糖皮質激素在風濕病中的應用

關于糖皮質激素在風濕病中的應用第1頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五風濕病學概念

研究以關節(jié)、骨骼及其周圍組織（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韌帶）損傷為主要表現(xiàn)的一類疾病的一門臨床學科主要癥狀：疼痛、腫脹（紅腫）、壓痛和功能障礙第2頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五彌漫性結締組織病與脊柱炎相關的關節(jié)炎骨關節(jié)炎（骨關節(jié)病，退行性關節(jié)?。└腥舅嘛L濕綜合征伴有風濕疾病的代謝性或內分泌疾病腫瘤神經血管疾病骨及軟骨疾病關節(jié)外疾病其它有關節(jié)表現(xiàn)的疾病風濕性疾病的分類第3頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五糖皮質激素的主要作用免疫抑制作用抗炎作用抗毒作用抗休克作用對風濕病的主要作用第4頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五糖皮質激素在風濕病中的應用1949年Hench首次用激素治療RA1950年獲諾貝爾生物醫(yī)學獎風濕病應用非常廣泛第5頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五可用激素的風濕病或癥狀彌漫性結締組織病活動期自身免疫介導的多臟器損害第6頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五可用激素的風濕病彌漫性結締組織病活動期系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮肌炎/多肌炎系統(tǒng)性血管炎混合性結締組織病干燥綜合征風濕性多肌痛復發(fā)性多軟骨炎成人Still病類風濕關節(jié)炎第7頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五應使用激素的風濕癥狀自身免疫介導的多臟器損害關節(jié)炎和肌炎血管炎癥眼色素膜炎軟骨炎漿膜炎心肌炎腎炎間質性肺炎無菌性腦膜炎中樞和外周神經炎免疫性血細胞減少第8頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五風濕病使用激素的劑量選擇劑量取決于威脅生命或器官的情況小量<7.5mg/d維持治療中量7.5~30mg/d癥狀較輕大量>30mg/d病情較重,活動期沖擊量>250mg/d病情危重嚴重水腫:胃腸道水腫影響吸收,靜脈用藥第9頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五大劑量糖皮質激素沖擊療法短期內(3-5天)大劑量(每日10~20mg/kg或500-1000mg)靜脈甲強龍迅速控制病情1970年用于異體腎移植，抑制急性排斥，后應用于SLE或血管炎嚴重并發(fā)癥不良反應：面部潮紅和心血管副作用(心悸，心律異常，舒張壓增高)最多，低白蛋白血癥者發(fā)生嚴重感染風險大第10頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五常見風濕病激素應用情況系統(tǒng)性紅斑狼瘡類風濕關節(jié)炎干燥綜合征抗磷脂綜合征系統(tǒng)性硬化癥多發(fā)性肌炎／皮肌炎血管炎等第11頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五系統(tǒng)性紅斑狼瘡小劑量激素：應用于其他初始治療（如抗瘧藥）無法耐受或不足以控制疾病活動的輕度SLE中到重度SLE，中等至足量激素（等效劑量相當于強的松0.5-1.0mg/kg.d）可單獨或與免疫抑制劑聯(lián)合應用重度、快速進展者，可予甲強龍（250-1000mg，持續(xù)3天，靜脈注射）沖擊治療。尚無有力證據(jù)表明沖擊治療能提高生存率，但可以加快緩解，有助于在誘導期使用較低劑量的GC。第12頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五大劑量糖皮質激素沖擊適應征適用于有嚴重器官損傷和/或危及生命臨床表現(xiàn)的SLE如：神經－精神狼瘡肺出血嚴重血液疾患心肌病變血管炎急性腎功能損害等第13頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五類風濕關節(jié)炎早期使用：病程<2年小劑量使用：2.5-10mg/d掌握適應癥正規(guī)治療無效血管炎患者“Bridge”作用局部應用:關節(jié)腔內注射有利于減輕關節(jié)炎癥狀，但不宜過于頻繁第14頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五干燥綜合征有功能衰竭可能的腺體外器官受累間質性肺炎神經系統(tǒng)受累間質性腎炎第15頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五抗磷脂綜合征激素在治療APS中尚無確切作用可用于治療系統(tǒng)性自身免疫病患者的風濕癥狀對于嚴重血小板減少，溶血性貧血以及災難性APS患者常經驗性給予大劑量激素第16頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五系統(tǒng)性硬化癥中小劑量激素可改善硬皮病關節(jié)、肌肉癥狀合并間質性肺炎可應用激素警惕腎危象第17頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五多發(fā)性肌炎/皮肌炎初始藥物治療為大劑量激素：0.75-1mg/kg.d（最高2mg/kg.d），持續(xù)4-12周第18頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五風濕性多肌痛初始劑量10-20mg強的松，一般為15mg/d小部分患者對強的松20mg/d治療1周后仍無反應，可能需要30mg/d的初始治療劑量多數(shù)需要小劑量激素治療至少2年第19頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五巨細胞動脈炎初始強的松40-60mg/d，或劑量相當?shù)钠渌に亻_始的1-2周劑量分次使用可以加速病情的改善，2-4周后逐漸減量第20頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五大動脈炎疾病活動期潑尼松治療劑量0.5-1.0mg/kg.d4-12周后逐漸減量5-10mg/d維持第21頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五ANCA相關性血管炎大劑量激素是誘導緩解治療的重要部分：大劑量持續(xù)第一個月（1mg/kg.d）有危及生命并發(fā)癥時沖擊治療第22頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五白塞病根據(jù)系統(tǒng)受累程度選擇治療方案嚴重皮膚黏膜病變：小劑量激素系統(tǒng)受累：眼、心血管、神經系統(tǒng)等中大劑量激素第23頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五2013年EULAR關于中大量激素治療風濕病的推薦意見第24頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五2013年EULAR關于中大量激素治療風濕病的推薦意見第25頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五2007年EULAR關于激素治療風濕病建議用激素前應考慮副作用,并告知激素應用利弊,應給患者告知書。如需較長時間用,應建“治療卡”,包括起始日期、劑量及減量和維持方案(證據(jù)水平Ⅳ級)起始量、減藥量及長期維持量根據(jù)疾病、病情活動度、危險因素及個體反應而定,就疾病和自然狀態(tài)下激素分泌晝夜節(jié)律而言,給藥時間是較重要因素(Ⅰ~Ⅲ級)激素治療前,應評價和治療合并癥及引發(fā)的副作用風險,包括高血壓、糖尿病、消化道潰瘍、近期骨折、白內障、青光眼、(慢性)感染、血脂異常及合用NSAID等(Ⅳ級)長期激素治療者,應維持最小有效量,在病情緩解后盡可能逐漸減少用量,并定期評價激素應用指征(Ⅳ級)治療期間應根據(jù)危險因素、激素量和時間監(jiān)測體重、血壓、浮腫、心功能、血脂、血(尿)糖及眼壓等(Ⅳ級)

AnnRheumDis2007,66(12)∶1560-67第26頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五2007年EULAR關于激素治療風濕病建議6.強的松量≥7.5mg/d持續(xù)超過3個月者,應補鈣和VD。根據(jù)危險因素如骨密度低等,給予雙膦酸鹽以減少骨質疏松(Ⅰ級)7.激素與NSAID合用者,應適當予胃黏膜保護劑如質子泵抑制劑或米索前列醇,或換用選擇性COX-2抑制劑(Ⅰ級)8.激素治療超過1個月者,如接受手術,須在術前和術后予足量激素替代,防止腎上腺皮質功能不全(Ⅳ級)9.除激素常見副作用外,妊娠期用激素對母嬰均無不良影響(孕婦Ⅳ級,嬰兒Ⅰ~Ⅲ級)10.用激素的兒童應定期查生長情況,并考慮予生長激素防生長發(fā)育不良(Ⅰ級)AnnRheumDis2007,66(12)∶1560-67第27頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五

一般不使用活動性消化性潰瘍肝硬化和門脈高壓引起的消化道大出血新近接受胃腸吻合術

需嚴格掌握指征嚴重感染(病毒、細菌、真菌和活動性結核等)嚴重骨疏松、嚴重糖尿病、嚴重高血壓精神病、青光眼風濕病使用激素注意事項第28頁，共30頁，2022年，5月20日，16點25分，星期五糖皮質激素在風濕病中的臨床應用針對不同疾病不同的病情采用不同劑量；病情平穩(wěn)后應用維持量維持；因人而異尋找最低的維持量,以避免醫(yī)源性腎上腺皮質