醫(yī)學(xué)膿毒癥相關(guān)血小板減少癥專題課件

膿毒癥相關(guān)血小板減少癥膿毒癥相關(guān)血小板減少癥1目錄膿毒癥相關(guān)血小板減少癥流行病學(xué)特征膿毒癥相關(guān)血小板減少癥原因及機(jī)制膿毒癥相關(guān)血小板減少癥的臨床處理及治療目錄膿毒癥相關(guān)血小板減少癥流行病學(xué)特征2膿毒癥新定義膿毒癥新定義3膿毒癥新定義的關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)膿毒癥新定義的關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)4凝血紊亂是sepsis重要的病理生理這種復(fù)雜的網(wǎng)路至今機(jī)制不明凝血紊亂是sepsis重要的病理生理這種復(fù)雜的網(wǎng)路至今機(jī)制不5ICU的獲得性凝血病稀釋性凝血病因血液被嚴(yán)重稀釋而導(dǎo)致，主要由于嚴(yán)重失血而未補(bǔ)充足夠的凝血物質(zhì)功能性凝血病因凝血物質(zhì)功能受損而導(dǎo)致，主要見于合并低溫和酸中毒的重癥病人消耗性凝血病因血液高凝而引發(fā)，主要見于特殊組織損傷或炎癥反應(yīng)性疾病ICU的獲得性凝血病稀釋性凝血病6獲得性凝血病可以同時(shí)存在酸中毒低溫凝血病死亡三角獲得性凝血病可以同時(shí)存在酸中毒低溫凝血病死亡三角7凝血紊亂臨床演變高凝Sepsis、劇烈的全身炎癥反應(yīng)、顱腦損傷、肺挫裂傷、產(chǎn)科急癥TNF-α、IL-6、IL-1等促炎細(xì)胞素↑內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞增強(qiáng)TF的表達(dá)釋放，激活凝血損害內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝功能凝血物質(zhì)耗竭血液低凝重癥患者凝血改變，是否干預(yù)，何時(shí)干預(yù)？凝血紊亂臨床演變高凝Sepsis、劇烈的全身炎癥反應(yīng)、顱腦損8血小板減少癥（Thrombocytopenia）定義血小板減少癥（Thrombocytopenia）定義9重癥患者血小板減少癥定義：重癥患者外周血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L住院期間血小板減少的發(fā)生率：普通患者20-25%ICU患者：13-44.1%創(chuàng)傷患者：35-41%ChaariA,etal.TrendsinAnaesthesiaandCriticalCare2011,1(4):199-202.重癥患者血小板減少癥定義：重癥患者外周血小板計(jì)數(shù)小于10010血小板下降程度可作為預(yù)后指標(biāo)AnnalsofIntensiveCare2012ICU患者住院期間任何時(shí)間發(fā)生血小板減少都會(huì)增加死亡率血小板減少患者并發(fā)癥發(fā)生率高血小板減少程度可作為患者預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)血小板下降程度可作為預(yù)后指標(biāo)AnnalsofIntens11王兵，王勇強(qiáng)，高紅梅，等，中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28(12)：1072-1076與死亡率相關(guān)的單變量因素分析血小板減少是出血及死亡的獨(dú)立因子王兵，王勇強(qiáng)，高紅梅，等，中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28(1212目錄膿毒癥相關(guān)血小板減少癥流行病學(xué)特征膿毒癥相關(guān)血小板減少癥原因及機(jī)制膿毒癥相關(guān)血小板減少癥的臨床處理及治療目錄膿毒癥相關(guān)血小板減少癥流行病學(xué)特征1314膿毒癥相關(guān)血小板減少癥原因彌散性血管內(nèi)凝血骨髓抑制、藥物因素補(bǔ)液外科手術(shù)14膿毒癥相關(guān)血小板減少癥原因14血小板在宿主炎癥和免疫反應(yīng)的多重作用血小板在宿主炎癥和免疫反應(yīng)的多重作用15膿毒癥致血小板減少機(jī)制消耗或破壞增加血小板產(chǎn)生受損彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）InternalandEmergencyMedicine2015膿毒癥致血小板減少機(jī)制消耗或破壞增加血小板產(chǎn)生受損彌漫性血管1617感染直接損傷巨核細(xì)胞，使產(chǎn)生血小板減少17感染直接損傷巨核細(xì)胞，使產(chǎn)生血小板減少17免疫機(jī)制

細(xì)菌及代謝產(chǎn)物通過免疫途徑激活補(bǔ)體、破壞血小板部分患者體內(nèi)出現(xiàn)抗自身血小板抗體，使血小板破壞增多

免疫機(jī)制18血小板消耗過多由于重癥感染導(dǎo)致DIC引起血小板破壞增多DIC致血小板減少機(jī)制血小板消耗過多DIC致血小板減少機(jī)制19與血小板減少可能與抗生素有關(guān)阿昔單抗對乙酰氨基酚氨芐青霉素依替巴肽乙胺丁醇氟哌啶醇伊立替康利奈唑胺萘普生苯妥英鈉哌拉西林奎尼丁利福平辛伐他汀磺胺異惡唑丙戊酸萬古霉素復(fù)方新諾明卡馬西平布洛芬奧沙利鉑奎寧替羅非班ISRNInfectiousDiseases，2014

與血小板減少可能與抗生素有關(guān)阿昔單抗對乙酰氨基20目錄膿毒癥相關(guān)血小板減少癥流行病學(xué)特征膿毒癥相關(guān)血小板減少癥原因及機(jī)制膿毒癥相關(guān)血小板減少癥的臨床處理及治療目錄膿毒癥相關(guān)血小板減少癥流行病學(xué)特征21重復(fù)監(jiān)測確認(rèn)血小板減少當(dāng)可疑的血小板減少癥發(fā)生后，重復(fù)監(jiān)測血液常規(guī)采用EDTA抗凝采血后3h內(nèi)送檢JournalofIntensiveCareMedicine2012重復(fù)監(jiān)測確認(rèn)血小板減少當(dāng)可疑的血小板減少癥發(fā)生后，重復(fù)監(jiān)測J22膿毒癥血小板減少癥臨床處理主要針對病因，盡快控制感染除特別嚴(yán)重的病例外，一般不需輸注血小板治療出血明顯，血小板嚴(yán)重減少時(shí)，可考慮輸注濃縮血小板及新鮮血腎上腺皮質(zhì)激素對改善出血癥狀有一定作用，但應(yīng)注意禁忌證注意預(yù)防顱內(nèi)出血和DICAnnalsofintensivecare2012膿毒癥血小板減少癥臨床處理主要針對病因，盡快控制感染Anna23血小板減少癥臨床處理是否需要處理血小板減少癥取決于是否有活動(dòng)性出血（類型、嚴(yán)重程度）血小板減少的主要可能機(jī)制病因（DIC、ITP、HIT）血栓的風(fēng)險(xiǎn)出血的風(fēng)險(xiǎn)（侵入性操作、手術(shù)）Annalsofintensivecare2012血小板減少癥臨床處理是否需要處理血小板減少癥取決于Annal24血小板減少癥的實(shí)驗(yàn)室評估JournalofIntensiveCareMedicine2012血小板減少癥的實(shí)驗(yàn)室評估JournalofIntensi252012嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克指南對于血小板的減少癥的主要治療措施即為輸注血小板。嚴(yán)重膿毒癥患者輸注血小板指征：（Grade:2D)血小板小于10×109/L不伴有明顯出血血小板小于20×109/L伴有顯著出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或有創(chuàng)操作前血小板應(yīng)大于50×109/LSurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock,2012.IntensiveCareMed.2013;39(2):165-2282012嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克指南對于血小板的減少癥的主要治26TPO概況血小板生成素（Thrombopoietin）（巨核細(xì)胞生長因子）在肝臟、腎臟和平滑肌細(xì)胞中表達(dá)其受體c-Mpl表達(dá)于巨核細(xì)胞表面定位于第三號(hào)染色體半衰期30小時(shí)TPO概況血小板生成素（Thrombopoietin）（巨核2728TPO全程調(diào)控血小板生成誘導(dǎo)分化刺激增值、核內(nèi)復(fù)制

促進(jìn)胞漿成熟、血小板釋放

TPO與特異性受體結(jié)合后調(diào)控血小板的生成TPO調(diào)控血小板生成機(jī)制28TPO全程調(diào)控血小板生成誘導(dǎo)分化刺激增值、促進(jìn)胞漿成28研究目的：評價(jià)rhTPO治療重癥膿毒癥血小板減少的療效研究設(shè)計(jì)：患者收集時(shí)間2012.3-2013.2血小板計(jì)數(shù)<100×109/L的患者分2組；對照組：對癥治療(n=34)；rhTPO組：對癥治療+rhTPO，300U/(kg·d)(n=38)QinWu,MD,etal.JournalofCriticalCare

2014重組人血小板生成素在感染相關(guān)血小板減少癥應(yīng)用進(jìn)展研究目的：評價(jià)rhTPO治療重癥膿毒癥血小板減少的療效Qi29rhTPO組血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)患者數(shù)更多rhTPO組血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)患者數(shù)更多30(P<0.05)(P<0.05)rhTPO組血小板輸注率和死亡都較低不良反應(yīng)發(fā)生率:0%血栓栓塞事件發(fā)生率:0%死亡原因主要是多器官衰竭rhTPO已開展該適應(yīng)癥相關(guān)的臨床試驗(yàn)，已證實(shí)安全有效，不良反應(yīng)較少且可耐受，但長期療效和安全性、干預(yù)時(shí)機(jī)，用藥療程等問題有待進(jìn)一步研究。(P<0.05)(P<0.05)rhTPO組血小板輸注率和死31小結(jié)重視嚴(yán)重膿毒癥患者的凝血病與血小板減少；膿毒癥相關(guān)血小板降低機(jī)制復(fù)雜；研究證實(shí)rhTPO用于膿毒癥相關(guān)的血小板減少癥能減少血小板的輸注。小結(jié)重視嚴(yán)重膿毒癥患者的凝血病與血小板減少；32謝謝！謝謝！33膿毒癥相關(guān)血小板減少癥膿毒癥相關(guān)血小板減少癥34目錄膿毒癥相關(guān)血小板減少癥流行病學(xué)特征膿毒癥相關(guān)血小板減少癥原因及機(jī)制膿毒癥相關(guān)血小板減少癥的臨床處理及治療目錄膿毒癥相關(guān)血小板減少癥流行病學(xué)特征35膿毒癥新定義膿毒癥新定義36膿毒癥新定義的關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)膿毒癥新定義的關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)37凝血紊亂是sepsis重要的病理生理這種復(fù)雜的網(wǎng)路至今機(jī)制不明凝血紊亂是sepsis重要的病理生理這種復(fù)雜的網(wǎng)路至今機(jī)制不38ICU的獲得性凝血病稀釋性凝血病因血液被嚴(yán)重稀釋而導(dǎo)致，主要由于嚴(yán)重失血而未補(bǔ)充足夠的凝血物質(zhì)功能性凝血病因凝血物質(zhì)功能受損而導(dǎo)致，主要見于合并低溫和酸中毒的重癥病人消耗性凝血病因血液高凝而引發(fā)，主要見于特殊組織損傷或炎癥反應(yīng)性疾病ICU的獲得性凝血病稀釋性凝血病39獲得性凝血病可以同時(shí)存在酸中毒低溫凝血病死亡三角獲得性凝血病可以同時(shí)存在酸中毒低溫凝血病死亡三角40凝血紊亂臨床演變高凝Sepsis、劇烈的全身炎癥反應(yīng)、顱腦損傷、肺挫裂傷、產(chǎn)科急癥TNF-α、IL-6、IL-1等促炎細(xì)胞素↑內(nèi)皮細(xì)胞和單核細(xì)胞增強(qiáng)TF的表達(dá)釋放，激活凝血損害內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝功能凝血物質(zhì)耗竭血液低凝重癥患者凝血改變，是否干預(yù)，何時(shí)干預(yù)？凝血紊亂臨床演變高凝Sepsis、劇烈的全身炎癥反應(yīng)、顱腦損41血小板減少癥（Thrombocytopenia）定義血小板減少癥（Thrombocytopenia）定義42重癥患者血小板減少癥定義：重癥患者外周血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L住院期間血小板減少的發(fā)生率：普通患者20-25%ICU患者：13-44.1%創(chuàng)傷患者：35-41%ChaariA,etal.TrendsinAnaesthesiaandCriticalCare2011,1(4):199-202.重癥患者血小板減少癥定義：重癥患者外周血小板計(jì)數(shù)小于10043血小板下降程度可作為預(yù)后指標(biāo)AnnalsofIntensiveCare2012ICU患者住院期間任何時(shí)間發(fā)生血小板減少都會(huì)增加死亡率血小板減少患者并發(fā)癥發(fā)生率高血小板減少程度可作為患者預(yù)后的預(yù)測指標(biāo)血小板下降程度可作為預(yù)后指標(biāo)AnnalsofIntens44王兵，王勇強(qiáng)，高紅梅，等，中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28(12)：1072-1076與死亡率相關(guān)的單變量因素分析血小板減少是出血及死亡的獨(dú)立因子王兵，王勇強(qiáng)，高紅梅，等，中國急救醫(yī)學(xué)，2008，28(1245目錄膿毒癥相關(guān)血小板減少癥流行病學(xué)特征膿毒癥相關(guān)血小板減少癥原因及機(jī)制膿毒癥相關(guān)血小板減少癥的臨床處理及治療目錄膿毒癥相關(guān)血小板減少癥流行病學(xué)特征4647膿毒癥相關(guān)血小板減少癥原因彌散性血管內(nèi)凝血骨髓抑制、藥物因素補(bǔ)液外科手術(shù)14膿毒癥相關(guān)血小板減少癥原因47血小板在宿主炎癥和免疫反應(yīng)的多重作用血小板在宿主炎癥和免疫反應(yīng)的多重作用48膿毒癥致血小板減少機(jī)制消耗或破壞增加血小板產(chǎn)生受損彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）InternalandEmergencyMedicine2015膿毒癥致血小板減少機(jī)制消耗或破壞增加血小板產(chǎn)生受損彌漫性血管4950感染直接損傷巨核細(xì)胞，使產(chǎn)生血小板減少17感染直接損傷巨核細(xì)胞，使產(chǎn)生血小板減少50免疫機(jī)制

細(xì)菌及代謝產(chǎn)物通過免疫途徑激活補(bǔ)體、破壞血小板部分患者體內(nèi)出現(xiàn)抗自身血小板抗體，使血小板破壞增多

免疫機(jī)制51血小板消耗過多由于重癥感染導(dǎo)致DIC引起血小板破壞增多DIC致血小板減少機(jī)制血小板消耗過多DIC致血小板減少機(jī)制52與血小板減少可能與抗生素有關(guān)阿昔單抗對乙酰氨基酚氨芐青霉素依替巴肽乙胺丁醇氟哌啶醇伊立替康利奈唑胺萘普生苯妥英鈉哌拉西林奎尼丁利福平辛伐他汀磺胺異惡唑丙戊酸萬古霉素復(fù)方新諾明卡馬西平布洛芬奧沙利鉑奎寧替羅非班ISRNInfectiousDiseases，2014

與血小板減少可能與抗生素有關(guān)阿昔單抗對乙酰氨基53目錄膿毒癥相關(guān)血小板減少癥流行病學(xué)特征膿毒癥相關(guān)血小板減少癥原因及機(jī)制膿毒癥相關(guān)血小板減少癥的臨床處理及治療目錄膿毒癥相關(guān)血小板減少癥流行病學(xué)特征54重復(fù)監(jiān)測確認(rèn)血小板減少當(dāng)可疑的血小板減少癥發(fā)生后，重復(fù)監(jiān)測血液常規(guī)采用EDTA抗凝采血后3h內(nèi)送檢JournalofIntensiveCareMedicine2012重復(fù)監(jiān)測確認(rèn)血小板減少當(dāng)可疑的血小板減少癥發(fā)生后，重復(fù)監(jiān)測J55膿毒癥血小板減少癥臨床處理主要針對病因，盡快控制感染除特別嚴(yán)重的病例外，一般不需輸注血小板治療出血明顯，血小板嚴(yán)重減少時(shí)，可考慮輸注濃縮血小板及新鮮血腎上腺皮質(zhì)激素對改善出血癥狀有一定作用，但應(yīng)注意禁忌證注意預(yù)防顱內(nèi)出血和DICAnnalsofintensivecare2012膿毒癥血小板減少癥臨床處理主要針對病因，盡快控制感染Anna56血小板減少癥臨床處理是否需要處理血小板減少癥取決于是否有活動(dòng)性出血（類型、嚴(yán)重程度）血小板減少的主要可能機(jī)制病因（DIC、ITP、HIT）血栓的風(fēng)險(xiǎn)出血的風(fēng)險(xiǎn)（侵入性操作、手術(shù)）Annalsofintensivecare2012血小板減少癥臨床處理是否需要處理血小板減少癥取決于Annal57血小板減少癥的實(shí)驗(yàn)室評估JournalofIntensiveCareMedicine2012血小板減少癥的實(shí)驗(yàn)室評估JournalofIntensi582012嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克指南對于血小板的減少癥的主要治療措施即為輸注血小板。嚴(yán)重膿毒癥患者輸注血小板指征：（Grade:2D)血小板小于10×109/L不伴有明顯出血血小板小于20×109/L伴有顯著出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或有創(chuàng)操作前血小板應(yīng)大于50×109/LSurvivingSepsisCampaign:internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock,2012.IntensiveCareMed.2013;39(2):165-2282012嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克指南對于血小板的減少癥的主要治59TPO概況血小板生成素（Thrombopoietin）（巨核細(xì)胞生長因子）在肝臟、腎臟和平滑肌細(xì)胞中表達(dá)其受體c-Mpl表達(dá)于巨核細(xì)胞表面定位于第三號(hào)染色體半衰