社區(qū)慢病管理辦法

社區(qū)慢病管理辦法社區(qū)慢病管理辦法社區(qū)慢病管理辦法xxx公司社區(qū)慢病管理辦法文件編號：文件日期：修訂次數(shù)：第1.0次更改批準(zhǔn)審核制定方案設(shè)計，管理制度社區(qū)護理：社區(qū)慢性病管理一、選擇適宜的慢病管理規(guī)范

選擇原則：

1、符合三級預(yù)防原則；

2、符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力現(xiàn)狀；

3、工作流程簡便易行。

2006年中國醫(yī)院協(xié)會社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)分會制定的《社區(qū)高血壓及Ⅱ型糖尿病病例管理規(guī)范

》

特點：

1、專門為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)制定的管理規(guī)范，符合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)能力現(xiàn)狀；

2、流程清晰，隨訪、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)明確，易于操作；

3、兼顧了健康人群、高危人群和現(xiàn)患管理；

4、計算機軟件管理系統(tǒng)便于管理、統(tǒng)計工作量和進行效果評價。

二、合理安排慢病管理經(jīng)費預(yù)算

預(yù)算需要考慮的因素：

1、本地當(dāng)年公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費總額；

2、慢病管理對象數(shù)量(包括慢病篩查對象和病例管理對象）；

3、社區(qū)免費慢病管理項目及項目執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)；

如何測算慢病管理對象？

1、篩查對象：60歲以上居民篩查人數(shù)=60歲以上人口構(gòu)成比×總?cè)丝跀?shù)×社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人口覆蓋率×篩查率

2、病例管理對象：60歲以上居民慢病管理人數(shù)=60歲以上人口構(gòu)成比×總?cè)丝跀?shù)×社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人口覆蓋率×慢病患病率×慢病管理率；(天津55歲以上居民高血壓患病率為%，糖尿病患病率為13%）

如何確定社區(qū)免費慢病管理項目？

1、遵循三級預(yù)防原則

健康人群---健康教育（一級預(yù)防）

高危人群---慢病篩查（二級預(yù)防）

疾病人群---病例管理（三級預(yù)防）

2、可行性原則

根據(jù)財力和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)現(xiàn)有服務(wù)能力，量力而行。

3、效益最大化原則

三、建立慢病管理質(zhì)量控制體系

(一）前饋控制

明確慢病管理工作規(guī)范；

制定慢病管理績效考核標(biāo)準(zhǔn)；

廣泛開展慢病管理技能培訓(xùn)；

建立健全慢病管理制度，完善管理模式。

（組建團隊，劃片負責(zé)，責(zé)任到戶)

(二）現(xiàn)場控制抓住關(guān)鍵點：建檔、篩查、隨訪、轉(zhuǎn)診

(三）后饋控制

定期考核與不定期抽查相結(jié)合；及時總結(jié)教訓(xùn)、推廣經(jīng)驗。

四、營造良好的慢病管理環(huán)境

1、以政府名義通告慢病管理項目對象及內(nèi)容；

2、通過新聞媒體對社區(qū)慢病管理項目及實施情況進行連續(xù)報道。

3、在社區(qū)居民中廣泛開展慢病防治知識宣教。

一、社區(qū)慢性病管理措施：

全體護士必須堅持“以人為本，以誠為本，以情為本，以和為本”的四本原則，要樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，為居民提供生活照料和康復(fù)護理，同時也開展心理護理。把居民是否滿意作為衡量服務(wù)質(zhì)量的尺度，充分尊重每位服務(wù)對象，尤其是要注意保護其家庭及個人隱私，這是取得社區(qū)居民信任的最重要的保證。讓老百姓感受到政府給他們帶來的實實在在的好處、方便。

1.建立健康檔案冊轄區(qū)內(nèi)60歲以上老年人基本情況，建立健康檔案冊，一年一次定期檢查，篩選重點人群另冊管理。

2.開展咨詢服務(wù)，指導(dǎo)如何合理用藥，及時排除心理障礙。

3.建立慢性病管理手冊，定期進行家庭訪視。

4.開展居家護理

5.轉(zhuǎn)診服務(wù)

6.開展健康教育，提高自我保健能力

7.社區(qū)慢性病網(wǎng)絡(luò)化管理：U1000社區(qū)慢性病管理系統(tǒng)，該系統(tǒng)是一款基于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心而開展的慢性非傳染性疾病管理系統(tǒng)，為輝瑞公司中國第一個社區(qū)疾病管理項目的指定疾病管理軟件。

二、社區(qū)慢性病管理模式：

三、社區(qū)慢性病管理實施指導(dǎo)

（一）社區(qū)慢性病管理操作指導(dǎo)探討1.臨床資料的收集

收集資料是開展慢性病管理至關(guān)重要的第一步,就如同臨床醫(yī)生采集患者病史一樣。臨床醫(yī)生足以病人疾病為中心,一切圍繞疾病的診斷和治療。而慢性病的管理應(yīng)采用全科醫(yī)學(xué)思維,從生物一心理一社會醫(yī)學(xué)模式出發(fā),全面評估病人存在的問題,除了對慢性病患者疾病進行明確診斷,更重要的是要發(fā)現(xiàn)影響病人健康的危險因素。例如:長期吸煙是肺癌和慢阻肺的危險因素,長期飲酒可致酒精性肝炎和肝硬變,高血壓、高血脂是冠心病的危險因素,緊張或過多食鹽易發(fā)生高血壓,高血壓是腦卒中的危險因素,以及肥胖病人易患糖尿病等。家庭因素、氣候因素和社會因素等均可引發(fā)疾病或使慢性病發(fā)作和加重。因此,應(yīng)對慢性病患者全面采集存在的問題,具體格式如下:①一般項目:姓名、性別、年齡、婚姻狀況、單位、職業(yè)、住址和聯(lián)系方式。②疾病診斷依據(jù);通過入戶調(diào)查,建立家庭健康檔案,掌握慢性病的發(fā)生發(fā)展情況。對每例慢性病患者應(yīng)詳細記錄慢性病的診斷結(jié)果,如:何時何院診斷何疾病,記錄診斷依據(jù),包括重要的輔助檢查診斷依據(jù)、治療結(jié)果、上級醫(yī)院醫(yī)生指導(dǎo)意見。③引發(fā)健康疾病的危險因素:包括不良生活習(xí)慣,如吸煙、飲酒、飲食結(jié)構(gòu)、精神壓力、居住環(huán)境和性格等。

2.健康評估

根據(jù)個體情況,首先確認疾病所處階段和病人的需求,再評估影響健康的危險因素和兼癥與疾病的關(guān)系,具體要求:①診斷疾病、分級、分型和并發(fā)癥;②健康風(fēng)險因素評估是借客觀數(shù)據(jù)來警示患者,激勵其改變不良生活方式和行為。

慢性病的發(fā)生發(fā)展過程緩慢(需要10年或更長時間),是機體在遺傳和環(huán)境多因素的作用下,生物指標(biāo)逐步改變的結(jié)果。在早期無明顯癥狀時,醫(yī)生常難以確定病情,個人也不會主動去預(yù)防,就不能阻止疾病的發(fā)展。因此,采取相關(guān)管理措施,觀察生物醫(yī)學(xué)指標(biāo)的變化,預(yù)防慢性病發(fā)生和發(fā)展,是維護健康最重要的事情。

開展健康評估工作首先作個體化健康體檢和基本疾病危險因素的評估,再根據(jù)測得的數(shù)據(jù)由醫(yī)生進行個體指導(dǎo),并追蹤效果。

評估程序全科醫(yī)生評估,然后集體研究慢性病防治措施,最后專家簽訂評估意見,制定健康干預(yù)和分類指導(dǎo)實施計劃。根據(jù)個體健康體檢情況,依據(jù)評估結(jié)果,實行“交通信號燈式”的分類管理。例如,將慢性病人分為病情穩(wěn)定、急性發(fā)作或病情加重和嚴重并發(fā)癥,以綠燈、黃燈和紅燈區(qū)域表示,與健康教育有機結(jié)合,進行臨床分級預(yù)防管理。

一級預(yù)防又稱病因預(yù)防,即無病防病,是針對疾病“易感期”采取的措施。疾病易感期指的是有致病因子存在但疾病尚未發(fā)生,此階段預(yù)防措施將消除致病因素,使身體狀況逆轉(zhuǎn),恢復(fù)健康。具體措施:免疫接種、健康教育、婚姻咨詢、生長發(fā)育評估、高危人群保護、職業(yè)病預(yù)防及立法、改善環(huán)境衛(wèi)生等。

二級預(yù)防即有病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,患者已有病理變化,但尚未出現(xiàn)有確診意義的臨床癥狀。應(yīng)對疾病進行預(yù)防性治療,為取得較好的預(yù)后創(chuàng)造條件。具體措施:從人群中篩選疾病、病例發(fā)現(xiàn)、年度體檢和個體自我檢查等。

三級預(yù)防又稱為臨床預(yù)防,即既病防殘,是疾病的“臨床期”實施的措施。此期患者已有明顯的臨床癥狀和體征,經(jīng)過積極治療可減少合并癥和后遺癥的發(fā)生,對已發(fā)病患者應(yīng)給予康復(fù)治療。具體措施:采用有效的治療干預(yù)和功能訓(xùn)練。如腦卒中的搶救和肢體功能訓(xùn)練,智能低下兒童的干預(yù)等。3.階段評估

根據(jù)病情分類進行定時隨訪和健康指導(dǎo),定期評估,及時修訂健康指導(dǎo)計劃和效果評估;設(shè)立預(yù)警機制,指導(dǎo)檢測,保證健康指導(dǎo)效果。一般病人,每季度隨訪1次,半年小結(jié),年終評估;高危病人(重點人群),根據(jù)個體病情,定期或不定時隨訪,最少每月隨訪1次,季度階段小結(jié),半年進行總結(jié),根據(jù)存在的問題重新制定干預(yù)計劃。

4.社區(qū)參與

社區(qū)家庭是開展慢病管理工作點,社區(qū)參與是慢病管理正常進行的重要之一。街道辦事處的領(lǐng)導(dǎo)及社區(qū)居委會組織協(xié)調(diào)為居民接受慢病管理提供組織保障,利于加強醫(yī)患間的聯(lián)系,社區(qū)居民在逐步提高對慢病管理的認可、認同度的情況下,會更為積極地參與和接受慢病管理。

（二）社區(qū)護理慢性病管理模式探討

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為一項由政府主導(dǎo)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施、社區(qū)居民共同參與的一項巨大的工程，政府的指導(dǎo)與社區(qū)的配合對衛(wèi)生服務(wù)工作是否能順利開展緊密相連。首先需要與各社區(qū)協(xié)調(diào)配合好工作。目前，本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄的居民區(qū)人口數(shù)量眾多，人員居住分散，而慢性病以老年居民占多數(shù)，他們的文化程度又普遍較低，因此家庭隨訪相對費時，收集家庭檔案資料難度大，社區(qū)醫(yī)師護士人員配備相對不足。但是也存在優(yōu)勢，如居住在過渡房或農(nóng)民公寓內(nèi)的老年居民，相互之間關(guān)系較為融洽，而每個社區(qū)均有為居民（尤其是老年居民）提供休閑娛樂的老年茶室、老年活動中心等，也為我們的社區(qū)工作提供場所。

全體護士必須堅持“以人為本，以誠為本，以情為本，以和為本”的四本原則，要樹立全心全意為人民服務(wù)的思想，為居民提供生活照料和康復(fù)護理，同時也開展心理護理。把居民是否滿意作為衡量服務(wù)質(zhì)量的尺度，充分尊重每位服務(wù)對象，尤其是要注意保護其家庭及個人隱私，這是取得社區(qū)居民信任的最重要的保證。讓老百姓感受到政府給他們帶來的實實在在的好處、方便。

我們在前二年的社區(qū)護理工作取得了一定的成績，總結(jié)經(jīng)驗，主要在于做好以下三方面的工作。

1

收集社區(qū)服務(wù)對象慢性病資料，分析需求與需要；全科護理相關(guān)知識的培訓(xùn)，提高人員素質(zhì)，有計劃有步驟地全面落實社區(qū)護理措施

搜集信息資料

根據(jù)我中心處于城鄉(xiāng)結(jié)合地帶、所屬社區(qū)居民人口數(shù)量較大、居住地域分散的特點，社區(qū)護士首先要對各社區(qū)進行調(diào)查摸底，掌握居民活動集聚地（如老年活動中心、菜場、小店、過渡房等）所在位置，每個站點尋找1～2個居民活動的集聚點作為義診點。

制訂社區(qū)護士工作職責(zé)、社區(qū)護理工作計劃

（1）醫(yī)院每月在此安排醫(yī)護人員義診半天，具體時間以通知的形式貼在義診點，因為既要安排好中心的工作，又要考慮天氣的原因，一般提前2～3天出通知，同一地點每月義診時間前后不超過1周。（2）中心護士每月確定一天安排社區(qū)護士去站點檢查護理工作落實情況，包括規(guī)范護理操作、協(xié)助做好院感工作、檢查各類登記記錄本，定期提供分管社區(qū)的重點人群管理情況的信息。中心護士長在安排好中心護理的前提下，對全院護理人員進行統(tǒng)一安排，與社區(qū)醫(yī)生配合、協(xié)調(diào)，到社區(qū)各點進行義診活動，對高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤患者每月進行包括服藥、生活方式、飲食習(xí)慣、運動、心理等方面的干預(yù)和指導(dǎo)。按要求對常年病臥在床、癱瘓、行動不便的殘疾人、孤寡老人進行家庭隨訪。

（3）在具體工作中，要求護理人員搜集各種信息資料，配合醫(yī)生全面摸底調(diào)查，核實各社區(qū)對應(yīng)的服務(wù)人口、慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤患者、精神病患者）重點人群（60歲以上老年人、殘疾人、低保戶）數(shù)量并將統(tǒng)計結(jié)果提交中心，要求每月如實提供工作量報表并匯報工作進展情況。

社區(qū)護理相關(guān)知識培訓(xùn)

（1）中心要求每個執(zhí)業(yè)護士報名參加全科護士培訓(xùn)，限期獲得全科護士證書。（2）每月安排一次社區(qū)護理相關(guān)知識培訓(xùn)學(xué)習(xí)，要求社區(qū)護士將在具體工作中遇到的問題書寫書面材料提交護理部，每月組織進行討論，集思廣益，提出有效的建議和意見進行實施落實，不斷地改進工作方法，提高社區(qū)護理服務(wù)質(zhì)量。

2

社區(qū)護理慢性病管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

社區(qū)慢性病預(yù)防控制

逐步開展高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤、慢阻肺、乙肝等慢性病患者的管理。努力促進慢性病檢出率、管理率、控制率的明顯提高，管理率>95%，規(guī)范管理率>85%,治療控制率>55%,隨訪次數(shù)至少按下列要求進行，且每次隨訪必須有時間，地點，血壓或血糖測量及病人一般情況及社區(qū)團隊成員的健康宣教、對疾病干預(yù)或用藥簡要指導(dǎo)用書面記錄并錄入電腦管理。

高血壓病患者根據(jù)嚴重程度分三級進行管理

一級管理：每3個月隨訪1次；二級管理：每2個月隨訪1次；三級管理：每1個月隨訪1次。

糖尿病患者按要求每月提供免費檢測血糖1次并進行服藥指導(dǎo)。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者：每月隨訪1次。

腦卒中患者：每月隨訪1次,中風(fēng)偏癱康復(fù)保健指導(dǎo)率達到85%以上。

老年慢性支氣管炎患者：每季度隨訪1次。

惡性腫瘤患者：每季度隨訪1次。

重點人群管理

包括60歲以上老年人、特困殘疾人、低保家庭、五保戶等困難群體管理。

（1）社區(qū)60歲以上老年人實行專案管理,60歲以上老年人按要求及時上門訪視保健指導(dǎo)達到90%以上。60歲以上老年人每年隨訪1次；70歲以上老年人每半年隨訪1次；80歲以上老年人每3個月隨訪1次；90歲以上老年人每隨訪1次；

（2）重大疾病患者（出院病人）至少訪視1次，訪視率要求達到30%以上。

（3）特困殘疾人、低保家庭、五保戶等困難群體落實社區(qū)責(zé)任醫(yī)生，定期隨訪，跟蹤服務(wù)，動態(tài)管理，開設(shè)家庭病床及送醫(yī)送藥上門服務(wù)，每季度隨訪1次,殘疾人訪視指導(dǎo)率按殘聯(lián)要求達到100%，體檢建檔率達到80%以上。

（4）社區(qū)護士要對社區(qū)內(nèi)老弱病逝的居民及家庭成員實施臨終關(guān)懷，尤其是易受傷者如配偶提供廣泛的服務(wù)，死因訪視100%。

（5）建立良好的護患關(guān)系，取得居民的信任，可在門診醫(yī)療實踐中根據(jù)個別病人的實際情況而采取特殊的健康教育措施，與病人進行進一步的溝通，了解病人的需要，增加病人對醫(yī)囑的依從性，改變不良生活飲食習(xí)慣。

（6）嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民與未成年人醫(yī)療保障制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，協(xié)助做好政策宣傳、費用報銷等便民服務(wù)。

（7）上門服務(wù)紀錄、家庭病床病歷資料、轉(zhuǎn)診會診紀錄以及門診日志、健康教育等各類臺帳規(guī)范、完整、有序，方便查核。

積極配合協(xié)助完成二年一度的全民體檢任務(wù)，按要求反饋體檢信息及電腦管理。

社區(qū)站點護理規(guī)范操作及做好院感控制的指導(dǎo)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時匯報提出整改措施。3

社區(qū)護理慢性病管理持續(xù)質(zhì)量改進與績效考核

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心制訂責(zé)任醫(yī)師團隊考核、評估和激勵機制，建立以工作數(shù)量、工作質(zhì)量、社區(qū)群眾滿意度為主要內(nèi)容的科學(xué)、規(guī)范、量化的綜合評價體系

根據(jù)團隊聯(lián)合站點醫(yī)護人員所承擔(dān)的職責(zé)任務(wù)、其所對應(yīng)的服務(wù)人口、慢性病（高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤患者、精神病患者）重點人群等管理數(shù)量、服務(wù)半徑及家庭病床數(shù)等因素核定工作當(dāng)量，中心根據(jù)實際完成的工作量分配績效工資，要體現(xiàn)公平、公正的原則，這關(guān)系到工作質(zhì)量與群眾的滿意度。在保證服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，中心要制訂相應(yīng)的獎勵政策，以激勵先進，影響、帶動全體成員做好社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。

建立績效掛鉤的分配制度，健全考評體系

社區(qū)護理質(zhì)量管理體系是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量管理的前提與必要保證。實行以下三級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：

社區(qū)護理服務(wù)質(zhì)量的自我控制與管理

根據(jù)中心對社區(qū)護士的考核要求，由中心護理部擬訂以工作數(shù)量、工作質(zhì)量、社區(qū)群眾滿意度以及相關(guān)的獎懲措施為主要內(nèi)容的內(nèi)部考核細則及績效分配方案（內(nèi)部的考核要盡量體現(xiàn)公平、公正、合理，要注意各成員間的平衡，否則會適得其反，不利于團隊的團結(jié)和凝聚）。由全體護理人員簽名通過提交中心備案。對于弄虛作假、服務(wù)態(tài)度惡劣等違反制度的護理人員必須要予以加強處罰力度，造成不良影響的還要給予警告處分，甚至辭退。

社區(qū)護理服務(wù)中心級的質(zhì)量管理小組

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護理部成立社區(qū)護理工作考核小組對社區(qū)護士實行考核、評估和激勵機制。小組主要負責(zé)人擬訂考核制度，主要職責(zé)是建立以工作數(shù)量、工作質(zhì)量、社區(qū)群眾滿意度為主要內(nèi)容的科學(xué)、規(guī)范、量化的綜合評價體系。根據(jù)團隊醫(yī)護人員所承擔(dān)的職責(zé)任務(wù)、其所對應(yīng)的服務(wù)人口、慢性病（高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、慢性支氣管炎、腫瘤患者、精神病患者）重點管理人群（60歲以上老年人、特困殘疾人、低保家庭、五保戶等困難群體）管理情況、服務(wù)半徑及家庭病床數(shù)等因