2022年醫(yī)學(xué)專題-惡性心律失常+趙友民++主任醫(yī)師

惡性(èxìng)心律失常鄭州人民醫(yī)院心血管內(nèi)科(nèikē)一病區(qū)趙友民主任醫(yī)師心內(nèi)科主任第一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。心律失常概論類型病因臨床表現(xiàn)及心電圖特征惡性(èxìng)心律失常的處理原則惡性室性心律失常的急診治療臨床意義第二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。心律失常(xīnlǜshīchánɡ)概論正常心律激動(dòng)起源于竇房結(jié)，通過前、中、后三條結(jié)間束傳至房室結(jié)、希氏束、左右束支及浦肯野纖維，最后(zuìhòu)抵達(dá)心室。第三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。心臟(xīnzàng)生理CardiacPhysiology第四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。常規(guī)(chángguī)心電圖的波形組成和測(cè)量示意圖第五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。心電圖各波段的組成(zǔchénɡ)與命名P波：心房除極QRS波群：心室除極PR段：房室傳導(dǎo)(chuándǎo)時(shí)間ST段與T波：心室復(fù)極的緩慢期與快速期第六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。正常(zhèngcháng)心律的心電圖表現(xiàn)P波符合竇性P波的診斷(zhěnduàn)標(biāo)準(zhǔn)，即在Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置。P波的頻率為60～100bpm。PP間期基本勻齊，在短時(shí)間內(nèi)互差<0.12sP波與QRS波群順序發(fā)生，PR間期0.12～0.20s。雙側(cè)心室同步除極，QRS時(shí)間<0.12s。QTc正常（0.42～0.43s）第七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。*正常(zhèngcháng)竇性心律第八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。何為(héwéi)心律失常？指心臟沖動(dòng)起源頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常(yìcháng)?？梢娪谄髻|(zhì)性心臟病，也可見于無器質(zhì)性心臟病。多為良性，少數(shù)為惡性。何為(héwéi)惡性心律失常？惡性心律失常通常指可引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常惡性心律失常多發(fā)生于有明確的器質(zhì)性心臟病（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）的患者，無明確器質(zhì)性心臟病證據(jù)或原發(fā)性心電疾病者為極少數(shù)。復(fù)雜室性心律失常良性30%、潛在惡性65%、惡性5%。第九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的臨床分類快心室(xīnshì)率型慢心室率型第十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性(èxìng)心律失常的分類快心室(xīnshì)率型：①心室率≥230bpm的持續(xù)單形性室速；②心室率逐漸加速的室速或可蛻變?yōu)槭覔浜停ɑ颍┦翌澸厔?shì)者；③室速伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙；④多形性室速；⑤室撲和／或室顫。第十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的分類慢心室率型：①嚴(yán)重(yánzhòng)室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；②完全性房室傳導(dǎo)阻滯；③病態(tài)竇房結(jié)綜合征。第十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)病因約85-90%的惡性心律失常見于器質(zhì)性心臟病如：冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌病（擴(kuò)張型心肌病，肥厚型心肌病，致心律失常性右室心肌病等），心肌炎，瓣膜病以及(yǐjí)心力衰竭等。第十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)病因10-15%見于原發(fā)性心電異常如先天性QT延長(zhǎng)綜合癥，Brugada綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動(dòng)或（和）心室顫動(dòng)以及中毒(zhòngdú)和電解質(zhì)紊亂性室速等無器質(zhì)性心臟病的患者。第十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。臨床表現(xiàn)一、癥狀(zhèngzhuàng)：根據(jù)心律失常類型的不同，其臨床表現(xiàn)各異。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室性心動(dòng)過速：心悸、胸悶、無或有乏力。第十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。臨床表現(xiàn)多形性室速：心悸、胸悶、乏力，發(fā)作性頭暈、重者出現(xiàn)昏厥、休克、甚則猝死。心室纖顫或無脈性室速：一旦發(fā)生立即出現(xiàn)意識(shí)喪失、抽搐等血流動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn)(biǎoxiàn)，繼之循環(huán)、呼吸停止。第十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。臨床表現(xiàn)二、體征：除基礎(chǔ)病的體征外，根據(jù)心律失常的類型體征不同。體征：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形性室性心動(dòng)過速：心率在100～250bpm，心律可規(guī)則或略不規(guī)則，心尖(xīnjiān)部第一心音強(qiáng)弱不等并可有心音分裂。第十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。臨床表現(xiàn)多形性室速：出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)血壓下降，老年患者可出現(xiàn)意識(shí)模糊。心室(xīnshì)纖顫或無脈性室速、室顫患者意識(shí)喪失，血壓下降，大動(dòng)脈搏動(dòng)和心音消失。第十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。幾種惡性(èxìng)心律失常

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速陣發(fā)室性心動(dòng)過速尖端扭轉(zhuǎn)(niǔzhuǎn)型室速心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)預(yù)激合并房顫第十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。一：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速(psvt)（一）臨床特點(diǎn)：突然發(fā)作與終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。癥狀(zhèngzhuàng)包括心悸、胸悶、焦慮不安、，少見有暈厥、心絞痛、心力衰竭與休克。第二十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（二）心電圖特點(diǎn)1、一系列房性或交接性早搏，頻率為160-250bpm(150-250)，節(jié)律規(guī)則;2、難以辨別有無P波;3、QRS波群形態(tài)與時(shí)限基本正常，但因發(fā)生(fāshēng)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯而增寬。第二十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。第二十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。第二十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。預(yù)激綜合征伴快速性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)（一）臨床特點(diǎn)：預(yù)激綜合征又稱WPW綜合征，是指患者除正常的房室傳導(dǎo)途徑外還存在附加(fùjiā)的房室旁路，其心電圖有預(yù)激表現(xiàn)，臨床上有心動(dòng)過速發(fā)作。第二十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。預(yù)激綜合征伴快速性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)（二）心電圖特點(diǎn)1.預(yù)激綜合征合并室上性心動(dòng)過速（1）順向型房室折近性心動(dòng)過速呈反復(fù)發(fā)作性，頻率180-260次/分以上，節(jié)律規(guī)整，QRS波群形態(tài)正常（伴束支傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯或室內(nèi)差異性傳導(dǎo)(chuándǎo)時(shí)QRS波群可增寬），常伴有QRS波電交替和（或）心動(dòng)周期長(zhǎng)短交替。第二十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。預(yù)激綜合征伴快速性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)（2）逆向型或預(yù)激性房室折返性心動(dòng)過速心室率常大于200次/分，delta波明顯(míngxiǎn)，QRS波群寬大畸形，若不經(jīng)電生理檢查，此型極易與室速混淆，應(yīng)引起注意。第二十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。第二十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。第二十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。第二十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。預(yù)激伴房顫第三十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。預(yù)激綜合征伴房顫

預(yù)激綜合征伴房顫是嚴(yán)重心律失常，有人認(rèn)為當(dāng)Ｒ－Ｒ間期＜２２０ｍｓ者，可引起猝死。約有９０％的預(yù)激綜合征者并發(fā)快速(kuàisù)型心律失常。以房室反復(fù)性心動(dòng)過速最常見。預(yù)激綜合征并發(fā)房顫的發(fā)生率為１１.５％～３９％，最嚴(yán)重的問題是演變成室性心動(dòng)過速或室顫致死。第三十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(pvt)（一）臨床特點(diǎn)：為突發(fā)突止的心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)心排血量減少，癥狀取決于心室率及持續(xù)時(shí)間，短暫（小于30秒）癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心排血不足表現(xiàn)包括氣急(qìjí)、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥。第三十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速(pvt)（二）心電圖特點(diǎn)：1、3個(gè)或以上室早連續(xù)出現(xiàn)(chūxiàn)；2、QRS波群畸形而增寬(>0.12s)，ST-T波與QRS波群主波的方向相反；3、心室率為150-200bpm，（100-250）節(jié)律可略不規(guī)則4、心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波群無固定關(guān)系，形成房室分離；5、可有心室奪獲、室性融合波；6、通常發(fā)作突然開始。第三十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。第三十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。第三十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。第三十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。第三十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。第三十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。尖端(jiānduān)扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）臨床特點(diǎn)：1、尖端扭轉(zhuǎn)型室速是多形性室性心動(dòng)過速的一個(gè)特殊類型，室速常由長(zhǎng)間歇后舒張?jiān)缙谑以纾≧onT）誘發(fā)，QRS波群的振幅與波峰呈周期性改變，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個(gè)同類的波之后就會(huì)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)，宛如圍繞(wéirào)等電位線連續(xù)扭轉(zhuǎn)；2、頻率200-250次/分；3、典型者多伴有QT間期延長(zhǎng)，通常超過0.5S。第三十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。尖端(jiānduān)扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）其發(fā)生機(jī)理與折返有關(guān)，因心肌細(xì)胞傳導(dǎo)緩慢、心室復(fù)極不一致引起。常反復(fù)發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死。常見病因?yàn)楦鞣N原因所致的QT間期延長(zhǎng)綜合征、嚴(yán)重的心肌缺血或其他心肌病變、使用延長(zhǎng)心肌復(fù)極藥物（如奎尼丁、普魯卡因(pǔlǔkǎyīn)酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）。第四十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。尖端(jiānduān)扭轉(zhuǎn)型室速（TdP）扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速①發(fā)作時(shí)室性早搏波延時(shí)間軸呈180度翻轉(zhuǎn)(fānzhuǎn)變化②頻率?！?00次/分③常在十幾秒內(nèi)自行停止，時(shí)間過長(zhǎng)可引起室顫第四十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。第四十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。第四十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。第四十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)(VF.Ff)（一）臨床特點(diǎn)：心室撲動(dòng)與顫動(dòng)是急診急救中最危重的心律失常，如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)可使患者在短時(shí)間內(nèi)致命(zhìmìng)，故又稱為臨終心律。發(fā)生室撲與室顫時(shí)，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。第四十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)(VF.Ff)（二）心電圖特點(diǎn)：1.心室撲動(dòng)無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的大振幅(zhènfú)波動(dòng)，頻率多在200-250次/分，室撲常為暫時(shí)性，大多數(shù)轉(zhuǎn)為室顫，是室顫的前奏。室撲與室速的辨認(rèn)在于后者QRS與T波能分開，波間有等電位線且QRS時(shí)限不如室撲寬第四十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)(VF.Ff)2.心室顫動(dòng)心電圖表現(xiàn)為形狀不同、大小各異、極不勻齊的快速頻率波形，頻率多在250—500次/分。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅≥0.5mV）和細(xì)顫型（室顫波幅＜0.2mV預(yù)示病人存活機(jī)會(huì)極小，往往(wǎngwǎng)是臨終改變。室顫與室撲的識(shí)別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較小。第四十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)(VF.Ff)心室撲動(dòng)與顫動(dòng)①P-QRS-T波消失，代之出現(xiàn)連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的心室撲動(dòng)波②頻率為150-300（通常在200次/分以上）次/分③若出現(xiàn)大小、形態(tài)、距離不等的波及為室顫波，頻率200-500次/分；此為最嚴(yán)重(yánzhòng)的心律失常；第四十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。第四十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。第五十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。第五十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。第五十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。嚴(yán)重的緩慢(huǎnmàn)型心律失常（一）分型：

急性竇房結(jié)功能不全竇房阻滯Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯(zǔzhì)高度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。第五十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。嚴(yán)重的緩慢(huǎnmàn)型心律失常臨床表現(xiàn)：這類心律失常往往對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生明顯影響，病人可感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，有可能(kěnéng)發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死。體征：II度房室傳導(dǎo)阻滯聽診可有心音和脈搏脫落，或心率緩慢（30-40次/分），第一心音強(qiáng)弱不等，偶聞大炮音。第五十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。竇性停搏竇性停搏或竇性靜止①較長(zhǎng)時(shí)間無P波出現(xiàn)（或P和QRS波均不出現(xiàn)）②長(zhǎng)的P-P間期與基本的竇性P-P間期無倍數(shù)(bèishù)關(guān)系第五十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。第五十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。病態(tài)(bìngtài)竇房結(jié)綜合征

①非藥物所致的持續(xù)而顯著的心動(dòng)過緩（<50此/min）；②竇性停搏與竇房阻滯；③明顯(míngxiǎn)的竇性心動(dòng)過緩?fù)瑫r(shí)伴有室上性快速心律失常發(fā)作，稱慢-快綜合癥；④如病變同時(shí)累及房室交界區(qū)，則不出現(xiàn)交界區(qū)性逸搏，或同時(shí)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯者，稱雙結(jié)病變第五十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。第五十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。Ⅱ度房室傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯①ⅡⅠ型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）

P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫落(tuōluò)一個(gè)QRS波，脫落后第一個(gè)P-R間期又恢復(fù)正常，而后漸延長(zhǎng)，直至又脫落QRS波，如此循環(huán)往復(fù)的過程，稱文氏現(xiàn)象。主要見于房室結(jié)輕度缺血。第五十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。第六十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。Ⅱ度房室傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯

②ⅡⅡ型房室傳導(dǎo)阻滯P-R間期固定，規(guī)律性的出現(xiàn)QRS波脫落；每?jī)蓚€(gè)P波，有一個(gè)P波未下傳，稱2：1傳導(dǎo)阻滯；每3個(gè)P波有一個(gè)未下傳，稱3：2傳導(dǎo)阻滯，依此類推；主要見于(jiànyú)房室結(jié)嚴(yán)重缺血。第六十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。Ⅱ度房室傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯第六十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。三度(sāndù)（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯①心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立、互不相關(guān)，P-R間期各不相等；②心房率快于心室率，心房沖動(dòng)來自竇房結(jié)或異位(yìwèi)心房節(jié)律，P-P與R-R間期各有其固定的頻率；④QRS波的形態(tài)與起搏點(diǎn)的位置有關(guān)第六十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。第六十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。第六十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。心房顫動(dòng)伴三度房室傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯第六十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。急診惡性(èxìng)心律失常的處理原則1.治療原發(fā)疾病和誘因2.終止惡性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)3、改善血流動(dòng)力學(xué)第六十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。急診處理(chǔlǐ)目標(biāo)建立快速診斷和處理的流程?達(dá)到穩(wěn)定病人，盡快結(jié)束“急診時(shí)期”達(dá)到穩(wěn)定病人，所有急診心律失常病人除非在非常危險(xiǎn)情況下，均應(yīng)完成(wánchéng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和長(zhǎng)條記錄建立靜脈通道完成(wánchéng)基本實(shí)驗(yàn)室檢查：電解質(zhì)、心肌標(biāo)志物、腎功能和血常規(guī)第六十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。病情(bìngqíng)的評(píng)估

病人的狀況是否穩(wěn)定？?有無嚴(yán)重的癥狀或體征？?癥狀和體征是否由心律失常引起？病情不穩(wěn)定與心律失常有關(guān)癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識(shí)障礙、血壓降低(jiàngdī)、休克、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死不穩(wěn)定的病人有嚴(yán)重的體征或癥狀?確定快速心率為體征或癥狀的原因第六十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。惡性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的治療方法

藥物治療非藥物治療：電復(fù)律射頻(shèpín)消融起搏器治療ICD外科手術(shù)治療第七十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。藥物(yàowù)治療藥物(yàowù)治療適應(yīng)癥：快速心律失常(xīnlǜshīchánɡ)無血流動(dòng)力學(xué)障礙緩慢心律失常的臨時(shí)心臟起搏使用者目的：終止心律失常，減輕癥狀；減少心律失常的發(fā)生，改善預(yù)后第七十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。電復(fù)律心臟電復(fù)律指在嚴(yán)重快速型心律失常(xīnlǜshīchánɡ)時(shí)，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時(shí)除極，造成心臟短暫的電活動(dòng)停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。同步電復(fù)律非同步電復(fù)律第七十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。電復(fù)律同步電復(fù)律：適用于房撲、房顫、室上速和室速，能量(néngliàng)選擇為100－200J非同步電復(fù)律：適用于室顫–能量選擇為200－360J第七十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。電復(fù)律電復(fù)律總的原則：對(duì)于任何快速型的心律失常，如導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙或心絞痛發(fā)作加重，藥物治療無效者，均應(yīng)考慮電復(fù)律或電除顫。但異位興奮灶（自律性增強(qiáng)）性快型心律失常，例如伴有或不伴有房室傳導(dǎo)阻滯的房性心動(dòng)過速、非陣發(fā)性交界區(qū)性心動(dòng)過速和加速性室性自主心律，電復(fù)律效果差，且可能增加(zēngjiā)自律性和觸發(fā)活動(dòng)，所以一般不主張電復(fù)律。第七十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。射頻(shèpín)消融

適應(yīng)癥：適用于折返性及異位起搏點(diǎn)引起的各種心動(dòng)過速或早搏優(yōu)點(diǎn)：根治某些(mǒuxiē)心律失常缺點(diǎn)：技術(shù)要求高費(fèi)用較貴第七十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。起搏器治療(zhìliáo)適應(yīng)癥：緩慢心律引起血流動(dòng)力學(xué)障礙者優(yōu)點(diǎn)：部分或全部(quánbù)替代心臟自身的起搏功能缺點(diǎn)：只有少數(shù)醫(yī)生掌握此技術(shù)、價(jià)格較貴、患者生活中的一些不便第七十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。ICD埋藏(máicáng)式自動(dòng)復(fù)律除顫器適應(yīng)癥：所有證明為室速或室顫引起的心臟驟停優(yōu)點(diǎn)：挽救危險(xiǎn)心律失常的患者生命，自動(dòng)識(shí)別心律失常，自動(dòng)對(duì)危險(xiǎn)心律失常進(jìn)行電復(fù)律，自動(dòng)起搏（需要時(shí)）。缺點(diǎn)：只有少數(shù)醫(yī)生掌握此技術(shù)，價(jià)格昂貴，患者生活(shēnghuó)中的一些不便。第七十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。常見惡性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的急救處理PSVT的急救處理陣發(fā)性定性心動(dòng)過速尖端扭轉(zhuǎn)(niǔzhuǎn)型室速心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)預(yù)激合并房顫第七十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。PSVT急救(jíjiù)處理急救處理1.機(jī)械刺激迷走神經(jīng)的方法（1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；（2）深吸氣后屏氣(bǐngqì)再用力做呼氣動(dòng)作（Valsava法）（3）頸動(dòng)脈按摩，病人取仰臥位，先按摩右側(cè)約5-10秒，如無效再按摩左側(cè)，切忌兩側(cè)同時(shí)按摩，以防引起腦部缺血；（4）壓迫眼球：囑病員眼球向下，用拇指壓迫一側(cè)眼球上部1015秒，如無效可試另一側(cè)，此法老人不宜，有青光眼或高度近視者禁忌。第七十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。PSVT急救(jíjiù)處理2、抗心律失常藥物的應(yīng)用（1）首選藥物為腺苷6-12mg快速靜注，若無效改靜注維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后靜注（5分鐘），發(fā)作中止即停止(tíngzhǐ)注射，15分鐘后未能轉(zhuǎn)復(fù)可重復(fù)1次；（2）普羅帕酮（心律平）：70mg（1-2mg/kg）稀釋后靜注（5-10分鐘以上），30分鐘后無效可重復(fù)1次；第八十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。PSVT急救(jíjiù)處理（3）三磷酸腺苷（ATP）：為一種強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮劑，常用ATP10-20mg稀釋后快速靜注，5-10秒內(nèi)注射完畢，3-5分鐘后未復(fù)律者可重復(fù)(chóngfù)1次；（4）洋地黃：西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時(shí)后無效可再給0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首選，不能排除預(yù)激綜合征者禁。（5）短效β受體阻滯劑艾司洛爾50-200微克/kg.min第八十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。PSVT急救(jíjiù)處理3、電復(fù)律

藥物無效且發(fā)生明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙者，可考慮(kǎolǜ)同步直流電復(fù)律，但洋地黃中毒者禁忌。射頻消融治療成功率>95%，一線治療第八十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速急救(jíjiù)處理應(yīng)做緊急處理，爭(zhēng)取在最短時(shí)間內(nèi)控制發(fā)作，在選用抗心律失常藥物的同時(shí)，應(yīng)做好直流電同步復(fù)律的準(zhǔn)備，伴有休克者應(yīng)予抗休克及必要的病因(bìngyīn)治療。第八十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速急救(jíjiù)處理藥物1.利多卡因50-100mg靜注，1-2分鐘注完，必要時(shí)5-10分鐘后再給50mg，直至心律(xīnlǜ)轉(zhuǎn)復(fù)或在總量達(dá)300mg為止，有效后以1-4mg/min的速度靜脈滴注24-48小時(shí)。2.普羅帕酮（心律平）以1.0-1.5mg/min靜脈滴注維持。禁忌證有重度心衰、嚴(yán)重心動(dòng)過緩、竇房、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。第八十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速急救(jíjiù)處理3.普魯卡因酰胺100mg靜注（3-5分鐘內(nèi)），每隔5-10分鐘重復(fù)1次，直至心律失常被控制或總量達(dá)1000mg，有效后以1-4mg靜脈滴注維持。在靜脈應(yīng)用過程中，如出現(xiàn)血壓(xuèyā)下降應(yīng)立即停止注射。4.胺碘酮3mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以5-10mg/kg加入液體100ml中于30分鐘內(nèi)靜脈滴注或至發(fā)作停止，一般一日量不超過300-450mg。主要禁忌證有嚴(yán)重心動(dòng)過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯等。第八十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速急救(jíjiù)處理

5.苯妥英鈉最佳適應(yīng)征有為洋地黃中毒患者。可用100-250mg加入注射用水20-40ml中緩慢靜注（5分鐘以上），必要時(shí)10分鐘后可重復(fù)靜注100mg，總量2小時(shí)內(nèi)不宜超過500mg，一日量不超過1000mg。禁忌證有低血壓、高度房室傳導(dǎo)(chuándǎo)阻滯（洋地黃中毒例外）、嚴(yán)重心動(dòng)過緩等。第八十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速急救(jíjiù)處理

6.溴芐胺5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注（至少8分鐘），必要時(shí)隔15-30分鐘重復(fù)應(yīng)用。主要副作用有惡心、嘔吐(ǒutù)、嚴(yán)重低血壓。禁忌證為嚴(yán)重心衰、休克等。第八十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速急救(jíjiù)處理7.電復(fù)律對(duì)室速伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙、藥物治療無效以及室速持續(xù)時(shí)間超過2小時(shí)者有指征應(yīng)用同步直流電復(fù)律，能量一般(yībān)為100-200焦耳，或先靜注利多卡因溴芐胺后再加大電擊能量，轉(zhuǎn)復(fù)成功后尚需抗心律失常藥物靜滴維持預(yù)防復(fù)發(fā)，洋地黃引起的室速藥物無效時(shí)宜用低能量電復(fù)律。第八十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。尖端(jiānduān)扭轉(zhuǎn)型室速急救處理

1.對(duì)屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP）（1）靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)低鉀可使細(xì)胞膜對(duì)鉀的通透性降低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式(fāngshì)給予；鎂可激活細(xì)胞膜上ATP酶而使復(fù)極均勻化以及改善心肌代謝等，予2g硫酸鎂稀釋后緩慢靜注，繼以8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無妨。第八十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。尖端扭轉(zhuǎn)(niǔzhuǎn)型室速急救處理

1.對(duì)屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP）（1）靜脈補(bǔ)鉀和補(bǔ)低鉀可使細(xì)胞膜對(duì)鉀的通透性降低，使復(fù)極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予；鎂可激活細(xì)胞膜上ATP酶而使復(fù)極均勻化以及改善心肌代謝等，予2g硫酸鎂稀釋(xīshì)后緩慢靜注，繼以8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無妨。第九十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。尖端(jiānduān)扭轉(zhuǎn)型室速急救處理（2）異丙腎上腺素1-4ug/min靜脈滴注，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90-110次/min之間。應(yīng)用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提高(tígāo)基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制TdP的發(fā)作。（3）TdP發(fā)作時(shí)，可試用Id類抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉，但禁用Ia、Ic和III類抗心律失常藥（2）異丙腎上腺素1-4ug/min靜脈滴注，隨時(shí)調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90-110次/min之間。應(yīng)用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提高基礎(chǔ)心率，使心室復(fù)極差異縮小，有利于控制TdP的發(fā)作。（3）TdP發(fā)作時(shí)，可試用Id類抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉，但禁用Ia、Ic和III類抗心律失常藥第九十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。（4）TdP持續(xù)發(fā)作時(shí)，應(yīng)按心搏驟停原則救治，有室顫傾向(qīngxiàng)者，可用低能量電復(fù)律。（5）對(duì)頑固發(fā)作伴嚴(yán)重心動(dòng)過緩、嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯者，藥物應(yīng)用有矛盾，宜安裝永久調(diào)搏器。尖端扭轉(zhuǎn)型室速急救(jíjiù)處理第九十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。尖端扭轉(zhuǎn)(niǔzhuǎn)型室速急救處理2.對(duì)屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性TdP）（1）β受體阻滯劑為首選藥物，常用美托洛爾25-50mg，日2-3次口服或普蔡洛爾10-30mg，日3次口服。Β阻滯劑可使心率減慢，QT間期因此延長(zhǎng)，但QTc可能縮短。治療效果(xiàoguǒ)以長(zhǎng)期隨訪不再有暈厥發(fā)作來衡量，而QT間期可能并不明顯縮短。第九十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。尖端(jiānduān)扭轉(zhuǎn)型室速急救處理（2）對(duì)上述藥物治療無效的持續(xù)性發(fā)作者(zuòzhě)可采用直流電復(fù)律或安裝永久性起搏器。（3）患者應(yīng)避免劇烈體力活動(dòng)及精神刺激，禁用延長(zhǎng)心室復(fù)極和兒茶酚胺類藥物第九十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。VF急救(jíjiù)處理急救處理?1.緊急非同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)為唯一的治療手段，能量從200-360焦耳進(jìn)行(jìnxíng)電除顫，若室顫波甚細(xì)，可靜脈注射腎上腺素1-3mg，使室顫波變粗，有利于除顫成功。第九十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。VF急救(jíjiù)處理2.在沒有除顫設(shè)備的情況下，如發(fā)生在目擊下或1分鐘之內(nèi)，應(yīng)立即單手叩擊心前區(qū)，并實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)之基本生命支持；同時(shí)也可使用藥物(yàowù)除顫，但效果不及電轉(zhuǎn)復(fù)快捷和確切，用藥方法同室速的處理。第九十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。預(yù)激合并(hébìng)房顫急救處理1、藥物：Ⅰc類和Ⅲ類藥物如普羅(pǔluó)帕酮（1.0-1.5mg/kg靜注，20分鐘后可重復(fù)）、氯卡尼和胺碘酮（5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注）等。其中普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，已被列為預(yù)激伴快速心律失常的首選藥物。普萘洛爾、ATP常無效或可使病情加重而不用，洋地黃縮短旁路有效不應(yīng)期，應(yīng)禁用；維拉帕米也因加速旁路前傳和誘發(fā)室顫而禁用。第九十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。預(yù)激合并(hébìng)房顫急救處理2．直流電復(fù)律是緊急(jǐnjí)處理預(yù)激綜合征伴任何類型的快速性心律失常最有效的措施。若伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)