肌松監(jiān)測與米庫氯銨課件

肌松監(jiān)測與米庫氯銨肌松監(jiān)測與米庫氯銨

現(xiàn)在的肌肉松多了！人們都這么說!現(xiàn)在的肌肉松多了！人們都這么說!肌松監(jiān)測與米庫氯銨課件全身麻醉的基本要求：麻醉干預鎮(zhèn)痛內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定肌松麻醉狀態(tài)/深度鎮(zhèn)靜適度應激反應全身麻醉的基本要求：麻醉干預鎮(zhèn)痛內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定肌松麻醉狀態(tài)/深度肌松藥如何用？目標合適的肌松藥最小的有效劑量盡快恢復給藥方式分次靜注持續(xù)輸注

肌松監(jiān)測下分次靜注

肌松監(jiān)測下閉環(huán)輸注肌松藥如何用？目標肌松監(jiān)測肌松監(jiān)測肌松程度的判斷1、根據(jù)臨床征象主觀判斷2、肌松監(jiān)測儀的應用肌松程度的判斷1、根據(jù)臨床征象主觀判斷

1、受多種因素影響如全麻深淺以及中樞神經(jīng)抑制藥的作用

2、要求病人清醒合作3、不能精確定量或定性的評估肌松藥作用1、直接測隨意肌的肌力:抬頭、握力、睜眼、伸舌等2、測定呼吸運動如潮氣量、肺活量和吸氣產(chǎn)生的最大負壓3、x線下觀察橫膈活動

主觀觀察肌松程度的判斷1、受多種因素影響如全麻深淺以及中樞神經(jīng)抑制藥的作用1

采用電刺激運動神經(jīng)，致使其所支配部位的肌肉產(chǎn)生收縮與肌電反應，檢測此反應，通過換能器或前置放大器，再經(jīng)微電腦放大，數(shù)字化處理，并顯示在熒光屏上或打印記錄，由此系統(tǒng)設置所組成的監(jiān)測儀，且專一實施肌松藥阻滯效應監(jiān)測肌松監(jiān)測儀肌松監(jiān)測儀肌松監(jiān)測儀肌松監(jiān)測儀常用刺激及監(jiān)測的位置1、刺激尺神經(jīng)（支配拇內(nèi)收?。┍O(jiān)測拇指收縮常用刺激及監(jiān)測的位置1、刺激尺神經(jīng)（支配拇內(nèi)收?。┍O(jiān)測拇指收常用刺激及監(jiān)測的位置2、刺激面神經(jīng)監(jiān)測眼輪匝肌

常用刺激及監(jiān)測的位置2、刺激面神經(jīng)監(jiān)測眼輪匝肌

A單次肌顫搐刺激

STS

B強直刺激后單刺激的肌顫搐記數(shù)PTC

C強直刺激RS雙短強直刺激DBS

D四個成串刺激

TOF

刺激監(jiān)測指標

常用刺激監(jiān)測指標

A單次肌顫搐刺激STSB強直刺激后單刺激的肌顫搐記數(shù)

肌松監(jiān)測的目的和意義1.決定氣管插管和拔管時機2.維持適當肌松,滿足手術(shù)要求3.指導使用肌松藥的方法和追加肌松藥的時間4.避免去極化肌松藥（琥珀膽堿）用量過多引起Ⅱ相阻滯5.節(jié)約肌松藥用量6.鑒別術(shù)后呼吸抑制的原因，指導拮抗劑的應用7.預防肌松殘余作用引起的術(shù)后呼吸功能不全肌松監(jiān)測的目的和意義Close-loopMuscleRelaxantInjectionsystemClose-loopMuscleRelaxantInj肌松監(jiān)測與米庫氯銨課件技術(shù)背景手動注藥--藥量、給藥時間--個人經(jīng)驗、主觀判斷藥效--較大的個體差異

--不適合使用靶控給藥長時間手術(shù)，多次給藥后有蓄積--藥效作用時間會加長，比較難把握用藥量及給藥時機，給入藥物與實際需要量有偏差--影響手術(shù)后肌松恢復技術(shù)背景手動注藥--藥量、給藥時間--個人經(jīng)驗、主觀判斷肌松閉環(huán)注射系統(tǒng)結(jié)合肌松監(jiān)測技術(shù)、注射泵技術(shù)、肌松反饋給藥方法的單機獨立“肌松閉環(huán)注射系統(tǒng)”實現(xiàn)肌松深度的自動監(jiān)測，在顯示監(jiān)測數(shù)據(jù)的同時根據(jù)數(shù)據(jù)自動判斷給藥肌松閉環(huán)注射系統(tǒng)臨床意義結(jié)束模糊肌松給藥時代、提高用藥的可控性，避免用藥不足/用藥過量，提高手術(shù)質(zhì)量以監(jiān)測數(shù)據(jù)為依據(jù)，提高用藥精準性解決肌松用藥個體差異問題降低醫(yī)師工作壓力和工作量實時TOF值顯示，提供插管和撥管困難最佳時機節(jié)約肌松藥用量臨床意義結(jié)束模糊肌松給藥時代、提高用藥的可控性，避免用藥不足刺激模式TOF閉環(huán)肌松(非校準模式)

TOF%=T4/T1T1閉環(huán)肌松(校準模式)

T1%=T1/T0T0為注射肌松藥前四次刺激反應的平均值即T0=(T1+T2+T3+T4)/4刺激模式TOF閉環(huán)肌松(非校準模式)T1閉環(huán)肌松(校準模式)TOF比值的臨床意義TOF=0.7，抬頭5s，伸舌，握力好TOF=0.7-0.9,仍有吞咽無力，復視，咬肌無力等不適TOF<0.9，食道上端肌肉未完全恢復TOF>=0.9，“壓舌板試驗”良好，可認為基本無肌松殘余TOF比值的臨床意義不同肌群對肌松藥的敏感性膈肌VS拇內(nèi)收肌：

起效快：在手部肌肉完全阻止前呼吸暫停的發(fā)生率---35%

阻滯淺：當握拳發(fā)生率為0%時，肺活量抑制52%，拇內(nèi)收肌抑制90%，膈肌抑制53-56%

恢復快：膈肌恢復100%時，拇內(nèi)收肌剛恢復50%不同肌群對肌松藥的敏感性膈肌VS拇內(nèi)收?。?/p>

上呼吸道肌群骸骨舌骨肌咽肌非呼吸肌拇內(nèi)收肌呼吸肌膈肌對肌松藥敏感性阻滯深度肌松作用消退高低先后上呼吸道肌群非呼吸肌呼吸肌對肌松藥敏感性阻滯深度肌松作用消米庫氯銨的應用米庫氯銨的應用米庫氯銨作用特點通過膽堿酯酶水解清除，時效短、恢復快速、更易掌控代謝快、無蓄積、無需拮抗，增加圍手術(shù)期安全（恢復快）拔管早、周轉(zhuǎn)快，減少醫(yī)生工作時間米庫氯銨作用特點米庫氯胺在小兒氣管異物麻醉中的應用

麻醉方案鎮(zhèn)靜——丙泊酚（8-12mg/kg/h）泵入

鎮(zhèn)痛——瑞芬太尼（0.1-0.3ug/kg/min）泵入

肌松——氯化琥珀膽堿（2mg/kg）分次靜注

米庫氯銨（0.2mg/kg）分次靜注（泵入）（三者作用時間皆為10min左右）米庫氯胺在小兒氣管異物麻醉中的應用麻醉方案監(jiān)測:麻醉深度：BIS監(jiān)測通氣：血氣監(jiān)測生命體征:心電監(jiān)護通氣:

高頻噴射呼吸機驅(qū)動壓：0.08-0.15kPa

頻率：60-150次/分

米庫氯銨在小兒氣管異物麻醉中的應用監(jiān)測:麻醉深度：BIS監(jiān)測通氣:高頻噴射呼吸機米庫氯問題：1.肌松藥的選擇？

氯化琥珀膽堿or米庫氯銨

2.

通氣是否足夠？米庫氯銨在小兒氣管異物麻醉中的應用不適合分次靜注

心律失常

惡性高熱

不主張用于嬰幼兒組胺釋放問題：米庫氯銨在小兒氣管異物麻醉中的應用不適合分次靜注

心律結(jié)果米庫氯銨在小兒氣管異物麻醉中的應用鎮(zhèn)靜深度：BIS值：40-60生命體征：平穩(wěn)通氣（血氣）：5minpH7.22±0.13

PaCO253±13

PaO2332±232

20minpH7.06±0.06

PaCO273±4

PaO2135±34不良反應：未見明顯心動過速、胸部潮紅未見氣道痙攣結(jié)果米庫氯銨在小兒氣管異物麻醉中的應用鎮(zhèn)靜深度：BI肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例患者女性，41歲，90kg，身高172cm，檢查除膽囊炎外無異常體重指數(shù)（BMI）=30.4，輕度肥胖誘導：右美托咪定負荷量5min咪達唑侖4mg+舒芬30ug+丙泊酚90mg+米庫氯銨18mg(60s)維持：丙泊酚5mg/kg/h瑞芬太尼0.1ug/kg/min米庫氯銨0.5mg/kg/h觀察指標：靜注肌松藥時血壓，心率肌松監(jiān)測儀T1達到25%時間肌松泵注時生命體征，肌松監(jiān)測儀指標停肌松藥后TOF達到70%，90%時間

肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例患者女性，41歲，結(jié)果：1.手術(shù)過程中生命體征平穩(wěn)2.肌松監(jiān)測儀T1達到25%時間：2min28s

T1校正值設定的參數(shù)插管時肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例結(jié)果：1.手術(shù)過程中生命體征平穩(wěn)肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡美維松?成人麻醉用藥方法－氣管插管2成人氣管插管靜脈推注推薦的劑量方案2.美維松?產(chǎn)品說明書

美維松?成人麻醉用藥方法－氣管插管2成人氣管插管靜脈推注推薦術(shù)中肌松監(jiān)測值肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例術(shù)中肌松監(jiān)測值肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例停肌松藥后TOF達到70%，90%時間TOF達到70%時間：32min7sTOF達到90%時間：41min5s肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例停肌松藥后TOF達到70%，90%時間肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于

6.BartunekA,GillyH,HuemerG,YildizS,SchrammW,LacknerFX,FoldesFF.Neostigmineandedrophonium.Antagonismofprofoundandshallowmivacuriumblockade.Anaesthesist1997;米庫氯銨的深度肌松可使用新斯的明/氯化騰喜龍拮抗66.BartunekA,GillyH,Huem小結(jié)成人短小手術(shù)腹腔鏡手術(shù)10眼科手術(shù)11耳鼻喉科手術(shù)12婦科手術(shù)13成人各種手術(shù)各種手術(shù)的插管持續(xù)靜脈滴注用于各種手術(shù)的維持兒童手術(shù)2.美維松?產(chǎn)品說明書

10.PolerSM,WatchaMF,WhitePF.Mivacuriumasanalternativetosuccinylcholineduringoutpatientlaparoscopy.JClinAnesth.1992Mar-Apr;4(2):127-33.11.BettelliG.Whichmusclerelaxantsshouldbeusedindaysurgeryandwhen.CurrOpinAnaesthesiol.2006Dec;19(6):600-5.12.LsyakowskiC,Fuchs-BuderT,TassonyiE.MivacuriumorvecuroniumforpaediatricENTsurgery.Anaesthesist2000;49:387-391.13.NelskylaK.Neostigminewithglycopyrrolatedoesnotincreasetheincidenceseverityofpostoperativenauseaandvomitinginoutpatientsundergoinggynaecologicallaparoscopy.BritishJournalofAnaesthesia1998;81:757-60.因短效，恢復快，是短小手術(shù)的新選擇！無神經(jīng)毒性，是神經(jīng)外科手術(shù)的優(yōu)選!在兒童因其優(yōu)勢更加突出，是兒童手術(shù)的優(yōu)選！小結(jié)成人短小手術(shù)因短效，恢復快，是短小手術(shù)的新選擇！無神經(jīng)毒YourBusinessCompanysloganinhere謝謝大家！YourBusinessCompanyslogani肌松監(jiān)測與米庫氯銨肌松監(jiān)測與米庫氯銨

現(xiàn)在的肌肉松多了！人們都這么說!現(xiàn)在的肌肉松多了！人們都這么說!肌松監(jiān)測與米庫氯銨課件全身麻醉的基本要求：麻醉干預鎮(zhèn)痛內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定肌松麻醉狀態(tài)/深度鎮(zhèn)靜適度應激反應全身麻醉的基本要求：麻醉干預鎮(zhèn)痛內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定肌松麻醉狀態(tài)/深度肌松藥如何用？目標合適的肌松藥最小的有效劑量盡快恢復給藥方式分次靜注持續(xù)輸注

肌松監(jiān)測下分次靜注

肌松監(jiān)測下閉環(huán)輸注肌松藥如何用？目標肌松監(jiān)測肌松監(jiān)測肌松程度的判斷1、根據(jù)臨床征象主觀判斷2、肌松監(jiān)測儀的應用肌松程度的判斷1、根據(jù)臨床征象主觀判斷

1、受多種因素影響如全麻深淺以及中樞神經(jīng)抑制藥的作用

2、要求病人清醒合作3、不能精確定量或定性的評估肌松藥作用1、直接測隨意肌的肌力:抬頭、握力、睜眼、伸舌等2、測定呼吸運動如潮氣量、肺活量和吸氣產(chǎn)生的最大負壓3、x線下觀察橫膈活動

主觀觀察肌松程度的判斷1、受多種因素影響如全麻深淺以及中樞神經(jīng)抑制藥的作用1

采用電刺激運動神經(jīng)，致使其所支配部位的肌肉產(chǎn)生收縮與肌電反應，檢測此反應，通過換能器或前置放大器，再經(jīng)微電腦放大，數(shù)字化處理，并顯示在熒光屏上或打印記錄，由此系統(tǒng)設置所組成的監(jiān)測儀，且專一實施肌松藥阻滯效應監(jiān)測肌松監(jiān)測儀肌松監(jiān)測儀肌松監(jiān)測儀肌松監(jiān)測儀常用刺激及監(jiān)測的位置1、刺激尺神經(jīng)（支配拇內(nèi)收肌）監(jiān)測拇指收縮常用刺激及監(jiān)測的位置1、刺激尺神經(jīng)（支配拇內(nèi)收肌）監(jiān)測拇指收常用刺激及監(jiān)測的位置2、刺激面神經(jīng)監(jiān)測眼輪匝肌

常用刺激及監(jiān)測的位置2、刺激面神經(jīng)監(jiān)測眼輪匝肌

A單次肌顫搐刺激

STS

B強直刺激后單刺激的肌顫搐記數(shù)PTC

C強直刺激RS雙短強直刺激DBS

D四個成串刺激

TOF

刺激監(jiān)測指標

常用刺激監(jiān)測指標

A單次肌顫搐刺激STSB強直刺激后單刺激的肌顫搐記數(shù)

肌松監(jiān)測的目的和意義1.決定氣管插管和拔管時機2.維持適當肌松,滿足手術(shù)要求3.指導使用肌松藥的方法和追加肌松藥的時間4.避免去極化肌松藥（琥珀膽堿）用量過多引起Ⅱ相阻滯5.節(jié)約肌松藥用量6.鑒別術(shù)后呼吸抑制的原因，指導拮抗劑的應用7.預防肌松殘余作用引起的術(shù)后呼吸功能不全肌松監(jiān)測的目的和意義Close-loopMuscleRelaxantInjectionsystemClose-loopMuscleRelaxantInj肌松監(jiān)測與米庫氯銨課件技術(shù)背景手動注藥--藥量、給藥時間--個人經(jīng)驗、主觀判斷藥效--較大的個體差異

--不適合使用靶控給藥長時間手術(shù)，多次給藥后有蓄積--藥效作用時間會加長，比較難把握用藥量及給藥時機，給入藥物與實際需要量有偏差--影響手術(shù)后肌松恢復技術(shù)背景手動注藥--藥量、給藥時間--個人經(jīng)驗、主觀判斷肌松閉環(huán)注射系統(tǒng)結(jié)合肌松監(jiān)測技術(shù)、注射泵技術(shù)、肌松反饋給藥方法的單機獨立“肌松閉環(huán)注射系統(tǒng)”實現(xiàn)肌松深度的自動監(jiān)測，在顯示監(jiān)測數(shù)據(jù)的同時根據(jù)數(shù)據(jù)自動判斷給藥肌松閉環(huán)注射系統(tǒng)臨床意義結(jié)束模糊肌松給藥時代、提高用藥的可控性，避免用藥不足/用藥過量，提高手術(shù)質(zhì)量以監(jiān)測數(shù)據(jù)為依據(jù)，提高用藥精準性解決肌松用藥個體差異問題降低醫(yī)師工作壓力和工作量實時TOF值顯示，提供插管和撥管困難最佳時機節(jié)約肌松藥用量臨床意義結(jié)束模糊肌松給藥時代、提高用藥的可控性，避免用藥不足刺激模式TOF閉環(huán)肌松(非校準模式)

TOF%=T4/T1T1閉環(huán)肌松(校準模式)

T1%=T1/T0T0為注射肌松藥前四次刺激反應的平均值即T0=(T1+T2+T3+T4)/4刺激模式TOF閉環(huán)肌松(非校準模式)T1閉環(huán)肌松(校準模式)TOF比值的臨床意義TOF=0.7，抬頭5s，伸舌，握力好TOF=0.7-0.9,仍有吞咽無力，復視，咬肌無力等不適TOF<0.9，食道上端肌肉未完全恢復TOF>=0.9，“壓舌板試驗”良好，可認為基本無肌松殘余TOF比值的臨床意義不同肌群對肌松藥的敏感性膈肌VS拇內(nèi)收肌：

起效快：在手部肌肉完全阻止前呼吸暫停的發(fā)生率---35%

阻滯淺：當握拳發(fā)生率為0%時，肺活量抑制52%，拇內(nèi)收肌抑制90%，膈肌抑制53-56%

恢復快：膈肌恢復100%時，拇內(nèi)收肌剛恢復50%不同肌群對肌松藥的敏感性膈肌VS拇內(nèi)收肌：

上呼吸道肌群骸骨舌骨肌咽肌非呼吸肌拇內(nèi)收肌呼吸肌膈肌對肌松藥敏感性阻滯深度肌松作用消退高低先后上呼吸道肌群非呼吸肌呼吸肌對肌松藥敏感性阻滯深度肌松作用消米庫氯銨的應用米庫氯銨的應用米庫氯銨作用特點通過膽堿酯酶水解清除，時效短、恢復快速、更易掌控代謝快、無蓄積、無需拮抗，增加圍手術(shù)期安全（恢復快）拔管早、周轉(zhuǎn)快，減少醫(yī)生工作時間米庫氯銨作用特點米庫氯胺在小兒氣管異物麻醉中的應用

麻醉方案鎮(zhèn)靜——丙泊酚（8-12mg/kg/h）泵入

鎮(zhèn)痛——瑞芬太尼（0.1-0.3ug/kg/min）泵入

肌松——氯化琥珀膽堿（2mg/kg）分次靜注

米庫氯銨（0.2mg/kg）分次靜注（泵入）（三者作用時間皆為10min左右）米庫氯胺在小兒氣管異物麻醉中的應用麻醉方案監(jiān)測:麻醉深度：BIS監(jiān)測通氣：血氣監(jiān)測生命體征:心電監(jiān)護通氣:

高頻噴射呼吸機驅(qū)動壓：0.08-0.15kPa

頻率：60-150次/分

米庫氯銨在小兒氣管異物麻醉中的應用監(jiān)測:麻醉深度：BIS監(jiān)測通氣:高頻噴射呼吸機米庫氯問題：1.肌松藥的選擇？

氯化琥珀膽堿or米庫氯銨

2.

通氣是否足夠？米庫氯銨在小兒氣管異物麻醉中的應用不適合分次靜注

心律失常

惡性高熱

不主張用于嬰幼兒組胺釋放問題：米庫氯銨在小兒氣管異物麻醉中的應用不適合分次靜注

心律結(jié)果米庫氯銨在小兒氣管異物麻醉中的應用鎮(zhèn)靜深度：BIS值：40-60生命體征：平穩(wěn)通氣（血氣）：5minpH7.22±0.13

PaCO253±13

PaO2332±232

20minpH7.06±0.06

PaCO273±4

PaO2135±34不良反應：未見明顯心動過速、胸部潮紅未見氣道痙攣結(jié)果米庫氯銨在小兒氣管異物麻醉中的應用鎮(zhèn)靜深度：BI肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例患者女性，41歲，90kg，身高172cm，檢查除膽囊炎外無異常體重指數(shù)（BMI）=30.4，輕度肥胖誘導：右美托咪定負荷量5min咪達唑侖4mg+舒芬30ug+丙泊酚90mg+米庫氯銨18mg(60s)維持：丙泊酚5mg/kg/h瑞芬太尼0.1ug/kg/min米庫氯銨0.5mg/kg/h觀察指標：靜注肌松藥時血壓，心率肌松監(jiān)測儀T1達到25%時間肌松泵注時生命體征，肌松監(jiān)測儀指標停肌松藥后TOF達到70%，90%時間

肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例患者女性，41歲，結(jié)果：1.手術(shù)過程中生命體征平穩(wěn)2.肌松監(jiān)測儀T1達到25%時間：2min28s

T1校正值設定的參數(shù)插管時肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例結(jié)果：1.手術(shù)過程中生命體征平穩(wěn)肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡美維松?成人麻醉用藥方法－氣管插管2成人氣管插管靜脈推注推薦的劑量方案2.美維松?產(chǎn)品說明書

美維松?成人麻醉用藥方法－氣管插管2成人氣管插管靜脈推注推薦術(shù)中肌松監(jiān)測值肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例術(shù)中肌松監(jiān)測值肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例停肌松藥后TOF達到70%，90%時間TOF達到70%時間：32min7sTOF達到90%時間：41min5s肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)一例停肌松藥后TOF達到70%，90%時間肌松監(jiān)測下米庫氯銨用于

6.BartunekA,GillyH,HuemerG,YildizS,SchrammW,LacknerFX,FoldesFF.Neost