精神分裂癥及其他精神病性障礙課件

第四章精神分裂癥

及其他精神病性障礙

第四章精神分裂癥

及其他精神病性障礙

一、概述精神分裂癥的歷史演變⊙

Kraepelin(德國精神科醫(yī)生，1896年）提出早發(fā)性癡呆青春期發(fā)病思維和行為紊亂，病情惡化病程遷延，社會功能受損，結(jié)局差等。⊙E.Bleuler(瑞士，1911)建議命名為精神分裂癥臨床特點(diǎn)：是以精神活動過程分裂為特點(diǎn)的認(rèn)知損害。其核心癥狀為“4A”癥狀：聯(lián)想障礙（associationdisturbance）、情感淡漠（apathy）、意志缺乏（abulia）和內(nèi)向（autism）

一、概述精神分裂癥的歷史演變精神分裂癥定義為:是一類常見的重要精神障礙，病因未明，多發(fā)于青年時(shí)期或成年早期，常緩慢起病。主要表現(xiàn)為認(rèn)知、情感、行為、社會功能等多方面的障礙和精神活動的不協(xié)調(diào)，一般沒有意識障礙，智能尚好，病程多遷延。經(jīng)治療后部分患者可達(dá)到痊愈或基本痊愈狀態(tài)。什么叫精神分裂癥(schizophrenia)

精神分裂癥定義為:是一類常見的重要精神障礙，病因未明，多發(fā)于二、流行病學(xué)世界范圍內(nèi)，成年人口終生患病率約為1.0%左右，數(shù)十年變化不大。不同國家和地區(qū)之間流行病學(xué)數(shù)據(jù)受各種原因影響，差別較大。總的說，發(fā)展中國家平均患病率低于發(fā)達(dá)國家。年患病率約為0.1‰。發(fā)病年齡高峰集中在成年早期：男性為15~25歲，女性稍晚。我國流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，患病率女性高于男性，城市高于農(nóng)村，并于家庭經(jīng)濟(jì)水平負(fù)相關(guān)。二、流行病學(xué)世界范圍內(nèi)，成年人口終生患病率約為1.0%左右，三、病因及發(fā)病機(jī)制確切病因至今仍不清楚是一種腦結(jié)構(gòu)與腦功能存在異常的疾病病因?qū)W研究認(rèn)為，其發(fā)病與很多因素有關(guān)：㈠遺傳因素

存在顯著地家族聚集性。血緣關(guān)系越近，患病的概率越高。證據(jù)有：家系調(diào)查，雙生子研究和寄養(yǎng)子研究。三、病因及發(fā)病機(jī)制確切病因至今仍不清楚病因及發(fā)病機(jī)制㈡神經(jīng)病理學(xué)及腦形態(tài)學(xué)改變神經(jīng)病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：患者有邊緣系統(tǒng)和顳葉結(jié)構(gòu)的縮小，半球不對稱；海馬、額葉皮層、扣帶回和內(nèi)嗅腦皮層有細(xì)胞結(jié)構(gòu)的紊亂。神經(jīng)影像學(xué)異常大腦皮層灰質(zhì)的缺失杏仁核、海馬、額葉，顳葉體積的減少腦室（尤其是側(cè)腦室和第三腦室）容積增大局部腦血流檢查（spect）發(fā)現(xiàn)，前額葉血流量減少，提示有功能失調(diào)。病因及發(fā)病機(jī)制㈡神經(jīng)病理學(xué)及腦形態(tài)學(xué)改變病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制精神分裂癥及其他精神病性障礙課件病因及發(fā)病機(jī)制㈢神經(jīng)生理學(xué)改變感覺門控（SG）缺損。SG，它是人腦的一種正常抑制功能。人生活的外部世界充斥著各種感覺信息，正常大腦對刺激信息有一個(gè)選擇和過濾的過程，就被稱為SG。P50抑制缺陷。P50是反映早期刺激門控過程，主要產(chǎn)生于初級聽覺皮層。失配性負(fù)波（MMN)波幅降低已被證實(shí)。聽覺誘發(fā)電位P300波幅降低，這是精神分裂癥強(qiáng)有力的生物學(xué)發(fā)現(xiàn)。

病因及發(fā)病機(jī)制㈢神經(jīng)生理學(xué)改變病因及發(fā)病機(jī)制

㈣神經(jīng)生化改變

神經(jīng)生化基礎(chǔ)方面的研究主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面的假說：

⒈多巴胺（DA)假說

⊙60年代提出，精神分裂癥與中樞DA功能亢進(jìn)有關(guān)

⊙修正的假說認(rèn)為：在精神分裂癥患者的不同腦區(qū)，可能存在DA功能亢進(jìn)或DA功能低下。

病因及發(fā)病機(jī)制㈣神經(jīng)生化改變病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制⒉5-羥色胺（5-HT）假說非典型抗精神病藥氯氮平、利培酮、奧氮平等對中樞DA受體有拮抗作用，還對5-HT2A受體有很強(qiáng)的拮抗作用5-HT2A受體可能與情感、行為控制及調(diào)節(jié)DA釋放有關(guān)拮抗5-HT2A受體激活中腦皮質(zhì)DA通路，改善陰性癥狀和認(rèn)知功能減少錐體外系不良反應(yīng)病因及發(fā)病機(jī)制⒉5-羥色胺（5-HT）假說病因及發(fā)病機(jī)制⒊氨基酸假說

谷氨酸是哺乳動物腦內(nèi)的主要興奮性遞質(zhì)，在腦內(nèi)廣泛分布。該假說認(rèn)為中樞谷氨酸功能不足可能是精神分裂癥的病因之一。?苯環(huán)己哌啶（PCP）是谷氨酸的非競爭性拮抗劑，可產(chǎn)生類似分裂癥的癥狀。?PCP主要作用部位是與N—甲基—D—天門冬氨酸（NMDA）受體。該受體的激動劑能改善精神癥狀。

?DA系統(tǒng)與谷氨酸系統(tǒng)不平衡假說

病因及發(fā)病機(jī)制⒊氨基酸假說病因及發(fā)病機(jī)制⒋其他神經(jīng)遞質(zhì)假說乙酰膽堿假說，有待進(jìn)一步研究；多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者血小板單胺氧化酶（MAO）活性較健康人低；神經(jīng)肽也與精神分裂癥的病理生理機(jī)制及一些藥物的治療機(jī)制有關(guān)。但目前其在精神分裂癥發(fā)病中的作用尚不清楚。

病因及發(fā)病機(jī)制⒋其他神經(jīng)遞質(zhì)假說病因及發(fā)病機(jī)制㈤神經(jīng)免疫、內(nèi)分泌因素神經(jīng)免疫方面的研究發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)一部分精神分裂癥患者有免疫功能的異常，包括細(xì)胞免疫和體液免疫兩方面。精神分裂癥大多數(shù)在青春期前后性成熟期發(fā)病，部分患者在分娩后急劇起病，精神分裂癥的復(fù)發(fā)率在圍絕經(jīng)期也較高，這些臨床事實(shí)說明，內(nèi)分泌在發(fā)病中具有一定作用。病因及發(fā)病機(jī)制㈤神經(jīng)免疫、內(nèi)分泌因素病因及發(fā)病機(jī)制㈥神經(jīng)發(fā)育假說Weinberger和Murray提出的神經(jīng)發(fā)育假說認(rèn)為，由于遺傳的因素和母孕期損傷，在胚胎期的大腦發(fā)育過程中就出現(xiàn)了某種神經(jīng)病理改變，主要是新皮質(zhì)形成期神經(jīng)細(xì)胞從大腦深部向皮層遷移過程中出現(xiàn)了紊亂，導(dǎo)致心理整合功能異常。其即刻效應(yīng)并不顯著，但進(jìn)入青春期或成年早期后，在外界不良環(huán)境因素的刺激下，出現(xiàn)精神分裂癥的癥狀。病因及發(fā)病機(jī)制㈥神經(jīng)發(fā)育假說病因及發(fā)病機(jī)制㈦心理社會因素主要包括病情個(gè)性特點(diǎn)、環(huán)境因素、社會文化因素、心理應(yīng)激等。但尚未發(fā)現(xiàn)任何能決定是否發(fā)生精神分裂癥的心理社會因素，目前觀點(diǎn)認(rèn)為，這一因素是誘發(fā)因素。總之，目前病因未完全闡明，生物學(xué)因素和心理社會因素在發(fā)病中均起重要作用。病因及發(fā)病機(jī)制㈦心理社會因素三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變前驅(qū)期癥狀顯癥期癥狀感知覺障礙思維障礙情感障礙意志與行為障礙認(rèn)知功能障礙其他癥狀

三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變臨床表現(xiàn)（一）前驅(qū)期癥狀情緒變化:抑郁、焦慮、激越、情緒不穩(wěn)等認(rèn)知改變:奇怪或含糊觀念,學(xué)習(xí)工作退化感知覺改變：對自身或外界的感知改變。行為改變：如退縮,興趣改變、猜疑、角色功能退化等。軀體癥狀：多種軀體不適感，如頭痛、睡眠和食欲、改變，乏力等。絕大部分患者從出現(xiàn)輕度異常到癥狀明朗化?？沙掷m(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久臨床表現(xiàn)（一）前驅(qū)期癥狀臨床表現(xiàn)（二）感知覺障礙

1.幻覺和錯(cuò)覺幻覺是精神分裂癥最常見的癥狀之一?；寐牎⒒靡暬眯?、幻味幻觸幻聽最常見。2.感知綜合障礙：現(xiàn)實(shí)解體（非真實(shí)感）較常見臨床表現(xiàn)（二）感知覺障礙臨床表現(xiàn)（三）思維障礙（最主要，最本質(zhì)的核心癥狀）思維內(nèi)容障礙：最主要的表現(xiàn)是妄想思維形式障礙：包括思維散漫、思維破裂(姓李,好家伙,在那處變成人.一條腿分幾處跑,多吃點(diǎn),…...allright)、思維不連貫、詞的雜拌、語詞新作、模仿語言、重復(fù)語言、刻板言語、內(nèi)向性思維和緘默癥等思維過程障礙：思維阻滯（中斷）、思維貧乏、抽象概括能力下降、持續(xù)語言、思維云集、邏輯倒錯(cuò)性思維、音連意連、病理性象征性思維、病理性贅述等臨床表現(xiàn)（三）思維障礙（最主要，最本質(zhì)的核心癥狀）臨床表現(xiàn)（四）情感障礙情感遲鈍淡漠、情感反應(yīng)與思維內(nèi)容及外界刺激不相符是精神分裂癥的重要特征患者對情緒刺激的反應(yīng)過度或不適當(dāng)，或表現(xiàn)情感倒錯(cuò)抑郁癥狀在精神分裂癥的發(fā)生率25%左右此外患者尚可出現(xiàn)迷惑、驚恐、孤獨(dú)感，矛盾情緒有的患者表現(xiàn)出一種幻想性的狂喜，宗教性的極樂狀態(tài)，或?qū)`魂出竅和宇宙將要?dú)绲慕箲]

臨床表現(xiàn)（四）情感障礙臨床表現(xiàn)（五）意志與行為障礙

●多數(shù)意志減退甚至缺乏。

●少部分意志活動增強(qiáng)（偏執(zhí)型）。少數(shù)患者，意向倒錯(cuò)：吃一些不能吃的東西或傷害自己的身體。違拗、被動服從。木僵、臘樣屈曲，緊張性興奮。激越和沖動控制能力減退，社交敏感性降低。自殺：約50%有自殺企圖，約10%～15%最終死于自殺。怪異行為：如扮鬼臉、幼稚愚蠢的行為，傻笑、脫衣、脫褲。臨床表現(xiàn)（五）意志與行為障礙臨床表現(xiàn)（六）認(rèn)知功能障礙注意障礙記憶障礙工作記憶障礙抽象思維障礙信息整合功能障礙其他：如運(yùn)動協(xié)調(diào)性障礙等臨床表現(xiàn)（六）認(rèn)知功能障礙臨床表現(xiàn)（七）其他癥狀1.自知力障礙：多數(shù)患者有不同程度的自知力損害。2.人格缺陷：多數(shù)患者發(fā)病后出現(xiàn)人格改變。3.強(qiáng)迫癥狀:伴有此癥狀的患者預(yù)后較差。4.生物學(xué)癥狀：部分患者可出現(xiàn)睡眠障礙、性功能障礙或其他身體功能障礙。臨床表現(xiàn)（七）其他癥狀四、臨床分型疾病發(fā)展到一定階段，根據(jù)患者的主要臨床表現(xiàn)可分成若干類型不同的類型除臨床表現(xiàn)不同外，在起病形式，病程經(jīng)過均有所不同不同亞型也許還有病因?qū)W的不同臨床分型對估計(jì)預(yù)后和治療反應(yīng)有一定的指導(dǎo)意義四、臨床分型疾病發(fā)展到一定階段，根據(jù)患者的主要臨床表現(xiàn)可分成臨床分型精神分裂癥常見的臨床類型偏執(zhí)型（妄想型）青春型（紊亂型，瓦解型）緊張型未分化型精神分裂癥后抑郁殘留型單純型其他臨床分型精神分裂癥常見的臨床類型臨床分型1.偏執(zhí)型(paranoidschizophrenia)，又稱妄想型

2.青春型（hebephrenictype)多發(fā)病于青春期，起病急，病情進(jìn)展較快，多在短期內(nèi)達(dá)到高峰。以情感障礙和聯(lián)想障礙為主要表現(xiàn)預(yù)后較差此型最為常見。多發(fā)病于青壯年或中年，起病緩慢以相對穩(wěn)定的系統(tǒng)妄想為主，內(nèi)容常離奇、荒謬、有泛化，結(jié)構(gòu)松散而不系統(tǒng)，幻覺：幻聽、幻視較少出現(xiàn)顯著地人格改變和衰退預(yù)后多較好臨床分型1.偏執(zhí)型(paranoidschizophren臨床分型3.緊張型(catatonictype)4.未分化型(undifferentiatedtype)

指患者滿足精神分裂癥的一般診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的陽性癥狀，但又不符合上述亞型的標(biāo)準(zhǔn)。多發(fā)病于青壯年，起病較急以緊張綜合征為主要臨床表現(xiàn)可交替出現(xiàn)緊張性木僵和緊張性興奮臨床分型3.緊張型(catatonictype)多發(fā)病于青臨床分型5.精神分裂癥后抑郁（post-schizophreniadepression)部分患者癥狀部分控制或病情基本穩(wěn)定后，出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，且持續(xù)2周以上。可能殘留精神癥狀，一般以陰性癥狀多見。抑郁癥狀極少達(dá)到滿足重度抑郁發(fā)作的嚴(yán)重程度。因存在自殺的危險(xiǎn)性，應(yīng)予以重視。6.殘留型（residualtype)

此型為精神分裂癥的慢性期，既往符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少2年內(nèi)一直未完全緩解。目前病情雖有好轉(zhuǎn)，但仍殘留個(gè)別陽性癥狀或個(gè)別陰性癥狀。臨床分型5.精神分裂癥后抑郁（post-schizophre臨床分型7.單純型(simpleschizophrenia)本型較少見多為青少年起病，起病緩慢，持續(xù)以陰性癥狀為主主要表現(xiàn)被動、孤僻、懶散、情感淡漠、行為退縮等。一般無幻覺妄想。確定診斷較難，治療效果較差。預(yù)后不良8.其他型如不能歸入上述亞型，或在將來可能命名的新的亞型，列入其他型臨床分型7.單純型(simpleschizophrenia臨床分型●20世紀(jì)80年代，Crow按陽性、陰性癥狀群又分為I型和II型精神分裂癥。陽性癥狀（positivesymptoms）知覺障礙：幻覺、錯(cuò)覺思維障礙：聯(lián)想、妄想、邏輯障礙、內(nèi)向性思維情感障礙意志和行為障礙陰性癥狀思維貧乏情感平淡或淡漠意志活動減退臨床分型●20世紀(jì)80年代，Crow按陽性、陰性癥狀群又分為臨床分型I型綜合征特點(diǎn)以陽性癥狀為主對神經(jīng)阻滯劑反應(yīng)較好常無智力缺如，亦無神經(jīng)系統(tǒng)軟體征病理機(jī)制可能是D2功能增加II型綜合征特點(diǎn)以陰性癥狀為主對神經(jīng)阻滯劑反應(yīng)不佳有時(shí)存在智力減退和某些神經(jīng)系統(tǒng)軟體征病理機(jī)制可能為腦結(jié)構(gòu)異常，DA功能低下臨床分型I型綜合征特點(diǎn)五、診斷與鑒別診斷（一）診斷目前，由于病因未明，癥狀復(fù)雜，病程和預(yù)后也各不相同，因此，診斷較為困難。所以，目前在臨床上診斷主要通過精神狀況檢查發(fā)現(xiàn)的精神癥狀，結(jié)合病史與治療反應(yīng)等特點(diǎn)，按照診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)：國際“ICD-10”標(biāo)準(zhǔn)、美國“DSM-Ⅳ”標(biāo)準(zhǔn)、中國“CCMD-3”標(biāo)準(zhǔn)?！癈CMD-3”關(guān)于精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須具備以下4條方可做出診斷：

1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)

確定至少有下列2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型另規(guī)定。

五、診斷與鑒別診斷（一）診斷診斷與鑒別診斷（1）反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽。（2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏。（3）思維被插入、被撤走、被播散、思維中斷、或強(qiáng)制性思維（4）被動、被控制或被洞悉體驗(yàn)。（5）原發(fā)性妄想（包括妄想知覺、妄想心境）或其他荒謬的妄想（6）思維邏輯倒錯(cuò)、病理象征性思維或語詞新作。（7）情感倒錯(cuò)或明顯的情感淡漠。（8）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為（9）明顯的意志活動減退或缺乏。診斷與鑒別診斷（1）反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽。診斷與鑒別診斷2.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效交談。3.病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)或者嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1個(gè)月，單純型精神分裂癥的陰性癥狀持續(xù)2年。若同時(shí)符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分裂癥的癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為精神分裂癥。4.排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙診斷與鑒別診斷2.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會功能嚴(yán)重受損診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷

1.心境障礙

典型的心境障礙與精神分裂癥易區(qū)分。但在臨床工作中常出現(xiàn)難以鑒別的情況。無論是躁狂狀態(tài)還是抑郁狀態(tài)，都可能伴有精神病性癥狀。心境障礙伴有的精神病性癥狀一般是在情感高漲或低落的背景下產(chǎn)生的，與患者的心境相協(xié)調(diào)一致。伴有的精神癥狀一般持續(xù)較短暫，隨心境好轉(zhuǎn)而消失。診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷診斷與鑒別診斷2.偏執(zhí)性精神病（持久的妄想障礙）以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，內(nèi)容固定,有一定現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)病前常有性格缺陷思維有條理和邏輯行為與情感反應(yīng)與妄想觀念相一致無智能和人格衰退診斷與鑒別診斷2.偏執(zhí)性精神?。ǔ志玫耐胝系K）（二）鑒別診斷3.腦器質(zhì)性（包括癥狀性）精神障礙腦器質(zhì)病變和某些軀體疾病，均可引起精神病性癥狀，有時(shí)與精神分裂癥的表現(xiàn)類似，如生動鮮明幻覺和妄想。這類患者往往伴有意識障礙，癥狀波動較大，有晝輕夜重的變化規(guī)律，幻覺多為恐怖性幻視。原發(fā)疾病往往有確切的臨床及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，精神癥狀與原發(fā)疾病有密切聯(lián)系。預(yù)后較好。且生化和腦電圖有陽性發(fā)現(xiàn)，以此可鑒別。（二）鑒別診斷3.腦器質(zhì)性（包括癥狀性）精神障礙（二）鑒別診斷

4.神經(jīng)癥性障礙有些精神分裂癥患者，尤其是單純型，早期可出現(xiàn)類似神經(jīng)衰弱的癥狀，或表現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀。神經(jīng)癥患者有以下幾個(gè)方面與精神分裂癥是不同，如自知力完整，對自己的病情變化非常關(guān)注，甚至過重估計(jì)，主動求醫(yī)，積極要求治療，情感反應(yīng)相應(yīng)強(qiáng)烈。精神分裂癥，除不具有以上特點(diǎn)外，還不具有強(qiáng)迫癥狀的痛苦體驗(yàn)，且在病程中具有某些分裂癥特征性癥狀。有些貌似“神經(jīng)衰弱”的精神分裂癥患者存在顯著地動機(jī)不足、意志減退。以上這些有助于區(qū)分這兩類精神障礙（二）鑒別診斷4.神經(jīng)癥性障礙六、病程及預(yù)后（一）病程及預(yù)后精神分裂癥的病程長短不一，有的為持續(xù)性病程，有的為間歇發(fā)作性病程。

治療結(jié)局有三種：①徹底緩解；②癥狀部分控制，殘留部分癥狀，社會功能部分損害；③病情惡化，走向衰退和精神殘疾。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療(三早)是本病預(yù)后的關(guān)鍵六、病程及預(yù)后（一）病程及預(yù)后病程及預(yù)后（二）影響精神分裂癥預(yù)后的因素1.發(fā)病年齡：發(fā)病較早者預(yù)后比較晚者差。2.發(fā)病形式：緩慢發(fā)病者預(yù)后比急性者差。3.發(fā)病誘因：病情發(fā)作與心因關(guān)系密切者預(yù)后較好，沒任何原因和

誘因者預(yù)后差。

4.臨床特點(diǎn)：以陽性癥狀為主要表現(xiàn)著預(yù)后較好，以陰性為主者則預(yù)后較差。5.精神病既往史和家族史：有者預(yù)后較沒有者差。6.病前社會功能和人格特點(diǎn)：病情社會功能好，人格健全預(yù)后好。7.社會支持系統(tǒng)：能得到社會網(wǎng)絡(luò)有效支持者預(yù)后較好。8.治療情況：得到及時(shí)、科學(xué)、合理治療者預(yù)后好；反之較差。9.神經(jīng)系統(tǒng)軟體征和腦結(jié)構(gòu)異常：有者一般預(yù)后較差。10.其他因素：研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)展中國家預(yù)后比發(fā)達(dá)國家的好；女性預(yù)后比男性預(yù)后較好。病程及預(yù)后（二）影響精神分裂癥預(yù)后的因素七、治療及康復(fù)精神分裂癥的治療手段大致包括抗精神病藥物治療、電抽搐治療、心理治療與社會康復(fù)及其他治療。其中抗精神病藥物治療為主要的、首選的治療措施；心理治療與社會康復(fù)應(yīng)貫穿治療的全過程，即目前提倡的全病程治療。（一）藥物治療（二）心理治療（三）心理與社會康復(fù)（四）其他治療七、治療及康復(fù)精神分裂癥的治療手段大致包括抗精神病藥物治療、(一）藥物治療（1）治療原則一般原則：藥物治療應(yīng)系統(tǒng)而規(guī)范，強(qiáng)調(diào)早期、足量、足療程、一般單一用藥、個(gè)體化用藥的原則。治療應(yīng)從小劑量開始逐漸加到有效的推薦劑量，高劑量時(shí)密切注意不良反應(yīng)，一般情況下不能突然停藥。減藥、換藥應(yīng)有指征和緩慢。根據(jù)患者的精神癥狀、軀體狀況、依從性和藥物相互作用來選擇抗精神病藥物。達(dá)臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)后,要有鞏固治療和維持治療期(維持劑量約為治療劑量的1/3左右)。維持治療可繼續(xù)使用原抗精神病藥物,也可選用長效抗精神病藥物。(一）藥物治療（1）治療原則(一）藥物治療(2)治療藥物分期與措施

1.急性期治療

精神分裂癥急性期是指首發(fā)患者和急性惡化復(fù)發(fā)患者的精神癥狀非常突出和嚴(yán)重的時(shí)期。該期的治療目標(biāo)：①盡快緩解主要癥狀，爭取最佳預(yù)后。②預(yù)防自殺及防止危害自身或他人的沖動行為的發(fā)生。急性期治療療程至少6周。

(一）藥物治療(2)治療藥物分期與措施(一）藥物治療

2.鞏固期治療在急性期的精神癥狀有效控制后，患者進(jìn)入一個(gè)相對穩(wěn)定期，即鞏固期。該期治療目標(biāo)：①防止癥狀的復(fù)燃或波動。②鞏固療效。③控制和預(yù)防精神分裂癥后的抑郁和強(qiáng)迫癥狀，預(yù)防自殺。④促進(jìn)社會功能的恢復(fù)，為回歸社會做準(zhǔn)備。⑤控制和預(yù)防長期用藥引起的藥物不良反應(yīng)。此期以藥物為主，藥物劑量原則上維持急性期的劑量，療程持續(xù)3-6個(gè)月(一）藥物治療2.鞏固期治療(一）藥物治療

3.維持期治療癥狀緩解并鞏固治療后進(jìn)入第三期，稱為維持期。治療目標(biāo)：①預(yù)防疾病再次發(fā)作會預(yù)防比較穩(wěn)定的病情再次惡化，并進(jìn)一步緩解癥狀。②提高藥物維持治療的依從性。③恢復(fù)社會功能，全面回歸社會。治療劑量在療效穩(wěn)定的基礎(chǔ)上可以減量，減量宜慢，減至原鞏固劑量的1/3~1/2（要個(gè)體化）療程可根據(jù)患者情況決定，一年以上。(一）藥物治療3.維持期治療(一）藥物治療（3）抗精神病藥物

1.種類

①第一代抗精神病藥物（傳統(tǒng)抗精神病藥物）主要作用于腦內(nèi)D2受體，為D2受體阻斷劑。臨床上治療幻覺、妄想、思維障礙、行為紊亂、興奮、激越、緊張癥候群具有明顯療效對陰性癥狀及伴發(fā)抑郁癥狀的療效不確切●常用藥物：氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利等(一）藥物治療（3）抗精神病藥物(一）藥物治療②第二代抗精神病藥物(非典型抗精神病藥物)具有較高的5-羥色胺2A型(5-HT2A)受體的阻斷作用，即多巴胺(DA)受體與5-HT受體的聯(lián)合拮抗劑對陽性癥狀療效較好，而且對陰性癥狀、認(rèn)知癥狀和情感癥狀有效，EPS明顯減少常用藥物：利培酮（2mg～8mg/d）、氯氮平（300mg～600mg/d）、奧氮平（10mg～30mg/d）、喹硫平（300mg～800mg/d）

(一）藥物治療②第二代抗精神病藥物(非典型抗精神病藥物)(一）藥物治療（4）抗精神病藥物的常見不良反應(yīng)

抗多巴胺能效應(yīng)抗膽堿能效應(yīng)抗腎上腺素能效應(yīng)其他作用精神方面副作用(一）藥物治療（4）抗精神病藥物的常見不良反應(yīng)(二）心理治療心理治療不但可以改善病人的精神癥狀、提高自知力、增強(qiáng)治療的依從性，也可改善家庭成員間的關(guān)系，促進(jìn)患者與社會的接觸。常用的方法有：支持性心理治療：多用于急性期患者。個(gè)別心理治療集體心理治療家庭治療認(rèn)知療法行為治療（社會技能訓(xùn)練）(二）心理治療心理治療不但可以改善病人的精神癥狀、提高自知力（三）心理與社會康復(fù)心理社會干預(yù)是精神分裂癥全病程治療的重要組成部分，應(yīng)與藥物治療密切結(jié)合，構(gòu)成完整的心理社會康復(fù)。病后適應(yīng)能力，社會交往能力、獨(dú)立生活能力和職業(yè)能力的培養(yǎng)都需要心理社會干預(yù)來解決。以便患者達(dá)到全面的社會康復(fù)。心理社會干預(yù)措施健康教育娛樂活動和體育鍛煉生活自理和家政方面的訓(xùn)練職業(yè)訓(xùn)練（三）心理與社會康復(fù)心理社會干預(yù)是精神分裂癥全病程治療的重要(四）其他治療電休克治療精神外科治療經(jīng)顱磁刺激中醫(yī)治療(四）其他治療電休克治療第二節(jié)急性短暫性精神病（acutetransientpsychosis）

急性起病，2周內(nèi)出現(xiàn)明顯的精神病性癥狀，癥狀非常豐富多樣，總病程不超過3個(gè)月?？煞譃?、急性精神分裂癥樣精神障礙2、急性多形性精神病性障礙(妄想陣發(fā)）3、其他以妄想為主的急性病性精神障礙第二節(jié)急性短暫性精神?。╝cutetransientps急性短暫性精神病治療抗精神病治療為主，首選非典型抗精神病為主，可合并抗其他藥物，療程不宜過長，預(yù)后較好。急性短暫性精神病治療第三節(jié)持久的妄想障礙持久的妄想障礙，偏執(zhí)性精神障礙（paranoidmentaldisorder）偏執(zhí)狂和偏執(zhí)狀態(tài)訴訟狂、夸大狂、嫉妒狂第三節(jié)持久的妄想障礙持久的妄想障礙，偏執(zhí)性精神障礙（para治療及預(yù)后有現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)，診斷有困難，病人缺乏自知力，拒接治療，病前明顯性格缺限。預(yù)后不好。一般情況下不治療，但在妄想的支配下出現(xiàn)暴力行為，盡可能住院治療。治療及預(yù)后第四節(jié)分裂情感性障礙分裂情感性障礙（schizoaffectivedisorder）為一類發(fā)作性精神障礙，分裂性癥狀與情感癥狀在同一次發(fā)病中同時(shí)出現(xiàn)又同樣突出。年發(fā)病率相當(dāng)于精神分裂癥的四分之一。多急性和亞急性起病，每次病程不超過3m，兩次發(fā)作間歇在5m-5y之間。分裂情感性障礙，躁狂型分裂情感性障礙，憂郁型分裂情感性障礙，混合型第四節(jié)分裂情感性障礙分裂情感性障礙（schizoaffect治療及預(yù)后不通分型不同的治療方案預(yù)后較精神分裂癥好治療及預(yù)后謝謝！謝謝！

第四章精神分裂癥

及其他精神病性障礙

第四章精神分裂癥

及其他精神病性障礙

一、概述精神分裂癥的歷史演變⊙

Kraepelin(德國精神科醫(yī)生，1896年）提出早發(fā)性癡呆青春期發(fā)病思維和行為紊亂，病情惡化病程遷延，社會功能受損，結(jié)局差等?！袳.Bleuler(瑞士，1911)建議命名為精神分裂癥臨床特點(diǎn)：是以精神活動過程分裂為特點(diǎn)的認(rèn)知損害。其核心癥狀為“4A”癥狀：聯(lián)想障礙（associationdisturbance）、情感淡漠（apathy）、意志缺乏（abulia）和內(nèi)向（autism）

一、概述精神分裂癥的歷史演變精神分裂癥定義為:是一類常見的重要精神障礙，病因未明，多發(fā)于青年時(shí)期或成年早期，常緩慢起病。主要表現(xiàn)為認(rèn)知、情感、行為、社會功能等多方面的障礙和精神活動的不協(xié)調(diào)，一般沒有意識障礙，智能尚好，病程多遷延。經(jīng)治療后部分患者可達(dá)到痊愈或基本痊愈狀態(tài)。什么叫精神分裂癥(schizophrenia)

精神分裂癥定義為:是一類常見的重要精神障礙，病因未明，多發(fā)于二、流行病學(xué)世界范圍內(nèi)，成年人口終生患病率約為1.0%左右，數(shù)十年變化不大。不同國家和地區(qū)之間流行病學(xué)數(shù)據(jù)受各種原因影響，差別較大。總的說，發(fā)展中國家平均患病率低于發(fā)達(dá)國家。年患病率約為0.1‰。發(fā)病年齡高峰集中在成年早期：男性為15~25歲，女性稍晚。我國流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，患病率女性高于男性，城市高于農(nóng)村，并于家庭經(jīng)濟(jì)水平負(fù)相關(guān)。二、流行病學(xué)世界范圍內(nèi)，成年人口終生患病率約為1.0%左右，三、病因及發(fā)病機(jī)制確切病因至今仍不清楚是一種腦結(jié)構(gòu)與腦功能存在異常的疾病病因?qū)W研究認(rèn)為，其發(fā)病與很多因素有關(guān)：㈠遺傳因素

存在顯著地家族聚集性。血緣關(guān)系越近，患病的概率越高。證據(jù)有：家系調(diào)查，雙生子研究和寄養(yǎng)子研究。三、病因及發(fā)病機(jī)制確切病因至今仍不清楚病因及發(fā)病機(jī)制㈡神經(jīng)病理學(xué)及腦形態(tài)學(xué)改變神經(jīng)病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：患者有邊緣系統(tǒng)和顳葉結(jié)構(gòu)的縮小，半球不對稱；海馬、額葉皮層、扣帶回和內(nèi)嗅腦皮層有細(xì)胞結(jié)構(gòu)的紊亂。神經(jīng)影像學(xué)異常大腦皮層灰質(zhì)的缺失杏仁核、海馬、額葉，顳葉體積的減少腦室（尤其是側(cè)腦室和第三腦室）容積增大局部腦血流檢查（spect）發(fā)現(xiàn)，前額葉血流量減少，提示有功能失調(diào)。病因及發(fā)病機(jī)制㈡神經(jīng)病理學(xué)及腦形態(tài)學(xué)改變病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制精神分裂癥及其他精神病性障礙課件病因及發(fā)病機(jī)制㈢神經(jīng)生理學(xué)改變感覺門控（SG）缺損。SG，它是人腦的一種正常抑制功能。人生活的外部世界充斥著各種感覺信息，正常大腦對刺激信息有一個(gè)選擇和過濾的過程，就被稱為SG。P50抑制缺陷。P50是反映早期刺激門控過程，主要產(chǎn)生于初級聽覺皮層。失配性負(fù)波（MMN)波幅降低已被證實(shí)。聽覺誘發(fā)電位P300波幅降低，這是精神分裂癥強(qiáng)有力的生物學(xué)發(fā)現(xiàn)。

病因及發(fā)病機(jī)制㈢神經(jīng)生理學(xué)改變病因及發(fā)病機(jī)制

㈣神經(jīng)生化改變

神經(jīng)生化基礎(chǔ)方面的研究主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面的假說：

⒈多巴胺（DA)假說

⊙60年代提出，精神分裂癥與中樞DA功能亢進(jìn)有關(guān)

⊙修正的假說認(rèn)為：在精神分裂癥患者的不同腦區(qū)，可能存在DA功能亢進(jìn)或DA功能低下。

病因及發(fā)病機(jī)制㈣神經(jīng)生化改變病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制⒉5-羥色胺（5-HT）假說非典型抗精神病藥氯氮平、利培酮、奧氮平等對中樞DA受體有拮抗作用，還對5-HT2A受體有很強(qiáng)的拮抗作用5-HT2A受體可能與情感、行為控制及調(diào)節(jié)DA釋放有關(guān)拮抗5-HT2A受體激活中腦皮質(zhì)DA通路，改善陰性癥狀和認(rèn)知功能減少錐體外系不良反應(yīng)病因及發(fā)病機(jī)制⒉5-羥色胺（5-HT）假說病因及發(fā)病機(jī)制⒊氨基酸假說

谷氨酸是哺乳動物腦內(nèi)的主要興奮性遞質(zhì)，在腦內(nèi)廣泛分布。該假說認(rèn)為中樞谷氨酸功能不足可能是精神分裂癥的病因之一。?苯環(huán)己哌啶（PCP）是谷氨酸的非競爭性拮抗劑，可產(chǎn)生類似分裂癥的癥狀。?PCP主要作用部位是與N—甲基—D—天門冬氨酸（NMDA）受體。該受體的激動劑能改善精神癥狀。

?DA系統(tǒng)與谷氨酸系統(tǒng)不平衡假說

病因及發(fā)病機(jī)制⒊氨基酸假說病因及發(fā)病機(jī)制⒋其他神經(jīng)遞質(zhì)假說乙酰膽堿假說，有待進(jìn)一步研究；多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者血小板單胺氧化酶（MAO）活性較健康人低；神經(jīng)肽也與精神分裂癥的病理生理機(jī)制及一些藥物的治療機(jī)制有關(guān)。但目前其在精神分裂癥發(fā)病中的作用尚不清楚。

病因及發(fā)病機(jī)制⒋其他神經(jīng)遞質(zhì)假說病因及發(fā)病機(jī)制㈤神經(jīng)免疫、內(nèi)分泌因素神經(jīng)免疫方面的研究發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)一部分精神分裂癥患者有免疫功能的異常，包括細(xì)胞免疫和體液免疫兩方面。精神分裂癥大多數(shù)在青春期前后性成熟期發(fā)病，部分患者在分娩后急劇起病，精神分裂癥的復(fù)發(fā)率在圍絕經(jīng)期也較高，這些臨床事實(shí)說明，內(nèi)分泌在發(fā)病中具有一定作用。病因及發(fā)病機(jī)制㈤神經(jīng)免疫、內(nèi)分泌因素病因及發(fā)病機(jī)制㈥神經(jīng)發(fā)育假說Weinberger和Murray提出的神經(jīng)發(fā)育假說認(rèn)為，由于遺傳的因素和母孕期損傷，在胚胎期的大腦發(fā)育過程中就出現(xiàn)了某種神經(jīng)病理改變，主要是新皮質(zhì)形成期神經(jīng)細(xì)胞從大腦深部向皮層遷移過程中出現(xiàn)了紊亂，導(dǎo)致心理整合功能異常。其即刻效應(yīng)并不顯著，但進(jìn)入青春期或成年早期后，在外界不良環(huán)境因素的刺激下，出現(xiàn)精神分裂癥的癥狀。病因及發(fā)病機(jī)制㈥神經(jīng)發(fā)育假說病因及發(fā)病機(jī)制㈦心理社會因素主要包括病情個(gè)性特點(diǎn)、環(huán)境因素、社會文化因素、心理應(yīng)激等。但尚未發(fā)現(xiàn)任何能決定是否發(fā)生精神分裂癥的心理社會因素，目前觀點(diǎn)認(rèn)為，這一因素是誘發(fā)因素。總之，目前病因未完全闡明，生物學(xué)因素和心理社會因素在發(fā)病中均起重要作用。病因及發(fā)病機(jī)制㈦心理社會因素三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變前驅(qū)期癥狀顯癥期癥狀感知覺障礙思維障礙情感障礙意志與行為障礙認(rèn)知功能障礙其他癥狀

三、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變臨床表現(xiàn)（一）前驅(qū)期癥狀情緒變化:抑郁、焦慮、激越、情緒不穩(wěn)等認(rèn)知改變:奇怪或含糊觀念,學(xué)習(xí)工作退化感知覺改變：對自身或外界的感知改變。行為改變：如退縮,興趣改變、猜疑、角色功能退化等。軀體癥狀：多種軀體不適感，如頭痛、睡眠和食欲、改變，乏力等。絕大部分患者從出現(xiàn)輕度異常到癥狀明朗化?？沙掷m(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久臨床表現(xiàn)（一）前驅(qū)期癥狀臨床表現(xiàn)（二）感知覺障礙

1.幻覺和錯(cuò)覺幻覺是精神分裂癥最常見的癥狀之一?；寐牎⒒靡暬眯?、幻味幻觸幻聽最常見。2.感知綜合障礙：現(xiàn)實(shí)解體（非真實(shí)感）較常見臨床表現(xiàn)（二）感知覺障礙臨床表現(xiàn)（三）思維障礙（最主要，最本質(zhì)的核心癥狀）思維內(nèi)容障礙：最主要的表現(xiàn)是妄想思維形式障礙：包括思維散漫、思維破裂(姓李,好家伙,在那處變成人.一條腿分幾處跑,多吃點(diǎn),…...allright)、思維不連貫、詞的雜拌、語詞新作、模仿語言、重復(fù)語言、刻板言語、內(nèi)向性思維和緘默癥等思維過程障礙：思維阻滯（中斷）、思維貧乏、抽象概括能力下降、持續(xù)語言、思維云集、邏輯倒錯(cuò)性思維、音連意連、病理性象征性思維、病理性贅述等臨床表現(xiàn)（三）思維障礙（最主要，最本質(zhì)的核心癥狀）臨床表現(xiàn)（四）情感障礙情感遲鈍淡漠、情感反應(yīng)與思維內(nèi)容及外界刺激不相符是精神分裂癥的重要特征患者對情緒刺激的反應(yīng)過度或不適當(dāng)，或表現(xiàn)情感倒錯(cuò)抑郁癥狀在精神分裂癥的發(fā)生率25%左右此外患者尚可出現(xiàn)迷惑、驚恐、孤獨(dú)感，矛盾情緒有的患者表現(xiàn)出一種幻想性的狂喜，宗教性的極樂狀態(tài)，或?qū)`魂出竅和宇宙將要?dú)绲慕箲]

臨床表現(xiàn)（四）情感障礙臨床表現(xiàn)（五）意志與行為障礙

●多數(shù)意志減退甚至缺乏。

●少部分意志活動增強(qiáng)（偏執(zhí)型）。少數(shù)患者，意向倒錯(cuò)：吃一些不能吃的東西或傷害自己的身體。違拗、被動服從。木僵、臘樣屈曲，緊張性興奮。激越和沖動控制能力減退，社交敏感性降低。自殺：約50%有自殺企圖，約10%～15%最終死于自殺。怪異行為：如扮鬼臉、幼稚愚蠢的行為，傻笑、脫衣、脫褲。臨床表現(xiàn)（五）意志與行為障礙臨床表現(xiàn)（六）認(rèn)知功能障礙注意障礙記憶障礙工作記憶障礙抽象思維障礙信息整合功能障礙其他：如運(yùn)動協(xié)調(diào)性障礙等臨床表現(xiàn)（六）認(rèn)知功能障礙臨床表現(xiàn)（七）其他癥狀1.自知力障礙：多數(shù)患者有不同程度的自知力損害。2.人格缺陷：多數(shù)患者發(fā)病后出現(xiàn)人格改變。3.強(qiáng)迫癥狀:伴有此癥狀的患者預(yù)后較差。4.生物學(xué)癥狀：部分患者可出現(xiàn)睡眠障礙、性功能障礙或其他身體功能障礙。臨床表現(xiàn)（七）其他癥狀四、臨床分型疾病發(fā)展到一定階段，根據(jù)患者的主要臨床表現(xiàn)可分成若干類型不同的類型除臨床表現(xiàn)不同外，在起病形式，病程經(jīng)過均有所不同不同亞型也許還有病因?qū)W的不同臨床分型對估計(jì)預(yù)后和治療反應(yīng)有一定的指導(dǎo)意義四、臨床分型疾病發(fā)展到一定階段，根據(jù)患者的主要臨床表現(xiàn)可分成臨床分型精神分裂癥常見的臨床類型偏執(zhí)型（妄想型）青春型（紊亂型，瓦解型）緊張型未分化型精神分裂癥后抑郁殘留型單純型其他臨床分型精神分裂癥常見的臨床類型臨床分型1.偏執(zhí)型(paranoidschizophrenia)，又稱妄想型

2.青春型（hebephrenictype)多發(fā)病于青春期，起病急，病情進(jìn)展較快，多在短期內(nèi)達(dá)到高峰。以情感障礙和聯(lián)想障礙為主要表現(xiàn)預(yù)后較差此型最為常見。多發(fā)病于青壯年或中年，起病緩慢以相對穩(wěn)定的系統(tǒng)妄想為主，內(nèi)容常離奇、荒謬、有泛化，結(jié)構(gòu)松散而不系統(tǒng)，幻覺：幻聽、幻視較少出現(xiàn)顯著地人格改變和衰退預(yù)后多較好臨床分型1.偏執(zhí)型(paranoidschizophren臨床分型3.緊張型(catatonictype)4.未分化型(undifferentiatedtype)

指患者滿足精神分裂癥的一般診斷標(biāo)準(zhǔn)，有明顯的陽性癥狀，但又不符合上述亞型的標(biāo)準(zhǔn)。多發(fā)病于青壯年，起病較急以緊張綜合征為主要臨床表現(xiàn)可交替出現(xiàn)緊張性木僵和緊張性興奮臨床分型3.緊張型(catatonictype)多發(fā)病于青臨床分型5.精神分裂癥后抑郁（post-schizophreniadepression)部分患者癥狀部分控制或病情基本穩(wěn)定后，出現(xiàn)抑郁狀態(tài)，且持續(xù)2周以上?？赡軞埩艟癜Y狀，一般以陰性癥狀多見。抑郁癥狀極少達(dá)到滿足重度抑郁發(fā)作的嚴(yán)重程度。因存在自殺的危險(xiǎn)性，應(yīng)予以重視。6.殘留型（residualtype)

此型為精神分裂癥的慢性期，既往符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少2年內(nèi)一直未完全緩解。目前病情雖有好轉(zhuǎn)，但仍殘留個(gè)別陽性癥狀或個(gè)別陰性癥狀。臨床分型5.精神分裂癥后抑郁（post-schizophre臨床分型7.單純型(simpleschizophrenia)本型較少見多為青少年起病，起病緩慢，持續(xù)以陰性癥狀為主主要表現(xiàn)被動、孤僻、懶散、情感淡漠、行為退縮等。一般無幻覺妄想。確定診斷較難，治療效果較差。預(yù)后不良8.其他型如不能歸入上述亞型，或在將來可能命名的新的亞型，列入其他型臨床分型7.單純型(simpleschizophrenia臨床分型●20世紀(jì)80年代，Crow按陽性、陰性癥狀群又分為I型和II型精神分裂癥。陽性癥狀（positivesymptoms）知覺障礙：幻覺、錯(cuò)覺思維障礙：聯(lián)想、妄想、邏輯障礙、內(nèi)向性思維情感障礙意志和行為障礙陰性癥狀思維貧乏情感平淡或淡漠意志活動減退臨床分型●20世紀(jì)80年代，Crow按陽性、陰性癥狀群又分為臨床分型I型綜合征特點(diǎn)以陽性癥狀為主對神經(jīng)阻滯劑反應(yīng)較好常無智力缺如，亦無神經(jīng)系統(tǒng)軟體征病理機(jī)制可能是D2功能增加II型綜合征特點(diǎn)以陰性癥狀為主對神經(jīng)阻滯劑反應(yīng)不佳有時(shí)存在智力減退和某些神經(jīng)系統(tǒng)軟體征病理機(jī)制可能為腦結(jié)構(gòu)異常，DA功能低下臨床分型I型綜合征特點(diǎn)五、診斷與鑒別診斷（一）診斷目前，由于病因未明，癥狀復(fù)雜，病程和預(yù)后也各不相同，因此，診斷較為困難。所以，目前在臨床上診斷主要通過精神狀況檢查發(fā)現(xiàn)的精神癥狀，結(jié)合病史與治療反應(yīng)等特點(diǎn)，按照診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)：國際“ICD-10”標(biāo)準(zhǔn)、美國“DSM-Ⅳ”標(biāo)準(zhǔn)、中國“CCMD-3”標(biāo)準(zhǔn)。“CCMD-3”關(guān)于精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須具備以下4條方可做出診斷：

1.癥狀標(biāo)準(zhǔn)

確定至少有下列2項(xiàng)，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型另規(guī)定。

五、診斷與鑒別診斷（一）診斷診斷與鑒別診斷（1）反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽。（2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏。（3）思維被插入、被撤走、被播散、思維中斷、或強(qiáng)制性思維（4）被動、被控制或被洞悉體驗(yàn)。（5）原發(fā)性妄想（包括妄想知覺、妄想心境）或其他荒謬的妄想（6）思維邏輯倒錯(cuò)、病理象征性思維或語詞新作。（7）情感倒錯(cuò)或明顯的情感淡漠。（8）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為（9）明顯的意志活動減退或缺乏。診斷與鑒別診斷（1）反復(fù)出現(xiàn)的言語性幻聽。診斷與鑒別診斷2.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會功能嚴(yán)重受損或無法進(jìn)行有效交談。3.病程標(biāo)準(zhǔn)符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)或者嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1個(gè)月，單純型精神分裂癥的陰性癥狀持續(xù)2年。若同時(shí)符合分裂癥和情感性精神障礙的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)情感癥狀減輕到不能滿足情感性精神障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，分裂癥的癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少2周以上，方可診斷為精神分裂癥。4.排除標(biāo)準(zhǔn)排除器質(zhì)性精神障礙，及精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致精神障礙診斷與鑒別診斷2.嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：自知力障礙，并有社會功能嚴(yán)重受損診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷

1.心境障礙

典型的心境障礙與精神分裂癥易區(qū)分。但在臨床工作中常出現(xiàn)難以鑒別的情況。無論是躁狂狀態(tài)還是抑郁狀態(tài)，都可能伴有精神病性癥狀。心境障礙伴有的精神病性癥狀一般是在情感高漲或低落的背景下產(chǎn)生的，與患者的心境相協(xié)調(diào)一致。伴有的精神癥狀一般持續(xù)較短暫，隨心境好轉(zhuǎn)而消失。診斷與鑒別診斷（二）鑒別診斷診斷與鑒別診斷2.偏執(zhí)性精神?。ǔ志玫耐胝系K）以系統(tǒng)妄想為主要癥狀，內(nèi)容固定,有一定現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)病前常有性格缺陷思維有條理和邏輯行為與情感反應(yīng)與妄想觀念相一致無智能和人格衰退診斷與鑒別診斷2.偏執(zhí)性精神病（持久的妄想障礙）（二）鑒別診斷3.腦器質(zhì)性（包括癥狀性）精神障礙腦器質(zhì)病變和某些軀體疾病，均可引起精神病性癥狀，有時(shí)與精神分裂癥的表現(xiàn)類似，如生動鮮明幻覺和妄想。這類患者往往伴有意識障礙，癥狀波動較大，有晝輕夜重的變化規(guī)律，幻覺多為恐怖性幻視。原發(fā)疾病往往有確切的臨床及實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，精神癥狀與原發(fā)疾病有密切聯(lián)系。預(yù)后較好。且生化和腦電圖有陽性發(fā)現(xiàn)，以此可鑒別。（二）鑒別診斷3.腦器質(zhì)性（包括癥狀性）精神障礙（二）鑒別診斷

4.神經(jīng)癥性障礙有些精神分裂癥患者，尤其是單純型，早期可出現(xiàn)類似神經(jīng)衰弱的癥狀，或表現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀。神經(jīng)癥患者有以下幾個(gè)方面與精神分裂癥是不同，如自知力完整，對自己的病情變化非常關(guān)注，甚至過重估計(jì)，主動求醫(yī)，積極要求治療，情感反應(yīng)相應(yīng)強(qiáng)烈。精神分裂癥，除不具有以上特點(diǎn)外，還不具有強(qiáng)迫癥狀的痛苦體驗(yàn)，且在病程中具有某些分裂癥特征性癥狀。有些貌似“神經(jīng)衰弱”的精神分裂癥患者存在顯著地動機(jī)不足、意志減退。以上這些有助于區(qū)分這兩類精神障礙（二）鑒別診斷4.神經(jīng)癥性障礙六、病程及預(yù)后（一）病程及預(yù)后精神分裂癥的病程長短不一，有的為持續(xù)性病程，有的為間歇發(fā)作性病程。

治療結(jié)局有三種：①徹底緩解；②癥狀部分控制，殘留部分癥狀，社會功能部分損害；③病情惡化，走向衰退和精神殘疾。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療(三早)是本病預(yù)后的關(guān)鍵六、病程及預(yù)后（一）病程及預(yù)后病程及預(yù)后（二）影響精神分裂癥預(yù)后的因素1.發(fā)病年齡：發(fā)病較早者預(yù)后比較晚者差。2.發(fā)病形式：緩慢發(fā)病者預(yù)后比急性者差。3.發(fā)病誘因：病情發(fā)作與心因關(guān)系密切者預(yù)后較好，沒任何原因和

誘因者預(yù)后差。

4.臨床特點(diǎn)：以陽性癥狀為主要表現(xiàn)著預(yù)后較好，以陰性為主者則預(yù)后較差。5.精神病既往史和家族史：有者預(yù)后較沒有者差。6.病前社會功能和人格特點(diǎn)：病情社會功能好，人格健全預(yù)后好。7.社會支持系統(tǒng)：能得到社會網(wǎng)絡(luò)有效支持者預(yù)后較好。8.治療情況：得到及時(shí)、科學(xué)、合理治療者預(yù)后好；反之較差。9.神經(jīng)系統(tǒng)軟體征和腦結(jié)構(gòu)異常：有者一般預(yù)后較差。10.其他因素：研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)展中國家預(yù)后比發(fā)達(dá)國家的好；女性預(yù)后比男性預(yù)后較好。病程及預(yù)后（二）影響精神分裂癥預(yù)后的因素七、治療及康復(fù)精神分裂癥的治療手段大致包括抗精神病藥物治療、電抽搐治療、心理治療與社會康復(fù)及其他治療。其中抗精神病藥物治療為主要的、首選的治療措施；心理治療與社會康復(fù)應(yīng)貫穿治療的全過程，即目前提倡的全病程治療。（一）藥物治療（二）心理治療（三）心理與社會康復(fù)（四）其他治療七、治療及康復(fù)精神分裂癥的治療手段大致包括抗精神病藥物治療、(一）藥物治療（1）治療原則一般原則：藥物治療應(yīng)系統(tǒng)而規(guī)范，強(qiáng)調(diào)早期、足量、足療程、一般單一用藥、個(gè)體化用藥的原則。治療應(yīng)從小劑量開始逐漸加到有效的推薦劑量，高劑量時(shí)密切注意不良反應(yīng)，一般情況下不能突然停藥。減藥、換藥應(yīng)有指征和緩慢。根據(jù)患者的精神癥狀、軀體狀況、依從性和藥物相互作用來選擇抗精神病藥物。達(dá)臨床緩解標(biāo)準(zhǔn)后,要有鞏固治療和維持治療期(維持劑量約為治療劑量的1/3左右)。維持治療可繼續(xù)使用原抗精神病藥物,也可選用長效抗精神病藥物。(一）藥物治療（1）治療原則(一）藥物治療(2)治療藥物分期與措施

1.急性期治療

精神分裂癥急性期是指首發(fā)患者和急性惡化復(fù)發(fā)患者的精神癥狀非常突出和嚴(yán)重的時(shí)期。該期的治療目標(biāo)：①盡快緩解主要癥狀，爭取最佳預(yù)后。②預(yù)防自殺及防止危害自身或他人的沖動行為的發(fā)生。急性期治療療程至少6周。

(一）藥物治療(2)治療藥物分期與措施(一）藥物治療

2.鞏固期治療在急性期的精神癥狀有效控制后，患者進(jìn)入一