病毒性肝炎-總論課件

病毒性肝炎病毒性肝炎在我國危害極大我國乙肝病毒感染者逾1.2億

10%乙型肝炎患者近3千萬每年近

30萬

人死于肝炎或肝癌病毒性肝炎在我國各類傳染病中發(fā)病率最高第一部分肝炎總論及病因分類第二部分各型病毒性肝炎的特征第三部分病毒性肝炎的病理特點及臨床表現(xiàn)第四部分實驗室檢查結(jié)果的判定第五部分診斷與鑒別診斷第六部分治療第七部分預(yù)防肝炎，是指一類由各種病因引起的肝臟炎癥病變。其病因復(fù)雜多樣：病毒性肝炎酒精性肝病脂肪肝：臨床十分常見藥物性肝炎：抗癆或抗菌藥、免疫抑制劑、內(nèi)分泌治療藥物等其他病原體感染：鉤端螺旋體病、肝結(jié)核等自身免疫性肝炎遺傳代謝性疾病工業(yè)化學(xué)物中毒：四氯化碳、二甲苯、二惡英等其他：肝臟缺血、膽道疾患、多臟衰等其他原因所致肝損傷1.肝臟缺血、缺氧：休克、心功能衰竭等2.其他病原體感染：肝結(jié)核、華支睪吸蟲病、梅毒、傷寒、鉤體、布氏桿菌病等3.膽道疾患：膽石癥、膽道梗阻等4.繼發(fā)于全身疾病的多臟器功能衰竭藥物性肝炎可占所有因黃疸住院病人中的2%～5%，或因“急性肝炎”住院病人中的10%。國外報告，在暴發(fā)性肝功能衰竭中，有20%～50%與藥物有關(guān)。

可造成肝臟損害的藥物多達數(shù)百種，常見的有以下幾類：

抗菌藥物：四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺藥物等

抗結(jié)核藥物：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等

抗真菌藥物：酮康唑、二性霉素B、5-氟胞嘧啶等

免疫抑制劑：環(huán)孢霉素A、FK506等解熱鎮(zhèn)痛藥：醋氨酚（泰諾，百服寧）、消炎痛、布洛酚等心血管藥物：硝苯地平、巰甲丙脯酸、心律平、胺碘酮等減肥降脂藥物：非諾貝特、芬氟拉明等口服降糖藥：甲磺丁脲（D860）、優(yōu)降糖、達美康等抗甲狀腺藥物：丙基硫氧嘧啶、他巴唑等類固醇激素：口服避孕藥、甲基睪丸酮等中草藥或中成藥：雷公藤、川楝子、蒼耳子、鬼臼子、冬青葉等

病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的肝炎。目前已知的嗜肝病毒有五種：HAV（甲）、HBV（乙）、HCV（丙）、HDV（?。┖虷EV（戊）。庚型肝炎病毒（HGV/GBV-C）TT病毒（TTV）SEN-V？歷史背景在病毒性肝炎的研究與了解中，一個新紀元開始于1963年Blumberg等應(yīng)用瓊脂擴散在澳大利亞土著居民中發(fā)現(xiàn)“白血病抗原”（Australiaantigen）1965年BlumbergBS,AlterHJ,VisnichSA.“New”AntigeninLeukemiaSera.JAMA1965;191:541—546.1967年Blumberg稱其為HAA1968年P(guān)rince等明確其與乙型肝炎的特異關(guān)系歷史背景

1980：Wong報告腸道傳播NANBH（1955年爆發(fā)印度德里，當(dāng)時誤認為甲肝，1980年血清學(xué)證明NANB）。1982：Balayan在糞便中發(fā)現(xiàn)腸傳NANBH病毒顆粒，1989年Reyes等克隆出病毒基因即為HEV。1989：Choo等克隆HCV。1989：日本國際NANBH會議，HCV——HEV。第二部分各型病毒性肝炎的特征一、甲型病毒性肝炎甲肝●HAV為單股正鏈

RNA病毒，歸類于小RNA病毒科肝炎病毒屬●病毒形態(tài)1973年，F(xiàn)einstone等采用免疫電鏡首次觀察到該病毒。病毒直徑27nm，無囊膜，為正20面體球形顆粒（一）病原學(xué)甲肝（二）流行病學(xué)●傳染源：主要為急性患者和隱性感染者自潛伏期末至發(fā)病后10天傳染性強急性黃疸型患者，黃疸前期傳染性最強發(fā)病后3～4周，基本無傳染性甲肝●傳播途徑糞—口途徑：糞便排出病毒，經(jīng)口腔攝入而感染散發(fā)流行：以日常生活接觸為主，臨床較多見暴發(fā)流行：水源或食物污染，尤其是生食毛蚶、蛤蠣、牡蠣等水產(chǎn)品最易引起甲肝（三）發(fā)病機理以往認為HAV對肝細胞有直接殺傷作用。目前觀點HAV導(dǎo)致肝細胞損傷的機理以宿主免疫反應(yīng)為主。甲肝（四）臨床特點1.潛伏期：2～6周,平均4W2.流行季節(jié)●各型病毒性肝炎散發(fā)病例均無明顯季節(jié)性?！窦赘?、戊肝的暴發(fā)流行多見與秋冬季節(jié)或雨水多、洪水泛濫的季節(jié)。3.臨床特點●HAV隱性感染多于顯性感染●臨床病例無黃疸型多于黃疸型●甲肝預(yù)后良好甲肝（五）預(yù)后●

無慢性化傾向●無演化成肝癌的危險●發(fā)生肝衰竭者罕見HBsAgPrevalence(%)8: High

2-7: Intermediate

<2: LowGlobalDistributionofChronicHBVInfection350millionchroniccarriersworldwideNinthleadingcauseofdeathNearly75%ofHBVchroniccarriersareAsian1.HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）●小球形顆粒：直徑22nm數(shù)量最多●管形顆粒：22×40～400nm兩者均為過剩的病毒外殼，僅含HBsAg，無感染性?！翱招臏珗F”2.HBV基因組結(jié)構(gòu)pre-s1pre-s2SPCpre-cXHBVDNA3.2kb乙肝pre-S1pre-S1蛋白pre-S2pre-S2蛋白SHBsAgpre-CHBeAgCHBcAgPDNAPXHBxAg編碼HBsAgpre-S2pre-S1乙肝3.HBV血清標志物及其臨床意義（1）HBsAg●出現(xiàn)時間：HBV感染后2～6個月（潛伏期）●持續(xù)時間：急性自限性肝炎：6個月內(nèi)可消失慢性肝炎或慢性HBsAg攜帶者：可持續(xù)陽性曾用名：HA、澳抗●HBsAg有抗原性而無傳染性HBVS基因整合肝細胞DNA持續(xù)表達“空心湯團”HBsAg乙肝●HBsAg的亞型adradwayrayw長江以北長江以南新疆、西藏、內(nèi)蒙等乙肝（2）抗-HBs●出現(xiàn)時間：急性感染后期或HBsAg消失后（空白期或窗口期）●抗-HBs為保護性抗體（中和抗體）其出現(xiàn)標志著HBV感染進入恢復(fù)期●抗-HBs對相同HBsAg亞型的HBV再感染有免疫力，但對不同亞型的HBV保護力不完全。乙肝（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解產(chǎn)物HBVC基因前C區(qū)C區(qū)前C/C蛋白HBeAgHBcAg表達切割、加工分泌到細胞外HBeAg只存在于血清中乙肝●HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性的標志血清HBeAg陽性者中，HBVDNA陽性率為92%左右乙肝（4）抗-HBe●出現(xiàn)時間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn)●抗-HBe的出現(xiàn)標志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低抗-HBe陽性者中，16.3%～30%左右HBVDNA仍陽性可能與前C基因變異有關(guān)易加重病情、易演變?yōu)楦斡不?干擾素療效亦較差（5）HBcAg乙肝●HBcAg主要存在于HBV感染的肝細胞內(nèi)或DANE顆粒核心中，到血液中即被降解為HBeAg。一般血清學(xué)方法檢測不到HBcAg，而只能檢測到抗-HBc（6）抗-HBc抗HBc-IgM：是HBV近期感染或慢性感染者病毒活動的標志抗HBc-IgG：凡“有過”HBV感染者均可陽性HBcAg的免疫原性最強1W,持續(xù)時間6～18M可終身陽性（6）HBVDNA是病毒復(fù)制和有傳染性最直接的證據(jù)檢測方法：斑點雜交法、PCR法（7）DNAP（DNA多聚酶）：是逆轉(zhuǎn)錄酶也是直接反應(yīng)病毒復(fù)制的指標之一乙肝（8）HBxAg：也可作為病毒復(fù)制的標志HBxAg具有反向激活作用，可調(diào)控病毒基因轉(zhuǎn)錄水平，并對宿主癌基因可能有激活作用。乙肝●介紹三個概念：①“兩對半”②血清抗原—抗體轉(zhuǎn)換率：HBeAg抗-HBe③“轉(zhuǎn)陰”常用指標：血清HBeAg抗原—抗體轉(zhuǎn)換率HBVDNA陰轉(zhuǎn)率乙肝4.HBV感染的常用研究模型●HBV人工培養(yǎng)尚未成功●HBV感染動物模型：黑猩猩、樹鼩●HBV基因轉(zhuǎn)染細胞株：G2.2.15細胞●轉(zhuǎn)基因動物：轉(zhuǎn)基因鼠●其他嗜肝DNA病毒感染的動物模型乙肝（二）流行病學(xué)1.傳染源：主要為急、慢性乙肝患者或病毒攜帶者2.傳播途徑：血液及體液傳播最主要途徑是注射或粘膜接觸含HBV的血液及分泌物性傳播：不少見。密切接觸：有可能

乙肝母嬰傳播主要途徑：圍產(chǎn)期（新生兒皮膚、粘膜有破損而接觸母血）和產(chǎn)后密切接觸經(jīng)胎盤及生殖細胞傳播：有可能其他傳播飲食傳播：可能性較小。呼吸道,昆蟲？母嬰傳播是我國HBV感染的主要模式乙肝3.易感人群（1）感染者年齡高峰：低發(fā)病區(qū)：20～40歲高發(fā)病區(qū)：4～8歲（2）男女感染率相近，但發(fā)病者男多于女（3）感染時年齡越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV攜帶狀態(tài)（免疫耐受）。（4）感染后對相同HBsAg亞型的HBV再感染有持久免疫力，但對不同亞型的保護力不完全。乙肝（三）發(fā)病機理1.HBV進入肝細胞的過程肝細胞PHSA受體HBVPHSA乙肝2.HBV在體內(nèi)的復(fù)制過程是一個逆轉(zhuǎn)錄過程HBVDNAcccDNA前基因組mRNA3.HBV損傷肝細胞的機理以細胞免疫介導(dǎo)的肝損傷為主，HBV本身無細胞致病性三類淋巴細胞參與NK細胞：不需致敏CTL(CD8+)：主要靶抗原為肝細胞膜上HBcAg抗體依賴性淋巴細胞（ADCC）抗-LSP抗-LMP自身免疫NaturalHistoryofChronicHBVInfectionAcute

InfectionChronicCarrierResolution30-50YearsChronic

HepatitisStabilisationProgressionCirrhosisCompensated

CirrhosisLiverCancerDeathAdaptedfromFeitelson,LabInvest1994Decompensated

Cirrhosis(Death)（四）臨床特點

1.潛伏期：1～6個月,平均3月

2.臨床類型：

慢性乙肝：病毒持續(xù)感染導(dǎo)致的一種不斷進展的疾病急性感染

慢性攜帶者緩解30-50年慢性肝炎穩(wěn)定疾病進展肝硬化代償性肝硬化肝癌死亡非代償性肝硬化乙肝●慢性HBsAg攜帶者：無臨床癥狀，HBeAg亦可陽性。大部分肝組織有病理變化。（五）預(yù)后●嬰幼兒期感染：近90%轉(zhuǎn)為慢性●成年人感染：85%以上可痊愈，10%左右轉(zhuǎn)為慢性慢性乙肝肝硬化肝癌10%10%“三部曲”三、丙型病毒性肝炎丙肝丙肝是經(jīng)濟發(fā)達國家病毒性肝炎的主要類型（一）病原學(xué)HCV是第一個利用分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)現(xiàn)的病毒原稱“腸道外傳播的非甲非乙型肝炎病毒”1989年Chiron公司利用逆轉(zhuǎn)錄酶隨機引物從受染的黑猩猩血清中成功克隆出與HCVRNA互補的cDNA。HCV為單股正鏈RNA病毒，黃病毒科丙型肝炎病毒屬丙肝1.HCV形態(tài)特征血清中病毒含量少，直到1991年阿部賢治才在免疫電鏡下觀察到HCV顆粒。病毒直徑36～62nm，球形，與黃病毒相似2.HCV基因組結(jié)構(gòu)HCVRNA全長約10kb含三個編碼區(qū)C區(qū)M區(qū)E區(qū)核心蛋白“C”基質(zhì)蛋白“M”外膜蛋白“M”（高度保守）（易變）●HCV基因型：>10個我國主要為1b型丙肝3.抗-HCV目前尚無法檢測HCV的抗原成份?？?HCV為非保護性抗體，陽性為病毒感染標志（二）流行病學(xué)丙肝1.傳染源：主要為急、慢性丙肝患者和慢性HCV攜帶者2.傳播途徑：主要通過血液/體液傳播：輸血、血透、注射、針刺等其他：性傳播、垂直傳播3.易感人群：人群普遍易感。HCV感染的母親所生嬰兒感染率高丙肝（三）發(fā)病機理與乙肝類似，也以免疫介導(dǎo)的肝損傷為主（四）臨床特點潛伏期：2周～6月，平均40天特點①隱性感染者及慢性無癥狀HCV攜帶者多見②急性丙肝較少見③慢性丙肝表現(xiàn)酷似慢性乙肝，但起病較隱匿，臨床癥狀及ALT升高水平較乙肝輕。

丙肝（五）預(yù)后HCV感染極易轉(zhuǎn)為慢性HCV感染慢性化率為40%～50%，有報道高達87.5%30%～50%的慢性HCV感染者發(fā)展為肝硬化HCV感染者肝癌發(fā)生率也明顯高于乙肝四、丁型病毒性肝炎丁肝（一）病原學(xué)HDV，又稱δ因子。為單股負鏈RNA病毒。HDV為缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA病毒才能復(fù)制。1.HDV形態(tài)：直徑：35～37nm表面包裹HBsAg核心為HDVRNA和HDAg丁肝2.HDAg和抗-HDVHDAg是HDV感染的直接標志抗HDV-IgM：是HDV早期感染標志抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標志慢性HDV感染時，兩種抗體可長期共存丁肝（二）流行病學(xué)1.傳染源：急、慢性丁肝病人及慢性HBV/HDV攜帶者。2.傳播途徑：同HBV我國似以密切接觸傳播為主。3.易感人群co-infction未受HBV感染的人群super-infection已受HBV感染的人群丁肝（三）發(fā)病機理可能既有病毒的直接作用，也有宿主免疫反應(yīng)介導(dǎo)（四）臨床表現(xiàn)及預(yù)后HBV感染者混合或重疊感染HDV后易加重病情易慢性化易演變?yōu)楦斡不装l(fā)展為肝癌戊肝五、戊型病毒性肝炎●戊肝，原稱為腸道傳播的非甲非乙型病毒性肝炎●HEV為單股線狀正鏈RNA病毒，現(xiàn)暫歸類于嵌杯病毒科。●其流行病學(xué)特征、發(fā)病機理及臨床表現(xiàn)與甲肝類似，不轉(zhuǎn)為慢性。●抗-HEV：抗HEV-IgM：是近期內(nèi)HEV感染的標志，有早期診斷價值抗HEV-IgG：HEV感染后可長期存在，可用于流行病學(xué)調(diào)查戊肝●臨床特點①HEV體外抵抗力及傳染性較HAV低，發(fā)病無家庭集聚現(xiàn)象；

暴發(fā)流行較多見②急性黃疸型感染的發(fā)生率高于甲肝，且黃疸較深；③臨床癥狀及肝損害程度較甲肝重；④老年人及孕婦易發(fā)展為重型肝炎，病死率高。五型肝炎病毒簡要對照

HAVHBVHCVHDVHEV基因組RNADNARNARNARNA傳播途徑消化道血液/體液血液/體液血液/體液消化道慢性化否否是是是否血清學(xué)抗HAV-IgMHBVM抗-HCVHDAg抗HEV-IgM檢測抗HAV-IgG抗HDV-IgM抗HDV-IgG第三部分病毒性肝炎的病理特點及臨床表現(xiàn)病毒性肝炎的臨床類型2000年西安第十次全國病毒性肝炎會議標準急性肝炎急性無黃疸型急性黃疸型慢性肝炎輕度中度重度重型肝炎急性重型肝炎亞急性重型肝炎慢性重型肝炎分早、中、晚期淤膽型肝炎肝炎肝硬化診斷格式舉例：病毒性肝炎，甲型（或甲型和乙型同時感染），急性無黃疸型（或急性黃疸型）病毒性肝炎，乙型（或乙型和丁型重疊感染），慢性（中度），G2S3病毒性肝炎，丙型，慢性重型，腹水型，中期急性肝炎（或慢性肝炎），病原未定一、急性病毒性肝炎（一）急性病毒性肝炎的病理特點

急性黃疸型與急性無黃疸型肝炎病理表現(xiàn)基本相同，但后者相對較輕。病理特點：

肝細胞壞死不嚴重，以肝細胞水腫、氣球樣變和嗜酸性變性為特點，可有點狀壞死和灶性壞死。黃疸型者可有毛細膽管擴張或含膽栓。急性肝炎組織觀A：肝細胞嗜酸性變B：Kupffer細胞（二）急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)

病原體：HAV和HEV多見（發(fā)熱、黃疸亦多見）HBV、HCV和HDV較少見急性病毒性肝炎多為自限性，自然病程2～3個月急性肝炎1.急性黃疸型肝炎（acuteicterichepatitis）特征：發(fā)熱、乏力、納差、厭油、黃疸及肝功異常臨床分三期：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期急黃肝各期主要表現(xiàn)(1)黃疸前期發(fā)熱及上感樣癥狀：熱程多<1周乏力：全身疲乏、四肢無力消化道癥狀：納差、厭油、惡心、嘔吐少數(shù)可有關(guān)節(jié)痛、皮疹等血清病樣表現(xiàn)體征多不明顯后期ALT開始升高（數(shù)天～21天，平均7天）急黃肝(2)黃疸期發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達頂峰：ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1個月）肝炎后高膽紅素血癥魯米那治療有效圖急黃肝(2)黃疸期發(fā)熱好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)黃疸:尿黃、眼黃、皮膚黃染黃疸加深，消化道癥狀減輕肝臟炎性表現(xiàn)達頂峰：ALT,黃疸，部分有肝脾腫大、肝區(qū)叩痛(3)恢復(fù)期（2～6周，平均3周）（12～16周，平均1個月）肝炎后高膽紅素血癥魯米那治療有效圖2.急性無黃疸型肝炎臨床無黃疸型多于黃疸型，尤其是乙肝和丙肝與急性黃疸型肝炎比較，有以下特點：●

整個病程無黃疸，僅少數(shù)可轉(zhuǎn)為黃疸型●臨床癥狀、體征及肝功能損害程度較輕二、慢性病毒性肝炎定義：肝炎病毒感染后，癥狀遷延或反復(fù)發(fā)作，病程超過6個月病原體：主要見于HBV、HCV和HDV感染尚無HAV、HEV引起慢性肝炎的證據(jù)★許多病人以慢性肝炎為首發(fā)表現(xiàn)復(fù)習(xí)：HBV、HCV慢性化比例慢性肝炎

①病程>半年②原有B、C、D型肝炎或HBsAg攜帶史，本次又因同一病原發(fā)病③發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史，病理檢查符合④根據(jù)癥狀、體征、化驗及BUS檢查綜合分析

慢性肝炎（一）病理特點輕度：類似急性肝炎，但可有輕度纖維組織增生中度和重度：以碎屑樣壞死或橋狀壞死為特點，有明顯的纖維組織增生或間隔形成A：門管區(qū)B：肝小葉慢性肝炎--輕度慢性肝炎（二）慢性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)活動期主要表現(xiàn)為：●乏力、倦怠、下肢酸軟、肝區(qū)隱痛；●納差、腹脹、面色灰暗；慢性肝病面容●病情較重者可有黃疸、肝掌、血管蛛、男性乳房發(fā)育；●可有肝脾腫大；●少數(shù)有肝外表現(xiàn)：皮疹、關(guān)節(jié)痛、乙肝相關(guān)性腎炎、乙肝相關(guān)性血小板減少性紫癜、自身抗體可陽性；●化驗：ALT反復(fù)輕～中度升高，球蛋白持續(xù)升高，嚴重者白蛋白減少（可分為輕、中、重度）輕度者表現(xiàn)可不典型

慢性肝炎—輕度

臨床癥狀、體征輕微或缺如，肝功能指標僅1或2項輕度異常

慢性肝炎—中度

癥狀、體征、實驗室檢查居于輕度和重度之間

慢性肝炎—重度

①明顯或持續(xù)的肝炎癥狀②肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且無門脈高壓癥者③實驗室：ALT/AST反復(fù)或持續(xù)升高，Alb降低或A/G異常、Glo明顯升高

▲除前述條件外，凡Alb≤32g/L，SB>5倍正常值上限，PTA為60%—40%，CHE＜2500U/L，有一項達到者即可診斷

三、淤膽型肝炎（一）病理特點

炎細胞浸潤及肝細胞壞死輕微，有明顯毛細膽管擴張、膽汁淤積和膽栓形成。（二）臨床表現(xiàn)病原體：可見于各型肝炎病毒感染●起病類似急黃肝，但癥狀較輕，黃疸重；●膽汁淤積表現(xiàn)：皮膚搔癢、大便顏色變淺；●化驗：ALT輕度升高，TB顯著升高，以結(jié)合膽紅素為主；γ-GT、ALP及膽固醇明顯升高。臨床特點

淤膽型肝炎▲自覺癥狀輕，皮膚瘙癢，大便灰白▲

肝大▲

化驗：1minSB/SB>60%，PTA>60%或應(yīng)用VitK肌注后1W可升至>60%，血清膽汁酸、GGT、AKP、TC明顯升高▲

排除其它原因引起的肝內(nèi)外梗阻性黃疸▲黃疸持續(xù)3W以上，為急性；在慢肝基礎(chǔ)上為慢性淤膽型肝炎

四、重型病毒性肝炎分類標準急性重肝：急黃肝起病2周內(nèi)出現(xiàn)極度乏力，消化道癥狀明顯，迅速出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病表現(xiàn)，凝血酶原活動度<40%者。亞急性重肝：急黃肝，起病15天至24周出現(xiàn)重肝表現(xiàn)者。首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱為腦病型，首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者，稱為腹水型。慢重肝：臨床表現(xiàn)同亞重肝，但有慢性肝炎、肝硬化或HBsAg攜帶史者；或有慢性肝病輔助診斷依據(jù)；或肝穿刺支持慢性肝炎等。重肝

急性重型肝炎⒈≤2周⒉極度乏力，消化道癥狀明顯⒊Ⅱ度以上肝性腦病，PTA低于40%⒋肝濁音界進行性縮小，黃疸急劇加深亞急性重型肝炎

⒈15天至24周⒉極度乏力，消化道癥狀明顯⒊PT明顯延長，PTA低于40%，黃疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L或SB大于10倍⒋首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者，稱腦病型（包括腦水腫、腦疝等）；首先出現(xiàn)腹水及其相關(guān)癥候（包括胸水等）者，稱為腹水型

慢性重型肝炎

發(fā)病基礎(chǔ)

①慢性肝炎或肝硬化病史②慢性HBV攜帶史③無肝病史及無HBsAg攜帶史，但有慢肝體征、影像學(xué)改變（如脾臟增厚等）及生化改變（如丙球升高，A/G下降或倒置）④肝組織學(xué)支持慢性肝炎臨床表現(xiàn)同亞重肝，隨病情發(fā)展而加重，達到重肝診斷標準（PTA低于40%，血清SB大于正常10倍）早期：符合重肝基本條件，但未發(fā)生明顯的腦病亦未出現(xiàn)腹水中期：Ⅱ度肝性腦病或明顯腹水、出血傾向（出血點或瘀斑等），PTA≤30%～＞20%晚期：難治性并發(fā)癥如肝腎綜合癥、消化道大出血、嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等）、嚴重感染、難以糾正的電解質(zhì)紊亂或Ⅱ度以上肝性腦病、腦水腫，PTA≤20%（一）病理特點：重型肝炎的病理改變以大塊狀或亞大塊狀肝壞死為特征。急性重肝：主要為大塊狀肝壞死，2/3以上,肝細胞再生不明顯。亞急性重肝和慢重肝：主要為亞大塊狀(1/2以下)肝壞死，可有肝細胞再生，假小葉形成。亞急性肝壞死重肝（二）臨床表現(xiàn)●三類重型肝炎臨床表現(xiàn)類似，但發(fā)展速度和病程不同?！窦敝馗危簛韯菅该停∏閮措U，病死者自然病程多在2周以內(nèi)。●亞重肝：進展較慢，自然病程多在數(shù)周～數(shù)月?！衤馗危哼M展速度與亞重肝相似，但病程更長，且有反復(fù)波動趨勢，常遷延數(shù)月。重肝1.重型肝炎的臨床特征性表現(xiàn)①極度乏力；②消化道癥狀進行性加重，尤常出現(xiàn)頻繁惡心、嘔吐及頑固呃逆；③黃疸迅速進行性加深；（每天上升17.1mol/L或大于正常值10倍）④出血傾向進行性加重，后期消化道大出血；⑤腹脹明顯，腹水；后期可出現(xiàn)肝腎綜合征；⑥可出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)；⑦肝濁音界縮??；⑧酶—膽分離；⑨凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度<40%。重肝2.重型肝炎的常見并發(fā)癥大出血、繼發(fā)感染、肝腎綜合征、肝性腦病等肝性腦病的發(fā)生機理①腦水腫②氨中毒學(xué)說③γ-氨基丁酸（GABA）假說④假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說⑤氨基酸代謝失衡學(xué)說AAA：苯丙、酪、色BCAA：纈、亮、異亮重肝3.重肝的預(yù)后總病死率仍在30%～50%出現(xiàn)肝腎綜合征或Ⅲ期以上肝性腦病者，病死率在90%以上。

五、肝炎肝硬化

肝炎肝纖維化診斷：根據(jù)肝組織病理學(xué)結(jié)果。BUS供參考，纖維化血清學(xué)指標與肝纖維化分期有一定相關(guān)性，但不能代表纖維沉積于肝組織的量BUS：肝實質(zhì)回聲增粗、增強，肝表面不光滑，邊緣變鈍，肝、脾可增大，但肝表面尚無顆粒狀，肝實質(zhì)尚無結(jié)節(jié)樣改變纖維化血清學(xué)指標:HA、LN、PCⅢ、ⅣC代償性肝硬化

①輕度乏力、食欲減少或腹脹癥狀②肝功：Alb≥35g/LSB≤35μmol/LPTA＞60%ALT/AST輕度升高，GGT輕度升高③門脈高壓癥如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血

失代償性肝硬化

指中晚期肝硬化，一般屬Child-PughB、C級

①明顯肝功異常及失代償征象：Alb＜35g/L，A/G＜1，SB＞35μmol/L，ALT/AST升高，PTA＜60%②腹水、肝性腦病及門脈高壓癥引起的食管胃底靜脈明顯曲張或破裂出血

活動性肝硬化

慢性肝炎的臨床表現(xiàn)依然存在，特別是ALT升高；黃疸，白蛋白水平下降，肝質(zhì)地變硬，脾進行性增大，并伴門脈高壓癥

靜止性肝硬化

ALT正常，無明顯黃疸，肝質(zhì)地硬，脾大，伴有門脈高壓癥，血清白蛋白水平低

肝硬化影像學(xué)診斷

BUS見肝縮小，肝表面明顯凹凸不平，鋸齒狀或波浪狀，肝邊緣變鈍，肝實質(zhì)回聲不均、增強，呈結(jié)節(jié)狀，門脈和脾門靜脈內(nèi)徑增寬，肝靜脈變細，扭曲，粗細不均，腹腔內(nèi)可見液性暗區(qū)特殊人群肝炎的臨床表現(xiàn)

小兒急性肝炎●多為黃疸型，以甲型肝炎為主；●起病急，黃疸前期較短，消化道癥狀和呼吸道癥狀較明顯，早期易誤診為上呼吸道感染或消化道疾?。弧窀纹⒛[大較顯著；●黃疸消退快，病程短；●嬰兒肝炎病情常較重，可發(fā)展成急性重型肝炎。

(一)小兒病毒性肝炎

小兒慢性肝炎乙型和丙型多見；病情大多數(shù)較輕；因小兒免疫系統(tǒng)不成熟，感染HBV后易成免疫耐受狀態(tài)，多不表現(xiàn)癥狀而成為隱性感染者，或成為無癥狀HBV攜帶者。(二)老年病毒性肝炎●戊型肝炎多見，以黃疸型為主。●慢性肝炎較急性者多，其特點為：黃疸較深，持續(xù)時間較長；淤膽型多見；合并癥較多；重型肝炎比例高；預(yù)后較差。

(三)妊娠期肝炎●妊娠期肝臟負擔(dān)加重，感染肝炎病毒后癥狀較重，尤其妊娠后期為嚴重，其特點是：消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見，重型肝炎比例高，因而病死率也較高，可對胎兒有影響(早產(chǎn)、死胎、畸形)?！袢焉锖喜⑽煨透窝姿劳雎士筛哌_30%以上。如為HBV或HCV感染者可垂直傳播予胎兒。

第四部分實驗室檢查一、血像急性肝炎：WBC正?；蛏缘?，淋巴細胞相對慢性肝炎、肝硬化：后期WBC和PLT均可減少二、肝功能檢查1.血清酶測定（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT/GPT）●分布：肝>腎>心>肌肉●血清ALT升高程度與肝損傷程度不平行●意義：對判定急、慢性肝炎有一定幫助（2）門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST/GOT）●AST明顯升高者提示肝細胞損傷較嚴重ALT胞漿內(nèi)；AST線粒體內(nèi)（3）γ-GT和ALP(AKP)●兩者均是反應(yīng)膽汁淤積的指標γ-GT肝細胞膜結(jié)合ALP肝細胞胞漿和肝內(nèi)膽管上皮中2.膽紅素測定（1）血清膽紅素●血清總膽紅素升高水平可反應(yīng)肝細胞損傷程度●直接膽紅素占總膽紅素的比例對判斷黃疸性質(zhì)有一定幫助（2）尿二膽●尿膽紅素：均為結(jié)合膽紅素●尿膽素元：急黃肝高峰期或淤膽性肝炎及膽道梗阻時，尿膽元可陰性3.甲胎蛋白（AFP）●急性肝炎：一般不升高●慢性肝炎及肝硬化：可升高，但病情好轉(zhuǎn)后降低●重型肝炎：可升高預(yù)后較好？●診斷PHC：>500ng/ml，4周以上200～500ng/ml，8周以上4.白蛋白、球蛋白●白蛋白水平有助于判斷肝臟儲備功能●球蛋白水平對判定是否為慢性肝炎病毒感染有幫助●白/球比例：不宜作為判斷肝纖維化及療效的指標5.凝血酶原時間（PT）和凝血酶原活動度（PTA）★PT和PTA可以敏感地反應(yīng)肝臟損害的嚴重程度VitK依賴性凝血因子：Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ主要由肝臟合成的凝血因子：Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、ⅩⅦ因子半衰期最短PT主要檢測外源性凝血系統(tǒng)中Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等活性●正常值：PT12～16秒PTA＝PT－

PT×0.6pPT－PT×0.6×100%（80%～100%）PTA<20%時可自發(fā)性出血，<10%時預(yù)后惡劣淤膽維生素K糾正試驗三、病毒感染血清標志物的臨床檢測及意義★（一）甲肝病毒培養(yǎng)及電鏡檢測目前在臨床上均不能常規(guī)開展●ELISA法檢測抗HAV-IgM是目前診斷急性甲肝最可靠、最敏感、應(yīng)用最廣的方法?！窨笻AV-IgG檢測：主要用于人群感染率的調(diào)查（二）乙肝1.“兩對半”的意義判定有無傳染性？●HBsAg：絕大部分HBV現(xiàn)癥感染為陽性，但陽性并不能肯定有傳染性?！窨?HBs：是保護性抗體，出現(xiàn)后提示病毒已清除，病情恢復(fù)。●HBeAg：是病毒復(fù)制指標，陽性者肯定有傳染性，但陰性者不能否定有病毒復(fù)制。●抗-HBe：單看其陽性與否意義不大，應(yīng)結(jié)合HBVDAN檢測?！窨笻Bc-IgM（＋）：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒復(fù)制活躍?！窨笻Bc-IgG（＋）：凡有過HBV感染者均可陽性，單憑此不能判斷目前HBV的感染狀態(tài)。2.HBVDNA（＋）——是病毒感染的直接證據(jù)（—）——提示病毒復(fù)制水平低或已清除“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋大三陽小三陽“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性肝炎早期，傳染性強“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋急性或慢性現(xiàn)癥感染，傳染性強。“大三陽”“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDNA檢測結(jié)果“小三陽”“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋有過HBV感染，目前有無傳染性應(yīng)結(jié)合HBVDAN結(jié)果“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBV感染的恢復(fù)期，有免疫力，無傳染性“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①注射疫苗后；②遙遠的過去有過HBV感染“兩對半”分析舉例HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc

＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋①窗口期，抗-HBs即將出現(xiàn)；②HBV感染已過（三）丙肝●抗-HCV：不是保護性抗體，陽性者有傳染性●抗HCV-IgM：無早期診斷價值，持續(xù)陽性預(yù)示慢性化或重癥化●HCVRNA是HCV感染和有傳染性的直接證據(jù)（四）丁肝●HDAg和HDVRNA均是HCV感染的直接證據(jù)●抗HDV-IgM：既可用于早期診斷，也是診斷慢性HDV感染的敏感指標。（五）戊肝●抗HEV-IgM：可用于急性戊肝的早期診斷。●抗HEV-IgG：可用作回顧性診斷及流行病學(xué)調(diào)查。四、病理學(xué)檢查常用方法：肝穿刺活檢術(shù)

普通HE染色、免疫組化染色五、其他檢查：B超、CT、MRI等第五部分診斷與鑒別診斷病毒性肝炎診斷依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查

◎推斷乙型肝炎的病程對制定治療方案和判斷預(yù)后非常重要?！蛑馗蔚脑缙谠\斷依據(jù)在急性或慢性肝炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)：①黃疸進行快速升高：數(shù)天內(nèi)達171mol/L以上；②乏力及消化道癥狀進行性加重；③酶—膽分離；④PT進行性延長，PTA降低。慢性乙型肝炎臨床診斷

有乙型肝炎或HBsAg陽性史超過6個月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBVDNA仍為陽性者，可診斷為慢性HBV感染，根據(jù)HBV感染者的血清學(xué)、病毒學(xué)、生化學(xué)試驗及其他臨床和輔助檢查結(jié)果，可將慢性HBV感染分為：（一）慢性乙型肝炎（二）乙型肝炎肝硬化（三）攜帶者（四）隱匿性慢性乙型肝炎中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會感染病學(xué)分會,慢性乙型肝炎防治指南,2005-12-10慢性乙型肝炎1．HBeAg陽性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBVDNA陽性，HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。2．HBeAg陰性慢性乙型肝炎血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變。乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎發(fā)展的結(jié)果，肝組織學(xué)表現(xiàn)為彌漫性纖維化及假小葉形成，兩者必須同時具備才能作出肝硬化病理診斷。1．代償期肝硬化

一般屬Child-PughA級?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)?？捎虚T靜脈高壓征，如脾功能亢進及輕度食管胃底靜脈曲張，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、無腹水和肝性腦病等。2．失代償期肝硬化

一般屬Child-PughB、C級。患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病，腹水等嚴重并發(fā)癥。多有明顯的肝功能失代償，如血清白蛋白＜35g/L，膽紅素＞35μmol/L，ALT和AST不同程度升高，凝血酶原活動度（PTA）＜60%。參照2001年《病毒性肝