學(xué)生手寫完整住院病歷范文

住院病歷姓名：XX性別：女年齡：72歲婚姻：已婚民族：漢職業(yè)：退休籍貫：河北承德現(xiàn)住址：XXXX入院時(shí)間：XXXX病史陳述者：患者本人記錄時(shí)間：XXXX可靠程度：可靠病史主訴：慢性咳嗽15年，雙下肢水腫半年，加重籍貫：河北承德現(xiàn)住址：XXXX現(xiàn)病史：患者有慢性咳嗽史15年，每年冬天咳嗽加重，晨起或夜間痰多。有活動(dòng)后氣急10余年。曾有多次因咳嗽、氣急、發(fā)熱而住院，經(jīng)X線等檢查診斷為“慢性支氣管炎急性發(fā)作”，每次均經(jīng)抗感染治療而愈。近半年出現(xiàn)間歇性下肢水腫，下午加重，晨起減輕，服利尿藥水腫可消退，實(shí)驗(yàn)室檢查提示腎功能正常。1周前感冒后咳嗽、氣急加重，咯黃痰，不發(fā)熱，雙下肢再度出現(xiàn)水腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，給予阿米卡星、氫氯噻嗪等治療1周，咳嗽略好轉(zhuǎn)，但水腫仍未消退。今天在本院門診檢查，血象：白細(xì)胞：8.9X109/L,中性分葉核粒細(xì)胞0.89、淋巴細(xì)胞0.10、嗜酸性粒細(xì)胞0.01；胸片提示兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂，心影向左略增大；心電圖發(fā)現(xiàn)有心房顫動(dòng)、低電壓、肺型P波和電軸右偏。為進(jìn)一步診治，門診擬診“慢性支氣管炎急性發(fā)作，肺源性心臟病”收住入院?！鐾罚悍裾J(rèn)外傷史。35年前有闌尾切除術(shù)史。系統(tǒng)回顧呼吸系統(tǒng)：有慢性咳嗽史及活動(dòng)氣急史（如上所述）。40年前有肺結(jié)核史，曾經(jīng)1年抗結(jié)核治療。無(wú)咯血史或哮喘史。循環(huán)系統(tǒng)：有反復(fù)心悸史3年，多于咳嗽加重時(shí)發(fā)生。否認(rèn)發(fā)作性胸悶、胸痛史，無(wú)高血壓史。消化系統(tǒng)：有反復(fù)反酸史6年，常有空腹時(shí)上腹部不適，少量進(jìn)食后可緩解。否認(rèn)惡心、嘔吐、腹瀉及黑便史。有膽囊結(jié)石史5年，無(wú)急性膽囊炎發(fā)作史。泌尿生殖系統(tǒng)：尿頻、尿急、尿痛反復(fù)發(fā)作史5年；無(wú)血尿、蛋白尿；無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛史，無(wú)帶下或外生殖器潰瘍史。hi造血系統(tǒng)：無(wú)皮膚紫癜或皮下出血史，無(wú)鼻出血史，無(wú)貧血史。神經(jīng)系統(tǒng)：無(wú)頭痛、頭暈。無(wú)意識(shí)障礙或癲癇發(fā)作史。hi內(nèi)分泌系統(tǒng)：無(wú)口渴多飲、多尿、消瘦史，無(wú)怕熱、多汗、失眠史，無(wú)毛發(fā)分布異常史。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：無(wú)關(guān)節(jié)疼痛及運(yùn)動(dòng)障礙史。個(gè)人史：出生于河北承德，5歲時(shí)遷居上海。否認(rèn)疫區(qū)生活史或疫水接觸史。否認(rèn)藥物過(guò)敏史。吸煙史30年，平均10支/日，近3年已戒煙，不嗜酒?；橐鍪罚航Y(jié)婚已45年，愛(ài)人體健。月經(jīng)及生育史：月經(jīng)規(guī)律，量中等，夾血塊，色紫黯，有痛經(jīng)史。育有一女，女兒身體健康，無(wú)流產(chǎn)史。家族史：父母均亡。父親因高血壓腦出血去世；母親早年亡故，死因不詳。有姐、弟各一人，身體均健康。家族中無(wú)遺傳病、先天性疾病及其他傳染病史。T36.5°CP98次/分R28次/分BP130/70mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，呈氣急貌，神志清，高枕臥位，對(duì)答切題，檢體合作。皮膚黏:皮膚黏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)出血點(diǎn)，無(wú)皮疹。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。皮膚黏頭部：頭形如常；頭發(fā)花白，分布均勻；頭部無(wú)瘢痕，面色較黯。眼：眼瞼無(wú)水腫；瞼結(jié)膜輕度充血，未見(jiàn)出血點(diǎn)及乳頭增生；鞏膜無(wú)黃染；角膜透明；瞳孔等大、等圓，對(duì)光反射靈敏。耳：聽(tīng)力尚佳，耳道無(wú)流膿，乳突無(wú)壓痛。鼻：通暢，無(wú)流涕或鼻道積膿，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？谇唬嚎诖捷p度發(fā)紺，牙齒排列整齊，牙齦無(wú)紅腫、溢膿，舌苔黃、微膩，兩側(cè)扁桃體無(wú)腫大，咽部無(wú)充血。頸部：無(wú)強(qiáng)直，兩側(cè)對(duì)稱，頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸廓對(duì)稱，呈桶狀胸，肋間隙增寬；呼吸規(guī)則，腹式呼吸為主較短促；乳房松弛，無(wú)硬結(jié)。肺臟：視診，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)相等。觸診，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，語(yǔ)音震顫兩側(cè)無(wú)明顯差別，無(wú)胸膜摩擦感。叩診，呈過(guò)清音，肺下緣位于右鎖骨中線上第7肋間隙，肩胛線第11肋間隙，移動(dòng)度約1cm。聽(tīng)診，兩肺呼吸音低，兩下肺可聞及細(xì)濕啰音，以右側(cè)為多，間有哮鳴音。語(yǔ)音傳導(dǎo)兩側(cè)對(duì)稱。

心臟：視診，心尖搏動(dòng)不明顯，胸骨下端左緣可見(jiàn)心臟搏動(dòng)。觸診，心尖搏動(dòng)較弱，于胸骨下端左緣可及心臟搏動(dòng)，未及心包摩檫感或震顫。叩診，心界向左略大，心濁音界如下所示。左鎖骨中線距前正中線8.0cm。聽(tīng)診，心率100次/分，心音較低，心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不齊，P2>A2,心尖區(qū)可聞及2/6級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音，吸氣時(shí)增強(qiáng)，不向腋下傳導(dǎo)，未聞及心包摩擦音。周hi周hi:無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音及水沖脈，動(dòng)脈無(wú)異常搏腹部：視診，平坦，無(wú)腹壁靜脈怒張，未見(jiàn)腸型或蠕動(dòng)波。觸診，腹軟，無(wú)壓痛，全腹未及塊物。肝肋下觸及2cm，劍突下3cm，質(zhì)軟，無(wú)觸痛，肝頸靜脈反流征（+）；膽囊未及，墨菲征（-）；脾肋下未觸及；麥?zhǔn)宵c(diǎn)（-）；雙腎未觸及。叩診，肝上界在右鎖骨中線第6肋間。腹部呈鼓音，移動(dòng)性濁音（-）,膽囊區(qū)輕度叩痛。聽(tīng)診，腸鳴音正常，無(wú)振水音及血管雜音。夕卜生殖器及肛門：無(wú)瘢痕及潰瘍，無(wú)脫肛及痔核。脊柱及四肢：杵狀指（+），脊柱無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。雙下肢有I度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)肱二頭肌反射及膝反射存在，病理反射未引出。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查血象：紅細(xì)胞5.5X1Q12/L，血紅蛋白160g/L;白細(xì)胞8.9x109/L,中性分葉核粒細(xì)胞0.89、淋巴細(xì)胞0.10、嗜酸性粒細(xì)胞0.01。胸片：兩肺野透亮度增加，肺紋理紊亂；心影向左略增大。心電圖：心房顫動(dòng)，低電壓，肺型P波，電軸右偏。摘要患者劉xx,女性，72歲。有慢性咳嗽15年，活動(dòng)后氣急10余年，反復(fù)雙下肢水腫半年。1周前感冒后咳嗽、氣急加重，咯黃痰，不發(fā)熱，雙下肢再度出現(xiàn)水腫，自服利尿藥1周，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)步診治收治入院。既往有十二指腸球部潰瘍史6年，膽囊結(jié)石史5年。入院體格檢查：神清，氣促，口唇輕度發(fā)紺。頸靜脈怒張，桶狀胸,兩肺叩診呈過(guò)清音。呼吸音低，兩下肺聞及散在細(xì)濕啰音，右側(cè)為多。心界向左略大，胸骨下端左緣可觸及心臟搏動(dòng)；心音較低，強(qiáng)弱不等，心率100次/分，心房顫動(dòng)；心尖區(qū)聞及收縮期雜音2/6級(jí)，吸氣時(shí)增強(qiáng)，不向腋下傳導(dǎo)。腹軟，肝肋下觸及，約2cm，劍突下3cm，無(wú)觸痛，肝頸靜脈反流征（+）。杵狀指（+）。患者雙下肢有I度凹陷性水腫。心電圖：心房顫動(dòng)，低電壓，肺型P波，電軸右偏。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：血象示紅細(xì)胞5.5X1012/L，血紅蛋白160g/L;白細(xì)胞8.9X109/L,中性分葉核粒