痢疾講課2011年課件

痢疾【概說】一、概念痢疾是以大便次數(shù)增多，腹痛，里急后重，痢下赤白粘凍為主癥的疾病，是夏秋季常見的腸道傳染病。二、名詞解釋（一）滯下：即痢疾，就排便阻滯不暢而言。（二）重下：即痢疾，就排便時(shí)肛門處疼痛而言。（三）大瘕泄：指痢疾，《難經(jīng)五十七難》：“大瘕泄，里急后重，數(shù)至圊而不能便，莖中痛”。大瘕泄多指痢疾而言，部分指似痢之泄瀉。（四）腸澼：指痢疾，腸內(nèi)積滯，排出時(shí)澼澼有聲，故名。（五）蠱?。合铝∧撗?，間雜瘀黑有片，謂之蠱痢。（六）疫?。褐噶〖仓畟魅拘詮?qiáng)而病情嚴(yán)重者，多因疫毒過盛，壅滯腸道，氣血受傷所致。（七）噤口?。褐噶〖舶橛胁荒苁?，或嘔不止者。（三）張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中將痢疾與泄瀉統(tǒng)稱為“下利”，其治療痢疾的有效方劑白頭翁湯等一直為后世沿用。（四）晉、南北朝方書稱“滯下”?！肚Ы鹨健て⑴K下》稱本病為“滯下”（五）嚴(yán)用和《濟(jì)生方》首創(chuàng)“痢疾”病名?！敖裰^痢疾者，古所謂滯下是也”。四、討論范圍本篇所討論的相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急慢性細(xì)菌性痢疾，阿米巴痢疾。部分炎癥性腸?。毙匝x感染，血吸蟲肉芽腫，腸結(jié)核，慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，克隆氏病，過敏性結(jié)腸炎，腸癌等）表現(xiàn)為類似痢疾的臨床表現(xiàn)者，可參考本篇內(nèi)容辨治。【病因病機(jī)】一、病因（一）外感時(shí)邪感受濕熱之邪濕熱郁蒸侵入腸胃感受疫毒之邪疫毒彌漫熱毒壅盛，氣血阻滯，化為膿血，發(fā)為痢疾痢疾的特征癥狀：腹痛、里急后重下痢赤白膿血季節(jié)特點(diǎn)時(shí)邪天暑：疫毒與濕熱瓜果生冷與食腐脂絡(luò)受傷氣機(jī)阻滯（三）病理性質(zhì)有寒、熱、虛、實(shí)之分。***本病初期多為實(shí)證。疫毒內(nèi)侵，毒盛于里，熏灼腸道，耗傷氣血，下痢鮮紫膿血，壯熱口渴為疫毒痢。外感濕熱或濕熱內(nèi)生，壅滯腑氣，則成下痢赤白，肛門灼熱之濕熱痢。寒濕為陰邪，易困脾土，脾失健運(yùn)，邪留腸中，氣機(jī)阻滯，則成下痢白多赤少的寒濕痢。（四）濕熱疫毒深重可致疫毒痢、噤口痢。本病雖在腸，但腸與胃密切相連，如濕熱，疫毒之氣上攻于胃，或久病傷正，胃虛氣逆，禁口不食，入口即吐之噤口痢，實(shí)屬危象。下痢兼見發(fā)熱不休，口渴煩燥，氣急息粗，甚或神昏譫語，雖見下痢次數(shù)減少，而反見腹脹如鼓者，常見于疫毒痢及濕熱痢邪毒熾盛，熱入營血之重證，如不及時(shí)救治，可發(fā)展為內(nèi)閉外脫癥。暑.濕.熱邪外感陽虛--寒濕積滯寒濕痢疫毒之氣交阻邪滯于腸不潔食物腸道氣血壅滯飲食肥甘厚味陽盛--濕熱壅滯濕熱痢陰虛痢生冷瓜果↓濕熱傳入營血→疫毒痢正氣內(nèi)虛脾胃虛寒--虛寒痢日久不愈抗邪力弱正虛邪戀--休息痢病因病機(jī)示意圖【診查要點(diǎn)】一、診斷依據(jù)（一）以腹痛，里急后重，大便次數(shù)增多，排赤白膿血便為主證。（二）急性痢疾起病突然，病程短，可伴惡寒、發(fā)熱等；

慢性痢疾起病緩慢，反復(fù)發(fā)作，遷延不愈；

疫毒痢病情嚴(yán)重而病勢兇險(xiǎn)，以兒童為多見，起病急驟，在腹痛、腹瀉尚末出現(xiàn)之時(shí)，即有高熱神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸淺表，神昏驚厥，而痢下、嘔吐并不一定嚴(yán)重。（三）有傳染性的痢疾者，多伴有飲食不潔史；急性多發(fā)生在夏秋之交，慢性四季皆可發(fā)生。二、病癥鑒別泄瀉相同點(diǎn)季節(jié)：多發(fā)于夏秋季節(jié)。病位：在胃腸。病因：外感時(shí)邪，飲食不節(jié)（潔）。癥狀：腹痛，大便次數(shù)增多。不同點(diǎn)痢疾大便次數(shù)多而量少，排赤白膿血便，腹痛與里急后重并見。泄瀉大便溏薄，或清稀如水，或完谷不化，無赤白膿血便，腹痛多與腸鳴并見，無里急后重表現(xiàn)。聯(lián)系瀉、痢兩病在一定條件下可以相互轉(zhuǎn)化，或先瀉后痢，或先痢而后轉(zhuǎn)瀉。一般先瀉后痢者為病情加重，先痢后瀉者為病情減輕?！颈孀C論治】一、辨證要點(diǎn)（一）辨實(shí)痢、虛?。毫〖舱?，最當(dāng)察虛實(shí)。初痢及年輕體壯患痢者多實(shí)；久痢及年高體弱患痢者多虛。腹痛脹滿，痛而拒按，痛時(shí)窘迫欲便，便后里急后重暫時(shí)減輕者為實(shí)；腹痛綿綿，痛而喜按，便后里急后重不減，墜脹甚者為虛；反復(fù)發(fā)作之休息痢，常為本虛標(biāo)實(shí)。（三）

辨?zhèn)麣?，傷血下痢白多赤少，邪傷氣分；赤多白少，或以血為主者，邪傷血分。二、治療原則應(yīng)根據(jù)其病證的寒熱虛實(shí)，而確定治療原則。熱痢清之，寒痢溫之，初痢實(shí)則通之，久痢虛則補(bǔ)之，寒熱交錯(cuò)者清溫并用，虛實(shí)夾雜者通澀兼施；而調(diào)氣和血的治則貫穿始終。痢之初起，通因通用；調(diào)氣行血，勿泥苦下；正虛邪戀，兼用通補(bǔ)；痢久不愈，內(nèi)外共治；三、證治分類

（一）濕熱痢1、癥狀：主癥：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白膿血，粘稠如膠凍，腥臭。兼癥：肛門灼熱，小便短赤。舌脈：舌苔黃膩，脈滑數(shù)。2、證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，熏灼腸道，氣血瘀滯。3、治法：清熱導(dǎo)滯，調(diào)氣行血。4、主方：芍藥湯加減。本方具有調(diào)氣行血，清熱解毒的作用，適于治療赤多白少，肛門灼熱之下痢。5、常用藥：芍藥、當(dāng)歸、甘草——行血和營，以治膿血木香、檳榔、大黃——行氣導(dǎo)滯，以除后重黃芩、黃連——清熱燥濕解毒少佐肉桂——辛溫通結(jié)加用金銀花——增強(qiáng)清熱解毒之效6、加減：痢疾初起，若兼見表證，惡寒發(fā)熱、頭身痛者，可用解表法，用荊防敗毒散，解表舉陷，逆流挽舟；如表邪未解，里熱已盛，癥見身熱汗出，脈象急促者，則用葛根芩連湯表里雙解；若痢下赤多白少，口渴喜冷飲，屬熱重于濕者者，則宜以白頭翁湯清熱解毒；若瘀熱較重，痢下鮮紅者，加地榆、丹皮、苦參涼血行瘀；若痢下白多赤少，舌苔白膩，屬濕重于熱者，可去當(dāng)歸，加茯苓、蒼術(shù)、厚樸、陳皮等健脾燥濕；若兼飲食積滯，噯腐吞酸，腹部脹滿者，加萊菔子、神曲、山楂等消食化滯；若食積化熱，痢下不爽，腹痛拒按者，可加用枳實(shí)導(dǎo)滯丸行氣導(dǎo)滯，瀉熱止痢，乃通因通用之法。5、常用藥：白頭翁、黃連、黃柏、秦皮——清熱化濕，涼血解毒金銀花、地榆、牡丹皮——增強(qiáng)清熱涼血芍藥、甘草——調(diào)營和血木香、檳榔——調(diào)氣導(dǎo)滯6、加減：若見神昏譫語，甚則痙厥，舌質(zhì)紅苔黃糙，脈細(xì)數(shù)，屬熱毒深入營血，神昏高熱者，用犀角地黃湯、紫雪丹以清營涼血開竅；若熱極風(fēng)動(dòng)，痙厥抽搐者，加羚羊角、鉤藤、石決明以熄風(fēng)鎮(zhèn)痙；若暴痢致脫，癥見面色蒼白，汗出肢冷，唇舌紫黯，尿少，脈微欲絕者，應(yīng)急服獨(dú)參湯或參附湯，加用參麥注射液、參附芪注射液等以益氣固脫。（三）寒濕痢

1、癥狀：主癥：腹痛拘急，痢下赤白粘凍，白多赤少，或?yàn)榧儼變?，里急后重。兼癥：口淡乏味，脘脹腹?jié)M，頭身困重。舌脈：舌質(zhì)或淡，舌苔白膩，脈濡緩。2、證機(jī)概要：寒濕客腸，氣血凝滯，傳導(dǎo)失司。3、治法：溫中燥濕，調(diào)氣和血。4、主方：不換金正氣散加減。半夏藿香平胃散本方有燥濕運(yùn)脾作用，可用于治療寒濕內(nèi)盛白多赤少下痢。5、常用藥：藿香—芳香化濕蒼術(shù)、半夏、厚樸—運(yùn)脾燥濕炮姜、桂枝—溫中散寒陳皮、大棗、甘草—行氣散滿，健脾和中木香、枳實(shí)—理氣導(dǎo)滯6、加減：痢下白中兼赤者，加當(dāng)歸、芍藥調(diào)營和血；脾虛納呆者加白術(shù)、神曲健脾開胃；暑天感寒濕而痢者，可用藿香正氣散加減，以祛暑散寒，化濕止痢。（四）陰虛痢1、癥狀：主癥：痢下赤白，日久不愈，膿血粘稠，或下鮮血，臍下灼痛，虛坐努責(zé)。兼癥：食少，心煩口干，至夜轉(zhuǎn)劇。舌脈：舌紅絳少津，苔膩或花剝，脈細(xì)數(shù)。2、證機(jī)概要：陰津血熱，脈絡(luò)受損，大腸失職。3、治法：堅(jiān)陰泄熱，扶正止痢。4、主方：黃連阿膠湯合駐車丸（黃連阿膠當(dāng)歸干姜）加減。黃連阿膠湯堅(jiān)陰清熱，駐車丸寒熱并用，有堅(jiān)陰養(yǎng)血、清熱化濕作用，兩方合用，增強(qiáng)堅(jiān)陰清熱之效，堅(jiān)陰養(yǎng)血而不膩滯，清熱化濕而不傷陰，適用于濕熱日久傷陰之痢證。5、常用藥：黃連、黃芩、阿膠——清熱堅(jiān)陰止痢芍藥、甘草、當(dāng)歸——養(yǎng)血和營，緩急止痛少佐干姜——制芩連苦寒太過可加瓜蔞——潤腸而滑利氣機(jī)6、加減：若虛熱灼津而見口渴、尿少、舌干者，可加沙參、石斛以養(yǎng)陰生津；如痢下血多者，可加丹皮、墨旱連、地榆炭以涼血止血；若濕熱未清，有口苦、肛門灼熱者，可加白頭翁、秦皮清解濕熱。（五）虛寒痢1、癥狀：主癥：腹部隱痛，纏綿不已，喜按喜溫，痢下赤白清稀，無腥臭，或?yàn)榘變?，甚則滑脫不禁。兼癥：肛門墜脹，便后更甚，形寒畏冷，四肢不溫，食少神疲，腰膝酸軟。舌脈：舌淡苔薄白，脈沉細(xì)而弱。2、證機(jī)概要：脾腎陽虛，寒濕內(nèi)生，阻滯腸腑。3、治法：溫補(bǔ)脾腎，收澀固脫。4、主方：桃花湯合真人養(yǎng)臟湯。桃花湯能溫中澀腸，真人養(yǎng)臟湯兼能補(bǔ)虛固脫，兩方共用可治療脾腎虛寒，形寒肢冷，腰膝酸軟，滑脫不禁的久痢。5、常用藥：人參、白術(shù)、干姜、肉桂——溫腎暖脾粳米、炙甘草——溫中補(bǔ)脾訶子、罌粟殼、肉豆蔻、赤石脂——收澀固脫當(dāng)歸、白芍——養(yǎng)血行血木香——行氣止痛6、加減：若痢久脾虛氣陷，導(dǎo)致少氣脫肛，可加黃芪、柴胡、升麻、黨參以補(bǔ)中益氣，升清舉陷。（六）休息痢1、癥狀：主癥：下痢時(shí)發(fā)時(shí)止，遷延不愈，常因飲食不當(dāng)、受涼、勞累而發(fā)，發(fā)時(shí)大便次數(shù)增多，夾有赤白粘凍。兼癥：腹脹食少，倦怠嗜臥。舌脈：舌質(zhì)淡苔膩，脈濡軟或虛數(shù)。2、證機(jī)概要：病久正傷，邪戀腸腑，傳導(dǎo)不利。3、治法：溫中清腸，調(diào)氣化滯。

4、主方：連理湯加減。本方有溫中補(bǔ)脾兼清濕熱的作用，用于治療下痢日久，正虛邪戀，倦怠食少，遇勞而發(fā)，時(shí)發(fā)時(shí)止之證。5、常用藥：人參、白術(shù)、干姜、茯苓、甘草——溫中健脾黃連——清除腸中濕熱余邪枳實(shí)、木香、檳榔——行氣化滯6、加減：若脾陽虛極，腸中寒積不化，遇寒即發(fā)，癥見下痢白凍，倦怠少食，舌淡苔白脈沉者，用溫脾湯加減以溫中散寒，消積導(dǎo)滯；若久痢兼見腎陽虛衰，關(guān)門不固者，宜加肉桂、熟附子、吳茱萸、五味子、肉豆蔻以溫腎暖脾，固腸止痢。(七)噤口痢——實(shí)證病因病機(jī)：濕熱、疫毒蘊(yùn)結(jié)腸中，上攻于胃，胃失和降。治療：開噤散煎水少量多次，不居時(shí)，徐徐咽下，以辛開苦降，泄熱和胃。

石菖蒲、石蓮子、黃連、人參、茯苓、陳倉米、冬瓜子、荷葉蒂、丹參、陳皮(七)噤口痢——虛證病因病機(jī)：素體脾胃虛弱或久痢以致胃虛氣逆。癥狀：嘔惡不食或食入即吐，口淡不渴，舌質(zhì)淡，脈弱。治療以健脾和胃為主，治療：六君子湯加石菖蒲、姜汁以醒脾開胃。名家治痢程門雪：桔梗、枳殼調(diào)上、中焦之氣，為治痢要法之一。張伯臾：瓜蔞、薤白通陽化濁，滑利氣機(jī)；里急后重甚，加用升麻以升之。蒲輔周：陰虛痢用連理湯加當(dāng)歸、白芍、阿膠育陰清熱，陰陽并調(diào)；休息痢用古方救絕神丹：當(dāng)歸10白芍15檳榔10廣木香10萊菔子6枳殼10薤白6滑石18甘草6朱良春：仙桔湯補(bǔ)脾斂陰，清化濕熱，治療慢性痢疾。仙鶴草30桔梗6烏梅炭4白槿花9炒白術(shù)9廣木香5生白芍9炒檳榔10甘草4灌腸療法治療痢疾優(yōu)點(diǎn)：1、可使藥物直達(dá)病所，提高療效。2、避免藥物被胃腸消化液破壞和肝臟分解。3、安全有效，副作用少。處方：（療程一般7天，以膿血盡、里急后重除為度）①苦參、馬齒莧以1:2比例，水煎收濾液150ml保留灌腸。②蒲公英、敗醬草、紅藤、穿心蓮等份，黃柏適量，水煎收濾液150ml保留灌腸。

③黃連、黃柏、馬齒莧、白頭翁等量，水煎收濾液150ml保留灌腸。④馬齒莧60，地榆、黃柏各15，半枝蓮30，煎至150ml保留灌腸。⑤白頭翁根莖30-50，煎至100ml保留灌腸。轉(zhuǎn)歸預(yù)后（1）年輕體壯者易治；（2）年幼、年邁體弱者難愈；（3）1周內(nèi)控制癥狀者可獲痊愈；（4）2周內(nèi)未控制癥狀者易轉(zhuǎn)為慢性；（5）發(fā)病即高熱驚厥昏迷者難治，應(yīng)及時(shí)積極搶救。

預(yù)防及護(hù)理措施（1）注意飲食衛(wèi)生，食品需者沸后食用，常食大蒜有一定預(yù)防作用；（2）抓好“三管一滅”：水、糞、飲食妥善管理，滅蒼蠅；（3）注意調(diào)攝身體，提高抵抗力；（4）及時(shí)治療。結(jié)語痢疾是臨床上常見的多發(fā)的傳染性疾病，以夏秋為主要發(fā)病季節(jié)。本病具有散發(fā)性，又有流行性，具有強(qiáng)烈的傳染性。主要病因是外感時(shí)疫邪毒，內(nèi)傷不潔飲食。病位在腸。病機(jī)為氣血邪毒凝滯于腸道脂膜，化為膿血。病類分急、慢性兩類，急性包括濕熱痢、疫毒痢、寒濕痢；慢性包括虛寒痢、陰虛痢、休息痢。病性有虛實(shí)之分，急性者多實(shí)，慢性者多虛，亦有虛中夾實(shí)者。一般實(shí)證病程較短，虛證病程較長。其治療宜分清寒熱虛實(shí)，初痢宜通，久痢宜澀，熱痢宜清，寒痢宜溫，虛實(shí)夾雜者宜通澀兼施，寒溫并用。痢疾的預(yù)后一般良好，因其具有傳染性，故重在預(yù)防、控制傳播?；颊咄跄常?，28歲，晚10時(shí)外出吃夜宵，次日上午9時(shí)起腹痛，里急后重，腹瀉，大便量少，為赤白粘凍，白多赤少，自服黃連素4片無好轉(zhuǎn)，伴見身重困倦，惡寒，苔白膩，脈濡緩。病例一患者李某，男，27歲，因日間食用剩湯后，晚間即出現(xiàn)腹痛，服止痛藥未能緩解，腹痛拒按揉，夜間腹瀉10余次，無力，納差，次日就診時(shí)解膿血便，腥臭，肛門下墜灼熱，尿黃，舌苔黃稍膩，脈滑數(shù)。病例二病歷三曹XX，女，76歲，于1962-9-22初診。三個(gè)月前下利膿血及粘液便，每日二十次左右，腹痛有里急后重感，住某醫(yī)院診為細(xì)菌性痢疾，經(jīng)用抗生素治療十余日癥狀消失出院。三天后又復(fù)下利膿血粘液樣便，癥狀基本同前，住另一醫(yī)院，又用抗生素治療一星期，癥狀消失出院。幾天后又復(fù)發(fā)下利，呈粘液涕狀便，仍有里急后重感，請某中醫(yī)診治，服湯藥五付，痢止，最近每日晚上咳嗽，有白粘痰，下午自覺發(fā)熱，有時(shí)體溫稍高，大便每日一至三次，不爽而稍夾膿血及粘液，尚有