大黃附子湯幻燈片

大黃附子湯的臨床應(yīng)用

煙臺中醫(yī)醫(yī)院心病科朱巧出處《金匱要略》分類瀉下劑-溫下。組成大黃（9克）附子（12克）細(xì)辛（3克）方論方中附子、細(xì)辛溫經(jīng)散寒，大黃瀉下通便。三味合用，共成溫經(jīng)散寒，通便止痛之功。功用溫里散寒，通便止痛。主治寒積里實(shí)證。腹痛便秘，脅下偏痛，發(fā)熱，手足厥冷，舌苔白膩，脈弦緊。禁忌使用時大黃用量一般不超過附子。方解本方證因寒邪與積滯互結(jié)于腸道所致。寒為陰邪，其性收引，寒人于內(nèi)，陽氣失于溫通，氣血被阻，故見腹痛；寒邪阻于腸道，傳導(dǎo)失職，故大便不通；寒邪凝聚于厥陰，則脅下偏痛；積滯留阻，氣機(jī)被郁，故發(fā)熱；陽氣不能布達(dá)四肢，則手足厥逆；舌苔白膩，脈弦緊為寒實(shí)之征。治當(dāng)溫散寒凝以開閉結(jié)，通下大便以除積滯，立溫陽通便之法。本方意在溫下，故重用辛熱之附子，溫里散寒，止腹脅疼痛；以苦寒瀉下之大黃，瀉下通便，蕩滌積滯，共為君藥。細(xì)辛辛溫宣通，散寒止痛，助附子溫里散寒，是為臣藥。大黃性味雖屬苦寒，但配伍附子、細(xì)辛之辛散大熱之品，則寒性被制而瀉下之功猶存，為去性取用之法。三味協(xié)力，而成溫散寒凝、苦辛通降之劑，合成溫下之功。方解附子與細(xì)辛相配是仲景方中治療寒邪伏于陰分的常用組合，如麻黃細(xì)辛附子湯中是與麻黃同用，意在助陽解表；本方是與苦寒瀉下之大黃同用，重在制約大黃寒性，以溫下寒積，意在溫陽通便。一藥之異，即變助陽解表而為溫下之法，且方中附子用至3枚，遠(yuǎn)比麻黃細(xì)辛附子湯為大，此中輕重，大有深意，臨證用藥當(dāng)細(xì)心體會。

化裁

腹痛甚，喜溫，加肉桂溫里祛寒止痛；腹脹滿，可加厚樸、木香以行氣導(dǎo)滯；體虛或積滯較輕，可用制大黃，以減緩瀉下之功；如體虛較甚，加黨參、當(dāng)歸以益氣養(yǎng)血?！靖阶ⅰ勘痉綖闇叵路ǖ拇矸剑质侵委熇浞e便秘實(shí)證的常用方。臨床應(yīng)用以腹痛便秘，手足厥冷，苔白膩，脈弦緊為辨證要點(diǎn)。美尼爾氏綜合征美尼爾氏綜合征：齊某，女，40歲。素患美尼爾氏綜合征，時常發(fā)作。一周前，因感冒過勞，眩暈又作，視物旋轉(zhuǎn)，臥床不起，頭身動則加劇，嘔吐痰涎，臍下2寸處脹痛，瀉下清稀，納呆，口干而欲飲，舌淡，苔白厚粘膩，脈滑緩。以痰飲作眩而論，擬《金匱》澤瀉湯合二陳湯加味，治之未效。再診舌象，參以臍下痛證，悟此為陽虛寒實(shí)，積聚于里而脹痛，三焦痞塞，清陽不升，濁陰不降而致眩暈。改投大黃附子湯加味：附子8g，大黃10g，細(xì)辛、人參各6g，2劑。藥后輕瀉一次，眩暈和脹痛已減大半；再2劑，諸證悉除。胃脘痛胃脘痛胃脘痛有虛、實(shí)、寒、熱之別。病例：鄭XX，男，28歲。胃脘疼痛，發(fā)熱，反復(fù)發(fā)作三年，近三個月來加劇，某院診為慢性胰腺炎，急性發(fā)作，予中藥清胰湯、復(fù)方大柴胡湯及西藥等治療三個多月，疼痛不但不減，反日漸加重。查其疼痛至甚，彎腰，輾轉(zhuǎn)不安，有時用頭碰墻以減輕痛苦，腹脹拒按，發(fā)熱，舌苔薄白，指微冷，脈弦而緊。綜其脈證，診為寒實(shí)結(jié)滯，內(nèi)外俱急之重癥，急予溫中散寒，通里止痛，大黃附子湯加味。附子9克，細(xì)辛3克，大黃3克，枳實(shí)9克，厚樸10克。晝夜兼進(jìn)兩劑，次晨來診云：痛減七八。效不更方，繼服10劑，諸證基本消失，但二十多天后，因吃冷食又復(fù)發(fā)，繼服15劑而愈?；棕驶棕驶紫x腹痛，仲景主用烏梅丸、甘草粉蜜湯，后人多祟之。近人亦多用其法治療膽道蛔蟲癥，并取得了一定療效。但不能僅僅拘于此法，對寒邪郁結(jié)較甚者，仍施上法，致使本病一誤再誤。病例：何XX，女，68歲。右上腹陣發(fā)性絞痛二十多天，發(fā)作時自感逆氣上沖，痛徹右肩，惡心嘔吐，并曾吐蛔蟲一條。某院診為膽道蛔蟲癥。先予烏梅湯、驅(qū)蛔湯等十幾劑疼痛不減。診時，查其舌苔薄白，腹部柔軟，但右脅下按之疼痛，脈弦緊。綜其脈證，診為寒邪凝結(jié)，為擬溫散導(dǎo)滯，大黃附子湯加減：大黃3克，附子9克，細(xì)辛3克。連進(jìn)兩劑，疼痛消失，繼進(jìn)四劑而愈。脅痛脅痛有寒、熱、虛、實(shí)之分。實(shí)者，有熱實(shí)、寒實(shí)之異。病例：李XX，男，57歲。潰瘍病胃大部切除五年，膽石癥膽囊切除術(shù)三年來，胃脘、右脅仍然陣發(fā)性絞痛，某院診為肝膽管結(jié)石。近三個多月來，疼痛更加嚴(yán)重，幾乎每天發(fā)作1~2次，每次持續(xù)5~6小時，前醫(yī)反復(fù)應(yīng)用西藥和中藥膽道排石湯、清膽瀉火湯、加味一貫煎等不但無效，反而更加嚴(yán)重。查其疼痛甚于右側(cè)，發(fā)作時不能吃飯，停止后飲食正常，大便3~4天一次，小便微黃，腹微滿，舌苔黃白厚膩，脈弦緊。綜其脈證，診為寒實(shí)結(jié)滯，表里俱急之證，急予大黃附子湯加味：附子9克，細(xì)辛3克，大黃3克，枳實(shí)9克，厚樸9克。晝夜兼進(jìn)兩劑，疼痛大減，繼服7劑疼痛停止，但服至13劑時，突然又劇痛8個多小時，并泄瀉6次，便色黃稀有粘液及小的硬塊，其后疼痛驟然消失，又服大建中湯三劑以溫中散寒，追訪一年，疼痛未發(fā)。脅痛

病例：蘇xx，男，58歲。右上腹疼痛，時輕時重，胃脘滿脹，食欲不振半年多，某院診為膽囊炎，住院治療三個多月，癥狀不見好轉(zhuǎn)，后又轉(zhuǎn)請某醫(yī)治療，前后服用加減大柴胡湯等50多劑，不但疼痛不減，反而發(fā)生頻繁的呃逆，舌苔白，脈弦緊。余思其脈系寒證，當(dāng)以溫中導(dǎo)滯以除其實(shí)。附子9克，細(xì)辛3克，大黃3克，枳實(shí)9克，厚樸9克。服藥三劑諸證俱減，續(xù)服一月，諸證消失而愈。

脅痛，腹痛（膽囊炎，胃炎）

任某某，男，42歲，腹部及右脅部脹痛1周，2011年10月22日初診?；颊哂形秆资?年，慢性膽囊炎史3年，平素飲食不當(dāng)或情志不暢時經(jīng)常發(fā)病。1周前，因過用酒食油膩冷飲，發(fā)作上腹部撐脹疼痛，并連及右脅部，后轉(zhuǎn)移至臍周圍腹痛，呈陣發(fā)性，時輕時重，輸液及口服藥物無效。診見：腹部及右脅部脹滿疼痛不適，排氣少，痛甚時心中煩悶，坐臥不安，口中和，無寒熱身痛，大便干結(jié)，已有4天未排，小便清，納差，舌暗，舌體胖嫩，舌苔極白膩水滑，脈左寸關(guān)弦，尺沉，右三部沉緊。腹診：墨菲氏征（+），麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛和反跳痛，腹肌不緊張，腹部叩擊聲音重濁，臍下輕度壓痛，左下腹按之有硬塊。辨證為少陰陽明合病，方擬大黃附子湯合梔子厚樸湯：炮附子15克，生大黃15克，細(xì)辛10克，梔子15克，厚樸20克，枳殼20克，枳實(shí)20克。3劑，日1劑，文火煎1小時取汁600毫升，分3次服。

脅痛，腹痛（膽囊炎，胃炎）二診：服1劑后大便稍通但不暢，脅腹疼痛及心煩有所減輕，3劑后大便順暢，諸癥基本消失。停服湯藥，以附子理中丸調(diào)理中焦善后。

腹痛，便秘（急性腸梗阻）

魏某某，女，82歲，腹部脹痛半月余，2011年10月28日初診。半月前，患者因冠心病心絞痛入住本院內(nèi)科治療，治療期間，患者小腹部陣發(fā)性脹滿疼痛，嘔吐，不排大便，不排氣，經(jīng)外科會診及彩超、X線等儀器檢查診為不完全性梗阻。因患者年高體虛慢性病久，不宜手術(shù)，經(jīng)禁食、胃腸減壓及抗感染等保守治療，療效不佳。診見：困頓乏力，下腹部脹痛，脹重于痛，口苦，口干渴，無惡寒發(fā)熱，無汗，無排便、排氣，禁食，小便可，舌暗紅，舌苔白膩，脈寸浮關(guān)弦細(xì)，尺沉。腹診：腹部壓痛拒按，腹肌不緊張，叩擊聲音重濁，腸鳴音消失。辨證為太陰少陰陽明合病，方擬大黃附子湯合厚樸三物湯：炮附子15克，生大黃12克（后下），細(xì)辛8克，厚樸30克，枳殼15克，枳實(shí)15克。2劑，日1劑，文火煎1小時取汁300毫升，分三次胃管注入。

腹痛，便秘（急性腸梗阻）

二診：經(jīng)胃管注入1劑后已經(jīng)排便排氣，大便多次，為糞塊與水夾雜稀便，量較大，腹脹疼痛明顯減輕，因考慮患者年高體弱，注入1劑半時囑停中藥。繼續(xù)西醫(yī)保守治療，后隨訪已經(jīng)正常通氣通便，腹部脹痛消失。

腹痛，便秘小兒

單XX，男，7歲。腹部疼痛1年余，消瘦，納呆納少惡心，便秘。自小喜食冷食冷飲。查其面色淡暗，無華，畏寒，舌苔薄白，指微冷，脈弦而緊。腹部影像檢查無異常。綜其脈證，診為寒實(shí)結(jié)滯，急予溫中散寒，通里止痛，大黃附子湯加味。附子3克，細(xì)辛2克，大黃3克，枳實(shí)6克，厚樸6克，元胡6g。1劑后，自述：腹痛惡心消失。效不更方，繼服2劑，諸證消失，現(xiàn)未再腹痛惡心，納可，體重有所增加。按語大黃附子湯是寒熱并用的方子，對于脅痛腹脹腹痛等急腹癥患者，用此方的病機(jī)關(guān)鍵為真陽不運(yùn)，寒熱錯雜，結(jié)滯成實(shí)。

案7患者為脾胃素虛，加之食飲不當(dāng)，胃中寒積蘊(yùn)熱，濕熱上擾，寒實(shí)下積，氣機(jī)失暢，乃寒熱錯雜之證，以寒飲積滯為主，故以大黃附子湯溫通寒飲積滯，合以梔子厚樸湯主要在于以厚樸、枳實(shí)利氣消滿，除“寒熱結(jié)”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），兼以清熱除煩。枳殼與枳實(shí)功效基本相似，同用是因“枳殼主心腹結(jié)氣，兩脅脹虛，關(guān)膈壅塞”（《本草綱目》引《藥性本草》），偏于氣在胸中；枳實(shí)沉降力猛，破氣作用較強(qiáng)，偏于氣在胸下，行痰除飲，消積導(dǎo)滯，二者同用，相得益彰。

按語案8患者為年高久病真陽虧虛，失于溫運(yùn)，寒飲積滯久而蘊(yùn)熱，互結(jié)于腸道所致。故以大黃附子湯溫通寒滯。因?yàn)椤巴炊]”之較久，《金匱要略》治療里實(shí)脹重于積的條文說：“痛而閉者，厚樸三物湯主之。”故合以厚樸三物湯行氣除滯通閉。因?yàn)榭紤]患者年高體弱，既要達(dá)到行氣除滿通滯的目的，又不能過于力猛，所以枳殼與枳實(shí)同用，且方藥中病即止。

體會

1、大黃附子湯為溫中散寒導(dǎo)滯的有效方劑，凡見脈弦緊之脅痛、胃脘痛之寒實(shí)證，均可用之。2、應(yīng)用大黃附子湯的關(guān)鍵是寒、實(shí)俱見，其中既有急、慢性炎癥，又有其他。因此，