2022年醫(yī)學專題-第七單元：骨折淺論

骨折概論(gàilùn)

南平市第二醫(yī)院骨科江一帆

第一頁，共五十頁。骨折(gǔzhé)概論骨折的定義(dìngyì)：___由于外力的作用使骨的完整性或連續(xù)性者中斷，稱為骨折。第二頁，共五十頁。骨折(gǔzhé)的病因1外因一般可分為直接暴力、間接(jiànjiē)暴力、肌肉牽拉力和累積性力四種。2．內(nèi)因(1)年齡和健康狀況(2)骨的解剖部位和結(jié)構狀況(3)骨骼的病變第三頁，共五十頁。骨折(gǔzhé)的移位1.成角移位兩骨折段之軸線交叉成角，以角頂?shù)姆较蚍Q為向前、向后、向內(nèi)或向外成角。2.側(cè)方移位兩骨折端移向側(cè)方，四肢按骨折遠段的移位方向稱為向前、向后、向內(nèi)或向外側(cè)方移位；脊柱則以上位椎體(zhuītǐ)移位方向來分。3.縮短移位兩骨折端互相重疊或嵌插，骨的長度因而縮短。4.分離移位兩骨折端互相分離，骨的長度增加。5.旋轉(zhuǎn)移位骨折段圍繞骨之縱軸而旋轉(zhuǎn)。第四頁，共五十頁。骨折(gǔzhé)的分類(一)根據(jù)骨折處是否(shìfǒu)與外界相通分1.閉合骨折骨折處皮膚或粘膜未破裂，骨折斷端不與外界相通者。2.開放骨折有皮膚或粘膜破裂，骨折處與外界相通者。第五頁，共五十頁。骨折(gǔzhé)的分類(二)根據(jù)骨折的損傷程度分1．單純骨折無并發(fā)神經(jīng)、重要血管(xuèguǎn)、肌腱或臟器損傷者。2．復雜骨折并發(fā)神經(jīng)、重要血管、肌腱或臟器損傷者。3．不完全骨折骨小梁的連續(xù)性僅有部分中斷者。此類骨折多無移位。4.完全骨折骨小梁的連續(xù)性中斷者。管狀骨骨折后形成遠近兩個或兩個以上的骨折段。此類骨折斷端多有移位。第六頁，共五十頁。骨折(gǔzhé)的分類(三)根據(jù)(gēnjù)骨折線的形態(tài)分1橫斷骨折骨折線與骨干縱鈾垂直或接近垂直。2斜形骨折骨折線與骨干縱軸斜交成銳角。3螺旋形骨折骨折線呈螺旋形。4粉碎骨折骨碎裂成三塊以上．稱粉碎骨折。5嵌插骨折發(fā)生在長管狀骨干骺端密質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處。骨折后，密質(zhì)骨嵌插入松質(zhì)骨內(nèi)，可發(fā)生在股骨頸和肱骨外科頸等處。第七頁，共五十頁。骨折(gǔzhé)的分類6．壓縮骨折松質(zhì)骨因壓縮而變形，如脊椎骨、跟骨骨折等。7．裂縫骨折或稱骨裂，骨折間隙(jiànxì)呈裂縫或線狀，常見于顱骨、肩胛骨等處。8．青枝骨折多發(fā)生于兒童。僅有部分骨質(zhì)和骨膜被拉長、皺折或破裂，骨折處有成角、彎曲畸形，與青嫩的樹枝被折時的情況相似。9．骨骺分離發(fā)生在骨骺板部位，骨骺與骨干分離，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織，故骨骺分離亦屬骨折之一種。見于兒童和青少年。第八頁，共五十頁。骨折(gǔzhé)的分類(四)根據(jù)骨折整復后的穩(wěn)定程度分1.穩(wěn)定骨折復位后經(jīng)適當外固定不易(bùyì)發(fā)生再移位者，如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、橫形骨折等。2．不穩(wěn)定骨折復位后易于發(fā)生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。

第九頁，共五十頁。骨折(gǔzhé)的分類(五)根據(jù)骨折后就診時間分1．新鮮骨折傷后2—3周以內(nèi)就診者2.陳舊(chénjiù)骨折傷后2—3周以后就診者第十頁，共五十頁。骨折(gǔzhé)的分類(六)根據(jù)受傷前骨質(zhì)是否正常分1．外傷骨折骨折前，骨質(zhì)結(jié)構正常，純屬外力作用而產(chǎn)生骨折者2．病理骨折骨質(zhì)原已有病變(bìngbiàn)，經(jīng)輕微外力作用而產(chǎn)生骨折者。第十一頁，共五十頁。骨折(gǔzhé)的診斷骨折的診斷(zhěnduàn)、是通過對患者受傷史、全身情況、局部情況的全面了解和受傷部位的x線檢查等，將臨床所收集的資料進行分析、歸納、判斷和推理，從而作出骨折是否存在、骨折部位和類型、移位情況、有無并發(fā)癥等正確診斷(zhěnduàn)結(jié)果的過程。第十二頁，共五十頁。骨折(gǔzhé)的診斷

(一)受傷史應了解暴力的方式(墜落、碰撞、打擊、跌仆、扭轉(zhuǎn)、擠壓、壓軋等)、性質(zhì)(xìngzhì)(直接、間接、肌肉牽拉等)、方向、大小、作用部位，受傷姿勢，受傷現(xiàn)場情況等，充分估計傷情。第十三頁，共五十頁。(二)臨床表現(xiàn)1．全身情況輕微骨折可無全身癥狀。2．局部情況(1)一般癥狀①疼痛和壓痛；②腫脹和瘀斑；③活動功能障礙；(2)骨折特征①畸形骨折后常因暴力作用、肌肉或韌帶牽拉、肢體重力和搬運不當?shù)仁箶喽税l(fā)生移位，出現(xiàn)肢體外形改變而產(chǎn)生畸形。如縮短、成角、旋轉(zhuǎn)、隆起、凹陷等。②骨擦音(cāyīn)骨折斷端相互觸碰或摩擦而產(chǎn)生的響聲。③異?；顒庸歉刹繜o嵌插的完全骨折，可出現(xiàn)好象關節(jié)一樣能屈曲旋轉(zhuǎn)的不正?；顒樱址Q假關節(jié)活動?；?、骨擦音和異?；顒邮枪钦鄣奶卣鳎@三種特征只要有其中一種出現(xiàn)，在排除關節(jié)脫位、肌腱韌帶斷裂或其他病變引起肢體畸形時，即可在臨床上初步診斷為骨折。第十四頁，共五十頁。（三）x線檢查(jiǎnchá)第十五頁，共五十頁。骨折(gǔzhé)的并發(fā)癥(一)外傷性休克(二)感染：開放性骨折(gǔzhé)如不及時清創(chuàng)或清創(chuàng)不徹底，可引起化膿性感染．嚴重者可導致骨髓炎、敗血癥等；若發(fā)生厭氧性感染如破傷風、氣性壞疽等，后果更加嚴重。第十六頁，共五十頁。骨折(gǔzhé)的并發(fā)癥(三)內(nèi)臟(nèizàng)損（1.肺損傷2．肝、脾破裂3．膀胱、尿道、直腸損傷）(四)重要動脈損傷第十七頁，共五十頁。骨折(gǔzhé)的并發(fā)癥(五)缺血性肌攣縮

它是筋膜間隔區(qū)綜合征產(chǎn)生的嚴重后果。如肱骨髁上骨折壓迫(yāpò)肱動脈后造成爪形手。第十八頁，共五十頁。骨折(gǔzhé)的并發(fā)癥(六)脊髓損傷(sǔnshāng)(七)周圍神經(jīng)損傷(八)脂肪栓塞(九)墜積性肺炎第十九頁，共五十頁。骨折(gǔzhé)的并發(fā)癥(十)褥瘡(rùchuāng)(十一)尿路感染及結(jié)石第二十頁，共五十頁。骨折(gǔzhé)的并發(fā)癥(十二)損傷性骨化(骨化性肌炎)關節(jié)內(nèi)或關節(jié)附近骨折脫位后，因損傷嚴重、急救固定不良、反復施行粗暴的整復手法和被動活動，致使血腫擴散或局部反復出血，滲入被破壞的肌纖維之間，血腫機化(jīhuà)后，通過附近骨膜化骨的誘導，逐漸變?yōu)檐浌?，然后再鈣化、骨化，在x線照片上可見到骨化陰影。臨床上以肘關節(jié)損傷最容易并發(fā)，?？蓢乐赜绊戧P節(jié)活動功能。第二十一頁，共五十頁。骨折(gǔzhé)的并發(fā)癥(十三)創(chuàng)傷性關節(jié)炎關節(jié)內(nèi)骨折整復不良錯位愈合或骨干骨折成角畸形愈合，以致關節(jié)面不平整或關節(jié)面受力不平衡(pínghéng)，長期的關節(jié)活動磨損使關節(jié)軟骨面損傷、退變，而發(fā)生創(chuàng)傷件關節(jié)炎。(十四)關節(jié)僵硬

第二十二頁，共五十頁。骨折(gǔzhé)的并發(fā)癥（十五）缺血性骨壞死骨折段的血供障礙(zhàngài)可發(fā)生缺血性骨壞死。以股骨頸骨折并發(fā)股骨頭壞死、腕舟骨腰部骨折并發(fā)近側(cè)段壞死為多見。(十六)遲發(fā)性畸形如肱骨外髁骨折可出現(xiàn)肘外翻畸形，尺神經(jīng)受牽拉而出現(xiàn)爪形手畸形。第二十三頁，共五十頁。骨折(gǔzhé)的愈合過程骨折愈合的過程(guòchéng)就是“瘀去、新生、骨合”的過程(guòchéng)．整個過程(guòchéng)是持續(xù)的和漸進的,一般可分為血腫機化期、原始骨痂期和骨痂改造期。第二十四頁，共五十頁。骨折(gǔzhé)的愈合過程(一)血腫機化期（大約需要2～3周）骨折(gǔzhé)后，骨折(gǔzhé)端血腫逐漸演進成纖維組織，使骨折(gǔzhé)端初步連接。這一時期需要嚴格制動。骨折(gǔzhé)端固定穩(wěn)定，有利于骨折(gǔzhé)的初步連接。病人在這一時期可行功能鍛煉，但程度要輕，以肌肉舒縮活動為主。第二十五頁，共五十頁。骨折的愈合(yùhé)過程(二)原始骨痂期（大約在6～12周）

內(nèi)、外骨膜增生形成骨樣組織(zǔzhī)，經(jīng)鈣化形成內(nèi)、外骨痂。髓腔內(nèi)纖維組織(zǔzhī)轉(zhuǎn)變?yōu)檐浌牵浌枪腔纬森h(huán)形骨痂和腔內(nèi)骨痂，骨折達到初步骨性連接。X線片顯示有梭形骨痂形成，達到臨床愈合期，這一階段跨度較大。骨折部位不同，年齡不同所需時間也不相同。兒童骨折愈合快，所需時間短；老年人時間相對較長。上肢骨折所需時間比下肢短。骨折臨床愈合后可拆除外固定，逐漸活動關節(jié)及適當負重，促進肢體功能康復，也有利于原始骨痂進一步改建、塑形，使骨痂更為堅固，直至成為正常骨組織(zǔzhī)。第二十六頁，共五十頁。骨折的愈合(yùhé)過程（三）骨痂改造期成熟骨板期原始骨痂大體形態(tài)不規(guī)則，組織結(jié)構紊亂，是不成熟的骨結(jié)構，尚不能完全滿足力學要求。在成熟骨板期，原始骨痂中骨量進一步增多，骨小梁排列趨于規(guī)則，原始骨痂不斷被破骨細胞清除，同時形成(xíngchéng)成熟的骨單位結(jié)構。這一過程反復進行，直至形成(xíngchéng)成熟堅硬的板狀骨。第二十七頁，共五十頁。骨折的愈合(yùhé)過程（四）塑形期

這一時期新形成的骨組織進一步成熟，按人體力學需要，不足的部分骨組織進一步增多，多余(duōyú)的部分得以清除。經(jīng)過塑形，骨結(jié)構變得規(guī)則，髓腔重新開通，恢復了骨折前的正常形態(tài)。這一階段實際上是一個修整過程。

第二十八頁，共五十頁。

第二十九頁，共五十頁。骨折的愈合(yùhé)標準(一)骨折的臨床愈合標準1．局部無壓痛，無縱軸叩擊痛。2．局部無異?；顒?。3．x線照片顯示骨折線模糊．有連續(xù)性骨痂通過骨折線。4.功能測定在解除外固定情況下．上肢能平舉重量1kg達1分鐘，下肢(xiàzhī)能連續(xù)徒手步行3分鐘，并不少于30步。5．連續(xù)觀察2周骨折處不變形，則觀察的第一天即為臨床愈合日期。第三十頁，共五十頁。骨折(gǔzhé)的愈合標準骨折的骨性愈合標準(biāozhǔn)

1.具備臨床愈合標準的條件。2.X線照片顯示骨小梁通過骨折線。第三十一頁，共五十頁。影響骨折愈合(yùhé)的因素一、全身因素：1.年齡(niánlíng)2.健康情況第三十二頁，共五十頁。影響骨折愈合(yùhé)的因素局部因素：1.斷面的接觸：2.斷端的(duāndì)血供：3.損傷的程度：4.感染：5.骨疾?。?.固定：7.運動(yùndòng)：8.藥物：第三十三頁，共五十頁。骨折(gǔzhé)的治療治療(zhìliáo)原則：貫徹固定與活動統(tǒng)一(動靜結(jié)合)、骨與軟組織并重(筋骨并重)、局部與整體兼顧(內(nèi)外兼治)、醫(yī)療措施與患者的主觀能動性密切配合(醫(yī)患合作)四個基本治療原則，辯證地處理好復位、固定、練功活動、內(nèi)外用藥四大骨折治療方法之間的關系，盡可能做到骨折復位不增加局部組織損傷，固定骨折而不妨礙肢體活動，進而促進全身氣血循環(huán)，增強新陳代謝，使骨折愈合與功能恢復齊頭并進．達到患者痛苦輕、骨折愈合快、功能恢復好、不留后遺癥的治療目的。第三十四頁，共五十頁。骨折(gǔzhé)的治療(一)復位復位是將移位的骨折段恢復正常或近乎正常的解剖(jiěpōu)關系，重建骨骼的支架作用。第三十五頁，共五十頁。復位手法復位(fùwèi)：應用手法使移位的骨折段恢復到原來正常位置，稱手法復位(fùwèi)。第三十六頁，共五十頁。復位

復位標準(biāozhǔn)解剖復位骨折之畸形和移位完全糾正，恢復了骨的正常解剖關系。對位和對線完全良好時，稱為解剖復位。第三十七頁，共五十頁。復位功能復位骨折復位雖盡了最大努力．某種移位仍未完全糾正．但骨折在此位置愈合后，對肢體功能無明顯妨礙者，稱為功能復位。功能復位的標準是：A：對線：骨折部的旋轉(zhuǎn)移位必須完全矯正，下肢成角移位若與關節(jié)活動方向一致，日后可在骨癡改造塑形期有一定的矯正和適應．但成人不宜超過10°．兒童小宴超過15°。下肢成角若與關節(jié)活動方向垂直．日后不能自行矯正和適應，必須完全復位。上肢骨折在不同部位，要求不同，肱骨(gōnggǔ)干骨折一定程度成角對功能影響不大；前臂雙骨折若有成角畸形將影響前臂旋轉(zhuǎn)功能。B：對位：長骨干骨折，對位至少應達1／3以上，干骺端骨折對位至少應達3／4左右。C：長度：兒童下肢骨折允許短縮在2cm以內(nèi)，因兒童處于生長發(fā)育時期，若無骨骺損傷，可在日后生長發(fā)育過程中自行矯正。成人則要求縮短移位不超過1cm，否則，可造成跛行。第三十八頁，共五十頁。復位復位時間(shíjiān)：原則上越早越好。第三十九頁，共五十頁。復位復位前準備復位基本手法(shǒufǎ)整復骨折第四十頁，共五十頁。復位針撥復位：針撥復位是采用鋼針直接(zhíjiē)穿過皮膚到達移位的骨折部，利用針尖頂撥使骨折復位的一種方法。第四十一頁，共五十頁。復位切開復位(fùwèi)：切開復位是切開骨折部的軟組織，暴露骨折斷端，在直視下將骨折復位。第四十二頁，共五十頁。固定(gùdìng)第四十三頁，共五十頁。練功(liàngōng)活動第四十四頁，共五十頁。藥物(yàowù)治療第四十五頁，共五十