心肌梗塞的特點(diǎn)及課件

心肌梗塞的特點(diǎn)及護(hù)理吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院心內(nèi)科張雪峰2011.8.18什么是心肌梗塞？

心肌梗塞英文名：（myocardialinfarction，MI）是指急性、持續(xù)性缺血、缺氧（冠狀動(dòng)脈功能不全）所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴白細(xì)胞增高、發(fā)熱、血沉加快，血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭等合并癥，常可危及生命。本病在歐美最常見，在美國(guó)每年約有150萬人發(fā)生心肌梗死。中國(guó)在世界上屬低發(fā)區(qū)，但近年來也有上升趨勢(shì)。發(fā)病原因

心肌梗塞90%以上是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上血栓形成而引起的，較少見于冠狀動(dòng)脈痙攣，少數(shù)由栓塞、炎癥、畸形等造成管腔狹窄閉塞，使心肌嚴(yán)重而持久缺血達(dá)1小時(shí)以上即可發(fā)生心肌壞死。心肌梗死發(fā)生常有一些誘因，包括過勞、情緒激動(dòng)、大出血、休克、脫水、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等。過勞

做不能勝任的體力勞動(dòng)，尤其是負(fù)重登樓，過度的體育活動(dòng)，連續(xù)緊張的勞累等，都可使心臟的負(fù)擔(dān)明顯加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病病人的冠狀動(dòng)脈己發(fā)生硬化、狹窄，不能充分?jǐn)U張而造成心肌短時(shí)間內(nèi)缺血。缺血缺氧又可引起動(dòng)脈痙攣，反過來加重心肌缺氧，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致急性心肌梗塞。

激動(dòng)

有些急性心肌梗塞病人是由于激動(dòng)、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發(fā)的。據(jù)報(bào)道，美國(guó)有一個(gè)州，平均每10場(chǎng)球賽，就有8名觀眾發(fā)生急性心肌梗塞。暴飲暴食

不少心肌梗塞病例發(fā)生于暴飲暴食之后，國(guó)內(nèi)外都有資料說明，周末、節(jié)假日急性心梗的發(fā)病率較高。進(jìn)食大量含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，導(dǎo)致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，引起急性心肌梗塞。突然的寒冷刺激可能誘發(fā)急性心肌梗塞。這就是醫(yī)生們總要叮囑冠心病病人要十分注意防寒保暖的原因，也是冬春寒冷季節(jié)急性心肌梗塞發(fā)病較高的原因之一。

寒冷刺激前期癥狀

約半數(shù)以上的急性心肌梗塞病人，在起病前1～2天或1～2周有前驅(qū)癥狀，最常見的是原有的穩(wěn)定型心絞痛變?yōu)椴环€(wěn)定型，或繼往無心絞痛，突然出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間心絞痛。疼痛典型的心肌梗塞癥狀包括突然發(fā)作劇烈持久的胸骨后壓榨性疼痛、休息和含硝酸甘油不能緩解，常伴煩躁不安、出汗、恐懼或?yàn)l死感；少數(shù)病人無疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭；部分病人疼痛位于上腹部，被誤認(rèn)為胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥，腦卒中樣發(fā)作可見于年齡大的患者。

并發(fā)癥室壁瘤

陳舊型心肌梗塞切面約占梗塞病例10～38%?？砂l(fā)生在梗塞早期或梗塞灶已纖維化的愈合期。由梗塞心肌或瘢痕組織在心室內(nèi)壓力作用下，局限性的向外膨隆而形成室壁瘤。室壁瘤可繼發(fā)附壁血栓、心律不齊及心功能不全。附壁血栓形成多見于左心室。由于梗塞區(qū)內(nèi)膜粗糙，室壁瘤處及心室纖維性顫動(dòng)時(shí)出現(xiàn)渦流等原因而誘發(fā)血栓形成。較小的血栓可發(fā)生機(jī)化，但多數(shù)血的原因是由于心臟舒縮脫落而引起動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞。急性心包炎

透壁性梗塞，常在心肌梗塞后發(fā)生漿液性或漿液纖維素性心包炎約占心肌梗死的15%，常發(fā)生在MI后2～4天。心律失常

約占心肌梗塞的75%～95%。心肌梗塞累及傳導(dǎo)系統(tǒng)，引起傳導(dǎo)紊亂，有些可導(dǎo)致心臟急停、猝死。梗塞區(qū)心肌收縮力喪失，引起左心、右心或全心衰竭，是患者死亡的最常見原因，約占心肌梗死的60%。心源性休克

約占心肌梗塞的10%～20%。心肌梗塞面積>40%時(shí)，心肌收縮力極度減弱，心輸出量顯著減少，可引起心源性休克，導(dǎo)致患者死亡。

監(jiān)護(hù)

急性期絕對(duì)臥床1～3天；吸氧；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)觀察心率、心律變化及血壓和呼吸，監(jiān)護(hù)3～5日，必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛楔入壓和靜脈壓；低鹽、低脂、少量多餐、保持大便通暢，1周下床活動(dòng)，2周在走廊內(nèi)活動(dòng)，3周出院，嚴(yán)重者適當(dāng)延長(zhǎng)臥床與住院時(shí)間。

鎮(zhèn)靜止痛

用嗎啡或杜冷丁肌注，4～6小時(shí)可重復(fù)一次。煩躁不安者用杜冷丁和非那根肌注或靜注?？s小梗死面積措施

溶栓：可使血運(yùn)重建，心肌再灌注。發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，有持續(xù)胸痛，ST段抬高，且無溶栓禁忌癥者，可選用尿激酶或鏈激酶加入生理鹽水中30分鐘內(nèi)滴入，繼用肝素抗凝治療3～5天。如有條件亦可采用冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓；硝酸甘油：該藥能直接擴(kuò)張冠脈，解除冠脈痙攣，增加側(cè)支循環(huán)，縮小梗死面積；發(fā)病最初幾小時(shí)，β阻滯劑能使心肌耗氧量降低，縮小梗死面積；倍他樂克視病情調(diào)整用量?？剐穆墒С?/p>

利多卡因預(yù)防性用于易產(chǎn)生室顫、發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的初發(fā)年輕患者；一旦發(fā)現(xiàn)室性早搏或室性心動(dòng)過速(室速)，立即用利多卡因靜注，早搏消失后，可持續(xù)靜點(diǎn)；發(fā)生室顫，盡快采用非同步直流電除顫。室速療效不滿意時(shí)，也應(yīng)及早采用同步電復(fù)律；對(duì)緩慢心律失常，?？捎冒⑼衅芳∽⒒蜢o注；Ⅱ-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可安置臨時(shí)起搏器；室上性快速心律失常，用洋地黃類、異搏定類藥物不能控制時(shí)，可同步電復(fù)律。

急性心肌梗塞二期預(yù)防出院前利用24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、放射性同位素運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)有癥狀或無癥狀性心肌缺血和嚴(yán)重心律失常，了解心功能