結(jié)直腸癌最新指南更新解讀

關(guān)于結(jié)直腸癌最新指南更新解讀第1頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

“遺傳性結(jié)直腸癌1、大約20％的結(jié)腸癌伴有家族聚集性，新診斷的腺瘤或浸潤性癌患者，其一級親屬患結(jié)直腸癌的風(fēng)險增加。2、對于遺傳性結(jié)直腸癌，NCCN指南要求患者通常在進行基因測序前進行2輪的篩選：首先基于家族史，其次是對腫瘤組織進行初始檢測。3、為了甄別那些可能屬于遺傳性結(jié)直腸癌的患者，可以對結(jié)直腸癌標本進行2項初始檢測：免疫組織化學(xué)檢測錯配修復(fù)蛋白表達；分析微衛(wèi)星不穩(wěn)定性1；1.HAMPELH.NCCNincreasestheemphasisongenetic/familialhigh-riskassessmentincolorectalcancer［J］.JNatlComprCancNetw,2014,12(5Suppl):829-831.第2頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

“遺傳性結(jié)直腸癌解釋文本：為了甄別那些可能屬于遺傳性結(jié)直腸癌的患者，可以對結(jié)直腸癌標本進行2項初始檢測：免疫組織化學(xué)檢測錯配修復(fù)蛋白表達，因為突變導(dǎo)致該蛋白表達缺失；分析微衛(wèi)星不穩(wěn)定性，微衛(wèi)星不穩(wěn)定性是錯配修復(fù)蛋白缺失的結(jié)果，是DNA重復(fù)單元的插入或缺失所導(dǎo)致的，可通過檢測腫瘤組織中短的DNA重復(fù)序列的數(shù)量改變來判定。如免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示，MLH1基因缺失應(yīng)檢測BRAF基因。存在BRAF基因突變表明MLH1表達下降是由體細胞MLH1基因啟動子區(qū)域甲基化引起的，而并非是通過胚系突變。第3頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

“遺傳性結(jié)直腸癌

NCCN專家組強烈推薦錯配修復(fù)蛋白檢測在所有50歲以下的結(jié)腸癌患者中開展，原因在于該群體患遺傳性結(jié)直腸癌的可能性增加。而在歐洲的ESMO指南中，傾向以70歲作為界限，選擇以一種替代策略(即僅對小于70歲的腸癌患者或雖然大于70歲但符合Bethesda標準的腸癌患者進行錯配修復(fù)蛋白缺陷檢測)代替原有的對所有結(jié)直腸癌患者進行錯配修復(fù)蛋白缺陷檢測。第4頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

“遺傳性結(jié)直腸癌解釋文本：雖然以70歲為界限會漏診4.9%的遺傳性結(jié)直腸癌患者，但是對結(jié)直腸癌的診斷率與普查相似(2.1%vs2.2%)。如果該腫瘤檢測確實存在錯配修復(fù)蛋白缺陷，但未能檢測到BRAF突變或是MLH1基因啟動子甲基化，則需行胚系遺傳檢測以明確胚系突變1。而JSCCR指南關(guān)于遺傳性結(jié)直腸癌并未單獨列出?？傊?，歐美在遺傳性結(jié)直腸癌的診治意見上已基本達到一致，只是個別細節(jié)稍有差異。1.BALMA?AJ,BALAGUERF,CERVANTESA,etal.Familialcolorectalcancerrisk:ESMOClinicalPracticeGuidelines［J］.AnnOncol,2013,24(Suppl6):vi73-vi80.第5頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

“直腸癌術(shù)前放化療

1、NCCN指南建議較高局部復(fù)發(fā)風(fēng)險的直腸癌，如Ⅱ期(T3-4，淋巴結(jié)陰性，腫瘤穿透腸壁肌層)或Ⅲ期直腸癌(淋巴結(jié)陽性，無遠處轉(zhuǎn)移)進行新輔助治療，該治療通常包括局部區(qū)域治療。2、傳統(tǒng)推薦的放療劑量是盆腔照射45~50Gy/25~28次，3或4個照射野，鼓勵采用改變體位或其他技術(shù)來最大程度減少小腸的照射。5周半的放化療全部結(jié)束后等待5~10周的間歇期再行手術(shù)治療，以便患者能從術(shù)前放化療不良反應(yīng)中恢復(fù)1；1.LEVINERA,CHAWLAB,BERGERONS,etal.MultidisciplinarymanagementofcolorectalcancerenhancesaccesstomultimodaltherapyandcompliancewithNationalComprehensiveCancerNetwork(NCCN)guidelines［J］.IntJColorectalDis,2012,27(22):1531-1538..第6頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

“直腸癌術(shù)前放化療

1、在ESMO指南中，通過高分辨率MRI評估局部復(fù)發(fā)風(fēng)險，風(fēng)險度不同的人群術(shù)前的治療方案不一樣，但均須通過多學(xué)科組織討論患者的局部復(fù)發(fā)、短期復(fù)發(fā)風(fēng)險、長期復(fù)發(fā)風(fēng)險和遠期效果。2、對高風(fēng)險的可切除直腸癌患者推薦術(shù)前放療，可以采用小于1周的短程放療(總劑量25Gy，每次5Gy)，隨后立即手術(shù)(在首次分割放療后10d內(nèi))，也可以采用長程同步放化療(總劑量45.0~50.4Gy，每次1.8~2.0Gy，加或不加5-FU)；第7頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

“直腸癌術(shù)前放化療

1、在JSCCR指南,建議cT3(SS/A)或以上，淋巴結(jié)陽性的患者進行術(shù)前輔助放療，有利于保護肛門括約肌及提高切除率，但不認為有充足證據(jù)支持可以改善生存期。第8頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

“遺傳性結(jié)直腸癌解釋文本：

總之，3個指南都對高風(fēng)險的直腸癌均推薦新輔助放化療，只是方法和方案上有差別1。1.ZHANGQ,TEYJ,YANGZ,etal.Adjuvantchemoradiationplusintraoperativeradiotherapyversusadjuvantchemoradiationaloneinpatientswithlocallyadvancedrectalcancer［J］.AmJClinOncol,2015,38(1):11-16.第9頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

“腹腔鏡手術(shù)

1、NCCN指南《2016年第一版》首次以2A類證據(jù)推薦直腸癌患者可以選擇腹腔鏡手術(shù)。明確適應(yīng)癥。2、歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會的專家對于腹腔鏡技術(shù)特別推薦于結(jié)腸癌，尤其是左半結(jié)腸癌，可以安全地開展腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)。腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)的長期結(jié)果與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的結(jié)果相似。只有符合以下標準的情況下，才能實施腹腔鏡手術(shù)：①技術(shù)熟練的外科醫(yī)師；②沒有過去的大手術(shù)引起的腹腔粘連；③沒有局部晚期疾病、急性腸梗阻或穿孔；第10頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

“腹腔鏡手術(shù)

1、JSCCR專家組認為較多的臨床隨機對照研究顯示對于結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)能產(chǎn)生與開腹手術(shù)相當?shù)陌踩约伴L期存活率。對于經(jīng)驗豐富的手術(shù)團隊可考慮腹腔鏡手術(shù)治療cStageII—cStageIII結(jié)腸癌，但對于橫結(jié)腸癌、嚴重肥胖、嚴重腹腔粘連的患者，腹腔鏡手術(shù)仍有難度。2、腹腔鏡直腸癌手術(shù)在安全及有效性尚未確定，但僅限于臨床研究，仍需要更高級別的證據(jù)來支持。1.ToshiakiWatanabe,MichioItabashi,YasuhiroShimada,etal.JapaneseSocietyforCanceroftheColonandRectum(JSCCR)Guidelines2014fortreatmentofcolorectalcancer［J］.IntJClinOncol,2015.第11頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

“遺傳性結(jié)直腸癌解釋文本：

總之，歐美醫(yī)生在腹腔鏡應(yīng)用到結(jié)腸癌上較為推薦，但是在直腸癌的手術(shù)上仍相對保守。第12頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

“EMR1、2010年日本大腸癌規(guī)約中，大腸癌接受EMR的適應(yīng)證為：黏膜內(nèi)癌（上皮內(nèi)瘤變）和早期的粘膜下層癌。并且要求腫瘤的直徑要小于2cm。但對腫瘤的形態(tài)沒有要求。2、指南規(guī)定，懷疑存在癌變并接受局部切除的大腸腫瘤術(shù)后必須接受病理檢查，以判定是否需要接受范圍更大的手術(shù)治療。其中以下四點是腫瘤存在轉(zhuǎn)移的危險因素：（１）分化差（低分化或未分化粘液腺癌印戒細胞癌）。（２）重度的黏膜下層癌（侵襲深度超過1000微米）。（３）簇出2-3級。（４）脈管侵襲。而2014版的大腸癌規(guī)約中去掉了對腫瘤直徑的要求。第13頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

“EMR解釋文本：眾所周知，如果腫瘤直徑超過2cm，完整切除腫瘤的可能性就大大下降。如果未完整切除腫瘤，則可能造成病理結(jié)果的誤差。從而造成患者接受不完全治療。而在2014年的大腸癌規(guī)約中去除了對腫瘤直徑的限制，因為巨大的腫瘤可以通過ESD完整切除從而獲得準確的病理結(jié)果。除了應(yīng)用到切除體積較大病變以外，ESD還推薦應(yīng)用到黏膜內(nèi)纖維化的病變的切除、慢性腸炎中散在的腫瘤病灶和經(jīng)過內(nèi)鏡切除后殘留的病灶的切除1。第14頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

“ISR1、2014年更新的日本大腸癌治療規(guī)約中直腸癌的局部治療方法更加豐富。其中主要表現(xiàn)在增加了經(jīng)括約肌間直腸切除術(shù)（Inter-sphinctericresection,ISR）和豐富了直腸局部切除術(shù)。針對于直腸下部近肛管直腸癌增加了ISR的治療。此方法避免了造口手術(shù)，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量。2、ISR手術(shù)難度比較大，要根據(jù)病灶的病理、侵襲深度、患者年齡、括約肌的功能和術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗等條件進行綜合考慮。但指南中并未對ISR的適應(yīng)證做更加詳細的說明。國內(nèi)一些學(xué)者將ISR的適應(yīng)證定為：（１）腫瘤距離肛緣5cm以內(nèi)；（２）腫瘤未侵及肛門外括約??；（３）腫瘤分化相對較好，惡性度低。第15頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

“ISR1、ISR的基本操作步驟為：（１）按照TＥM（Transanalendoscopicmicrosurgery）原則切除直腸腫瘤，達到腫瘤下緣２ｃｍ；（２）在齒狀線以上垂直切入肛門內(nèi)外括約??；（３）分離肛門內(nèi)括約肌與外括約?。唬ǎ矗﹥?nèi)外括約肌間的止血（電刀即可，很少用到結(jié)扎）；（５）切除標本后上端結(jié)腸做儲袋，拉入肛門外括約肌環(huán)內(nèi)，與肛管做吻合。第16頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

“TME1、指南建議TME不僅可以應(yīng)用到早期直腸癌的根治，還可以應(yīng)用于無法或不愿接受造口手術(shù)的直腸癌術(shù)后吻合口復(fù)發(fā)的治療。此術(shù)式有損傷小、恢復(fù)快、術(shù)后生活質(zhì)量高等特點。。第17頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌

ESMO指南在結(jié)直腸癌診治方面提出了很多與NCCN指南不同的新觀念和新策略，尤其是mCRC診療指南；開創(chuàng)性的提出mCRC患者分組，以轉(zhuǎn)移瘤是否可手術(shù)切除為核心，聯(lián)合考慮疾病進展的快慢以及患者對治療的耐受及需求，而將患者分成不同的治療組別(組0至組3)，分別適用不同的治療目標、治療策略和治療方法；開創(chuàng)了基于治療目標的晚期結(jié)直腸癌個體化治療的新篇章，并成為mCRC的標準診治策略。第18頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌

第19頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌

第20頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌

解釋文本：2015年7月西班牙巴塞羅那召開的WCGIC(世界胃腸腫瘤大會)上，指南執(zhí)筆人vanCutsem教授代表指南寫作專家組介紹新指南時，著重提出，新版指南將不再沿用舊版的將mCRC患者分為4組的做法(表-1)，原因就是在臨床實踐中，組1和組2，以及組2和組3之間沒有明確的界限，臨床很難分開，不具有可操作性。因為分組的主要依據(jù)，除了轉(zhuǎn)移瘤可切除性這個核心標準(甄別組0與其他組別)外，還納入了腫瘤進展快慢、腫瘤相關(guān)癥狀等因素(甄別組2和組3)，而后面這兩個因素主要是腫瘤生物學(xué)行為的外在體現(xiàn)，從而使得臨床界定變得異常困難，因為，目前尚未有公認的標準在腫瘤初診時對其生物學(xué)行為做出準確預(yù)判。這也是傳統(tǒng)ESMO患者分組的局限之處。第21頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌

在2015版指南中，將mCRC疾病分為兩大類：oligometastaticdisease(OMD,寡轉(zhuǎn)移性疾病)和metastaticdisease(轉(zhuǎn)移性疾病)。第22頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌

寡轉(zhuǎn)移(OMD);OMD是近幾年在腫瘤學(xué)領(lǐng)域新興的一個名詞，與中文“寡”對應(yīng)的“孤立”意思并不同的是，腫瘤學(xué)領(lǐng)域的寡轉(zhuǎn)移，業(yè)界的定義一般指轉(zhuǎn)移灶數(shù)目少于5個的特殊時期，其含義是指腫瘤轉(zhuǎn)移過程中的一種中間狀態(tài),它是介于局限性原發(fā)瘤及廣泛性轉(zhuǎn)移瘤之間生物侵襲性較溫和的階段。從定義上可以看出來，OMD代表的是一個疾病解剖學(xué)或組織上的分布狀態(tài)，是相對客觀的、容易界定的。第23頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌

寡轉(zhuǎn)移治療的關(guān)鍵是放療、手術(shù)和射頻消融等局部治療，同時兼顧預(yù)防遠處轉(zhuǎn)移。這個治療理念與策略對于mCRC尤其重要。在新版指南中，OMD概念的提出揭示了兩方面的信息：一，局部治療是OMD治療策略中的重要組成部分，能為顯著延長患者生存，甚至帶來治愈機會;局部治療方法中手術(shù)切除是最主要的;二，按治療方法可以對疾病進行分類。按照是否可手術(shù)切除，過去我們將mCRC分為“可/適合切除”和“不可/適合切除”mCRC，相信以后將會變?yōu)椤翱?適合局部治療”mCRC和“不可/適合局部治療”mCRC。第24頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌

由上可見，新版ESMO指南用“疾病分類”來取代“患者分組”，一方面更加客觀，臨床實踐中更具可操作性，另一方面，新的疾病分類對治療目標和臨床治療策略具有更強的指向性：局限性mCRC治療目標是達到治愈意向的無瘤狀態(tài)(NED)，更要考慮局部治療，而廣泛性mCRC則更要以全身治療為主，主要目標是疾病控制。遺憾的是，ESMO指南中并沒有對OMD進行詳細闡述，因此，指南中何為局限性何為廣泛性疾病，是不是以5個轉(zhuǎn)移瘤為標準?并不是十分清晰。第25頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

局限性mCRC(OMD)

1)初始可切除者a)治療目標：維持NED，爭取治愈b)治療策略/方法：手術(shù)+圍手術(shù)期化療(術(shù)前新輔助和/或術(shù)后輔助)對于該疾病分組的初始治療，可以直接手術(shù)，也可以參照EPOC研究的治療模式(FOLFOX術(shù)前新輔助化療+肝切除手術(shù))，在舊版指南中，推薦大多數(shù)情況下采用新輔助治療模式，2015指南中專家組意識到EPOC研究的治療模式已經(jīng)不再是唯一的，很多情況下也適用直接手術(shù)。此種情況下，指南里比較一致的推薦是對于術(shù)前未接受化療且無既往治療的NED(切緣干凈)患者給予輔助治療。第26頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

局限性mCRC(OMD)

第27頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

局限性mCRC(OMD)

1)初始可切除者對于圍手術(shù)期治療模式的選擇，2015版指南做了比較大的更改，明確提出要從“手術(shù)技術(shù)標準”和“腫瘤學(xué)預(yù)后因素”兩個維度進行考量，其中手術(shù)技術(shù)分為“容易切除”和“困難切除”兩個標準，腫瘤學(xué)預(yù)后信息則分為“極好”“好”和“差”三個標準，主要衡量參數(shù)涉及腫瘤生物學(xué)行為，盡管指南認為尚沒有明確的評判指標，國內(nèi)專家認為目前最好的還是復(fù)發(fā)風(fēng)險評分的五個參數(shù)：轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、大小、轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)的時間、原治療目標發(fā)瘤區(qū)域淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移及血CEA(癌胚抗原)水平?？傮w來說，越容易切除、預(yù)后越好的腫瘤越不需要圍手術(shù)化療，尤其是術(shù)前化療;反之，切除越困難、預(yù)后越差的患者，不但需要術(shù)前化療，而且化療方案的強度也應(yīng)增強，而不僅僅局限在FOLFOX(圖-2)。。第28頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

局限性mCRC(OMD)第29頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

局限性mCRC(OMD)

2)初始不可切除者a)治療目標：縮小腫瘤，爭取轉(zhuǎn)化b)治療策略/方法：最強烈的全身治療方案具體的治療推薦與舊版指南一致，根據(jù)腫瘤的RAS基因狀態(tài)來決定，野生型患者，兩藥化療(FOLFOX或FOLFIRI)聯(lián)合EGFR單抗(西妥昔單抗或帕尼單抗)是治療的首選，也可以考慮FOLFOXIRI±貝伐單抗;RAS突變型患者，推薦FOLFOXIRI±貝伐單抗，或兩藥化療。第30頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

局限性mCRC(OMD)

3)OMD中局部治療手段的應(yīng)用對于所有的OMD患者，除了手術(shù)以外，均應(yīng)考慮積極的局部治療，可以和手術(shù)聯(lián)合使用，例如，為了減少手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)切除較大的肝臟轉(zhuǎn)移瘤后，對于小的、深在的肝轉(zhuǎn)移瘤配合術(shù)中RFA(射頻消融)，已經(jīng)成為臨床上普遍采用的一種治療模式;如因伴發(fā)病、估計殘余器官功能不足或其他因素而無法手術(shù)的OMD，更應(yīng)積極應(yīng)用各種局部治療手段來配合全身化療。常用的非手術(shù)局部治療手段包括：各種消融術(shù)(射頻、微波、冷凍等)、立體定向放療(SBRT)、高劑量近距離放療、放射性栓塞治療等。第31頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

廣泛性mCRC(OMD)

1)以疾病控制(diseasecontrol)為治療目標的臨床適合患者：a)推薦的一線治療是：化療+貝伐單抗，或化療+EGFR單抗(RAS野生型)。b)每2-3月評估一次腫瘤情況，只要有證據(jù)顯示疾病得到控制，就應(yīng)該繼續(xù)治療;c)在2次腫瘤評估后，如果疾病仍然得到控制，應(yīng)該考慮進行有效的維持治療。該類別的一線治療推薦，2015版指南中對兩類單抗的靶向治療并無優(yōu)先推薦順序之分別。這是較2014版有所改變，舊版中“綜合考慮各種因素，主要是整體治療規(guī)劃、毒副反應(yīng)、患者意愿等，最常推薦的是貝伐單抗”。第32頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

廣泛性mCRC(OMD)

1)以疾病控制(diseasecontrol)為治療目標的臨床適合患者：a)推薦的一線治療是：化療+貝伐單抗，或化療+EGFR單抗(RAS野生型)。b)每2-3月評估一次腫瘤情況，只要有證據(jù)顯示疾病得到控制，就應(yīng)該繼續(xù)治療;c)在2次腫瘤評估后，如果疾病仍然得到控制，應(yīng)該考慮進行有效的維持治療。該類別的一線治療推薦，2015版指南中對兩類單抗的靶向治療并無優(yōu)先推薦順序之分別。這是較2014版有所改變，舊版中“綜合考慮各種因素，主要是整體治療規(guī)劃、毒副反應(yīng)、患者意愿等，最常推薦的是貝伐單抗”。第33頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

廣泛性mCRC(OMD)

2)以細胞減滅(cytoreduction)為治療目標的臨床適合患者：a)如果腫瘤為潛在可切除：RAS野生型患者應(yīng)該接受兩藥化療+EGFR單抗治療;RAS突變型則優(yōu)先推薦三藥化療(或兩藥)±貝伐單抗;b)療效最佳時進行腫瘤評估(通常在治療后3-4個月)，一旦出現(xiàn)腫瘤退縮，應(yīng)考慮行潛在根治性的手術(shù)切除和/或消融治療來消滅所有病灶，達到NED狀態(tài);c)如果第一次腫瘤評估未見治療應(yīng)答，兩藥細胞毒化療方案應(yīng)該更換以爭取手術(shù)切除的最大機會;一旦出現(xiàn)疾病進展，應(yīng)該更換為二線治療;第34頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

廣泛性mCRC(OMD)

2)維持治療的規(guī)約：a)誘導(dǎo)化療為FOLFOX或CAPOX時，應(yīng)在化療3-4月后轉(zhuǎn)入維持治療;b)誘導(dǎo)化療為FOLFIRI時，應(yīng)該持續(xù)治療直至不再出現(xiàn)腫瘤退縮或腫瘤已經(jīng)達到穩(wěn)定化狀態(tài);c)5-FU/卡培他濱或+貝伐單抗(推薦)應(yīng)維持治療直到疾病進展;d)含貝伐單抗的誘導(dǎo)化療后，最佳維持治療方案是氟化嘧啶類+貝伐單抗;不推薦貝伐單抗單藥進行維持治療。e)維持治療全過程中，均可以考慮初始誘導(dǎo)化療的再引入。第35頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

廣泛性mCRC(OMD)

解釋文本：2015版ESMO指南是首次對維持治療做出了如此詳盡的規(guī)約，說明在ESMO框架內(nèi)已經(jīng)廣泛接受了這一治療理念，盡管ESMO指南直到2014年才推薦“維持治療”這一理念;相較而言，NCCN指南雖然早在2007年就提出“維持治療”的概念，但直到今天，也沒有對這一策略做出如此詳盡的規(guī)約。在維持治療已經(jīng)作為臨床新常態(tài)的今天，相信2015ESMO指南關(guān)于維持治療的上述規(guī)約，將具有很好的臨床指導(dǎo)意義。第36頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

基于分子標志物的個體化治療

1)推薦對所有患者均行RAS、BRAF等基因狀態(tài)測定以便提供最佳診斷、預(yù)后及治療決策；第37頁，共40頁，2022年，5月20日，19點38分，星期五

基于分子標志物的個體化治療

2)BRAF突變：根據(jù)既往臨床研究數(shù)