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文檔簡(jiǎn)介

護(hù)理文書書寫規(guī)范體溫單一、書寫要求1、眉欄(1)體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁(yè)數(shù)均用藍(lán)黑墨水筆填寫。各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全,字跡清晰、整齊、不漏項(xiàng),均用正楷字體書寫。數(shù)字除特殊說(shuō)明外,均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述,不書寫計(jì)量單位。(2)年齡:要填寫具體歲數(shù),不足1歲者寫月數(shù),不足1月者寫天數(shù)。(3)日期:體溫單的每頁(yè)第1日應(yīng)填寫年、月、日,其余6天不填年、月,只填日。如在本頁(yè)當(dāng)中跨越月或年度,則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。(4)住院天數(shù):自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)為第1日,連續(xù)寫至出院。(5)手術(shù)當(dāng)天天數(shù)寫‘0’,手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù),連續(xù)填寫14天,如在14天內(nèi)又做手術(shù),則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子,第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例:第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1(2),1∕2,2∕3,3∕4……14∕15,連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。體溫單已填寫“手術(shù)”,卻因故暫停手術(shù)者,可在“手術(shù)”下畫一豎線(占兩格)下面用紅筆填“停”即可。2、在體溫單40-42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外,其余均按24小時(shí)制,精確到分鐘。如“十一時(shí)三十分”。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫,死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)以“死亡--×?xí)r×分”的方式表述。“手術(shù)”應(yīng)填寫在患者去手術(shù)室的時(shí)間格內(nèi)。新入院的病人,入院時(shí)間要有體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重記錄。3、體溫單34℃以下各欄目,填寫完整。4、患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí),應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。患者如特殊情況必須外出者,須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報(bào)告上(或護(hù)理記錄單),其外出期間,護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸,返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。5、每小格為0.2℃,按實(shí)際測(cè)量度數(shù),用藍(lán)色筆繪制于體溫單35-42℃之間,相鄰溫度用藍(lán)線相連。二、體溫記錄1、體溫曲線用藍(lán)色筆繪制,以“×”表示腋溫,以“○”表示肛溫,以“●”表示口溫。2、降溫30分鐘后測(cè)量的體溫是以紅圈“○”表示,再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫,下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。3、如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降,受體溫單記錄空間的限制,需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。4、體溫驟然上升(≥1.5℃)或突然下降(≥2.0℃)者要進(jìn)行復(fù)試,在體溫右上角用紅筆畫復(fù)試標(biāo)號(hào)“√”。5、常規(guī)體溫每日15:00測(cè)試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次;手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次(7:00、15:00)。新入院病人,即時(shí)測(cè)量體溫1次,記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。6、發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時(shí)測(cè)試1次。如患者體溫在38℃以下者,23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測(cè)3次,再改常規(guī)測(cè)試。7、體溫在35℃(含35℃)以下者,可在35℃橫線下用藍(lán)色筆書寫“不升”兩字,不與下次測(cè)試的體溫、脈搏相連。三、脈搏記錄1、脈搏以紅點(diǎn)“●”表示,連接曲線用紅色水筆繪制。2、脈搏如與體溫相遇時(shí),在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“”“◎”、“⊙”。3、短絀脈的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行,一人用聽診器聽心率,一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“○”表示,脈搏以紅點(diǎn)“●”表示,并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色水筆畫斜線構(gòu)成圖像。四、呼吸記錄1、呼吸的繪制以數(shù)字表示,相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑色筆,上下錯(cuò)開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi),第1次呼吸應(yīng)記錄在上方。2、使用呼吸機(jī)患者的呼吸以“?”表示,在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開用藍(lán)黑墨水筆畫?,不寫次數(shù)。五、大便記錄1、應(yīng)在15:00測(cè)試體溫時(shí)詢問(wèn)患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù),并用藍(lán)黑色水筆填寫。入院當(dāng)日即填寫。2、用“*”表示大便失禁,用“☆”表示人工肛門。3、3天以內(nèi)無(wú)大便者,結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。4、灌腸1次后大便1次,應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E,大便2次2/E,無(wú)大便寫0/E。11/E表示自行排便1次后又排便1次。*/E表示清潔灌腸后大便多次。5、記大便量時(shí),斜線上表示大便次數(shù),斜線下表示大便量。六、血壓、體重記錄1、入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注,如130/80(下肢)。2、6歲及以上的小兒常規(guī)測(cè)血壓,6歲以下小兒根據(jù)醫(yī)囑及病情測(cè)量。3、血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄,每周至少1次。4、手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測(cè)試血壓1次,并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。5、入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí),分別用“平車”或“臥床”表示。七、出、入量記錄1、總出量:包括24小時(shí)的尿量、痰量、引流量、嘔吐量及大便量等。2、總?cè)肓浚喊?4小時(shí)口服的各種食物和飲料、鼻飼、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液、靜脈輸注的各種藥物等。3、出、入量記錄頻次:應(yīng)當(dāng)將前一個(gè)24小時(shí)總出、入量記錄在相應(yīng)日期(后一個(gè)24小時(shí)的起始欄)欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次?!?”為小便失禁,集尿方法不限。4、單位:毫升(ml)。八、體溫記錄本與體溫單數(shù)字必須相符,體溫記錄本保存2年。醫(yī)囑單一、醫(yī)囑單各眉欄項(xiàng)目,填寫齊全。二、書寫規(guī)范、書面整潔,無(wú)涂改。三、所有臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)簽全名,簽時(shí)間,皮試、交叉配血、輸血雙簽字。四、皮試簽字時(shí)間——執(zhí)行醫(yī)囑后20分鐘,由雙人判斷結(jié)果,在臨時(shí)醫(yī)囑單注明皮試結(jié)果,并由雙人簽字。藥物過(guò)敏者,床頭牌、一覽表、醫(yī)療病歷有陽(yáng)性標(biāo)志。陽(yáng)性標(biāo)志須注明病人床號(hào)、姓名、藥名。皮試陰性者應(yīng)在治療單上注明,青霉素必須注明批號(hào)。五、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師直接輸入微機(jī)。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚,每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容,并注明下達(dá)時(shí)間,應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí),應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。六、同一時(shí)間內(nèi)的長(zhǎng)期醫(yī)囑簽名兩頭簽字,中間以點(diǎn)相連續(xù)。七、醫(yī)囑由醫(yī)生直接輸入微機(jī),不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。八、出院或轉(zhuǎn)科時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單寫“出院”或“轉(zhuǎn)科”并有醫(yī)生、護(hù)士簽名,長(zhǎng)期醫(yī)囑單及臨時(shí)醫(yī)囑單上劃紅線。九、患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩時(shí),轉(zhuǎn)出科室、術(shù)前及分娩前醫(yī)囑一律停止。在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下面劃一條紅線,表示以上醫(yī)囑截止,然后在紅線以下重新在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫明“術(shù)后醫(yī)囑”、“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”和“產(chǎn)后醫(yī)囑”。手術(shù)后的臨時(shí)醫(yī)囑單上不劃紅線。十、重整醫(yī)囑在原長(zhǎng)期醫(yī)囑下劃一條紅線,在醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“重整醫(yī)囑”四個(gè)字,將未停的醫(yī)囑按時(shí)間順序依次排列。重整的醫(yī)囑由醫(yī)師完成,重整的醫(yī)囑由醫(yī)護(hù)雙人核對(duì)無(wú)誤后分別在相應(yīng)欄內(nèi)簽名。十一、同一時(shí)間多個(gè)長(zhǎng)期醫(yī)囑時(shí)應(yīng)首行與末行均簽執(zhí)行者、執(zhí)行時(shí)間,中間可用“"”代替。十二、臨時(shí)治療醫(yī)囑按每次執(zhí)行時(shí)間如實(shí)填寫。術(shù)前醫(yī)囑需跨日?qǐng)?zhí)行的,執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)需注明執(zhí)行日期,10-1207:30,輸血醫(yī)囑應(yīng)填具體執(zhí)行時(shí)間。術(shù)前醫(yī)囑、輸血醫(yī)囑由執(zhí)行者簽字,不能代簽。十三、一般情況下,醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急癥患者,需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí),護(hù)士應(yīng)復(fù)誦1遍,醫(yī)生確認(rèn)后再用藥,搶救結(jié)束后,由醫(yī)生即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。護(hù)理日夜交班報(bào)告護(hù)理日夜交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài),以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。一、白班用藍(lán)黑筆填寫,夜間用紅色水筆填寫。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。書寫完畢簽全名。二、眉欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級(jí)護(hù)理等病人數(shù)。三、書寫順序:出科(出院、轉(zhuǎn)出、死亡)、入科(入院、轉(zhuǎn)入)、病重(病危)、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者。四、書寫要求1、出科患者:記錄床號(hào)、姓名、診斷、住院天數(shù)、轉(zhuǎn)歸及離開病房時(shí)間。轉(zhuǎn)出患者還應(yīng)寫明轉(zhuǎn)往何處。最后一個(gè)寫完后下面空兩行。2、入科(入院、轉(zhuǎn)入)、病重(病危)、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者。(1)左側(cè)欄內(nèi)各班填寫要求:用藍(lán)黑筆書寫,第一行寫床號(hào)、姓名,第二行寫中醫(yī)診斷,第三行寫西醫(yī)診斷,無(wú)中醫(yī)病名者只寫西醫(yī)診斷。第四行用紅筆注明“新入”或“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”等,居中填寫。(2)右側(cè)欄內(nèi)各班填寫要求:描述病情變化及施護(hù)措施要突出中醫(yī)特色,語(yǔ)言簡(jiǎn)練,應(yīng)用恰當(dāng)。三班交接內(nèi)容要有連貫性。夜班報(bào)告除病情外應(yīng)交待患者睡眠情況。正文首行空兩格。病人與病人之間空1行。①各班(白班、小夜班、大夜班)欄內(nèi)首先報(bào)告體溫、脈搏、呼吸、血壓及時(shí)間,其時(shí)間寫在后面與縱行并齊,不空格。(不做硬性要求)②新入或轉(zhuǎn)入患者應(yīng)報(bào)告:性別、年齡、入院時(shí)間、入院方式、主要病情、既往史、過(guò)敏史、特殊檢查和注意事項(xiàng)。③當(dāng)日手術(shù)患者應(yīng)報(bào)告:去手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、自手術(shù)室回來(lái)時(shí)間、患者生命體征、一般情況、清醒時(shí)間、主要治療、傷口有無(wú)滲血、各種引流情況、是否自行排尿排氣以及延續(xù)的治療等。④產(chǎn)婦要報(bào)告產(chǎn)程經(jīng)過(guò)、分娩時(shí)間、惡露及縫線情況、是否自行排尿及嬰兒性別、體重及其它情況等。⑤病重(病危)患者:記錄床號(hào)、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重(病危)患者護(hù)理記錄單上。⑥病情變化的患者:應(yīng)報(bào)告生命體征、主要病情變化、臨床表現(xiàn)、舌脈情況、二便情況、處理治療情況、施護(hù)要點(diǎn)、下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療等。⑦次日手術(shù)的患者:應(yīng)報(bào)告術(shù)前準(zhǔn)備情況、情志變化情況、術(shù)前用藥、交待下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。⑧特殊治療的患者要記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。特殊檢查的患者要記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等。⑨外出請(qǐng)假的患者:記錄去向、請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。⑩其他:患者有其他特殊及異常情況時(shí)要注意嚴(yán)格交接班,如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。3、書寫完畢,白班在當(dāng)日?qǐng)?bào)告首頁(yè)寫年、月、日,各班于每頁(yè)末簽全名。4、記錄時(shí)間均采用24小時(shí)制,精確到分鐘,個(gè)位數(shù)是前面加“0”。5、護(hù)理日夜交接班報(bào)告至少在科室保存1年,不納入病案保存。6、實(shí)習(xí)護(hù)士書寫的病歷,必須經(jīng)帶教護(hù)理人員審閱、修改,并在書寫者前方劃一斜線后簽修改者全名。如老師/學(xué)生。7、試用期護(hù)士/進(jìn)修護(hù)士書寫的病歷必須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)護(hù)理人員審閱、修改,并在書寫者前方劃一斜線后簽修改者全名。分類執(zhí)行單1、分類執(zhí)行單每日打印,依據(jù)打印出的護(hù)理單、處置單、注射單等進(jìn)行核對(duì),執(zhí)行項(xiàng)目后,在相應(yīng)的簽字欄內(nèi)簽時(shí)間及全名。簽字清楚,時(shí)間準(zhǔn)確2、發(fā)口服藥時(shí),口服藥單應(yīng)與擺藥單核對(duì)后再發(fā)給病人,并協(xié)助病人服下,在口服藥單上打鉤、簽名及時(shí)間。病人不在,應(yīng)將藥物帶回并交班3、輸液卡一式二聯(lián),帶左孔一聯(lián)掛于病人床邊,右孔一聯(lián)置于治療室,以便核對(duì)。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與電腦相符4、輸液卡需經(jīng)二人核對(duì),并在二聯(lián)上均簽核對(duì)者全名及核對(duì)時(shí)間5、需做皮試的藥物,在輸液卡上簽做皮試的時(shí)間和全名及看皮試結(jié)果的時(shí)間和全名。皮試結(jié)果輸入微機(jī)病人信息欄內(nèi)。青霉素類抗生素應(yīng)每日復(fù)核并在輸液卡上雙簽名6、輸液卡上每一步液體執(zhí)行后均打鉤、簽名及時(shí)間。未執(zhí)行者須注明原因。如有液體停止時(shí),在該液體的下面注明停止日期、時(shí)間及簽名7、分類執(zhí)行單執(zhí)行后保存3個(gè)月,治療室聯(lián)輸液卡保存48h危重患者護(hù)理記錄單一、書寫要求1、病重(病危)患者護(hù)理記錄內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2、病重(病危)患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)??频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。3、日、夜間均用藍(lán)黑墨水筆記錄,規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),文字工整,字跡清晰,表達(dá)準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順,標(biāo)點(diǎn)正確。4、因搶救急危重癥,未能及時(shí)記錄的,當(dāng)班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。5、在同一時(shí)間內(nèi)記錄完成后,在簽名欄內(nèi)最后一行護(hù)士簽全名。未注冊(cè)護(hù)士、實(shí)習(xí)學(xué)生不能獨(dú)立簽名,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)士審閱、修改后作為分母簽名,如:老師(注冊(cè)護(hù)士)∕學(xué)生(未注冊(cè)護(hù)士)。6、度量衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。7、病歷書寫一律采用阿拉伯?dāng)?shù)字寫日期和時(shí)間,采用24小時(shí)制,十位制記錄,個(gè)位數(shù)時(shí)前面加“0”。如:2011-02-1608:02。二、修改方法1、如本人書寫時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤,自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)筆畫兩條橫線(修改符號(hào))繼續(xù)書寫。2、如本人書寫后發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤,則在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑筆畫兩條橫線(修改符號(hào))后,在錯(cuò)誤處上方書寫修改字詞,修改處下方標(biāo)明時(shí)間。3、如上級(jí)護(hù)師檢查后修改,應(yīng)由上級(jí)護(hù)師用紅筆在修改處畫兩條橫線(修改符號(hào)),修改處上方書寫修改字詞,修改處下方標(biāo)明日期、時(shí)間,并在書寫者署名前方畫一斜線后簽修改者全名(用紅筆)。4、修改處不得改用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。且一頁(yè)記錄單修改不得超過(guò)兩處。三、注意事項(xiàng)1、詳細(xì)記錄出入量。(1)食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。(2)輸液及輸血:準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間的液體、血液輸入量。(3)出量:包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等,除記錄液量外,還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。(4)根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量,大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次(7:00),并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。(5)各班出入量小結(jié)在總量數(shù)據(jù)下面畫一條紅線標(biāo)識(shí);24小時(shí)總結(jié)的出入量在數(shù)據(jù)下面用紅雙線標(biāo)識(shí)。2、詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征,記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘,一般情況下至少每4小時(shí)記錄1次,其中體溫若無(wú)特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次。3、病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體。4、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每日查閱病重(病危)患者護(hù)理記錄單,查閱后簽全名。入院護(hù)理評(píng)估記錄單(一)患者每一位新入院患者均需按要求填寫患者入院評(píng)估及護(hù)理記錄單。相應(yīng)選項(xiàng)打勾打在□內(nèi)。●主訴:記錄患者本次入院原因,頂格書寫?!袢朐涸\斷:分別填寫中醫(yī)入院診斷(含癥型)和西醫(yī)入院診斷。●入院方式:在相應(yīng)選項(xiàng)上打勾?!癜l(fā)病節(jié)氣:根據(jù)入院時(shí)間正確填寫?!裆w征:根據(jù)實(shí)際測(cè)量填寫?!窦韧罚褐富颊攥F(xiàn)存的其它急慢性疾病,在相應(yīng)選項(xiàng)打勾,如有,填寫疾病名稱?!襁^(guò)敏史:在相應(yīng)選項(xiàng)打勾,如有過(guò)敏者填寫過(guò)敏源及過(guò)敏癥狀如皮疹、瘙癢、休克等。●望診:包括望神、面色、體型、形態(tài)、情志、咳嗽、舌象,分別在相應(yīng)選項(xiàng)上打勾

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