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進(jìn)修醫(yī)師申請(qǐng)表 進(jìn)修科室 進(jìn)修時(shí)間2021年月日—2021年月日 姓名 選送單位省市縣/區(qū) 地址 選送單位醫(yī)院級(jí)別 (進(jìn)修表空格全部填寫(xiě)清楚，內(nèi)容必須真實(shí))填表日期2021年7月14日姓名性別年齡民族最后學(xué)歷(證書(shū))職稱參加工作時(shí)間籍貫本人聯(lián)系電話職務(wù)藥師單位電話(區(qū)號(hào))健康情況有無(wú)流行病接觸史有發(fā)熱/咳嗽/肺部感染影像學(xué)證據(jù)□是?否居住中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)或2周內(nèi)乘坐交通工具（飛機(jī)、高鐵等）進(jìn)出過(guò)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)；□是?否有新型冠狀病毒患者接觸史；R是?否有野生動(dòng)物接觸史；□是?否來(lái)自當(dāng)前已確認(rèn)有確診病例、疑似病例的省份；□是?否不符合以上任意一項(xiàng)；?是□否主要學(xué)歷起止年月學(xué)習(xí)經(jīng)歷（按時(shí)間順序從大學(xué)開(kāi)始）所學(xué)專業(yè)學(xué)制主要經(jīng)歷起止時(shí)間工作單位科室時(shí)間2016.09-至今執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格有發(fā)證日期注冊(cè)時(shí)間無(wú)資格證書(shū)編號(hào)(必須填寫(xiě))注冊(cè)證書(shū)編號(hào)(必須填寫(xiě))選送單位須對(duì)所填寫(xiě)內(nèi)容保證其真實(shí)性進(jìn)修目的本人專業(yè)及外語(yǔ)水平藥學(xué)本科四級(jí)領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：年月日工作單位推薦意見(jiàn)(蓋章)選送單位蓋章年月日備注：選送單位須知，因國(guó)家醫(yī)療處理?xiàng)l例的頒布執(zhí)行，我院規(guī)定選修人員在我院學(xué)習(xí)期間如發(fā)生任何醫(yī)療事故，將由選送單位負(fù)

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