卒中后認(rèn)知功能障礙的評(píng)價(jià)與康復(fù)課件

卒中后認(rèn)知功能康復(fù)卒中后認(rèn)知功能康復(fù)1

內(nèi)容認(rèn)知的相關(guān)概念及神經(jīng)基礎(chǔ)認(rèn)知康復(fù)的大腦可塑性研究認(rèn)知功能障礙的評(píng)估認(rèn)知功能障礙的康復(fù)內(nèi)容認(rèn)知的相關(guān)概念及神經(jīng)基礎(chǔ)認(rèn)知功能障礙的康復(fù)22010世界卒中日主題：

“ONEINSIX———六個(gè)人中有一個(gè)”全世界每6個(gè)人中有1人患卒中全世界每6秒有1人死于卒中

2010世界卒中日主題：3個(gè)人生存質(zhì)量低：肢體癱瘓、吞咽障礙、失語(yǔ)、抑郁

家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重：昂貴醫(yī)藥費(fèi)用、護(hù)理照料卒中后偏癱吞咽障礙鼻飼飲食呼吸困難面罩給氧腦卒中后功能障礙

運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、吞咽、言語(yǔ)、心理、認(rèn)知等各方面功能障礙個(gè)人生存質(zhì)量低：肢體癱瘓、吞咽障礙、失語(yǔ)、抑郁

家庭和社會(huì)負(fù)4非軀體功能康復(fù)軀體功能康復(fù)卒中后：非軀體VS軀體同等重要認(rèn)知功能損害抑郁肢體殘疾非軀體功能康復(fù)軀體功能康復(fù)卒中后：非軀體VS軀體同等重要5

中華內(nèi)科雜志.2007;46(12):1052-1055.《血管性認(rèn)知功能損害的專(zhuān)家共識(shí)》2007年12月正式發(fā)布！卒中是重要的血管性危險(xiǎn)因素之一重視腦血管疾病對(duì)認(rèn)知的影響糾正只注意軀體功能而忽視認(rèn)知功能的傾向

中華內(nèi)科雜志.2007;46(12):1052-10556LittleStrokes,BigTrouble(小卒中，大麻煩)2008年世界卒中日特別強(qiáng)調(diào)的主題是

“識(shí)別、治療和預(yù)防血管認(rèn)知障礙”世界卒中日的主題Stroke.2008;39:2407-2408Prof.VladimirHachinskiLittleStrokes,BigTrouble世界卒7一、認(rèn)知的相關(guān)概念及神經(jīng)基礎(chǔ)（一）認(rèn)知的相關(guān)概念※認(rèn)知（cognition）功能的定義：§屬于大腦皮層的高級(jí)活動(dòng)范疇§認(rèn)知過(guò)程是接受、編碼、操作、提取和利用知識(shí)的過(guò)程§包括感知覺(jué)、注意、辨別、識(shí)別、定向、計(jì)算、記憶、學(xué)習(xí)、理解、言語(yǔ)、判斷和執(zhí)行等多方面的能力一、認(rèn)知的相關(guān)概念及神經(jīng)基礎(chǔ)（一）認(rèn)知的相關(guān)概念8腦功能的五大認(rèn)知域獲取和記憶新知識(shí)聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)命名、復(fù)述辨認(rèn)面容物品使用工具或穿衣安全意識(shí)計(jì)劃復(fù)雜活動(dòng)主動(dòng)性和興趣腦功能的五大認(rèn)知域獲取和記憶聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)辨認(rèn)面容物品安全意9

認(rèn)知功能的類(lèi)型定向(orientation)—時(shí)間、地點(diǎn)、人物計(jì)算（calculation）：數(shù)量、運(yùn)算言語(yǔ)（speech）：表達(dá)、理解、構(gòu)音等人格（personality）：心理、情緒視空間結(jié)構(gòu)（visuospatial）：地圖、面孔記憶（memory）注意（attention）執(zhí)行（executivefunction）認(rèn)知功能的類(lèi)型101.記憶的概念和分類(lèi)概念：人腦對(duì)過(guò)去經(jīng)驗(yàn)的保持和再現(xiàn)（回憶和再認(rèn)）

三個(gè)主要環(huán)節(jié)：識(shí)記、保持和再認(rèn)三個(gè)過(guò)程：

編碼后信息放置記憶庫(kù)儲(chǔ)存貯存（storing）將各種通道的感覺(jué)信息轉(zhuǎn)換編碼

編碼（encoding）調(diào)出信息以便運(yùn)用提?。╮etrieving）1.記憶的概念和分類(lèi)概念：人腦對(duì)過(guò)去經(jīng)驗(yàn)的保持和再現(xiàn)（回憶11記憶的分類(lèi)按時(shí)間分類(lèi)瞬時(shí)記憶短期記憶工作記憶即刻<1秒長(zhǎng)期記憶暫時(shí)性<1分鐘持久性>1分鐘按感官通道分類(lèi)視覺(jué)記憶

聽(tīng)覺(jué)記憶

記憶的分類(lèi)按瞬時(shí)工作即刻長(zhǎng)期按視覺(jué)聽(tīng)覺(jué)12三個(gè)子成分中樞執(zhí)行系統(tǒng)視空間初級(jí)加工系統(tǒng)語(yǔ)音回路工作記憶（werkingmemory）：與短時(shí)記憶不同：具有儲(chǔ)存和加工信息兩種功能一種系統(tǒng)：為言語(yǔ)和推理等復(fù)雜任務(wù)提供臨時(shí)儲(chǔ)存空間三個(gè)子成分中樞執(zhí)行系統(tǒng)視空間初級(jí)語(yǔ)音回路13長(zhǎng)期記憶（long-term memory）長(zhǎng)期記憶陳述性記憶Declarativememory程序性記憶Proceduralmemory（技巧活動(dòng)）語(yǔ)意性記憶Semanticmemory例如：事實(shí)、知識(shí)、意思事件性記憶Episodicmemory例如：事件、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)長(zhǎng)期記憶（long-term memory）長(zhǎng)期記憶陳述性記142.注意的概念和分類(lèi)概念：個(gè)體心理活動(dòng)對(duì)一定事物的指向和集中四個(gè)特征：

注意范圍大小正常為：5～9注意轉(zhuǎn)移注意維持注意廣度123注意分配4在某一刺激物上保留時(shí)間的長(zhǎng)短從一個(gè)事物轉(zhuǎn)到另一個(gè)事物時(shí)間將注意同時(shí)指向幾個(gè)不同目標(biāo)2.注意的概念和分類(lèi)概念：個(gè)體心理活動(dòng)對(duì)一定事物的指向和集15注意的分類(lèi)按注意方向分類(lèi)選擇性注意維持性注意轉(zhuǎn)換性注意集中有關(guān)任務(wù)排除其他干擾分配性注意同時(shí)集中于兩項(xiàng)以上任務(wù)持續(xù)某項(xiàng)活動(dòng)，取決于緊張覺(jué)醒水平兩項(xiàng)活動(dòng)之間靈活轉(zhuǎn)移注意重點(diǎn)按是否有意分類(lèi)無(wú)意注意

有意注意沒(méi)有目的不需努力多由外界刺激所引起有一定目的，需意志努力多由內(nèi)部因素所決定注意的分類(lèi)按注意方向選擇性注意維持性注意轉(zhuǎn)換性集中有關(guān)任務(wù)分163.執(zhí)行功能的概念和分類(lèi)概念：對(duì)個(gè)體意識(shí)和行為進(jìn)行監(jiān)督和控制的各種操作過(guò)程三個(gè)要素：工作記憶、抑制性控制以及認(rèn)知轉(zhuǎn)換四個(gè)成分計(jì)劃(planning)自我調(diào)節(jié)(self-regulation)反應(yīng)抑制(responseinhibition)認(rèn)知靈活性(cognitiveflexibility)3.執(zhí)行功能的概念和分類(lèi)概念：對(duì)個(gè)體意識(shí)和行為進(jìn)行監(jiān)督和控17是否有感情因素參與冷執(zhí)行功能熱執(zhí)行功能工作記憶抑制控制認(rèn)知轉(zhuǎn)換感情因素卷入無(wú)有執(zhí)行功能的分類(lèi)：是否有感情冷執(zhí)行功能熱執(zhí)行功能工作記憶抑制控制認(rèn)知轉(zhuǎn)換感情因18（二）認(rèn)知的神經(jīng)基礎(chǔ)（二）認(rèn)知的神經(jīng)基礎(chǔ)19認(rèn)知的神經(jīng)基礎(chǔ)——神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和環(huán)路認(rèn)知的神經(jīng)基礎(chǔ)——神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和環(huán)路201、左腦起主導(dǎo)作用的功能（1）語(yǔ)言表達(dá)、理解（2）閱讀、書(shū)寫(xiě)（3）數(shù)學(xué)計(jì)算（4）邏輯推理（5）符號(hào)性思維

2、右腦主要負(fù)責(zé)的功能（1）物體大小、形狀識(shí)別（2）空間定向（3）地圖定位（4）辨識(shí)人面（5）繪畫(huà)、音樂(lè)（6）視-空間操作（8）情緒（9)直覺(jué)（10）想象（11）形象思維左右側(cè)腦功能的偏側(cè)化1、左腦起主導(dǎo)作用的功能2、右腦主要負(fù)責(zé)的功能左右側(cè)腦功能的21大腦分工協(xié)作左腦理性：雄辯家和科學(xué)家（抽象思維），但刻板右腦感性：藝術(shù)家（想像強(qiáng)，充滿激情與創(chuàng)造力），不擅言辭大腦分工協(xié)作左腦理性：雄辯家和科學(xué)家（抽象思維），但刻板22左右側(cè)腦功能的差異（1981諾貝爾醫(yī)學(xué)生理獎(jiǎng)羅杰·斯佩里）右腦(本能腦，潛意識(shí)腦)1.圖像化機(jī)能(企劃力、創(chuàng)造力、想象力)2.與宇宙共振共鳴機(jī)能(靈感、透視力、直覺(jué)力等)3.超高速自動(dòng)演算機(jī)能(心算、數(shù)學(xué))4.超高速大量記憶(速讀、記憶力)左腦(意識(shí)腦)1.知性、判斷、推理、抑制2.語(yǔ)言、理解、思維3.五感(視、聽(tīng)、嗅、觸、味覺(jué))左右側(cè)腦功能的差異23

各個(gè)腦葉的主要功能

額葉：1.言語(yǔ)表達(dá)2.軀體運(yùn)動(dòng)3.工作記憶4.計(jì)劃監(jiān)控5.注意、情緒5.抽象、意志頂葉：1.軀體感覺(jué)2.符號(hào)處理：數(shù)學(xué)符號(hào)運(yùn)算、詞的次序3、視空間結(jié)構(gòu)—定位記憶、運(yùn)用枕葉：1.視野障礙2.視覺(jué)失認(rèn)癥3.視覺(jué)運(yùn)動(dòng)失調(diào)4.視覺(jué)搜索不能5.視覺(jué)注意障礙顳葉：1.聽(tīng)覺(jué)信息整合2.聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言感知3.記憶的儲(chǔ)存4.情緒的調(diào)節(jié)各個(gè)腦葉的主要功能額葉：1.言語(yǔ)表達(dá)2.軀體運(yùn)動(dòng)24運(yùn)動(dòng)記憶前瞻性記憶聽(tīng)覺(jué)記憶視覺(jué)物體識(shí)別記憶和學(xué)習(xí)視空間記憶視物體辨別觸覺(jué)記憶視空間記憶FrontallobeTemporallobeOccipitallobeParietallobe記憶功能的腦定位運(yùn)動(dòng)記憶聽(tīng)覺(jué)記憶記憶和學(xué)習(xí)視空間記憶觸覺(jué)記憶Frontal25魯利亞腦的三個(gè)基本功能區(qū)※第一功能區(qū)：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，與覺(jué)醒狀態(tài)有關(guān)※第二功能區(qū)：中央溝和外側(cè)裂后，顳、頂、枕葉

作用：接受視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和軀體感覺(jué)

可分三個(gè)層次：

◎一級(jí)（初級(jí)）區(qū)：負(fù)責(zé)感覺(jué)的形成

◎

二級(jí)（次級(jí)）區(qū)：負(fù)責(zé)知覺(jué)活動(dòng)

◎

三級(jí)（聯(lián)合）區(qū)：負(fù)責(zé)與語(yǔ)義相關(guān)的復(fù)雜聯(lián)合過(guò)程

例如：視覺(jué)：一級(jí)區(qū)在17區(qū)、二級(jí)區(qū)在18區(qū)，三級(jí)區(qū)在19區(qū)

聽(tīng)覺(jué)：一級(jí)區(qū)在41、42區(qū)，二級(jí)在22區(qū)，三級(jí)在43區(qū)※第三功能區(qū)：位于中央溝和外側(cè)裂以前的部分——額葉

負(fù)責(zé)綜合第二基本功能區(qū)的信息及運(yùn)動(dòng)的發(fā)放也可分為一、二、三級(jí)功能區(qū)魯利亞腦的三個(gè)基本功能區(qū)※第一功能區(qū)：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，與覺(jué)醒26第一功能區(qū)—網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)第三功能區(qū)—額葉第二功能區(qū)—頂、枕、顳葉腦的三個(gè)基本功能區(qū)第一功能區(qū)—網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)第三功能區(qū)—額葉第二功能區(qū)—頂、枕、顳葉27思考

問(wèn)題1:認(rèn)知障礙是否可逆

西藥：谷氨酸受體拮抗劑：鹽酸美金剛（易蓓申）

膽堿酯酶抑制劑：鹽酸多奈哌齊（安理申）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)中藥：復(fù)方蓯蓉益智用藥體會(huì)：1+1+1>3思考問(wèn)題1:認(rèn)知障礙是否可逆28思考病歷分享：1.DL，女，24歲，銀行職員氟乙酰胺（毒鼠強(qiáng)）中度2個(gè)月入院入院時(shí)：最小意識(shí)狀態(tài)入院1月：精神癥狀明顯，煩躁、喊叫，不能交流入院3月：開(kāi)始改善，發(fā)單音、坐位、站立半年時(shí)：記憶力超過(guò)發(fā)病前，手機(jī)號(hào)碼倒背一年后:上班2.男，42歲，腦膿腫術(shù)后一年，繼發(fā)性癲癇不能進(jìn)行言語(yǔ)認(rèn)知訓(xùn)練。服用易蓓申2周后開(kāi)始言語(yǔ)訓(xùn)練思考病歷分享：29問(wèn)題2：認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是否有效？認(rèn)知可塑性神經(jīng)可塑性卒中后認(rèn)知功能障礙的評(píng)價(jià)與康復(fù)課件30（一）行為水平的認(rèn)知可塑性※訓(xùn)練效應(yīng)(trainingeffects)

訓(xùn)練可提高目標(biāo)認(rèn)知任務(wù)的行為表現(xiàn)※遷移效應(yīng)(transfereffects)

將訓(xùn)練后目標(biāo)能力的改善運(yùn)用到新任務(wù)情境◎近遷移：遷移任務(wù)與訓(xùn)練任務(wù)涉及的能力相同◎遠(yuǎn)遷移：遷移任務(wù)與訓(xùn)練任務(wù)涉及的認(rèn)知能力不同,或者是對(duì)日常生活能力的遷移二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究（一）行為水平的認(rèn)知可塑性二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究31

（二）神經(jīng)可塑性※腦功能水平：fMRI※腦結(jié)構(gòu)水平（灰質(zhì)和白質(zhì)）：MRI、DTI、rMRI※腦分子水平（神經(jīng)遞質(zhì)及其受體）：MRS二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究32

（二）神經(jīng)可塑性二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可

1、腦功能水平的神經(jīng)可塑性※記憶更新任務(wù)訓(xùn)練：前額葉激活降低(Dahlin，2008)※顏色辨別與字母確認(rèn)雙任務(wù)訓(xùn)練(Erickson，2007a)

§右腹側(cè)前額葉激活程度顯著下降

§背側(cè)前額葉某區(qū)激活程度增強(qiáng)

§認(rèn)知訓(xùn)練誘發(fā)大腦皮層功能重組二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究

1、腦功能水平的神經(jīng)可塑性二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑332、腦結(jié)構(gòu)水平的神經(jīng)可塑性※六個(gè)月有氧鍛煉(Colcombe,2006)§老年組前額葉、顳葉及頂葉的灰質(zhì)和白質(zhì)體積增加§青年組無(wú)顯著變化※接拋球雜耍訓(xùn)練后三個(gè)月甚至短暫一周§顳中區(qū)、頂內(nèi)溝(負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)信息存儲(chǔ)與加工處理)◎雙邊灰質(zhì)體積顯著擴(kuò)展(Driemeyer,2008)◎

白質(zhì)也隨訓(xùn)練增長(zhǎng)(Scholzn，2009)二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究2、腦結(jié)構(gòu)水平的神經(jīng)可塑性二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究343、分子水平(神經(jīng)遞質(zhì))的神經(jīng)可塑性中樞多巴胺系統(tǒng)與工作記憶最密切※14小時(shí)工作記憶訓(xùn)練(McNab，2009)§工作記憶能力提高§前額和頂葉皮層區(qū)的多巴胺D1受體變化表明認(rèn)知活動(dòng)與大腦生化成分相互作用※記憶訓(xùn)練后海馬神經(jīng)生化變化(Valenzuela，2003)§膽堿與肌酸兩類(lèi)能量代謝物質(zhì)的信號(hào)值升高§表現(xiàn)為神經(jīng)元能量提高,有利于突觸信號(hào)的傳遞二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究3、分子水平(神經(jīng)遞質(zhì))的神經(jīng)可塑性二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑35思考問(wèn)題1:認(rèn)知功能各個(gè)領(lǐng)域之間是否相互關(guān)聯(lián)？問(wèn)題2：如何客觀評(píng)價(jià)認(rèn)知障礙和制定有效的訓(xùn)練方案？問(wèn)題3：認(rèn)知功能評(píng)估和康復(fù)方案遵循哪個(gè)理論框架？思考問(wèn)題1:認(rèn)知功能各個(gè)領(lǐng)域之間是否相互關(guān)聯(lián)36三、認(rèn)知障礙的評(píng)估評(píng)估的重要性：康復(fù)始于評(píng)估、沒(méi)有評(píng)估就沒(méi)有康復(fù)評(píng)估目的：找準(zhǔn)靶子，才能有的放矢評(píng)估原則：綜合性、客觀性、動(dòng)態(tài)性評(píng)估工具：特異性、敏感性、信度和效度三、認(rèn)知障礙的評(píng)估評(píng)估的重要性：康復(fù)始于評(píng)估、沒(méi)有評(píng)估就沒(méi)有37認(rèn)知障礙常用的評(píng)估方法（一）評(píng)估內(nèi)容篩查量表：MoCA、MMSE（簡(jiǎn)短5-10分鐘）綜合評(píng)估：NCSE、LOTCA（全面30分鐘-2小時(shí)）特定評(píng)估：注意測(cè)試、記憶測(cè)試（針對(duì)性）

（二）評(píng)估形式傳統(tǒng)：紙張圖片（手動(dòng)），一維（準(zhǔn)確性），主觀人為先進(jìn)：計(jì)算機(jī)（自動(dòng)），二維（準(zhǔn)確性和反應(yīng)時(shí)），客觀將來(lái)：手機(jī)（隨時(shí)隨地）(便捷、普及)認(rèn)知障礙常用的評(píng)估方法（一）評(píng)估內(nèi)容38腦神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查表

NCSE(neurobehavioralcognitivestatusexamination)內(nèi)容：8方面：意識(shí)、定向、注意力、語(yǔ)言(包括理解、復(fù)述、命名)、空間結(jié)構(gòu)、記憶、計(jì)算、推理(包括類(lèi)似、判斷)洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定成套測(cè)驗(yàn)LOTCA(Loewensteinoccupationaltherapycognitionassessmentbattery)內(nèi)容：6大方面26項(xiàng)測(cè)試定向、視知覺(jué)、空間知覺(jué)、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織、邏輯思維腦神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查表NCSE(neurobehavio39基本認(rèn)知能力測(cè)驗(yàn)軟件系統(tǒng)七個(gè)分測(cè)驗(yàn)，五方面認(rèn)知能力1.大腦的加工速度：數(shù)字快速拷貝和漢字快速比較2.心算效率3.空間表象：正反字識(shí)別（漢字旋轉(zhuǎn)）4.工作記憶：心算答案回憶（數(shù)字工作記憶）5.記憶再認(rèn)：雙字詞再認(rèn)和無(wú)意義圖形再認(rèn)優(yōu)勢(shì)：1.全國(guó)20個(gè)省份不同性別和年齡段的常模2.單機(jī)版和網(wǎng)絡(luò)版（同時(shí)測(cè)60人）基本認(rèn)知能力測(cè)驗(yàn)軟件系統(tǒng)七個(gè)分測(cè)驗(yàn)，五方面認(rèn)知能力40注意功能評(píng)定成套神經(jīng)心理測(cè)試不同類(lèi)型特定評(píng)估日常注意功能測(cè)試（testofeverydayattention，TEA）注意網(wǎng)絡(luò)測(cè)試（attentionnetworktest，ANT）持續(xù)性操作測(cè)試（CPT）符號(hào)-數(shù)字模式測(cè)試（SDMT）威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)試（WCST）斯特魯普色-詞測(cè)試（SCWT）顏色連線測(cè)試（CTT）六元素測(cè)試（SET）注意功能評(píng)定成套神經(jīng)心理測(cè)試不同類(lèi)型特定評(píng)估日常注意功能測(cè)試41

記憶力功能評(píng)定Rivermead行為記憶測(cè)試(RBMT)韋氏記憶評(píng)分修訂版(WMS-R)臨床記憶檢查(ClinicalMemoryTest)California詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)試(CVLT)香港文字記憶學(xué)習(xí)測(cè)試(HKLLT)記憶力功能評(píng)定Rivermead行為記憶測(cè)試42PASS模型：三級(jí)認(rèn)知系統(tǒng)模型（戴斯，1990）※戴斯等結(jié)合魯利亞大腦皮層三個(gè)功能分區(qū)的思想※從認(rèn)知加工角度描述智力（認(rèn)知）活動(dòng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和過(guò)程※對(duì)信息的編碼進(jìn)行剖析※提出了由計(jì)劃總體監(jiān)控下的注意參與同時(shí)性加工和繼時(shí)性加工協(xié)同工作的一體化認(rèn)知過(guò)程（三）新智力理論——PASS模型PASS模型：三級(jí)認(rèn)知系統(tǒng)模型（戴斯，1990）（三）新智力43PASS模型直接派生于魯利亞大腦三級(jí)機(jī)能聯(lián)合區(qū)PASS模型直接派生于魯利亞大腦三級(jí)機(jī)能聯(lián)合區(qū)44PASS模型451.注意—喚醒系統(tǒng)（基礎(chǔ)地位）

*調(diào)節(jié)皮層狀態(tài)和維持注意2.同時(shí)和繼時(shí)性加工（關(guān)鍵地位）

*信息加工和執(zhí)行系統(tǒng)

*接收、加工和存貯信息3.計(jì)劃系統(tǒng)（核心、最高層次）

*提供分析解決問(wèn)題的策略

*執(zhí)行計(jì)劃、監(jiān)控、評(píng)價(jià)PASS模型451.注意—喚醒系統(tǒng)45注意喚醒PASS智力理論同時(shí)性加工繼時(shí)性加工計(jì)劃系統(tǒng)視覺(jué)搜索、計(jì)劃連接、數(shù)字匹配表達(dá)性注意、找數(shù)、聽(tīng)覺(jué)選擇注意、接受性注意圖形記憶矩陣問(wèn)題同時(shí)性言語(yǔ)加工句子復(fù)述句子問(wèn)題字詞回憶CAS十二項(xiàng)認(rèn)知評(píng)價(jià)系統(tǒng)注意喚醒PASS智力理論同時(shí)性繼時(shí)性計(jì)劃系統(tǒng)視覺(jué)搜索、計(jì)劃連46四、認(rèn)知障礙的康復(fù)*認(rèn)知康復(fù)（CognitiveRehabilitation）概念

通過(guò)有目的的活動(dòng)、教導(dǎo)、輔助技巧及器材與環(huán)境配合協(xié)助患者重獲所需認(rèn)知能力的過(guò)程*認(rèn)知康復(fù)的目的

用旨在增加或改善個(gè)人處理問(wèn)題的能力獲取的信息加強(qiáng)日常生活中的功能活動(dòng)減輕、改善腦損傷所致的認(rèn)知障礙*認(rèn)知康復(fù)的呈現(xiàn)形式傳統(tǒng)：紙張圖片先進(jìn)：計(jì)算機(jī)化將來(lái)：虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)四、認(rèn)知障礙的康復(fù)47根據(jù)PASS模型的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方案

1、注意—喚醒系統(tǒng)：

喚醒狀態(tài)——皮層警覺(jué)狀態(tài):針對(duì)性和適應(yīng)性集中性注意：Stroop實(shí)驗(yàn)分配性注意：雙任務(wù)實(shí)驗(yàn)、雙耳分聽(tīng)維持性注意：穩(wěn)定注意、數(shù)字或字母劃銷(xiāo)注意廣度：數(shù)字記憶，順背和倒背根據(jù)PASS模型的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方案1、注意—喚醒系統(tǒng)：48選擇性注意：Stroop實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)語(yǔ)：請(qǐng)大聲說(shuō)出下面字的顏色

黃

藍(lán)

紅綠

黑綠藍(lán)

紅選擇性注意：Stroop實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)語(yǔ)：請(qǐng)大聲說(shuō)出下面字的顏色49分配性注意訓(xùn)練——雙任務(wù)實(shí)驗(yàn)

朗讀字的同時(shí)盡快按鍵判斷字形中是否含“木”

麻高概集休樊一手畫(huà)圓形，同時(shí)另一手畫(huà)方形分配性注意訓(xùn)練——雙任務(wù)實(shí)驗(yàn)朗讀字的同時(shí)盡快按鍵判斷字形中50

維持性注意訓(xùn)練——注意穩(wěn)定任務(wù)想象成一個(gè)房間，上有天花板，下有地板維持性注意訓(xùn)練——注意穩(wěn)定任務(wù)想象成一個(gè)房間，上有天51根據(jù)PASS模型的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方案2、同時(shí)性加工系統(tǒng)——并行加工特點(diǎn)：若干個(gè)加工單元同時(shí)開(kāi)始對(duì)信息進(jìn)行加工從信息各片斷聯(lián)系中產(chǎn)生單一或整合的編碼（表征）任務(wù)內(nèi)容：數(shù)字性任務(wù)：數(shù)字矩陣言語(yǔ)性任務(wù)：邏輯語(yǔ)法、同義詞或反義詞圖形任務(wù)：拼圖、擺積木、圖形填充和臨摹根據(jù)PASS模型的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方案2、同時(shí)性加工系統(tǒng)——并行52同時(shí)性言語(yǔ)加工任務(wù)邏輯語(yǔ)法任務(wù)：小孩被小狗追，誰(shuí)追誰(shuí)？哥哥的爸爸和爸爸的哥哥是同一個(gè)人嗎？同義詞和反義詞腳——足舟——船頭——尾冷——熱同時(shí)性言語(yǔ)加工任務(wù)邏輯語(yǔ)法任務(wù)：53同時(shí)性圖形加工任務(wù)拼圖積木圖案圖形填充——圖形類(lèi)比推理任務(wù)同時(shí)性圖形加工任務(wù)拼圖54根據(jù)PASS模型的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方案3、繼時(shí)性加工（序列加工）任務(wù)訓(xùn)練特點(diǎn)：先后依次對(duì)幾個(gè)信息單元進(jìn)行加工信息中關(guān)系本身必須是順序性的或時(shí)間性的任務(wù)內(nèi)容：記憶廣度：數(shù)字、單詞、圖畫(huà)、動(dòng)作圖片排列走迷宮根據(jù)PASS模型的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方案3、繼時(shí)性加工（序列加工）553、繼時(shí)性加工任務(wù)訓(xùn)練圖片排列3、繼時(shí)性加工任務(wù)訓(xùn)練圖片排列563、繼時(shí)性加工任務(wù)訓(xùn)練走迷宮3、繼時(shí)性加工任務(wù)訓(xùn)練走迷宮573、繼時(shí)性加工任務(wù)訓(xùn)練走迷宮3、繼時(shí)性加工任務(wù)訓(xùn)練走迷宮58根據(jù)PASS模型的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方案4、計(jì)劃系統(tǒng)訓(xùn)練特點(diǎn)：為解決問(wèn)題和達(dá)到目標(biāo)采取決定和策略內(nèi)容：視覺(jué)搜索任務(wù)：數(shù)字、字母、圖片計(jì)劃連接：數(shù)字、字母匹配任務(wù)：數(shù)字、字母、圖片言語(yǔ)性任務(wù)：編寫(xiě)故事、三段論推理非言語(yǔ)性任務(wù)：圖片分類(lèi)根據(jù)PASS模型的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方案4、計(jì)劃系統(tǒng)訓(xùn)練59視覺(jué)搜索任務(wù)（自上而下，概念驅(qū)動(dòng)）視覺(jué)搜索任務(wù)（自上而下，概念驅(qū)動(dòng)）60數(shù)字匹配任務(wù)（自下而上，材料驅(qū)動(dòng)）數(shù)字匹配任務(wù)（自下而上，材料驅(qū)動(dòng)）61計(jì)劃連接任務(wù)計(jì)劃連接任務(wù)62

虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)認(rèn)知功能訓(xùn)練視聽(tīng)觸虛擬現(xiàn)實(shí)（VirtualReality，VR）※以計(jì)算機(jī)技術(shù)為核心生成逼真的視、聽(tīng)、觸覺(jué)一體化的虛擬環(huán)境※獲得親臨真實(shí)環(huán)境的感受和體驗(yàn)嗅

虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)認(rèn)知功能訓(xùn)練視聽(tīng)觸虛擬現(xiàn)實(shí)嗅63

構(gòu)想性

Imagination

沉浸感Immersion

VR的特點(diǎn)交互性

InteractionImprove

虛擬現(xiàn)實(shí)

VirtualRealityVR的特點(diǎn)交互性Improve64卒中后認(rèn)知功能障礙的評(píng)價(jià)與康復(fù)課件65小結(jié)一、認(rèn)知的相關(guān)概念和神經(jīng)基礎(chǔ)認(rèn)知的定義和分類(lèi)：記憶、注意和執(zhí)行兩個(gè)半球分工協(xié)作、各個(gè)腦葉有特定功能魯利亞有關(guān)腦的三個(gè)基本功能區(qū)二、認(rèn)知康復(fù)的大腦可塑性研究

行為水平的認(rèn)知可塑性神經(jīng)水平的認(rèn)知可塑性三、認(rèn)知功能障礙的評(píng)估基于魯里亞的PASS模型——三級(jí)認(rèn)知系統(tǒng)模型CAS-認(rèn)知評(píng)價(jià)系統(tǒng)的十二項(xiàng)評(píng)估四、認(rèn)知功能障礙的康復(fù)根據(jù)PASS模型的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方案小結(jié)一、認(rèn)知的相關(guān)概念和神經(jīng)基礎(chǔ)66THANKS!THANKS!67卒中后認(rèn)知功能康復(fù)卒中后認(rèn)知功能康復(fù)68

內(nèi)容認(rèn)知的相關(guān)概念及神經(jīng)基礎(chǔ)認(rèn)知康復(fù)的大腦可塑性研究認(rèn)知功能障礙的評(píng)估認(rèn)知功能障礙的康復(fù)內(nèi)容認(rèn)知的相關(guān)概念及神經(jīng)基礎(chǔ)認(rèn)知功能障礙的康復(fù)692010世界卒中日主題：

“ONEINSIX———六個(gè)人中有一個(gè)”全世界每6個(gè)人中有1人患卒中全世界每6秒有1人死于卒中

2010世界卒中日主題：70個(gè)人生存質(zhì)量低：肢體癱瘓、吞咽障礙、失語(yǔ)、抑郁

家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重：昂貴醫(yī)藥費(fèi)用、護(hù)理照料卒中后偏癱吞咽障礙鼻飼飲食呼吸困難面罩給氧腦卒中后功能障礙

運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、吞咽、言語(yǔ)、心理、認(rèn)知等各方面功能障礙個(gè)人生存質(zhì)量低：肢體癱瘓、吞咽障礙、失語(yǔ)、抑郁

家庭和社會(huì)負(fù)71非軀體功能康復(fù)軀體功能康復(fù)卒中后：非軀體VS軀體同等重要認(rèn)知功能損害抑郁肢體殘疾非軀體功能康復(fù)軀體功能康復(fù)卒中后：非軀體VS軀體同等重要72

中華內(nèi)科雜志.2007;46(12):1052-1055.《血管性認(rèn)知功能損害的專(zhuān)家共識(shí)》2007年12月正式發(fā)布！卒中是重要的血管性危險(xiǎn)因素之一重視腦血管疾病對(duì)認(rèn)知的影響糾正只注意軀體功能而忽視認(rèn)知功能的傾向

中華內(nèi)科雜志.2007;46(12):1052-105573LittleStrokes,BigTrouble(小卒中，大麻煩)2008年世界卒中日特別強(qiáng)調(diào)的主題是

“識(shí)別、治療和預(yù)防血管認(rèn)知障礙”世界卒中日的主題Stroke.2008;39:2407-2408Prof.VladimirHachinskiLittleStrokes,BigTrouble世界卒74一、認(rèn)知的相關(guān)概念及神經(jīng)基礎(chǔ)（一）認(rèn)知的相關(guān)概念※認(rèn)知（cognition）功能的定義：§屬于大腦皮層的高級(jí)活動(dòng)范疇§認(rèn)知過(guò)程是接受、編碼、操作、提取和利用知識(shí)的過(guò)程§包括感知覺(jué)、注意、辨別、識(shí)別、定向、計(jì)算、記憶、學(xué)習(xí)、理解、言語(yǔ)、判斷和執(zhí)行等多方面的能力一、認(rèn)知的相關(guān)概念及神經(jīng)基礎(chǔ)（一）認(rèn)知的相關(guān)概念75腦功能的五大認(rèn)知域獲取和記憶新知識(shí)聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)命名、復(fù)述辨認(rèn)面容物品使用工具或穿衣安全意識(shí)計(jì)劃復(fù)雜活動(dòng)主動(dòng)性和興趣腦功能的五大認(rèn)知域獲取和記憶聽(tīng)、說(shuō)、讀、寫(xiě)辨認(rèn)面容物品安全意76

認(rèn)知功能的類(lèi)型定向(orientation)—時(shí)間、地點(diǎn)、人物計(jì)算（calculation）：數(shù)量、運(yùn)算言語(yǔ)（speech）：表達(dá)、理解、構(gòu)音等人格（personality）：心理、情緒視空間結(jié)構(gòu)（visuospatial）：地圖、面孔記憶（memory）注意（attention）執(zhí)行（executivefunction）認(rèn)知功能的類(lèi)型771.記憶的概念和分類(lèi)概念：人腦對(duì)過(guò)去經(jīng)驗(yàn)的保持和再現(xiàn)（回憶和再認(rèn)）

三個(gè)主要環(huán)節(jié)：識(shí)記、保持和再認(rèn)三個(gè)過(guò)程：

編碼后信息放置記憶庫(kù)儲(chǔ)存貯存（storing）將各種通道的感覺(jué)信息轉(zhuǎn)換編碼

編碼（encoding）調(diào)出信息以便運(yùn)用提?。╮etrieving）1.記憶的概念和分類(lèi)概念：人腦對(duì)過(guò)去經(jīng)驗(yàn)的保持和再現(xiàn)（回憶78記憶的分類(lèi)按時(shí)間分類(lèi)瞬時(shí)記憶短期記憶工作記憶即刻<1秒長(zhǎng)期記憶暫時(shí)性<1分鐘持久性>1分鐘按感官通道分類(lèi)視覺(jué)記憶

聽(tīng)覺(jué)記憶

記憶的分類(lèi)按瞬時(shí)工作即刻長(zhǎng)期按視覺(jué)聽(tīng)覺(jué)79三個(gè)子成分中樞執(zhí)行系統(tǒng)視空間初級(jí)加工系統(tǒng)語(yǔ)音回路工作記憶（werkingmemory）：與短時(shí)記憶不同：具有儲(chǔ)存和加工信息兩種功能一種系統(tǒng)：為言語(yǔ)和推理等復(fù)雜任務(wù)提供臨時(shí)儲(chǔ)存空間三個(gè)子成分中樞執(zhí)行系統(tǒng)視空間初級(jí)語(yǔ)音回路80長(zhǎng)期記憶（long-term memory）長(zhǎng)期記憶陳述性記憶Declarativememory程序性記憶Proceduralmemory（技巧活動(dòng)）語(yǔ)意性記憶Semanticmemory例如：事實(shí)、知識(shí)、意思事件性記憶Episodicmemory例如：事件、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)長(zhǎng)期記憶（long-term memory）長(zhǎng)期記憶陳述性記812.注意的概念和分類(lèi)概念：個(gè)體心理活動(dòng)對(duì)一定事物的指向和集中四個(gè)特征：

注意范圍大小正常為：5～9注意轉(zhuǎn)移注意維持注意廣度123注意分配4在某一刺激物上保留時(shí)間的長(zhǎng)短從一個(gè)事物轉(zhuǎn)到另一個(gè)事物時(shí)間將注意同時(shí)指向幾個(gè)不同目標(biāo)2.注意的概念和分類(lèi)概念：個(gè)體心理活動(dòng)對(duì)一定事物的指向和集82注意的分類(lèi)按注意方向分類(lèi)選擇性注意維持性注意轉(zhuǎn)換性注意集中有關(guān)任務(wù)排除其他干擾分配性注意同時(shí)集中于兩項(xiàng)以上任務(wù)持續(xù)某項(xiàng)活動(dòng)，取決于緊張覺(jué)醒水平兩項(xiàng)活動(dòng)之間靈活轉(zhuǎn)移注意重點(diǎn)按是否有意分類(lèi)無(wú)意注意

有意注意沒(méi)有目的不需努力多由外界刺激所引起有一定目的，需意志努力多由內(nèi)部因素所決定注意的分類(lèi)按注意方向選擇性注意維持性注意轉(zhuǎn)換性集中有關(guān)任務(wù)分833.執(zhí)行功能的概念和分類(lèi)概念：對(duì)個(gè)體意識(shí)和行為進(jìn)行監(jiān)督和控制的各種操作過(guò)程三個(gè)要素：工作記憶、抑制性控制以及認(rèn)知轉(zhuǎn)換四個(gè)成分計(jì)劃(planning)自我調(diào)節(jié)(self-regulation)反應(yīng)抑制(responseinhibition)認(rèn)知靈活性(cognitiveflexibility)3.執(zhí)行功能的概念和分類(lèi)概念：對(duì)個(gè)體意識(shí)和行為進(jìn)行監(jiān)督和控84是否有感情因素參與冷執(zhí)行功能熱執(zhí)行功能工作記憶抑制控制認(rèn)知轉(zhuǎn)換感情因素卷入無(wú)有執(zhí)行功能的分類(lèi)：是否有感情冷執(zhí)行功能熱執(zhí)行功能工作記憶抑制控制認(rèn)知轉(zhuǎn)換感情因85（二）認(rèn)知的神經(jīng)基礎(chǔ)（二）認(rèn)知的神經(jīng)基礎(chǔ)86認(rèn)知的神經(jīng)基礎(chǔ)——神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和環(huán)路認(rèn)知的神經(jīng)基礎(chǔ)——神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)和環(huán)路871、左腦起主導(dǎo)作用的功能（1）語(yǔ)言表達(dá)、理解（2）閱讀、書(shū)寫(xiě)（3）數(shù)學(xué)計(jì)算（4）邏輯推理（5）符號(hào)性思維

2、右腦主要負(fù)責(zé)的功能（1）物體大小、形狀識(shí)別（2）空間定向（3）地圖定位（4）辨識(shí)人面（5）繪畫(huà)、音樂(lè)（6）視-空間操作（8）情緒（9)直覺(jué)（10）想象（11）形象思維左右側(cè)腦功能的偏側(cè)化1、左腦起主導(dǎo)作用的功能2、右腦主要負(fù)責(zé)的功能左右側(cè)腦功能的88大腦分工協(xié)作左腦理性：雄辯家和科學(xué)家（抽象思維），但刻板右腦感性：藝術(shù)家（想像強(qiáng)，充滿激情與創(chuàng)造力），不擅言辭大腦分工協(xié)作左腦理性：雄辯家和科學(xué)家（抽象思維），但刻板89左右側(cè)腦功能的差異（1981諾貝爾醫(yī)學(xué)生理獎(jiǎng)羅杰·斯佩里）右腦(本能腦，潛意識(shí)腦)1.圖像化機(jī)能(企劃力、創(chuàng)造力、想象力)2.與宇宙共振共鳴機(jī)能(靈感、透視力、直覺(jué)力等)3.超高速自動(dòng)演算機(jī)能(心算、數(shù)學(xué))4.超高速大量記憶(速讀、記憶力)左腦(意識(shí)腦)1.知性、判斷、推理、抑制2.語(yǔ)言、理解、思維3.五感(視、聽(tīng)、嗅、觸、味覺(jué))左右側(cè)腦功能的差異90

各個(gè)腦葉的主要功能

額葉：1.言語(yǔ)表達(dá)2.軀體運(yùn)動(dòng)3.工作記憶4.計(jì)劃監(jiān)控5.注意、情緒5.抽象、意志頂葉：1.軀體感覺(jué)2.符號(hào)處理：數(shù)學(xué)符號(hào)運(yùn)算、詞的次序3、視空間結(jié)構(gòu)—定位記憶、運(yùn)用枕葉：1.視野障礙2.視覺(jué)失認(rèn)癥3.視覺(jué)運(yùn)動(dòng)失調(diào)4.視覺(jué)搜索不能5.視覺(jué)注意障礙顳葉：1.聽(tīng)覺(jué)信息整合2.聽(tīng)覺(jué)語(yǔ)言感知3.記憶的儲(chǔ)存4.情緒的調(diào)節(jié)各個(gè)腦葉的主要功能額葉：1.言語(yǔ)表達(dá)2.軀體運(yùn)動(dòng)91運(yùn)動(dòng)記憶前瞻性記憶聽(tīng)覺(jué)記憶視覺(jué)物體識(shí)別記憶和學(xué)習(xí)視空間記憶視物體辨別觸覺(jué)記憶視空間記憶FrontallobeTemporallobeOccipitallobeParietallobe記憶功能的腦定位運(yùn)動(dòng)記憶聽(tīng)覺(jué)記憶記憶和學(xué)習(xí)視空間記憶觸覺(jué)記憶Frontal92魯利亞腦的三個(gè)基本功能區(qū)※第一功能區(qū)：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，與覺(jué)醒狀態(tài)有關(guān)※第二功能區(qū)：中央溝和外側(cè)裂后，顳、頂、枕葉

作用：接受視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和軀體感覺(jué)

可分三個(gè)層次：

◎一級(jí)（初級(jí)）區(qū)：負(fù)責(zé)感覺(jué)的形成

◎

二級(jí)（次級(jí)）區(qū)：負(fù)責(zé)知覺(jué)活動(dòng)

◎

三級(jí)（聯(lián)合）區(qū)：負(fù)責(zé)與語(yǔ)義相關(guān)的復(fù)雜聯(lián)合過(guò)程

例如：視覺(jué)：一級(jí)區(qū)在17區(qū)、二級(jí)區(qū)在18區(qū)，三級(jí)區(qū)在19區(qū)

聽(tīng)覺(jué)：一級(jí)區(qū)在41、42區(qū)，二級(jí)在22區(qū)，三級(jí)在43區(qū)※第三功能區(qū)：位于中央溝和外側(cè)裂以前的部分——額葉

負(fù)責(zé)綜合第二基本功能區(qū)的信息及運(yùn)動(dòng)的發(fā)放也可分為一、二、三級(jí)功能區(qū)魯利亞腦的三個(gè)基本功能區(qū)※第一功能區(qū)：腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，與覺(jué)醒93第一功能區(qū)—網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)第三功能區(qū)—額葉第二功能區(qū)—頂、枕、顳葉腦的三個(gè)基本功能區(qū)第一功能區(qū)—網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)第三功能區(qū)—額葉第二功能區(qū)—頂、枕、顳葉94思考

問(wèn)題1:認(rèn)知障礙是否可逆

西藥：谷氨酸受體拮抗劑：鹽酸美金剛（易蓓申）

膽堿酯酶抑制劑：鹽酸多奈哌齊（安理申）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)中藥：復(fù)方蓯蓉益智用藥體會(huì)：1+1+1>3思考問(wèn)題1:認(rèn)知障礙是否可逆95思考病歷分享：1.DL，女，24歲，銀行職員氟乙酰胺（毒鼠強(qiáng)）中度2個(gè)月入院入院時(shí)：最小意識(shí)狀態(tài)入院1月：精神癥狀明顯，煩躁、喊叫，不能交流入院3月：開(kāi)始改善，發(fā)單音、坐位、站立半年時(shí)：記憶力超過(guò)發(fā)病前，手機(jī)號(hào)碼倒背一年后:上班2.男，42歲，腦膿腫術(shù)后一年，繼發(fā)性癲癇不能進(jìn)行言語(yǔ)認(rèn)知訓(xùn)練。服用易蓓申2周后開(kāi)始言語(yǔ)訓(xùn)練思考病歷分享：96問(wèn)題2：認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是否有效？認(rèn)知可塑性神經(jīng)可塑性卒中后認(rèn)知功能障礙的評(píng)價(jià)與康復(fù)課件97（一）行為水平的認(rèn)知可塑性※訓(xùn)練效應(yīng)(trainingeffects)

訓(xùn)練可提高目標(biāo)認(rèn)知任務(wù)的行為表現(xiàn)※遷移效應(yīng)(transfereffects)

將訓(xùn)練后目標(biāo)能力的改善運(yùn)用到新任務(wù)情境◎近遷移：遷移任務(wù)與訓(xùn)練任務(wù)涉及的能力相同◎遠(yuǎn)遷移：遷移任務(wù)與訓(xùn)練任務(wù)涉及的認(rèn)知能力不同,或者是對(duì)日常生活能力的遷移二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究（一）行為水平的認(rèn)知可塑性二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究98

（二）神經(jīng)可塑性※腦功能水平：fMRI※腦結(jié)構(gòu)水平（灰質(zhì)和白質(zhì)）：MRI、DTI、rMRI※腦分子水平（神經(jīng)遞質(zhì)及其受體）：MRS二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究99

（二）神經(jīng)可塑性二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可

1、腦功能水平的神經(jīng)可塑性※記憶更新任務(wù)訓(xùn)練：前額葉激活降低(Dahlin，2008)※顏色辨別與字母確認(rèn)雙任務(wù)訓(xùn)練(Erickson，2007a)

§右腹側(cè)前額葉激活程度顯著下降

§背側(cè)前額葉某區(qū)激活程度增強(qiáng)

§認(rèn)知訓(xùn)練誘發(fā)大腦皮層功能重組二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究

1、腦功能水平的神經(jīng)可塑性二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑1002、腦結(jié)構(gòu)水平的神經(jīng)可塑性※六個(gè)月有氧鍛煉(Colcombe,2006)§老年組前額葉、顳葉及頂葉的灰質(zhì)和白質(zhì)體積增加§青年組無(wú)顯著變化※接拋球雜耍訓(xùn)練后三個(gè)月甚至短暫一周§顳中區(qū)、頂內(nèi)溝(負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)信息存儲(chǔ)與加工處理)◎雙邊灰質(zhì)體積顯著擴(kuò)展(Driemeyer,2008)◎

白質(zhì)也隨訓(xùn)練增長(zhǎng)(Scholzn，2009)二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究2、腦結(jié)構(gòu)水平的神經(jīng)可塑性二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究1013、分子水平(神經(jīng)遞質(zhì))的神經(jīng)可塑性中樞多巴胺系統(tǒng)與工作記憶最密切※14小時(shí)工作記憶訓(xùn)練(McNab，2009)§工作記憶能力提高§前額和頂葉皮層區(qū)的多巴胺D1受體變化表明認(rèn)知活動(dòng)與大腦生化成分相互作用※記憶訓(xùn)練后海馬神經(jīng)生化變化(Valenzuela，2003)§膽堿與肌酸兩類(lèi)能量代謝物質(zhì)的信號(hào)值升高§表現(xiàn)為神經(jīng)元能量提高,有利于突觸信號(hào)的傳遞二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑性研究3、分子水平(神經(jīng)遞質(zhì))的神經(jīng)可塑性二、認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練的可塑102思考問(wèn)題1:認(rèn)知功能各個(gè)領(lǐng)域之間是否相互關(guān)聯(lián)？問(wèn)題2：如何客觀評(píng)價(jià)認(rèn)知障礙和制定有效的訓(xùn)練方案？問(wèn)題3：認(rèn)知功能評(píng)估和康復(fù)方案遵循哪個(gè)理論框架？思考問(wèn)題1:認(rèn)知功能各個(gè)領(lǐng)域之間是否相互關(guān)聯(lián)103三、認(rèn)知障礙的評(píng)估評(píng)估的重要性：康復(fù)始于評(píng)估、沒(méi)有評(píng)估就沒(méi)有康復(fù)評(píng)估目的：找準(zhǔn)靶子，才能有的放矢評(píng)估原則：綜合性、客觀性、動(dòng)態(tài)性評(píng)估工具：特異性、敏感性、信度和效度三、認(rèn)知障礙的評(píng)估評(píng)估的重要性：康復(fù)始于評(píng)估、沒(méi)有評(píng)估就沒(méi)有104認(rèn)知障礙常用的評(píng)估方法（一）評(píng)估內(nèi)容篩查量表：MoCA、MMSE（簡(jiǎn)短5-10分鐘）綜合評(píng)估：NCSE、LOTCA（全面30分鐘-2小時(shí)）特定評(píng)估：注意測(cè)試、記憶測(cè)試（針對(duì)性）

（二）評(píng)估形式傳統(tǒng)：紙張圖片（手動(dòng)），一維（準(zhǔn)確性），主觀人為先進(jìn)：計(jì)算機(jī)（自動(dòng)），二維（準(zhǔn)確性和反應(yīng)時(shí)），客觀將來(lái)：手機(jī)（隨時(shí)隨地）(便捷、普及)認(rèn)知障礙常用的評(píng)估方法（一）評(píng)估內(nèi)容105腦神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查表

NCSE(neurobehavioralcognitivestatusexamination)內(nèi)容：8方面：意識(shí)、定向、注意力、語(yǔ)言(包括理解、復(fù)述、命名)、空間結(jié)構(gòu)、記憶、計(jì)算、推理(包括類(lèi)似、判斷)洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評(píng)定成套測(cè)驗(yàn)LOTCA(Loewensteinoccupationaltherapycognitionassessmentbattery)內(nèi)容：6大方面26項(xiàng)測(cè)試定向、視知覺(jué)、空間知覺(jué)、動(dòng)作運(yùn)用、視運(yùn)動(dòng)組織、邏輯思維腦神經(jīng)行為認(rèn)知狀態(tài)檢查表NCSE(neurobehavio106基本認(rèn)知能力測(cè)驗(yàn)軟件系統(tǒng)七個(gè)分測(cè)驗(yàn)，五方面認(rèn)知能力1.大腦的加工速度：數(shù)字快速拷貝和漢字快速比較2.心算效率3.空間表象：正反字識(shí)別（漢字旋轉(zhuǎn)）4.工作記憶：心算答案回憶（數(shù)字工作記憶）5.記憶再認(rèn)：雙字詞再認(rèn)和無(wú)意義圖形再認(rèn)優(yōu)勢(shì)：1.全國(guó)20個(gè)省份不同性別和年齡段的常模2.單機(jī)版和網(wǎng)絡(luò)版（同時(shí)測(cè)60人）基本認(rèn)知能力測(cè)驗(yàn)軟件系統(tǒng)七個(gè)分測(cè)驗(yàn)，五方面認(rèn)知能力107注意功能評(píng)定成套神經(jīng)心理測(cè)試不同類(lèi)型特定評(píng)估日常注意功能測(cè)試（testofeverydayattention，TEA）注意網(wǎng)絡(luò)測(cè)試（attentionnetworktest，ANT）持續(xù)性操作測(cè)試（CPT）符號(hào)-數(shù)字模式測(cè)試（SDMT）威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)試（WCST）斯特魯普色-詞測(cè)試（SCWT）顏色連線測(cè)試（CTT）六元素測(cè)試（SET）注意功能評(píng)定成套神經(jīng)心理測(cè)試不同類(lèi)型特定評(píng)估日常注意功能測(cè)試108

記憶力功能評(píng)定Rivermead行為記憶測(cè)試(RBMT)韋氏記憶評(píng)分修訂版(WMS-R)臨床記憶檢查(ClinicalMemoryTest)California詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)試(CVLT)香港文字記憶學(xué)習(xí)測(cè)試(HKLLT)記憶力功能評(píng)定Rivermead行為記憶測(cè)試109PASS模型：三級(jí)認(rèn)知系統(tǒng)模型（戴斯，1990）※戴斯等結(jié)合魯利亞大腦皮層三個(gè)功能分區(qū)的思想※從認(rèn)知加工角度描述智力（認(rèn)知）活動(dòng)內(nèi)部結(jié)構(gòu)和過(guò)程※對(duì)信息的編碼進(jìn)行剖析※提出了由計(jì)劃總體監(jiān)控下的注意參與同時(shí)性加工和繼時(shí)性加工協(xié)同工作的一體化認(rèn)知過(guò)程（三）新智力理論——PASS模型PASS模型：三級(jí)認(rèn)知系統(tǒng)模型（戴斯，1990）（三）新智力110PASS模型直接派生于魯利亞大腦三級(jí)機(jī)能聯(lián)合區(qū)PASS模型直接派生于魯利亞大腦三級(jí)機(jī)能聯(lián)合區(qū)111PASS模型1121.注意—喚醒系統(tǒng)（基礎(chǔ)地位）

*調(diào)節(jié)皮層狀態(tài)和維持注意2.同時(shí)和繼時(shí)性加工（關(guān)鍵地位）

*信息加工和執(zhí)行系統(tǒng)

*接收、加工和存貯信息3.計(jì)劃系統(tǒng)（核心、最高層次）

*提供分析解決問(wèn)題的策略

*執(zhí)行計(jì)劃、監(jiān)控、評(píng)價(jià)PASS模型451.注意—喚醒系統(tǒng)112注意喚醒PASS智力理論同時(shí)性加工繼時(shí)性加工計(jì)劃系統(tǒng)視覺(jué)搜索、計(jì)劃連接、數(shù)字匹配表達(dá)性注意、找數(shù)、聽(tīng)覺(jué)選擇注意、接受性注意圖形記憶矩陣問(wèn)題同時(shí)性言語(yǔ)加工句子復(fù)述句子問(wèn)題字詞回憶CAS十二項(xiàng)認(rèn)知評(píng)價(jià)系統(tǒng)注意喚醒PASS智力理論同時(shí)性繼時(shí)性計(jì)劃系統(tǒng)視覺(jué)搜索、計(jì)劃連113四、認(rèn)知障礙的康復(fù)*認(rèn)知康復(fù)（CognitiveRehabilitation）概念

通過(guò)有目的的活動(dòng)、教導(dǎo)、輔助技巧及器材與環(huán)境配合協(xié)助患者重獲所需認(rèn)知能力的過(guò)程*認(rèn)知康復(fù)的目的

用旨在增加或改善個(gè)人處理問(wèn)題的能力獲取的信息加強(qiáng)日常生活中的功能活動(dòng)減輕、改善腦損傷所致的認(rèn)知障礙*認(rèn)知康復(fù)的呈現(xiàn)形式傳統(tǒng)：紙張圖片先進(jìn)：計(jì)算機(jī)化將來(lái)：虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)四、認(rèn)知障礙的康復(fù)114根據(jù)PASS模型的認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練方案

1、注意—喚醒系統(tǒng)：