急診科疾病護(hù)理常規(guī)2014

精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)目錄心肺復(fù)蘇護(hù)理常規(guī)急性中毒護(hù)理常規(guī)鎮(zhèn)靜催眠藥中毒護(hù)理常規(guī)一氧化碳中毒護(hù)理常規(guī)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)急性心肌梗塞護(hù)理常規(guī)小兒高熱驚厥的急救護(hù)理高熱護(hù)理常規(guī)昏迷護(hù)理常規(guī)嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理過敏性休克搶救護(hù)理常規(guī)休克護(hù)理常規(guī)抽搐護(hù)理常規(guī)氣管切開患者護(hù)理常規(guī)氣管插管患者護(hù)理常規(guī)使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)（血）氣胸護(hù)理常規(guī)腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)上消化道大出血護(hù)理常規(guī)呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)心力衰竭護(hù)理常規(guī)急性腎衰竭護(hù)理常規(guī)高血壓的護(hù)理常規(guī)急診科護(hù)理常規(guī)一、休克患者的急救護(hù)理常規(guī)二、急性心肌梗死患者的急救護(hù)理常規(guī)三、心跳呼吸停止患者的急救護(hù)理常規(guī)急性腦梗死患者的急救護(hù)理常規(guī)重度有機(jī)磷中毒患者的急救護(hù)理常規(guī)六、呼吸衰竭的急救護(hù)理常規(guī)七、上消化道出血的急救護(hù)理常規(guī)八、慢性阻塞性肺部疾患的急救護(hù)理常規(guī)九、大咯血窒息的急救護(hù)理常規(guī)十、電擊傷的急救護(hù)理常規(guī)十一、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）的急救護(hù)理常規(guī)十二、急性腦出血的急救護(hù)理常規(guī)十三、急性心力衰竭的急救護(hù)理常規(guī)十四、癲癇持續(xù)狀態(tài)的急救護(hù)理常規(guī)十五、糖尿病酮癥酸中毒的急救護(hù)理常規(guī)十六、支氣管哮喘的急救護(hù)理常規(guī)十七、急性酒精中毒護(hù)理常規(guī)十八、高血壓急癥的急救護(hù)理常規(guī)十九、安眠藥中毒的急救護(hù)理常規(guī)二十、中暑的急救護(hù)理常規(guī)二十一、溺水的急救護(hù)理常規(guī)二十二、重型顱腦損傷患者的急救護(hù)理常規(guī)二十三、一氧化碳中毒的急救護(hù)理常規(guī)二十四、腦挫傷患者的急救護(hù)理常規(guī)二十五、胸部創(chuàng)傷患者的急救護(hù)理常規(guī)二十六、腹部外傷患者的急救護(hù)理常規(guī)二十七、多發(fā)傷患者的急救護(hù)理常規(guī)二十八、復(fù)合傷患者的急救護(hù)理常規(guī)二十九、外科急腹癥患者的急救護(hù)理常規(guī)三十、骨折患者的急救護(hù)理常規(guī)三十一、過敏性休克的急救護(hù)理常規(guī)三十二、約束帶應(yīng)用的護(hù)理常規(guī)一、心肺復(fù)蘇護(hù)理常規(guī)1首先護(hù)士應(yīng)獨(dú)立或配合醫(yī)師快速準(zhǔn)確進(jìn)行“ABC”步驟心肺復(fù)蘇，即保持氣道通暢、人工呼吸、建立人工循環(huán)。2盡快建立心電監(jiān)護(hù)和靜脈通路。立即建立2條靜脈通路，復(fù)蘇時(shí)首選取正中靜脈，距心臟較近，可輸入大量的液體。。中心靜脈可取股靜脈，雖距心臟較遠(yuǎn)，但復(fù)蘇搶救工作可以不必間斷，并發(fā)癥也較少。3對于發(fā)生室顫的患者應(yīng)實(shí)施有效的非同步直流電除顫。4復(fù)蘇給藥途徑應(yīng)首選靜脈給藥，其次選擇氣管給藥，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確快速應(yīng)用腎上腺素、阿托品、利多卡因、碳酸氫鈉等復(fù)蘇藥物。5建立搶救特護(hù)記錄，詳細(xì)記錄搶救用藥、搶救措施、病情變化、出入量及生命體征等。6密切監(jiān)測生命體征變化，觀察有無呼吸急促、煩躁不安、皮膚潮紅、多汗和二氧化碳潴留而致酸中毒的癥狀，并及時(shí)采取醫(yī)治措施。7維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，復(fù)蘇后心律不穩(wěn)定，應(yīng)予心電監(jiān)護(hù)。同時(shí)注意觀察脈搏、心率、血壓、末梢循環(huán)（皮膚、口唇顏色、四肢溫度、濕度、指/趾甲的顏色及靜脈充盈情況等）及尿量。8保持呼吸道通暢，加強(qiáng)呼吸道管理，注意呼吸道濕化和清除呼吸道分泌物。對應(yīng)用人工呼吸機(jī)患者應(yīng)注意呼吸機(jī)參數(shù)（潮氣量、吸入氧濃度及呼吸頻率等）的監(jiān)測和記錄，吸入氣體的濕化，觀察有無人工氣道阻塞、管路銜接松脫，皮下氣腫、通氣不足或通氣過度等現(xiàn)象。9加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防褥瘡、肺部感染和泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。10保證足夠的熱量，昏迷患者可給予鼻飼高熱量、高蛋白飲食。11定期監(jiān)測動脈血?dú)?，維持水電解質(zhì)平衡。二、急性中毒護(hù)理常規(guī)1迅速清除毒物，立即脫離中毒環(huán)境，終止繼續(xù)接觸毒物。2吸入性中毒，將患者迅速脫離中毒環(huán)境，移至空氣新鮮處，必要時(shí)給予吸氧和人工呼吸，保持呼吸道通暢。3接觸性中毒，應(yīng)迅速脫去患者的一切污染衣物，徹底清洗污染部位。4洗胃，為減少毒物的繼續(xù)吸收，神志清醒的病人，可采取口服催吐洗胃?；杳曰颊咭约胺么罅克幬镎弑仨毐M快采用洗胃管洗胃，一般在服用藥物后4~6小時(shí)內(nèi)洗胃效果最佳。如果服用藥物量比較大，或藥物體內(nèi)吸收較慢，即使時(shí)間超過6小時(shí)，洗胃對于服藥的多數(shù)病人也是非常必要的。5密切觀察意識狀態(tài)、呼吸頻率及類型、脈率、血壓、瞳孔、尿量等變化并記錄。詳細(xì)記錄出入液量。6保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時(shí)行氣管插管、機(jī)械通氣等。7生活護(hù)理，急性患者應(yīng)臥床休息，注意保暖，昏迷病人要做好皮膚護(hù)理，防止褥瘡發(fā)生，吞服腐蝕性毒物者應(yīng)特別注意口腔護(hù)理，密切觀察口腔粘膜的變化。8飲食護(hù)理，病情許可時(shí)，盡量鼓勵(lì)病人進(jìn)食，少食多餐，急性中毒病人的飲食應(yīng)給高蛋白、高碳水化合物、高維生素的無渣飲食，腐蝕性毒物中毒者應(yīng)早期給予乳類等流食。應(yīng)保證患者足夠的營養(yǎng)供應(yīng)，必要時(shí)給予鼻飼營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。9安全護(hù)理，防止驚厥、抽搐、煩躁不安患者墜床和碰傷。對企圖自殺的患者，應(yīng)給予安全防范，并要有專人陪護(hù)。10心理護(hù)理，根據(jù)患者中毒原因、社會文化背景以及對中毒的了解程度和心理需要進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo)，給予患者情感上的支持。三、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒護(hù)理常規(guī)1立即用溫開水徹底洗胃，即使超過8-12h仍須洗胃。若病人呼吸衰竭，先做氣管插管，施行輔助呼吸后再插胃管洗胃。2洗胃后注入33%硫酸鈉50-60ml導(dǎo)泄或20%活性炭混懸液。忌用硫酸鎂，因鎂離子吸收后可抑制呼吸中樞。3呼吸困難者，給氧氣吸入，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開。4促進(jìn)意識恢復(fù)，按醫(yī)囑給予葡萄糖、維生素B1、納洛酮。5靜脈輸液應(yīng)用利尿劑、碳酸氫鈉，促進(jìn)毒物排泄。血壓降低者，可給予多巴胺、阿拉明等升壓藥物。6心電監(jiān)護(hù)，出現(xiàn)心律失常給予抗心律失常藥物。7注意觀察病人意識、瞳孔變化、肌張力和腱反射恢復(fù)情況，定時(shí)測量體溫、脈搏、呼吸和血壓。8記錄24h出入水量。注意觀察尿量，保持每日尿量4000~6000ml，必要時(shí)留置導(dǎo)尿管。9留取嘔吐物、尿標(biāo)本，及時(shí)送驗(yàn)。10注意保暖，避免受涼，預(yù)防肺部感染。11病情危重者，可行血液透析或腹膜透析、血液灌流。四、一氧化碳中毒護(hù)理常規(guī)迅速撤離中毒環(huán)境將病人移至空氣新鮮、通風(fēng)良好的地方。平臥位，松開衣服，注意保暖。立即用氧。輕度或中度中毒者用面罩或鼻導(dǎo)管給氧，氧流量4~6L/min。重度中毒病人可采用高壓氧治療。呼吸循環(huán)衰竭時(shí)，應(yīng)用呼吸興奮劑及強(qiáng)心劑。呼吸心跳停止時(shí)，立即行人工呼吸、氣管插管、胸外心臟按壓等，積極進(jìn)行搶救。保持呼吸道通暢。昏迷病人及嘔吐者，使其頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出口腔及呼吸道分泌物。煩躁不安或驚厥時(shí)，加用床擋，以防墜床。按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。輸液量不宜過多，速度不宜過快，防止發(fā)生肺水腫和腦水腫。腦水腫者給予脫水劑和利尿劑，注意觀察病人的意識、瞳孔、脈搏、呼吸、血壓的變化。注意觀察有無酸中毒及水、電解質(zhì)紊亂，必要時(shí)記錄24h出入水量。注意保暖，避免受涼，預(yù)防上呼吸道感染及肺炎。病情穩(wěn)定后，進(jìn)行健康教育。五、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理常規(guī)1迅速將病人撤離中毒環(huán)境，脫下污染衣服，用肥皂及溫水清洗皮膚、頭發(fā)(敵百蟲中毒忌用肥皂)。如有傷口或眼部污染，用溫水或生理鹽水徹底沖洗。2口服中毒者，用溫水、1%食鹽水或2%碳酸氫鈉溶液徹底洗胃，直至胃液澄清無大蒜味為止。敵百蟲中毒，禁用堿性溶液洗胃。對硫磷、內(nèi)吸磷、樂果等中毒者，不宜用高錳酸鉀溶液洗胃。洗胃后，從胃管內(nèi)注入硫酸鎂30~60g導(dǎo)泄。3洗胃同時(shí)應(yīng)用特效解毒劑，如阿托品、解磷定等。用藥過程中注意觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸等。如病人瞳孔散大、面部紅潤、皮膚干燥呼吸道分泌物減少、兩肺啰音減少或消失、意識逐漸恢復(fù)，即已“阿托品化”；中毒癥狀開始好轉(zhuǎn)后改為維持量，但不能停藥。若發(fā)現(xiàn)病人興奮、狂躁、幻覺、摸空等阿托品中毒表現(xiàn)，應(yīng)暫停用藥。解磷定短時(shí)間內(nèi)用量過大、靜脈注射速度過快，可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。4.呼吸困難時(shí)給氧氣吸入（4~6L/min），必要時(shí)注射呼吸興奮劑。呼吸停止時(shí)行人工呼吸，無效時(shí)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸。5保持呼吸道通暢，如及時(shí)吸出口腔和呼吸道分泌物，必要時(shí)行氣管切開，可按氣管切開術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。6密切觀察生命體征變化，出現(xiàn)血壓下降循環(huán)衰竭時(shí)，用升壓藥及強(qiáng)心劑。有腦水腫者，頭置冰袋，并用脫水劑。嚴(yán)重驚厥者給予鎮(zhèn)定劑，忌用嗎啡和哌替啶。發(fā)生肺水腫按肺水腫護(hù)理常規(guī)護(hù)理。7有自殺企圖者，設(shè)專人護(hù)理。昏迷時(shí)，按昏迷護(hù)理常規(guī)護(hù)理。清醒后，給予心理護(hù)理。8保留嘔吐物及剩余標(biāo)本，以備檢驗(yàn)。9經(jīng)搶救,中毒癥狀消失后仍須觀察1~2天，口服樂果中毒應(yīng)再觀察3~5天。10健康教育：加強(qiáng)防止中毒有關(guān)知識的宣傳。六、急性心肌梗塞護(hù)理常規(guī)1入院后應(yīng)住監(jiān)護(hù)室，盡可能的住單間，監(jiān)護(hù)室備有各種搶救藥品及器械，便于搶救。2急性期（發(fā)病后的前3日）絕對臥床休息，盡量少搬動病人，協(xié)助病人床上進(jìn)食排便等。滿足病人的生活需要，限制探視，避免緊張刺激。病情穩(wěn)定后可床上活動。梗塞前3日應(yīng)進(jìn)高維生素的流質(zhì)飲食，逐漸改為易消化，低鹽低脂飲食，少食多餐，忌煙酒、濃茶及刺激性食物。3發(fā)病24小時(shí)內(nèi)給高流量吸氧4~5升/分，病情穩(wěn)定后可改為2~3升/分，5~7天以后可間歇吸氧。4給予持續(xù)的心電監(jiān)測、血壓、血氧飽和監(jiān)測至少3日，隨時(shí)觀察心律、心率的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)記錄，一邊搶救。5及時(shí)解除疼痛，遵醫(yī)囑肌注杜冷丁50mg，舌下含服硝酸甘油或消心痛等，同時(shí)注意生命體征變化。觀察疼痛的部位、程度及伴隨癥狀，遵醫(yī)囑用藥，并注意觀察各種常見并發(fā)癥的出現(xiàn)，隨時(shí)做好搶救工作。6準(zhǔn)確記錄出入量，入量不足或過多，尿量小于30ml/h，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。7保持大便通暢，避免用力，增加心臟負(fù)擔(dān)，可使用低壓鹽水灌腸、開塞露，服用緩瀉劑。8準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，有針對性的進(jìn)行健康教育。9做好出院指導(dǎo)，指導(dǎo)患者改變生活方式，適當(dāng)運(yùn)動，避免誘發(fā)因素，終身服藥，定期復(fù)查。七、小兒高熱驚厥的急救護(hù)理1保持安靜，取頭側(cè)平臥位，保持呼吸道通暢，解開衣物和褲帶。2驚厥患兒應(yīng)就地?fù)尵取⑽?，及時(shí)清理咽部分泌物及嘔吐物，以免發(fā)生窒息。3用止驚藥，開通靜脈通道，密切觀察病情，避免因用藥過量而抑制呼吸。4驚厥時(shí)可將紗布包裹的壓舌板或開口器放于上下門齒之間，以防舌咬傷。5高熱驚厥時(shí)應(yīng)及時(shí)給予降溫措施，如物理降溫、酒精擦浴或藥物降溫，新生兒解開包裹降溫。6對驚厥持續(xù)不止者，應(yīng)密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、深淺等，同時(shí)觀察生命體征及瞳孔、囟門、神志的變化，防止腦水腫的發(fā)生。7驚厥發(fā)作時(shí)，禁食。待驚厥停止、神志清醒后根據(jù)病情適當(dāng)給予流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。8治療和護(hù)理操作要盡量集中進(jìn)行，動作輕柔敏捷，禁止一切不必要的刺激。快速記憶程序：一體位、二給氧、三止驚、四通道、五防咬傷、六、降溫觀察、七禁食少刺激八、高熱護(hù)理常規(guī)1臥床休息，若出現(xiàn)譫妄，神志不清，驚厥者，應(yīng)加床欄，減少刺激，必要時(shí)用舌鉗將舌拉出，以防墜床和舌咬傷．2給予高蛋白，高熱量，高維生素易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者，應(yīng)鼻飼或按醫(yī)囑補(bǔ)液．3鼓勵(lì)病員多飲水，可促進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排泄，避免組織脫水．4體溫39度以上者，每4小時(shí)測T、P、R一次，可行頭部冷敷，給予酒精、溫水擦浴，或按醫(yī)囑藥物降溫，降溫處理半小時(shí)后必須測體溫，觀察熱型及出汗情況，并記錄．5保持呼吸道通暢，有呼吸困難者，給予氧氣吸入．6每日用朵貝氏液或生理鹽水漱口３－４次，口唇干燥者涂以甘油或石臘油7注意皮膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡，大量出汗者，及時(shí)更換被單，衣服，防止受涼。8診斷未明、疑為傳染病者，應(yīng)暫時(shí)隔離，并配合醫(yī)生及時(shí)留好標(biāo)本送驗(yàn)，早日明確診斷．九、昏迷護(hù)理常規(guī)1一般取平臥位，頭偏向一側(cè)，必要時(shí)可取側(cè)臥位或俯臥位，躁動者應(yīng)加床欄，以防墜床．2保持呼吸道通暢，有假牙者應(yīng)取下，以防誤咽引起窒息．并隨時(shí)清除口腔內(nèi)及呼吸道的分泌物，有舌后墜者應(yīng)托起下頜或用舌鉗將舌拉出，缺氧時(shí)給氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開術(shù)，切開后應(yīng)按氣管切開術(shù)護(hù)理．3密切觀察病情，詳細(xì)記錄神志，瞳孔，血壓，呼吸與脈搏的變化，和24小時(shí)出入水量，每30-60分鐘測一次，病情穩(wěn)定后改為2-4小時(shí)測一次．4做好口腔護(hù)理，每日早、晚用鹽水棉球清洗口腔一次．可根據(jù)口腔感染情況選用不同的溶液漱口．5眼瞼閉合不全者應(yīng)每日二次滴入0.25％氯霉素，并涂以抗菌眼膏，再用油紗布覆蓋，防止角膜干燥，潰瘍．6尿潴留者可用針炙或按摩幫助排尿，無效時(shí)可留置導(dǎo)尿管，間歇放尿，每日更換引流袋．7經(jīng)常保持皮膚清潔，干燥，床鋪整潔，平坦，柔軟．每2小時(shí)翻身一次．若用熱水袋保溫時(shí)必須使用布套，防燙傷．8保證足夠的營養(yǎng)和水分?jǐn)z入，不能進(jìn)食者，應(yīng)給予鼻飼，每天5-6次，每次鼻飼量不超過200ml，兩次之間可補(bǔ)一定的水分．9病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早預(yù)防肢體攣縮，進(jìn)行肢體按摩或幫助病人活動．十、嚴(yán)重復(fù)合傷病人的急救護(hù)理1根據(jù)病情采取適當(dāng)?shù)捏w位。2解除窒息，清除口鼻腔的積血、分泌物，保持呼吸道通暢。氧氣吸入，心跳呼吸停止行心肺復(fù)蘇術(shù)。3迅速建立兩條以上的靜脈通路，便于快速擴(kuò)容或藥物應(yīng)用需要。4制止大出血,加壓包扎或止血帶止血，骨折病人行簡單有效的固定。5配合醫(yī)生對張力性氣胸減壓或開放性氣胸的傷口閉合，腹部臟器損傷的初步處理。6嚴(yán)密觀察神志、血壓、脈搏、呼吸、尿量變化，并作記錄。7除去臟衣服、擦凈血跡，初步清潔等生活護(hù)理及各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。8血壓平穩(wěn)或經(jīng)初步處理病情允許后護(hù)送入院。十一、過敏性休克搶救護(hù)理常規(guī)1立即停止給藥，將病員平臥，就地?fù)尵龋酢?迅速皮下或肌注0.1％腎上腺素0.5-1ml，必要時(shí)可靜注，小兒酌減，如癥狀仍不緩解，可每20-30分鐘皮下或靜脈注射0.5ml，直到脫離危險(xiǎn)期．嚴(yán)重者，應(yīng)立即靜注地塞米松5-10mg．3抗組織胺藥物的應(yīng)用，如鹽酸異丙嗪25-50mg或苯海拉明40mg肌注．4針刺人中，十宣，內(nèi)關(guān)，足三里，曲池，三陰交等穴．耳穴腎上腺，神門等穴。5呼吸受抑制時(shí)，可肌注可拉明或洛貝林等呼吸興奮劑。酌情施行人工呼吸。急性喉頭水腫窒息時(shí)，可行氣管切開術(shù)。如出現(xiàn)呼吸停止，立即行口對口人工呼吸，并準(zhǔn)備氣管插管借助人工呼吸機(jī)行被動呼吸．6心跳驟停時(shí)，可靜脈注射0.1％腎上腺素１ml，同時(shí)行胸外心臟按壓術(shù)。7密切觀察血壓，脈搏，尿量和一般情況，根據(jù)病情變化采取相應(yīng)的急救措施。十二、休克護(hù)理常規(guī)1絕對臥床休息，避免不必要的搬動，取平臥位或頭和腳抬高30度。注意保暖。2盡快消除休克原因，如止血，爆炸固定，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，抗過敏，抗感染。3給氧，鼻導(dǎo)管給氧2-4升∕分，保持通暢，必要時(shí)用面罩吸氧。呼吸衰竭時(shí)可給呼吸興奮劑。4保持靜脈輸液通暢，必要時(shí)可做靜脈切開，以利于血容量的補(bǔ)充和用藥，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒，按病情掌握藥量、滴速，保證準(zhǔn)確及時(shí)給藥。5保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，必要時(shí)用藥物霧化吸入，有支氣管痙攣可給氨茶堿、氫化可的松。藥物劑量遵醫(yī)囑執(zhí)行，如出現(xiàn)喉頭梗阻時(shí)，行氣管切開。6早期擴(kuò)容療法同時(shí)可酌情應(yīng)用血管收縮藥，如去甲腎上腺素，間羥胺等藥物提升血壓，一般維持在80-100∕60-70mmHg即可。輸入此類藥物時(shí)應(yīng)密切觀察血壓、心率和尿量，避免藥液外滲。7密切觀察病情變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并準(zhǔn)確記錄。8按時(shí)做好褥瘡護(hù)理及口腔護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。9飲食可給予高熱量，高維生素的流質(zhì)飲食，不能進(jìn)食者給予鼻飼十三、抽搐護(hù)理常規(guī)1評估患者的意識狀態(tài)、抽搐范圍和持續(xù)時(shí)間、生命體征，有無異常心態(tài)。2密切觀察抽搐發(fā)作情況，并詳細(xì)記錄全過程，應(yīng)特別注意神志與瞳孔的變化，以及抽搐部位和持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間等，并及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。3抽搐發(fā)作時(shí)應(yīng)有專人看護(hù)，迅速解開衣扣、褲帶，用包好的壓舌板放入口腔內(nèi)，以防舌咬傷，必要時(shí)加用床檔，防止墜床。4抽搐時(shí)減少對病人的任何刺激，一切動作要輕，保持安靜，避免強(qiáng)光刺激。備好急救用品，如吸引器、開口器、舌鉗等。5抽搐后應(yīng)讓病人安靜休息，室內(nèi)光線偏暗、安靜。十四、氣管切開患者護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈注意傾聽患者主訴，嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化，特別是氣管切開術(shù)后三天的患者應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)巡視，床旁應(yīng)備氣管切開包。⒉觀察氣管分泌物的量及性狀。⒊觀察缺氧癥狀有無改善⒋嚴(yán)密監(jiān)測有無并發(fā)癥的發(fā)生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22～24度左右，相對濕度60%。⒉儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。⒊正確吸痰，防止感染：⑴首先要掌握好恰當(dāng)?shù)奈禃r(shí)機(jī)，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現(xiàn)咳嗽或呼吸機(jī)氣道壓力升高有報(bào)警；發(fā)現(xiàn)氧飽和度突然下降等情況時(shí)給予吸痰。⑵先將吸痰管插入氣道超過內(nèi)套管1～2cm，再開啟吸痰負(fù)壓，左右旋轉(zhuǎn)邊退邊吸，切忌在同一部位長時(shí)間反復(fù)提插式吸痰，吸痰負(fù)壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時(shí)間一次不超過15秒。⑶吸痰前后應(yīng)充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔。⑷遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予。⒋手術(shù)創(chuàng)面的護(hù)理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規(guī)每日在嚴(yán)格無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行分泌物培養(yǎng)，以便指導(dǎo)臨床用藥。⒌使用帶氣囊的氣管導(dǎo)管時(shí)，要隨時(shí)注意氣囊壓力，防止漏氣。⒍每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術(shù)結(jié)法固定，松緊以能容一指為度。隨時(shí)調(diào)節(jié)呼吸機(jī)支架，妥善固定呼吸機(jī)管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止?fàn)坷^度致導(dǎo)管脫出。⒎保持內(nèi)套管通暢（金屬導(dǎo)管）：是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。取出內(nèi)套管的方法是，左手按住外套管，右手轉(zhuǎn)開管上開關(guān)后取出，以防將氣管套管全部拔出。⒏維持下呼吸道通暢：保持室內(nèi)溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。⒐保持口腔清潔、無異味，口腔護(hù)理每日兩次。⒑拔管：對于原發(fā)病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準(zhǔn)備工作——試行堵管，可先堵1/3－1/2，觀察有無呼吸困難現(xiàn)象，觀察24小時(shí)，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24～48小時(shí)后拔管。對于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進(jìn)行觀察，并于24小時(shí)后拔管。拔管1～2天內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。⒉佩帶氣管套管出院者，應(yīng)告之患者及家屬：⑴不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發(fā)生意外。⑵沐浴時(shí)防止水滲入氣管套管內(nèi)，教會患者及其家屬清潔消毒內(nèi)套管的方法，告訴患者氣管切開術(shù)遲發(fā)性并發(fā)癥的癥狀和體征。十五、氣管插管患者護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。⒉注意觀察導(dǎo)管插入的深度。⒊觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。⒋拔管后的觀察：⑴嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時(shí)遵醫(yī)囑行血?dú)夥治?；⑵觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)，保持室溫22～24度左右，相對濕度60%。⒉儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時(shí)要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。⒊無論是經(jīng)鼻腔或口腔插管均應(yīng)注意固定牢固，做好標(biāo)記；防止口腔插管時(shí)牙墊脫落；注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。⒋氣囊管理：定時(shí)監(jiān)測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須清除氣囊上滯留物。⒌保持氣管插管通暢，及時(shí)有效的進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序?yàn)闅獾?、口腔、鼻腔；吸痰前后?yīng)充分給氧：一次吸痰時(shí)間不超過15秒，吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動不安等情況應(yīng)停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。⒍根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。⒎氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化（遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時(shí)更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時(shí)約10ml，可在每次吸痰前后給予）。⒏保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天做口腔護(hù)理兩次。⒐經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：⑴原發(fā)病治愈應(yīng)適時(shí)拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作；⑵如無禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸；⑶吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道；⑷吸入高濃度氧數(shù)分鐘（每分4~6L），將套管內(nèi)氣體放出；⑸將吸痰管放入氣管插管略超過其長度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內(nèi)套管周圍的分泌物被誤吸；⑹拔管時(shí)在呼氣相將導(dǎo)管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦導(dǎo)管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道；⑻拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行，以便觀察病情與及時(shí)處理拔管后發(fā)生的合并癥。⒑拔管后的護(hù)理：⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全；⑵4小時(shí)內(nèi)禁食，因?yàn)榇藭r(shí)聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全；⑶禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)；⑷予定時(shí)翻身、排背，鼓勵(lì)患者咳嗽、咯痰。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮恐懼感。⒉吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。⒊為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時(shí)可采用兩種方法：最小漏氣技術(shù)（MLT）*或最小閉合容積技術(shù)（MOV）*。⒋拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。⒌拔管后鼓勵(lì)患者主動咳嗽、咯痰。*最小漏氣技術(shù)：套囊充氣后吸氣時(shí)容許不超過50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進(jìn)行套囊放氣，直到吸氣時(shí)有少量氣體漏出為止。*最小閉合容積技術(shù)：套囊充氣后剛好吸氣時(shí)無氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時(shí)無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進(jìn)行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣0.1毫升/次，無漏氣即可。十六、使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化；⒉評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。⒊觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報(bào)警原因，及時(shí)通知醫(yī)生處理。⒋每日行動脈血?dú)夥治?，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時(shí)，及時(shí)對癥處理。⒌觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)。預(yù)設(shè)潮氣量（VT）6～8ml/kg，頻率（RR）16～20次/分，吸/呼比（I：E）1：1.5～2，吸入氧濃度（FiO2）：40%～60%。⒉向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。⒊保持氣道通暢，及時(shí)吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)格無菌操作。⒋呼吸機(jī)通氣過度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士不可任意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。⒌保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。保持吸入氣體溫度在32～34℃。⒍保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點(diǎn)，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。⒎呼吸機(jī)管道一人一換，長期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。每周沖洗呼吸機(jī)上的過濾網(wǎng)。⒏呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。⒐注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。⒑有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、，易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。⒒胸部物理治療每4小時(shí)一次。⒓遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后狀況。⒔呼吸機(jī)旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機(jī)功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。⒕心理護(hù)理⑴呼吸機(jī)通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環(huán)境的陌生及呼吸機(jī)帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現(xiàn)焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機(jī)治療過程中會出現(xiàn)呼吸機(jī)心理依賴問題。⑵重視患者的心理問題，理解與疏導(dǎo)，讓患者熟悉病房環(huán)境，了解呼吸機(jī)治療的目的及配合方法，建立護(hù)患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或?qū)懽职宓确钦Z言交流形式，鼓勵(lì)患者主動加強(qiáng)自主呼吸，爭取早日脫機(jī)。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時(shí)，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開呼吸機(jī)，用簡易人工呼吸器輔助通氣。⒉注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時(shí)清理呼吸機(jī)管道中的積水。⒊吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。十七、（血）氣胸護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測（血）氣胸嚴(yán)重程度。⒉觀察胸腔閉式引流液的性質(zhì)、顏色和量，判斷進(jìn)行性血胸出現(xiàn)。⒊觀察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指標(biāo)，了解病情變化。⒋注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。⒌觀察用藥后的反應(yīng)及副作用。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈體位：合并昏迷或休克時(shí)取平臥位，生命體征平穩(wěn)取半（坐）臥位。⒉保持呼吸道通暢：及時(shí)清理呼吸道異物；⒊及時(shí)變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。⒋迅速糾正呼吸及循環(huán)系統(tǒng)障礙：⑴立即協(xié)助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術(shù)，引出積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓迫；如有多發(fā)性肋骨骨折胸壁軟化及出現(xiàn)反常呼吸者，應(yīng)當(dāng)立即協(xié)助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術(shù)。⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補(bǔ)充血容量和搶救休克，根據(jù)病情掌握輸液速度，準(zhǔn)確記錄出入量。⒌氧療：根據(jù)病情需要，應(yīng)用呼吸機(jī)或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時(shí)方可停止。⒍應(yīng)用呼吸機(jī)的患者，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，遵醫(yī)囑調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，糾正酸堿失衡。⒎鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑預(yù)防患者躁動和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫(yī)囑予胸帶或?qū)捘z布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時(shí)指導(dǎo)或協(xié)助其用雙手按壓患側(cè)胸壁。⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。⒐預(yù)防控制感染：遵醫(yī)囑合理足量使用抗菌藥物；指導(dǎo)和協(xié)助患者咳嗽咳痰，及時(shí)清理分泌物，加強(qiáng)肺部理療，防止肺部并發(fā)癥。⒒加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，避免壓瘡；加強(qiáng)營養(yǎng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)。⒓病房定時(shí)通風(fēng)，預(yù)防感冒，保證患者有充足睡眠。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈囑注意安全，防止發(fā)生意外事故，講解相關(guān)急救知識⒉指導(dǎo)患者治療基礎(chǔ)疾病，有吸煙史者要?jiǎng)衿浣錈煛＂匙⒁獗Ｅ?，適量運(yùn)動，勞逸結(jié)合，預(yù)防感冒。⒋指導(dǎo)患者保持心情舒暢，避免情緒波動。⒌定期復(fù)查，出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。十八、腹部外傷性多臟器損傷護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密監(jiān)測患者意識情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現(xiàn)。⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態(tài)及頻率。⒊觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實(shí)質(zhì)臟器損傷還是空腔臟器損傷。⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。⒉迅速補(bǔ)充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜（1路擴(kuò)容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時(shí)行深靜脈置管。⒊體位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。⒋遵醫(yī)囑立即行備皮、皮試、合血、導(dǎo)尿、胃腸減壓等，協(xié)助做好術(shù)前準(zhǔn)備。⒌術(shù)后護(hù)理：⑴體位：根據(jù)麻醉方式，采取必要的體位，6小時(shí)后可取半臥位；⑵遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥、補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡；⑶嚴(yán)格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護(hù)理記錄；⑷切口護(hù)理：定時(shí)觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時(shí)注意其顏色、性質(zhì)及量，并及時(shí)更換敷料保持干燥，并做好記錄；⑸疼痛護(hù)理：如采取合適體位、遵醫(yī)囑使用止痛劑、輔助療法等；⑹引流管的護(hù)理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護(hù)引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄；定時(shí)更換引流袋。⑺評估腸蠕動恢復(fù)情況，據(jù)情況鼓勵(lì)適當(dāng)活動。⒍做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染：⑴病室定期通風(fēng)換氣，進(jìn)行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導(dǎo)尿管按相應(yīng)常規(guī)護(hù)理。⑵口腔護(hù)理2次/d，協(xié)助翻身、拍背，指導(dǎo)咳嗽咳痰，及時(shí)吸痰，防止肺部感染。⒎飲食護(hù)理：根據(jù)患者具體病情指導(dǎo)飲食。⒏心理護(hù)理：鼓勵(lì)開導(dǎo)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。㈢指導(dǎo)要點(diǎn)⒈做好患者及家屬的心理疏導(dǎo)，減輕焦慮情緒。⒉適當(dāng)休息，注意鍛煉，促進(jìn)康復(fù)。⒊告知患者飲食注意事項(xiàng)。⒋告知患者若有不明原因的發(fā)熱（>38℃）或腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等不適應(yīng)及時(shí)就診。十九、癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)癲癇持續(xù)狀態(tài)是指持續(xù)頻繁的癲癇發(fā)作形成了一個(gè)固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作，發(fā)作間歇期意識不恢復(fù)者。㈠觀察要點(diǎn)⒈密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。⒉監(jiān)測動脈血?dú)?、血生化，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。⒊監(jiān)測藥物反應(yīng)：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。⒋觀察發(fā)作類型、部位、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間及發(fā)作時(shí)的癥狀表現(xiàn)和發(fā)作后情況。㈡護(hù)理要點(diǎn)⒈了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。⒉急性發(fā)作期護(hù)理⑴保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時(shí)吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。⑵給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時(shí)檢查用氧的效果；必要時(shí)可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。⑶防止受傷：加用床擋專人守護(hù)切勿用力按壓病人身體；按壓時(shí)注意力量強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點(diǎn)放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。⑷控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。⑸嚴(yán)格記錄出入量，抽搐間隙時(shí)間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。⑹藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時(shí)給藥。⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時(shí)可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫。⒊一般護(hù)理（間歇期護(hù)理）⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物。⑵活動與休息：間歇期活動時(shí)，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態(tài)，出現(xiàn)先兆即刻臥床休息；必要時(shí)加床擋。⑶飲食營養(yǎng)：清淡飲食，少進(jìn)辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。⑷體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。⑸服藥要求：按時(shí)服藥，不能間斷。⑹口腔護(hù)理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。⑺留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質(zhì)50ml/次，6次/d為宜；注意有無胃出血現(xiàn)象，防止應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。⑻預(yù)防壓瘡：加強(qiáng)皮膚護(hù)理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應(yīng)及時(shí)更換。㈢健康教育⒈發(fā)作期禁止探視，保持病房絕對安靜。⒉做好心理護(hù)理，病人易出現(xiàn)自卑、孤獨(dú)的異常心態(tài)，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，保持情緒穩(wěn)定。⒊囑病人生活工作有規(guī)律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動等誘發(fā)因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時(shí)，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時(shí)參考。⒋告知長期服藥者按時(shí)服藥及復(fù)查，不宜自行停藥或減量。⒌指導(dǎo)病人適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力和腦力活動。二十、上消化道大出血護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征、意識、瞳孔、CVP、SpO2和心電圖。⒉評估皮膚溫度、濕度、色澤及有無淤斑。⒊定時(shí)監(jiān)測血?dú)夥治?、電解質(zhì)和尿量、尿比重。⒋評估嘔血與便血的量、次數(shù)、性狀；估計(jì)出血量：⑴大便潛血試驗(yàn)陽性，提示出血量5ml以上。⑵出現(xiàn)黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。⑶胃內(nèi)出血量達(dá)250ml－300ml，可引起嘔血。⑷柏油便提示出血量為500ml－1000m。⒌注意觀察腹部體征。⒍觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。⒎觀察有無窒息的先兆癥狀，及時(shí)采取措施。㈡護(hù)理措施⒈出血期的護(hù)理⑴保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要時(shí)床旁緊急行氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸。⑵體位：采用頭抬高15～30°，下肢抬高30～45°臥位。⑶遵醫(yī)囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在30～60min內(nèi)，用1～4℃冰鹽水沖洗胃。⑷床旁合血，建立兩根以上靜脈通路；必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行深靜脈置管和動脈插管，連接測壓裝置。⑸若患者出現(xiàn)失血性休克表現(xiàn)，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在100mmHg以上，脈率100次/min以下，CVP0.8～1.2kPa,尿量25ml/h。⑹遵醫(yī)囑定時(shí)向胃內(nèi)注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑；及時(shí)準(zhǔn)確靜脈應(yīng)用止血藥、制酸劑、抗菌素等。⑺做好護(hù)理記錄，嚴(yán)格記錄出入量，嚴(yán)密監(jiān)測24h尿量。⒉并發(fā)癥期的護(hù)理⑴肝昏迷的護(hù)理：①肝昏迷先兆：主要是發(fā)現(xiàn)并及時(shí)報(bào)告病情。②中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。③并發(fā)肝昏迷患者，反復(fù)性較大，所以必須延長觀察時(shí)間。⑵防止褥瘡的護(hù)理：長期臥床，必然有發(fā)生褥瘡的可能，因此強(qiáng)調(diào)定時(shí)更換體位。㈢健康教育⒈保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。⒉生活要規(guī)律，避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。⒊戒煙、禁酒。⒋遵醫(yī)囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。⒌定期復(fù)查，如出現(xiàn)嘔血、黑便，立即到醫(yī)院就診。二十一、呼吸衰竭護(hù)理常規(guī)㈠觀察要點(diǎn)⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。⒉注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。⒊監(jiān)測動脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。㈡護(hù)理措施⒈飲食護(hù)理：鼓勵(lì)患者多進(jìn)高蛋白、高維生素食物（不能自行進(jìn)食者予以鼻飼飲食）。⒉保持呼吸道通暢⑴鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)氣道管理，必要時(shí)機(jī)械吸痰。⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。⒊合理用氧：對Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。如何配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。⒋危重患者或使用機(jī)械通氣者應(yīng)做好特護(hù)記錄，并保持床單位平整、干燥，預(yù)防發(fā)生褥瘡。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機(jī)械通氣者，做好該項(xiàng)護(hù)理有關(guān)事項(xiàng)。⒍病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應(yīng)按人工氣道護(hù)理要求。⒎建立人工氣道接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)按機(jī)械通氣護(hù)理要求。⒏用藥護(hù)理⑴遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。⑵遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應(yīng)，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮(zhèn)靜劑，，以防引起呼吸抑制。㈢健康教育⒈教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。⒉鼓勵(lì)患者適當(dāng)家務(wù)活動，盡可能下床活動。⒊預(yù)防上呼吸道感染，保暖、季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場所。⒋勸告戒煙，如有感冒盡量就醫(yī)，控制感染加重。⒌嚴(yán)格控制陪客和家屬探望。二十二、心力衰竭護(hù)理常規(guī)心力衰竭的臨床類型按其發(fā)展速度可分為急性和慢性兩種。按其發(fā)生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時(shí)由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發(fā)展為夜間陣發(fā)性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環(huán)淤血而表現(xiàn)為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。㈠觀察要點(diǎn)⒈嚴(yán)密觀察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的變化，盡早發(fā)現(xiàn)各類型的心律失常。⒉觀察患者癥狀及體征，注意有無呼吸困難、心悸、暈厥等癥狀及有可能誘發(fā)嚴(yán)重后果的因素（如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、心跳驟停等征兆），以便及時(shí)搶救。⒊觀察用藥后的效果及有無副作用的發(fā)生。⒋觀察血?dú)夥治?、電解質(zhì)等與疾病相關(guān)的各種實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。㈡護(hù)理措施⒈休息及體位：臥床休息，限制活動量；有心慌、氣短、呼吸困難病人取半臥位或坐位；急性左心衰時(shí)取端坐位，雙下肢下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。⒉氧療：持續(xù)吸氧3~4升/分，急性左心衰時(shí)立即予鼻異管給氧（氧流量為6~8升/分），病情特別嚴(yán)重可應(yīng)用面罩呼吸機(jī)加壓給氧，給氧的同時(shí)在氧氣濕化瓶內(nèi)加入50%的酒精，或給予消泡凈（二甲基硅油）吸入，有助于消除肺泡內(nèi)的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精濃度或給予間斷吸入。必要時(shí)行氣管插管或氣管切開，兼行間歇正壓呼吸（IPPB）或呼吸末正壓呼吸（PEEP）。⒊嚴(yán)格控制輸液量和補(bǔ)液速度，一般為每分鐘20-30滴，以防加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。⒋用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予利尿、強(qiáng)心劑和擴(kuò)血管藥物，并注意藥物的不良反應(yīng)：使用利尿劑者，應(yīng)注意低鈉、低鉀癥狀的出現(xiàn)，如全身無力，反應(yīng)差，神經(jīng)反射減弱，腹脹，尿潴留等；應(yīng)用洋地黃類藥物時(shí)，觀察有無毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊，黃綠視及心律失常等；使用血管擴(kuò)張應(yīng)密切注意血壓變化。⒌遵醫(yī)囑準(zhǔn)確測量并記錄尿量，并注意囑咐患者不能用力排便，保持大便通暢。⒍病情穩(wěn)定后可鼓勵(lì)患者做下肢自主活動或下床行走，避免深靜脈血栓形成。⒎飲食護(hù)理：給予低熱量、高維生素飲食，少量多餐，禁煙酒。水腫較重患者限制鈉鹽和液體入量。⒏皮膚護(hù)理：伴有水腫時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，以防感染及發(fā)生褥瘡，可用溫?zé)崴鍧嵑桶茨植科つw。⒐心理護(hù)理：做好心理護(hù)理，協(xié)助患者克服各種不利于疾病治療的生活習(xí)慣和嗜好。㈢健康教育⒈予以飲食指導(dǎo)，戒煙、戒酒。⒉注意