河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心內(nèi)科李擁軍

冠脈介入治療的進展

心臟病診治進展藥物治療進展介入治療的進展介入心臟病學

interventionalcardiology介入心臟病學是通過經(jīng)皮導管技術(shù)進行心臟病診斷和治療的一門新興學科30余年與藥物治療、外科手術(shù)并駕齊驅(qū)的主要治療手段革命性的變化

病理解剖介入治療示意單純球囊擴張年代PCI適應證

（1977–1988）穩(wěn)定型心絞痛單支血管病血管近端孤立病變短病變（＜1cm）向心性不累及分支無鈣化非完全閉塞無血栓潰瘍病變左室功能良好適應證局限的原因器械粗糙經(jīng)驗不足急性血管并發(fā)癥發(fā)生率高PCI適應證病變適應證：簡單病變→各類型復雜病變—遠端、長節(jié)段（＞10mm）、偏心、鈣化、不規(guī)則—分叉病變（bifurcation）—一支多處病變（tandem）—位于血管轉(zhuǎn)彎處—成角病變（angularlesion＞45°）—完全閉塞病變（totalocclusionlesion）

＜3個月，新近阻塞；＞3個月，慢性阻塞—冠脈口病變（ostiallesion）—潰瘍或血栓病變左主干病變PCI和CABG，全因死亡、心肌梗死等事件沒有差異，且PCI組有較低的腦卒中發(fā)生率，但伴有較高的再次靶血管重建率。指南將做主干的PCI治療由III適應征改為IIb類。PCI治療同樣是左主干病變的一種有效治選擇。多支病變

PCI治療多支血管病變的效果也有了可喜的進步。一項共納入24684例患者的薈萃分析表明，PCI組與CABG組死亡、心肌梗死、腦卒中等發(fā)生率相似但PCI組的靶血再次重建率高于CABG組，并發(fā)現(xiàn)PCI組的靶管再次血管重建多發(fā)生于1年內(nèi)。分叉病變分叉病變?nèi)允荘CI的難點。復雜支架技術(shù)組與簡單支架技術(shù)組近期操作成功率相似，遠期事件發(fā)生率(死亡、心肌梗死、支架血栓等)兩組相似，但復雜支架技術(shù)組血管重建率高于對照組。開口病變PCI治療開口病的結(jié)果仍差強人意。一組共納入1713例患者注冊研究，隨訪發(fā)現(xiàn)，開口病變的PCI治療成功率低于非開口病變，但院內(nèi)事件發(fā)生率相似。但院內(nèi)非計劃性CABG發(fā)生率高于對照組。30天事件發(fā)生率兩組無差異，但1年事件發(fā)生率明顯于對照組，即使在DES時代，開口病變PCI治療的成功率及遠期預后仍劣于非開口病變。DESAMI藥物洗脫支架（DES）與裸支架（BMS）比較具有更優(yōu)越的效果和同樣的安全性。一項薈萃分析包括13個隨機對照研究和18個注冊研究，33000多患者。結(jié)果提示，DES和BMS相比死亡率和心肌梗死（MI）無明顯差異，DES組的靶血管重建（TVR）更低。DES可以使TVR的相對風險降低56%，絕對風險降低7%，DES并不增加死亡、MI或支架血栓的風險。心律失常的介入治療

interventionaltherapyofarrhythmias治療機理

theoreticalbasisofthetherapy心電活動的標測心律失常的起源點傳導徑路（折返路徑）射頻能量特點射頻消融(radiofrequencycatheterablation，RFCA)房室折返性心動過速(AVRT)，房室交界區(qū)折返性心動過速(AVJRT)及I型心房撲動的治愈率可達95～100％。射頻消融(radiofrequencycatheterablation，RFCA)右心室流出道的特發(fā)性(良性)室速療效最佳(90％左右)；左心室間隔部室速及分支性室速療效好(80％左右)；伴右心室發(fā)育不良室速療效差(60％以下)；冠心病室速房顫導管消融

thetreatmentofatrialfibrillationbycatheterablation房顫導管消融的主要方法有：

1．節(jié)段性消融肺靜脈電學隔離

2．環(huán)肺靜脈消融肺靜脈電學隔離

3．節(jié)段性消融肺靜脈電學隔離十CFA消融(或高頻電位消融)十有關(guān)線性消融

4．環(huán)肺靜脈消融肺靜脈電學隔離+CFA消融(或高頻電位消融)十有關(guān)線性消融

5．CFAE消融植入式起搏與除顫器（ImplantableCardioverterDefibrillator，ICD）的應用ICD治療的適應癥主要是兩類人群：1）既往有持續(xù)性室性心律失常病史的患者；2）室性心律失常的高?；颊摺Ｆ鸩委熆刂祁l率控制某一部位開始的收縮時間心臟再同步化治療(

Cardiacresynchronizationtherapy，CRT)延緩左室重構(gòu)，降低慢性心衰患者的死亡率。CRT的主要作用機制為．①使左室較早除極，室間隔及左室游離壁幾乎同時收縮，逆轉(zhuǎn)心室不同步運動的不良反應；②優(yōu)化竇性心律患者的房室（AV）間期，使心房收縮與心室灌注協(xié)調(diào)，從而改善血流動力學。CRT和ICD功能的起搏器(cardiacresynchronizationtherapy－defibrillator,CRT－D