔，贅生物，瓣周膿腫，乳頭肌腱索斷裂栓塞：腦，肺栓塞感染性心內(nèi)膜炎（進(jìn)展）

InfectiveEndocardIE的臨床診治感染和膿毒血癥：弛張熱、常伴寒戰(zhàn)，白細(xì)胞顯著升高、嚴(yán)重貧血抗菌素難以控制免疫復(fù)合物沉積：腎功能不全，Osler結(jié)節(jié)、皮膚淤點(diǎn)

栓塞：細(xì)菌贅生物脫落形成心臟表現(xiàn)：瓣膜關(guān)閉不全，心衰，心律失常等治療：抗菌素，及時(shí)手術(shù)IE的臨床診治感染和膿毒血癥：弛張熱、常伴寒戰(zhàn)，肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)肺栓塞：各種栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺栓塞的危險(xiǎn)因素：創(chuàng)傷、骨折、外科手術(shù)，長期臥床、長途旅行、妊娠/產(chǎn)后期。呼吸系統(tǒng)病理生理改變：肺通氣/灌注嚴(yán)重失衡通氣功能障礙肺泡表面活性物質(zhì)減少肺梗死血流動(dòng)力學(xué)改變及血管內(nèi)皮功能影響：肺動(dòng)脈高壓、心衰肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)肺栓肺動(dòng)脈栓塞癥狀：呼吸困難(80%)、胸痛(74%)、咯血(22%)。體征：呼吸急促、心動(dòng)過速、紫紺、右心衰表現(xiàn)動(dòng)脈血?dú)猓旱脱跹Y胸片：肺實(shí)變或肺不張、胸腔積液D-二聚體(D-dimer)：升高肺動(dòng)脈造影(PA)：CTA:無創(chuàng)性檢查治療：溶栓、手術(shù)清栓肺動(dòng)脈栓塞癥狀：呼吸困難(80%)、胸痛(74%)、咯血(2冠心病的外科治療（進(jìn)展）Coronaryarterysurgery冠心病分型：

1、無癥狀性心肌缺血2、心絞痛3、心肌梗死4、缺血性心肌病，可伴各種心律失常5、原發(fā)性心臟停搏（復(fù)蘇成功稱心搏驟停，否則稱猝死）冠脈狹窄的病理生理：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，血管壁增厚，管腔狹窄供血減少，心肌缺血、冬眠、頓抑、梗死冠心病的外科治療（進(jìn)展）冠心病分型：冠心病的診斷癥狀：胸骨后悶痛體征：無特殊ECG：心肌缺血表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：陽性放射性核素：可顯示局灶性心肌缺血UCG：合并癥表現(xiàn)CTA:無創(chuàng)性檢查冠狀動(dòng)脈造影：直接顯示冠狀動(dòng)脈狹窄冠心病的診斷癥狀：胸骨后悶痛頓時(shí)冠脈搭橋（CABG）的手術(shù)適應(yīng)證：1、藥物治療不能緩解或頻發(fā)心絞痛2、冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)左主干病變或有嚴(yán)重三支病變3、介入治療（PTCA）失敗或術(shù)后發(fā)生再狹窄4、急診手術(shù)：持續(xù)心絞痛、心電圖顯示急性缺血、心內(nèi)膜下心梗、心肌酶升高、藥物治療無效、6小時(shí)內(nèi)手術(shù)手術(shù)禁忌證：陳舊性大面積心梗，存活心肌少、心臟擴(kuò)大明顯、EF少于20%、肺動(dòng)脈高壓、右心衰或肝腎功能不全冠心病的外科治療（進(jìn)展）頓時(shí)冠脈搭橋（CABG）的手術(shù)適應(yīng)證：冠心病的外科治療（進(jìn)展搭橋所用血管的選擇：1、乳內(nèi)動(dòng)脈：10年通暢率90%以上，首選。2、橈動(dòng)脈：60歲以下采用3、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈：易痙攣，已少用4、靜脈：大隱靜脈，10年通暢率50%左右搭橋的方法：1、低溫體外循環(huán)下2、常溫不停跳下3、電視胸腔鏡加小切口下（特殊器械：胸腔鏡，特殊顯露架）冠心病的外科治療（進(jìn)展）搭橋所用血管的選擇：冠心病的外科治療（進(jìn)展）手術(shù)前準(zhǔn)備1、完成各項(xiàng)常規(guī)檢查2、及時(shí)處理并發(fā)癥和手術(shù)危險(xiǎn)因素：高血壓、高血脂心功能不全3、戒煙三周4、術(shù)前一周停用阿斯匹林等抗凝藥，繼續(xù)用減慢心率的?-受體阻滯劑和冠脈擴(kuò)張劑，以及鎮(zhèn)靜劑5、詳細(xì)了解雙下肢靜脈的情況6、認(rèn)真向家屬說明病情、手術(shù)方案、手術(shù)危險(xiǎn)性、并發(fā)癥，征求意見并簽同意書冠心病的外科治療（進(jìn)展）手術(shù)前準(zhǔn)備冠心病的外科治療（進(jìn)展）冠脈搭橋術(shù)前危險(xiǎn)因素年齡>70歲女性肥胖不穩(wěn)定性心絞痛充血性心力衰竭EF<40%LVECD<18mmHg左室室壁瘤LAD狹窄>90%PTCA失敗急診手術(shù)心肌梗死后7天內(nèi)手術(shù)合并高血壓/糖尿病合并腎功能不全慢阻肺、FEV1<1.25/s合并瓣膜病變、肺高壓再次手術(shù)冠心病的外科治療（進(jìn)展）冠脈搭橋術(shù)前危險(xiǎn)因素冠心病的外科治療（進(jìn)展）冠脈搭橋術(shù)后并發(fā)癥1、出血2、心包填塞3、低心排血量綜合癥：心排指數(shù)<2.0L/min/m2，低血壓、心率快、尿少或無尿、四肢潮冷等4、圍術(shù)期心梗：發(fā)生率2.5%~5%，ST段弓背上升，出現(xiàn)新的Q波，心肌酶升高。5、心律失常：室上性心動(dòng)過速、房早、室早等。6、氣胸、血?dú)庑?、肺炎、肺不張、肺功能不全8、腦血管意外9、切口感染冠心病的外科治療（進(jìn)展）冠脈搭橋術(shù)后并發(fā)癥冠心病的外科治療（進(jìn)展）冠脈搭橋術(shù)后處理

1、輔助呼吸：PEEP（5cm水柱），一般6~8h。2、注意血壓、動(dòng)脈波、心率變化，術(shù)后3天每天查ECG，用多巴胺或壓寧定維持血壓在正常水平，用起搏器或氨酰心安控制心率在60~70次/分。3、根據(jù)CVP、血壓、尿量、和引流量情況，補(bǔ)足血容量。4、注意維持電解質(zhì)、酸堿濃度在正常水平。5、防治心律失常6、充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。7、應(yīng)用抗菌素預(yù)防感8、上、下肢包扎繃帶應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)更換。9、長期服Aspirin、Persentin等抗血小板藥和治療冠心病藥。冠心病的外科治療（進(jìn)展）冠脈搭橋術(shù)后處理冠心病的外科治療（進(jìn)展）冠脈搭橋的效果1、影響效果的因素：手術(shù)技術(shù)、再血管化程度、病變范圍血管遠(yuǎn)端條件、植入血管是否再狹窄2、早期死亡率：國外降至3%以下，國內(nèi)阜外醫(yī)院1%左右3、遠(yuǎn)期生存率：1年95~98%，5年80~92%，10年64~82%，15年以上60%4、CABG與PTCA及內(nèi)科藥物治療的比較：Qruentzig（1977）：1支病變10年生存率為95%2支以上病變10年生存率為81%最終有23%需CABG手術(shù)3支或３支以上病變CABG效果優(yōu)于介入冠心病的外科治療（進(jìn)展）冠脈搭橋的效果冠心病的外科治療（進(jìn)展）

胸主動(dòng)脈瘤定義：胸主動(dòng)脈膨脹擴(kuò)張成為瘤樣病因:1、動(dòng)脈粥樣硬化2、主動(dòng)脈囊性中層壞死3、創(chuàng)傷性動(dòng)脈瘤4、細(xì)菌性感染5、梅毒病理：囊形動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤（Stanford分期；Debakey分期）胸主動(dòng)脈瘤定義：胸主動(dòng)脈膨脹擴(kuò)張成為瘤樣

胸主動(dòng)脈夾層瘤的分型(Debakey分期):I,II,IIIStanford分期:A型（I+II);B型：III主動(dòng)脈夾層瘤Ⅰ型主動(dòng)脈夾層瘤Ⅱ型主動(dòng)脈夾層瘤Ⅲ型主動(dòng)脈夾層瘤胸主動(dòng)脈夾層瘤的分型(Debakey分期):I,

胸主動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)：胸痛、咳嗽、氣促、Horner綜合癥、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等診斷：X光照片、DSA、MR、B超、血管造影治療―手術(shù)：切除縫合，外縫滌綸加固。人工血管植入

胸主動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)：胸痛、咳嗽、氣促、Horner綜合癥、Ⅰ型主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈替換后左心轉(zhuǎn)流體外循環(huán)胸主動(dòng)脈瘤Ⅰ型主動(dòng)脈瘤主動(dòng)脈替換后左心轉(zhuǎn)流體外循環(huán)胸主動(dòng)脈瘤結(jié)束語Unbonchirurgien,c’estlatêteetlesmains.一個(gè)好的外科醫(yī)師，是他的頭腦和雙手-A.Carpentier結(jié)束語Unbonchirurgien,c’estlaMercideVotreAttention!MercideVotreAttention!心臟及大血管疾病2011-9-16心臟及大血管疾病2011-9-16第一節(jié)、心臟發(fā)育胚胎學(xué)基礎(chǔ)胚胎2-3周：心臟開始發(fā)育胚胎3-4周：原始心管分化為動(dòng)脈球、心室和心房胚胎第5周：心臟初具外形胚胎第5-7周：心腔分隔，動(dòng)靜脈分支形成胚胎第8周：心臟發(fā)育成形心房弓動(dòng)脈心室第一節(jié)、心臟發(fā)育胚胎學(xué)基礎(chǔ)胚胎2-3周：心臟開始發(fā)育心第二節(jié)、心臟外科疾病的常規(guī)檢查一.癥狀：心悸，氣促，紫紺，暈厥，蹲踞，疼痛。二.體征：紫紺，杵狀指、趾，水腫等。相應(yīng)區(qū)域聞及雜音或異常心音。三．X線檢查：

1、透視：

2、攝影：平片、CT、CTA、MR等。

3、造影檢查：右心造影、左心造影、大動(dòng)脈造影和冠脈造影。四．心電生理檢查

1、心電圖：靜態(tài)、勞力性試驗(yàn)、24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)。

2、心音圖：可了解心臟雜音的部位和性質(zhì)。五．多普勒超聲心動(dòng)圖：可顯示心臟結(jié)構(gòu)和血流改變。六．放射性核素顯影：可顯示心肌的代謝活性和血流供應(yīng)。第二節(jié)、心臟外科疾病的常規(guī)檢查一.癥狀：心悸，氣促，紫紺，暈

第三節(jié)、心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)措施一、體外循環(huán)

Extra-corporealcirculation(ECC)；orCardiopulmonarybypass(CPB)：

人工心肺機(jī)通過管道與靜脈、動(dòng)脈相連，將回心靜脈血引入人工肺，經(jīng)過氣體交換后，由人工心泵經(jīng)與主動(dòng)脈相連的管道輸回體內(nèi)。動(dòng)力在體外，循環(huán)灌注在體內(nèi)。

第三節(jié)、心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)措施一、體外循環(huán)Extra-cor人工心肺機(jī)血泵（人工心）氧合器（人工肺）、變溫器、濾器。儲(chǔ)血瓶、管道人工心肺機(jī)血泵（人工心）2、體外循環(huán)的施行：（1）血液稀釋：20ml/kg預(yù)充液、Hct不低于20%、最高稀釋：35ml/kg預(yù)充液。（2）灌注量：常溫：60～100ml/(kg./min)，低溫：不低于50ml/(kg.min)（3）靜脈氧分壓：不低于5.3kpa（40mmHg）（4）動(dòng)脈平均壓：維持6.7kpa（50mmhg）以上（5）體溫：30~25。C（6）肝素化：2~3mg/kg，監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（ACT），正常80~120s→480~600s為準(zhǔn)，每隔45分鐘追加肝素1/3量心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)措施2、體外循環(huán)的施行：心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)措施二、心肌保護(hù)：

指術(shù)中保護(hù)心肌免受物理和化學(xué)的損傷物理損傷：擠壓、切割、電作用、熱、冷作用化學(xué)損傷：代謝，缺氧、缺血心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)措施二、心肌保護(hù)：心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)措施三、心肌保護(hù)的措施輕柔操作、準(zhǔn)確切割藥物心停搏法連續(xù)冠狀動(dòng)脈灌血法（1:4冷停搏液與含氧血灌注停搏）經(jīng)冠狀動(dòng)脈口順行灌注：灌注壓小于26.7kpa，灌注速度250~300ml/min，灌注量10~25ml/kg，20~30min重復(fù)經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注逆灌壓力：小于8kpa，灌注量500~1000ml心包腔置冰屑或冰心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)措施三、心肌保護(hù)的措施心內(nèi)手術(shù)基礎(chǔ)措施第四節(jié)

先天性心臟病的外科治療第四節(jié)

先天性心臟病的外科治療先天性心臟病

Congenitalheartdiseases左向右分流：血氧正常，無紫紺常見：房缺（ASD),室缺（VSD),動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA)少見：主動(dòng)脈竇瘤破裂，冠狀動(dòng)靜脈瘺右向左分流：血氧低，紫紺常見：法洛氏四聯(lián)癥(TetralogyofFallot)少見：大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(Transpositionofgreatarteries)先天性心臟病

Congenitalheartdiseas解剖：動(dòng)脈導(dǎo)管位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)的降主動(dòng)脈峽部與左肺動(dòng)脈根部之間。定義：出生后2個(gè)月內(nèi)該導(dǎo)管未閉稱為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。病理生理：肺循環(huán)血量增加，左心負(fù)荷增加，左心衰。肺動(dòng)脈壓力增高，右心衰。

Eisenmenger綜合癥，逆向分流，出現(xiàn)紫紺。一、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉Patentductusarteriosus(PDA)解剖：動(dòng)脈導(dǎo)管位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)的降主動(dòng)脈峽部一、動(dòng)脈導(dǎo)管臨床表現(xiàn)：

1.易呼吸道感染、發(fā)育不良、左心衰2.雜音：胸骨左緣第二肋間響亮粗糙的連續(xù)性機(jī)器樣雜音、震顫、肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)3.周圍血管征：脈壓增寬，水沖脈，槍擊音4.心電圖：左室高電壓、左室肥厚5.X線檢查：肺紋理增粗、左心室擴(kuò)大、肺動(dòng)脈段隆出6.超聲心動(dòng)圖：可顯示未閉導(dǎo)管的大小和位置、多普勒示分流的大小7.右心導(dǎo)管：導(dǎo)管進(jìn)入主動(dòng)脈，肺動(dòng)脈含氧量升高。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉臨床表現(xiàn)：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉診斷依據(jù)：典型的雜音和周圍血管征，ECG、X線、UCG多可確診。心導(dǎo)管:見主-肺動(dòng)脈間有異常通道、肺動(dòng)脈血氧含量增加手術(shù)指證：嬰幼兒有心力衰竭者應(yīng)提早手術(shù)最適當(dāng)?shù)氖中g(shù)年齡為6~14歲只要仍有左向右分流，也應(yīng)手術(shù)治療。有細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，控制感染2個(gè)月后施手術(shù)。手術(shù)方法；結(jié)扎法、切斷法、修補(bǔ)法、栓塞法、鉗閉法動(dòng)脈導(dǎo)管未閉診斷依據(jù)：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉上腔型房缺

中央型房缺

下腔型房缺繼發(fā)孔缺損

—位于冠狀竇口的后上方,包括卵圓孔型、上腔靜脈型、下腔靜脈型原發(fā)孔缺損

—位于冠狀竇口的前下方，常伴二尖瓣大瓣裂，（部分性房室共同通道）二、房間隔缺損Atrialseptaldefect(ASD)原發(fā)孔房缺上腔型房缺中央型房缺下腔型房缺繼發(fā)孔缺損—位于冠狀房間隔缺損(ASD)

病理生理：心房水平左向右分流，右心負(fù)荷加重右房、右室、肺動(dòng)脈擴(kuò)大肺動(dòng)脈壓逐漸增加，出現(xiàn)右向左分流原發(fā)孔型出現(xiàn)早期肺高壓臨床表現(xiàn)：

1、癥狀：勞累性心功能下降，心跳、氣促，呼吸道感染2、體征：L2-3SM(II-III/6)、P2亢進(jìn)、分裂、3、心電圖：4、X線：RA、RV增大，肺血增多，主動(dòng)脈結(jié)縮小，肺動(dòng)脈段隆起5、心臟彩超：示房間隔回聲中斷，多普勒證實(shí)有分流。6、心導(dǎo)管：右房血氧高于上、下腔靜脈，導(dǎo)管可通過缺損進(jìn)入左心房房間隔缺損(ASD)病理生理：心房水平左向右分流，右心負(fù)房間隔缺損(ASD)

手術(shù)指征：繼發(fā)孔缺損，診斷明確，應(yīng)手術(shù)治療原發(fā)孔缺損，診斷明確，應(yīng)盡早手術(shù)有肺高壓仍以左向右分流者，爭(zhēng)取手術(shù)不典型病人，肺循環(huán)血量>體循環(huán)的1.5倍，亦應(yīng)手術(shù)有房顫、心衰，>50歲，內(nèi)科治療改善后亦應(yīng)手術(shù)手術(shù)禁忌癥：肺高壓出現(xiàn)Eisenmenger綜合癥手術(shù)方法：直接縫合（<2cm），滌綸片修補(bǔ)體外循環(huán)―停跳/不停跳手術(shù)切口―正中/右前外側(cè)切口介入封堵：經(jīng)導(dǎo)管或腔鏡房間隔缺損(ASD)手術(shù)指征：繼發(fā)孔缺損，診斷明確，應(yīng)手外科學(xué)教學(xué)課件：心臟及大血管疾病三、室間隔缺損Ventricularseptaldefect(VSD)病理類型：膜部(室上嵴下型，三尖膜隔瓣后型)漏斗部（室上嵴上型，肺動(dòng)脈瓣下型）肌部病理生理：心室水平左→右分流肺血↑→肺血管發(fā)生病變→肺高壓→逆向分流三、室間隔缺損病理類型：膜部(室上嵴下型，三尖膜隔瓣臨床分型

室間隔缺損(VSD)臨床分型室間隔缺損(VSD)臨床表現(xiàn)：

1、2歲前易反復(fù)發(fā)生感冒2、勞累性心跳氣促，發(fā)育不良3、心臟聽診:L3-4SM(III-IV/6)，收縮期震顫。P2亢進(jìn)（嚴(yán)重肺高壓時(shí)收縮期雜音減輕）4、心電圖：電軸左偏、左室高電壓、嚴(yán)重者右室肥大5、X線：心臟擴(kuò)大，肺血增多，肺動(dòng)脈段隆出，主動(dòng)脈結(jié)變小6、心臟彩超：顯示室間隔缺損的部位，多普勒示左向右分流7、心導(dǎo)管：右心室血氧含量比右心房高出0.5vol%；可見導(dǎo)管進(jìn)入缺損；左室造影可見右室早期顯影。室間隔缺損(VSD)臨床表現(xiàn)：室間隔缺損(VSD)診斷依據(jù)：1、詳細(xì)問病史，仔細(xì)聽雜音2、心臟彩超3、心臟X線照片、心電圖4、右心導(dǎo)管檢查鑒別診斷：1、房間隔缺損2、室間隔缺損3、PDA4、主動(dòng)脈竇瘤破裂5、肺動(dòng)脈口狹窄室間隔缺損(VSD)診斷依據(jù)：1、詳細(xì)問病史，仔細(xì)聽雜音室間隔缺損(VSD)手術(shù)指征：缺損<5mm,可觀察(但有IE風(fēng)險(xiǎn)）此外都要手術(shù)，最好學(xué)齡前考慮手術(shù)心衰反復(fù)發(fā)作的嬰兒―及時(shí)手術(shù)。分流超過50%且有肺高壓的嬰幼兒―早日手術(shù)。手術(shù)禁忌癥：Eisenmenger綜合癥活動(dòng)性IE應(yīng)盡量控制感染后手術(shù)方法：1、低溫全麻，體外循環(huán)，VSD<1cm直接縫合，VSD>1cm用滌綸片修補(bǔ)。2、正中胸骨切口，多用經(jīng)右房切口3、在VSD后下緣（膜部型），注意避開傳導(dǎo)束。

介入封堵：室間隔缺損(VSD)手術(shù)指征：缺損<5mm,可觀察(但有IE風(fēng)險(xiǎn)）室間隔外科學(xué)教學(xué)課件：心臟及大血管疾病定義：右心室和肺動(dòng)脈之間存在的先天性狹窄。分型：肺動(dòng)脈瓣狹窄―最為常見，肺動(dòng)脈主干多繼發(fā)狹窄后擴(kuò)張右心室漏斗部狹窄―隔膜型（第三心室）或管狀狹窄肺動(dòng)脈瓣環(huán)、主干或分支狹窄病理生理：右心室壓力增高、負(fù)荷增加→右心室肥厚→右心衰靜脈回流障礙、血液淤滯→周圍性紫紺輕度狹窄：壓力階差＜40mmHg

中度狹窄：壓力階差40～100mmHg

重度狹窄：壓力階差＞100mmHg四、肺動(dòng)脈口狹窄(pulmonarystenosis)定義：右心室和肺動(dòng)脈之間存在的先天性狹窄。四、肺動(dòng)脈口狹窄臨床表現(xiàn)：癥狀：無或活動(dòng)后胸悶、氣促、心悸、乏力、暈厥、浮腫等。體征：胸骨左緣第二肋間響亮粗糙的收縮早中期噴射樣雜音伴震顫、肺動(dòng)脈瓣第二音減弱或消失。心電圖：電軸右偏、右心室肥大勞損

X線檢查：肺血管紋理稀疏、右心室和右心房增大、肺動(dòng)脈段隆突超聲心動(dòng)圖：可確診

診斷：典型的雜音等臨床表現(xiàn)、心電圖、X線、超聲心動(dòng)圖心導(dǎo)管:必要時(shí)肺動(dòng)脈口狹窄臨床表現(xiàn)：肺動(dòng)脈口狹窄手術(shù)指證：

輕度狹窄：不需手術(shù)中度以上狹窄：明顯癥狀、壓力階差＞50mmHg、右心肥大，擇期手術(shù)

重度狹窄：盡早手術(shù)手術(shù)方法；瓣膜狹窄―瓣膜交界切開術(shù)漏斗部狹窄―擴(kuò)大流出道，切除肥厚肌肉或補(bǔ)片加寬肺動(dòng)脈瓣環(huán)合并主干狹窄―跨瓣補(bǔ)片加寬介入：PTCA肺動(dòng)脈口狹窄手術(shù)指證：肺動(dòng)脈口狹窄外科學(xué)教學(xué)課件：心臟及大血管疾病病理生理：右心排血受阻，右室壓大于左室壓，出現(xiàn)右向左分流，肺循環(huán)血量減少，致使動(dòng)脈血氧飽和度下降、血紅蛋白及紅細(xì)胞增多。定義：指肺動(dòng)脈口狹窄、室間隔缺損、主動(dòng)脈騎跨和右心室肥大等的聯(lián)合心臟畸型。

如合并房缺，則稱F5

從胚胎學(xué)角度：F4、右室雙出口、TGA為一組畸形五、法洛四聯(lián)癥TetralogyofFallot(F4)病理生理：定義：五、法洛四聯(lián)癥臨床表現(xiàn)：紫紺、喜蹲距發(fā)育不良、杵狀指

L2~4sm、P2減弱或消失電軸右偏肺血少、木靴心心臟彩超見多種聯(lián)合畸型診斷依據(jù)：1、癥狀及心臟聽診2、心臟彩超3、心導(dǎo)管及心臟造影4、超高速CTTetralogyofFallot臨床表現(xiàn)：紫紺、喜蹲距發(fā)育不良、杵狀指Tetralogyo手術(shù)指征：

1.通常1-2歲后行根治術(shù)，近年提倡盡早手術(shù)

2.肺動(dòng)脈發(fā)育不良：可先行分流術(shù)手術(shù)方法：

1.分流術(shù):（1）鎖骨下動(dòng)脈―肺動(dòng)脈吻合（2）主動(dòng)脈―肺動(dòng)脈吻合

2.根治術(shù)：修補(bǔ)VSD，擴(kuò)大右室流出道和肺動(dòng)脈TetralogyofFallot手術(shù)指征：TetralogyofFallot外科學(xué)教學(xué)課件：心臟及大血管疾病第五節(jié)后天性心臟病的外科治療第五節(jié)后天性心臟病心包疾?。杭毙孕陌?，慢性縮窄性心包炎，心包腫瘤瓣膜病：風(fēng)濕性，老年性退變，感染性心內(nèi)膜炎冠心病，心肌梗死并發(fā)癥大動(dòng)脈疾病：主動(dòng)脈瘤，急性主動(dòng)脈夾層心臟腫瘤：粘液瘤，各種良惡性腫瘤后天性心臟病心包疾?。杭毙孕陌祝钥s窄性心包炎，心包腫瘤急性化膿性心包炎感染來源：血行感染胸內(nèi)感染灶直接蔓延手術(shù)、外傷時(shí)污染食管異物、穿孔累及臨床表現(xiàn)：全身中毒癥狀、心包填塞診斷：超聲心動(dòng)圖、心包穿刺治療：支持治療、抗感染手術(shù)―心包引流、部分心包切除（自學(xué)）急性化膿性心包炎感染來源：血行感染（自學(xué)）

病因：結(jié)核、感染、不明

病理生理：心包增厚、硬化、鈣化心臟被束縛、心肌萎縮靜脈壓↑→回心血↓→肝大、水腫、肺瘀血

臨床表現(xiàn)：右心衰

Beck三聯(lián)征（動(dòng)脈收縮壓↓，心搏微弱+心音遙遠(yuǎn)，靜脈壓↑）各心電圖導(dǎo)聯(lián)QRS波低電壓X線見心左右緣直，心搏減弱/消失，心包鈣化心臟彩超示心臟受束縛，心包增厚

CT、MR等慢性縮窄性心包炎（ChronicConstrictivePericarditis）

（自學(xué)）病因：結(jié)核、感染、不明慢性縮窄性心包炎（自學(xué)）診斷：1、病史及體征，注意與肝硬化鑒別2、心臟彩超3、X線治療：盡早手術(shù)治療心包剝離：順序、注意事項(xiàng)慢性縮窄性心包炎診斷：1、病史及體征，注意與肝硬化鑒別慢性縮窄性心包炎風(fēng)濕性瓣膜病的外科治療Rheumaticvalvulardiseases風(fēng)濕性二尖瓣狹窄Rheumaticmitralvalvestenosis風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全Rhumaticmitralinsufficiency風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣狹窄Rhumaticaorticstenosis風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全Rhumaticaorticinsufficiency二尖瓣最常累及，主動(dòng)脈瓣次之，三尖瓣少見，肺動(dòng)脈瓣罕見風(fēng)濕性瓣膜病的外科治療風(fēng)濕性二尖瓣狹窄Rheumati二尖瓣狹窄Mitra1Stenosis（M.S）

病因：風(fēng)濕病、風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎病理：瓣葉增厚、融合、變形、鈣化腱索硬化、融合、縮短、斷裂最終造成瓣膜口的狹窄和關(guān)閉不全病理生理：瓣膜口小于1.5cm2時(shí)，產(chǎn)生血流障礙，出現(xiàn)癥狀瓣膜口小于1.0cm2時(shí)，出現(xiàn)明顯房室壓力階差維持生命的最小瓣口大小是0.5cm2瓣口狹窄程度：輕度―直徑1.3cm以上（面積1.4~2.0cm2）中度―直徑0.8~1.2cm（面積0.9~1.4cm2）重度―直徑0.7cm以下（面積0.9cm2以下）二尖瓣狹窄病因：風(fēng)濕病、風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎臨床表現(xiàn)：

癥狀：活動(dòng)后心跳、氣促（瓣口<1.5cm2)咳嗽、咯血（肺瘀血―血痰，急性肺水腫―紅色泡沫痰）心悸、乏力（心功能下降）心臟聽診：心尖有舒張中期隆隆樣雜音心電圖：P波增寬，呈雙峰或電壓增高（二尖瓣P(guān)波）X線：肺瘀血，左房擴(kuò)大，肺動(dòng)脈段隆出心臟彩超：二尖瓣口狹窄，瓣葉增厚、變形、鈣化，有時(shí)發(fā)現(xiàn)左房血栓治療：外科治療只能解除血流的機(jī)械性梗阻，不能根治風(fēng)濕病手術(shù)方法：1、閉式分離術(shù)；2、直視分離術(shù)；3、換瓣；4、球囊擴(kuò)張二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)：二尖瓣狹窄二尖瓣球囊擴(kuò)張的適應(yīng)證：（二尖瓣閉式擴(kuò)張）

1、病史短，年紀(jì)輕，中到中重度狹窄

2、瓣葉軟、無鈣化、二尖瓣關(guān)閉良好

3、無風(fēng)濕活動(dòng)，無心律紊亂4、左房無血栓5、主動(dòng)脈瓣無明顯病變二尖瓣直視分離的適應(yīng)證：

1、所有適宜閉式擴(kuò)張者2、瓣口有贅生物，左房有血栓3、病史長，伴有腱索病變且有心律紊亂二尖瓣狹窄二尖瓣球囊擴(kuò)張的適應(yīng)證：（二尖瓣閉式擴(kuò)張）二尖瓣狹窄緊急二尖瓣擴(kuò)張適應(yīng)證：二尖瓣狹窄因妊娠、精神緊張、入量過多等造成急性左心衰竭，經(jīng)內(nèi)科治療無效。二尖瓣置換適應(yīng)證：

1、病史長，二尖瓣病變嚴(yán)重，瓣葉明顯鈣化，瓣下結(jié)構(gòu)攣縮

2、伴有關(guān)閉不全的二尖瓣狹窄4、伴或不伴有主動(dòng)脈瓣病變6、適宜直視切開，但切開后出現(xiàn)關(guān)閉不全手術(shù)禁忌證：

1、風(fēng)濕活動(dòng)

2、心衰嚴(yán)重伴惡液質(zhì)二尖瓣狹窄緊急二尖瓣擴(kuò)張適應(yīng)證：二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全（RheumaticMitralInsufficiencyMI）

病理：瓣葉和腱索增厚、攣縮瓣膜面積縮小、瓣葉活動(dòng)度受限瓣環(huán)擴(kuò)大病理生理：左心室收縮時(shí)，部分血液回流至左房，左房擴(kuò)大二尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，左室負(fù)荷加重，左心衰肺靜脈淤血，肺循環(huán)壓力升高，右心衰（自學(xué)）二尖瓣關(guān)閉不全病理：瓣葉和腱索增厚、攣縮（自學(xué)）臨床表現(xiàn)：心悸、氣促、乏力心尖區(qū)全收縮期雜音心電圖

X光片超聲心動(dòng)圖：二尖瓣閉合不全左室造影：造影劑返流治療：二尖瓣整形二尖瓣置換二尖瓣關(guān)閉不全（自學(xué)）臨床表現(xiàn)：心悸、氣促、乏力二尖瓣關(guān)閉不全（自學(xué)）感染性心內(nèi)膜炎（進(jìn)展）

InfectiveEndocarditis(IE)IE的病原體：各種細(xì)菌如金葡菌、草鏈菌，真菌等微生物感染部位：主動(dòng)脈瓣：急性最常見二尖瓣：多有原發(fā)病基礎(chǔ)三尖瓣：常見于吸毒病變：

瓣膜壞死，穿孔，贅生物，瓣周膿腫，乳頭肌腱索斷裂栓塞：腦，肺栓塞感染性心內(nèi)膜炎（進(jìn)展）

InfectiveEndocardIE的臨床診治感染和膿毒血癥：弛張熱、常伴寒戰(zhàn)，白細(xì)胞顯著升高、嚴(yán)重貧血抗菌素難以控制免疫復(fù)合物沉積：腎功能不全，Osler結(jié)節(jié)、皮膚淤點(diǎn)

栓塞：細(xì)菌贅生物脫落形成心臟表現(xiàn)：瓣膜關(guān)閉不全，心衰，心律失常等治療：抗菌素，及時(shí)手術(shù)IE的臨床診治感染和膿毒血癥：弛張熱、常伴寒戰(zhàn)，肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)肺栓塞：各種栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺栓塞的危險(xiǎn)因素：創(chuàng)傷、骨折、外科手術(shù)，長期臥床、長途旅行、妊娠/產(chǎn)后期。呼吸系統(tǒng)病理生理改變：肺通氣/灌注嚴(yán)重失衡通氣功能障礙肺泡表面活性物質(zhì)減少肺梗死血流動(dòng)力學(xué)改變及血管內(nèi)皮功能影響：肺動(dòng)脈高壓、心衰肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)肺栓肺動(dòng)脈栓塞癥狀：呼吸困難(80%)、胸痛(74%)、咯血(22%)。體征：呼吸急促、心動(dòng)過速、紫紺、右心衰表現(xiàn)動(dòng)脈血?dú)猓旱脱跹Y胸片：肺實(shí)變或肺不張、胸腔積液D-二聚體(D-dimer)：升高肺動(dòng)脈造影(PA)：CTA:無創(chuàng)性檢查治療：溶栓、手術(shù)清栓肺動(dòng)脈栓塞癥狀：呼吸困難(80%)、胸痛(74%)、咯血(2冠心病的外科治療（進(jìn)展）Coronaryarterysurgery冠心病分型：

1、無癥狀性心肌缺血2、心絞痛3、心肌梗死4、缺血性心肌病，可伴各種心律失常5、原發(fā)性心臟停搏（復(fù)蘇成功稱心搏驟停，否則稱猝死）冠脈狹窄的病理生理：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，血管壁增厚，管腔狹窄供血減少，心肌缺血、冬眠、頓抑、梗死冠心病的外科治療（進(jìn)展）冠心病分型：冠心病的診斷癥狀：胸骨后悶痛體征：無特殊ECG：心肌缺血表現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：陽性放射性核素：可顯示局灶性心肌缺血UCG：合并癥表現(xiàn)CTA:無創(chuàng)性檢查冠狀動(dòng)脈造影：直接顯示冠狀動(dòng)脈狹窄冠心病的診斷癥狀：胸骨后悶痛頓時(shí)冠脈搭橋（CABG）的手術(shù)適應(yīng)證：1、藥物治療不能緩解或頻發(fā)心絞痛2、冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)左主干病變或有嚴(yán)重三支病變3、介入治療（PTCA）失敗或術(shù)后發(fā)生再狹窄4、急診手術(shù)：持續(xù)心絞痛、心電圖顯示急性缺血、心內(nèi)膜下心梗、心肌酶升高、藥物治療無效、6小時(shí)內(nèi)手術(shù)手術(shù)禁忌證：陳舊性大面積心梗，存活心肌少、心臟擴(kuò)大明顯、EF少于20%、肺動(dòng)脈高壓、右心衰或肝腎功能不全冠心病的外科治療（進(jìn)展）頓時(shí)冠脈搭橋（CABG）的手術(shù)適應(yīng)證：冠心病的外科治療（進(jìn)展搭橋所用血管的選擇：1、乳內(nèi)動(dòng)脈：10年通暢率90%以上，首選。