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PAGEPAGE11重點(diǎn)部門重要崗位管理措施血透室1、醫(yī)療質(zhì)量管理(檔,工作人員應(yīng)熟知;的治療流程,制定嚴(yán)格的接診制度,實(shí)行患者實(shí)名制管理(文檔,工作人員應(yīng)熟知;建立醫(yī)師、護(hù)士和技師(血液透析器復(fù)用工作人員)崗位職(建立電子文檔5建立醫(yī)患溝通制度(建立電子文檔,工作人員應(yīng)熟知)效執(zhí)行;(建立電子文檔。透析用水的生物學(xué)指標(biāo)和化學(xué)指標(biāo)、透析液濃度和生物學(xué)指標(biāo)監(jiān)測(cè)符合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn);建立血液透析患者登記及醫(yī)療文書管理制度(檔,加強(qiáng)血液透析患者的信息管理;消毒藥械和醫(yī)療用品等;日常維護(hù),保證透析機(jī)及其它相關(guān)設(shè)備正常運(yùn)行。所有透析儀器,設(shè)備使用透析相關(guān)消耗品,透析液必須符合SFDA頒發(fā)注冊(cè)證、生產(chǎn)許可證并按SFDA要求使用;規(guī)定進(jìn)行分類及處理(有文字記錄;血液透析室應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)源性感染的預(yù)防與控制工作,建立感染的風(fēng)險(xiǎn);2、住院質(zhì)量監(jiān)測(cè):腎功能衰竭3、監(jiān)控措施:每月血透室進(jìn)行自查,每季度醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)進(jìn)行抽查,根據(jù)檢查情況進(jìn)行考核。介入管理1、醫(yī)療質(zhì)量管理(環(huán)節(jié)質(zhì)量)建立有完善的介入室各項(xiàng)管理制度和不同疾病介入治療的(建立電子文檔;定期質(zhì)量分析、總結(jié)并提出整改意見(jiàn);對(duì)施行介入診療病人按照手術(shù)病人進(jìn)行管理;嚴(yán)格掌握介入治療的適應(yīng)征和禁忌征。提供急診小時(shí)介入診療服務(wù)。心血管介入及外周血管介入重大并發(fā)癥發(fā)生率低于0.50.5%;介入診療器材登級(jí)制度,保證器材來(lái)源可追溯,介入診療器(內(nèi)置材料及一次性用品登記表;定網(wǎng)絡(luò)上報(bào)介入治療數(shù)據(jù)2、診療效果:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)3、監(jiān)控措施:每月血透室進(jìn)行自查,每季度醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)進(jìn)況進(jìn)行考核,重癥病房一、重癥病房管理(1)執(zhí)行衛(wèi)生部【2009】23號(hào)文《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南(試行》嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)人員崗位職責(zé)(知。ICU能(如呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀使用等,能滿足臨床工作需要;嚴(yán)格執(zhí)行患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出重癥加強(qiáng)治療病房質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn);ICU患者入住、出科實(shí)行“危重程度評(píng)分的適宜性及臨床診療質(zhì)量;ICU的標(biāo)準(zhǔn)(建立電子文檔)并能有效實(shí)施24/48ICU率服務(wù)質(zhì)量檢測(cè)及高危患者比率與死亡率結(jié)果質(zhì)量檢測(cè);全相關(guān)的內(nèi)容;床,并配置必備的搶救及轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備;(二)技術(shù)水平獨(dú)立完成:1心肺復(fù)蘇術(shù),2人工氣道建立與管理,3機(jī)械通氣基本技術(shù),4深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù),5血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)(;對(duì)水電解質(zhì)與酸堿平衡類型及程度能進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷與制(尤其是腎前性腎功能不全)統(tǒng)監(jiān)測(cè)并正確處理顱內(nèi)高壓等神經(jīng)系統(tǒng)急癥;對(duì)嚴(yán)重感染及可能發(fā)展的趨勢(shì)有正確的預(yù)見(jiàn),能正確處理斷多系統(tǒng)、器官功能不全并制定相應(yīng)支持策略能正確判斷及處理應(yīng)激性消化道潰瘍出血,正確處理胃腸并能在臨床規(guī)范地開(kāi)展;DIC8-11MMOL/L,能進(jìn)行免疫功能監(jiān)測(cè)并對(duì)相應(yīng)患者進(jìn)行免疫調(diào)理治療;監(jiān)測(cè)與記錄,是否有實(shí)施方案,是否實(shí)施每日喚醒。以上1-6項(xiàng)每年進(jìn)行總結(jié),包括存在的不足及持續(xù)改進(jìn)措施。(三)住院質(zhì)量監(jiān)測(cè):累及身體多個(gè)部位的損傷敗血癥(成人)(四)進(jìn)行抽查,根據(jù)檢查情況進(jìn)行考核。急診科質(zhì)量控制一、嚴(yán)格執(zhí)行核心制度首診負(fù)責(zé)制、疑難重癥討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救制度、會(huì)診制度、查對(duì)制度、交接班制度、病歷書寫與管理制度處方制度、醫(yī)囑制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度、分級(jí)護(hù)理制度等。二、符合《急診科建設(shè)管理指南》要求,三、急診管理1、急診工作流程清楚、設(shè)置合理;2、急診工作人員的培訓(xùn)、3程;危重患者快速處理、救治;4、急診留觀病人及留觀病歷管理符合要求5、重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與規(guī)范,危重癥搶救處理原則,常見(jiàn)急診重癥搶救規(guī)范和流程圖;6、急救設(shè)備藥品器材統(tǒng)計(jì)表并動(dòng)態(tài)調(diào)整(建立電子表格;7、出診箱藥品、器材統(tǒng)計(jì)表(建立電子表格;8、急救車內(nèi)藥品、器材統(tǒng)計(jì)表(建立電子表格;9、救護(hù)車內(nèi)急救器材統(tǒng)計(jì)表(建立電子表格;四、監(jiān)控措施:每月血透室進(jìn)行自查,每季度醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)進(jìn)行抽查,根據(jù)檢查情況進(jìn)行考核。麻醉科管理1、嚴(yán)格執(zhí)行《四川省綜合醫(yī)院麻醉科臨床麻醉科管理規(guī)范據(jù)此規(guī)范,制定臨床麻醉工作標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范;2、建立麻醉與鎮(zhèn)痛工作質(zhì)量與安全管理規(guī)章制度與人員崗位職3、建立麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)及相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案;4、麻醉與鎮(zhèn)痛醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)、定期能力評(píng)價(jià)與在授權(quán)機(jī)制;5、麻醉復(fù)蘇室PACU,制定基本標(biāo)準(zhǔn)與工作程序;6、術(shù)后病人送往復(fù)蘇室的交接制度;7、麻醉記錄單及麻醉復(fù)蘇觀察單8、麻醉知情同意書;9保存(可參照如下表格;10、麻醉科器材設(shè)備統(tǒng)計(jì)11、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與考核情況。查,根據(jù)檢查情況進(jìn)行考核。內(nèi)鏡室感染管理規(guī)范。二、嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥三、嚴(yán)格做好操作前、后醫(yī)療工作1、操作前檢查醫(yī)師必須親自診察病人,選擇檢查或治療方法操作前醫(yī)患雙方簽署相關(guān)醫(yī)學(xué)文書門診病人書寫門診病歷,住院病人按照住院病歷管理要求向患者交待注意事項(xiàng)、所用藥物等對(duì)于病灶范圍較大的患者需要治療的患者,治療前必須進(jìn)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。2、操作中做好查對(duì)制度:姓名、性別、年齡、檢查或治療部位、用藥情況;醫(yī)護(hù)人員配合良好嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范術(shù)中操作動(dòng)作應(yīng)輕柔,防止人為原因引起患者的創(chuàng)傷上級(jí)醫(yī)師及醫(yī)務(wù)科3、操作后向患者或醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)交代注意事項(xiàng)物品整理有序級(jí)醫(yī)師審核簽發(fā)。監(jiān)控辦法:每月血透室進(jìn)行自查,每季度醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)進(jìn)行抽查,根據(jù)檢查情況進(jìn)行考核。產(chǎn)房一、規(guī)章制度1、規(guī)章制度健全,并嚴(yán)格執(zhí)行,有獨(dú)立區(qū)域,嚴(yán)格區(qū)分限制區(qū)、半限制區(qū)和非限制區(qū),布局合理,標(biāo)記明顯2、產(chǎn)房工作人員應(yīng)堅(jiān)守崗位,應(yīng)防止意外,嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度二、無(wú)菌物品管理2三、消毒隔離1、防止交叉感染,有嚴(yán)格的消毒隔離制度,工作人員衣帽整潔,換鞋,圓帽子遮住前額頭發(fā),接生者必須戴口罩2車、血壓計(jì)、聽(tīng)診器定時(shí)用消毒液擦拭(每周兩次)3、有隔離待產(chǎn)室,隔離分娩室,有隔離標(biāo)志,對(duì)感染或感染可疑者應(yīng)入隔離分娩室分娩,其房間用物單獨(dú)清洗消毒滅菌4、三氧機(jī)運(yùn)行正常,有消毒記錄,紫外線燈管消毒有記錄,并要求5、嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則,執(zhí)行各項(xiàng)操作規(guī)程6、一次性用品及時(shí)毀形,生活垃圾與感染垃圾分開(kāi)放置(黑色和黃色袋子)四、各種設(shè)施儀器及急救藥械1、有適宜的空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng),產(chǎn)床器械臺(tái),無(wú)影燈,嬰兒電子秤,胎心監(jiān)護(hù)儀,新生兒復(fù)蘇臺(tái),氣管插管等急救用物,一切用物有專人保管,定位放置,并且處于完好狀態(tài)2、急救藥品定位,定數(shù),定人管理,有交接記錄無(wú)誤,合格率100%。查,根據(jù)檢查情況進(jìn)行考核。新生兒室1、有緊急狀態(tài)科室調(diào)配預(yù)案2、室內(nèi)布局合理,嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)、各室整潔,物品放置有序,標(biāo)識(shí)明顯,治療車清潔、病區(qū)安靜,護(hù)理人員做到四輕:說(shuō)話輕,走路輕,操作輕,開(kāi)、關(guān)門輕3、各類儀器妥善管理,及時(shí)維修,保持完好狀態(tài),藥品分類定點(diǎn)柜放置,藥柜整潔,高危藥品有醒目標(biāo)識(shí),藥物無(wú)變質(zhì),無(wú)過(guò)期,劇毒麻藥及一類精神藥專人、專柜加鎖管理,有使用記錄。4、患兒衣褲整潔、無(wú)污跡,會(huì)陰清潔,無(wú)便跡,5、掌握本專科技術(shù),熟悉護(hù)理常規(guī),發(fā)現(xiàn)病情變化,及時(shí)報(bào)告醫(yī)師6、掌握常用儀器、輸液,暖箱,光療箱,熱水器等操作規(guī)程并能正確使用、保養(yǎng)7、病情觀察和處理及時(shí),并詳細(xì)做好護(hù)理記錄8、特殊導(dǎo)管有標(biāo)識(shí),記錄留置開(kāi)

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