婦科護(hù)理病例采集及書寫-課件

第十四章

婦科護(hù)理病歷第十四章

婦科護(hù)理病歷1一、護(hù)理評估（一）病史采集方法（二）病史內(nèi)容1、一般項目2、主訴3、現(xiàn)病史4、月經(jīng)史5、婚姻史、既往史、個人史、家族史一、護(hù)理評估（一）病史采集方法2婦產(chǎn)科常見主訴1、陰道流血2、外陰瘙癢3、白帶異常4、閉經(jīng)5、下腹痛6、下腹包塊7、不孕婦產(chǎn)科常見主訴1、陰道流血3月經(jīng)周期的表示方法生育史的表示方法

月經(jīng)期初潮年齡=——————絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)足-早-流-存孕2產(chǎn)1(G2P1)月經(jīng)周期的表示方法4（三）生理評估內(nèi)容1、全身檢查2、腹部檢查3、盆腔檢查外陰檢查陰道窺器檢查雙合診、三合診直腸-腹部檢查（三）生理評估內(nèi)容1、全身檢查5

婦科檢查婦科檢查6婦科護(hù)理病例采集及書寫_課件7

雙合診雙合診8婦科護(hù)理病例采集及書寫_課件9婦科護(hù)理病例采集及書寫_課件10

記錄外陰：發(fā)育、陰毛分布、婚產(chǎn)類型、有無異常；陰道：是否通常、粘膜、分泌物量、性狀、氣味子宮頸：大小、硬度、有無糜爛、裂傷、細(xì)肉、囊腫、接觸性出血、舉痛等。子宮：位置、大小、硬度、活動度、有無壓痛等附件：有無塊狀物、增厚、壓痛等記錄外11（四）心理社會評估1、病人對健康問題和醫(yī)院環(huán)境的感知2、病人對疾病的反應(yīng)3、病人的精神心理狀態(tài)（四）心理社會評估12婦科常用的特殊檢查1、白帶鏡檢方法：用窺陰器或濕棉簽取陰道分泌物作涂片，立即在顯微鏡下檢查滴蟲、霉菌與淋球菌。目的：將白帶涂于玻片上，革蘭氏染色后鏡檢，查陰道致病菌及陰道清潔度。婦科常用的特殊檢查1、白帶鏡檢132、宮頸刮片方法：用刮板沿宮頸糜爛面及宮頸管口內(nèi)刮一周，輕涂于破片上，須薄而均勻，放入固定液中，經(jīng)巴氏染色，查瘤細(xì)胞。目的：是發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌的重要方法，適用于門診常規(guī)檢查或防癌普查。

2、宮頸刮片143、宮頸活體組織檢查

在鱗柱狀上皮交界處取材，一般宜作多點活檢，即在3、6、9、12點處取材。3、宮頸活體組織檢查154、診斷性刮宮及分段刮宮

方法：以1：1000新潔爾滅液消毒外陰，碘酒和酒精消毒陰道與宮頸，用子宮探針測定宮腔的深度，然后用小刮匙沿宮腔四壁、宮底及兩側(cè)角有秩序地刮除全部內(nèi)膜，刮出物均送病檢。4、診斷性刮宮及分段刮宮方法：以1：1000新潔爾滅液消毒165、卵巢功能檢查

⑴基礎(chǔ)體溫方法：早晨醒后用口表測體溫，記錄并繪成基礎(chǔ)體溫曲線圖，以了解卵巢功能，有無排卵、排卵日期及卵巢黃體功能。一般連續(xù)測三個月以上。5、卵巢功能檢查

⑴基礎(chǔ)體溫17⑵宮頸粘液檢查目的：對診斷不孕癥、早孕、閉經(jīng)及功能性子宮出血等方面有一定應(yīng)用價值。⑵宮頸粘液檢查18⑶子宮內(nèi)膜檢查

方法：于經(jīng)前1～3天或行經(jīng)初12小時內(nèi)取內(nèi)膜，送病檢。意義：如病檢結(jié)果為分泌期子宮內(nèi)膜說明有排卵，增殖期宮內(nèi)膜則無排卵。⑶子宮內(nèi)膜檢查19⑷陰道脫落細(xì)胞檢查（陰道涂片）

由陰道側(cè)壁取材涂片、固定、巴氏染色雌激素輕度影響：鏡檢角化細(xì)胞＜20％。中度影響：鏡檢角化細(xì)胞20～60％。高度影響：鏡檢角化細(xì)胞＞60％。

⑷陰道脫落細(xì)胞檢查（陰道涂片）206、探測宮腔

術(shù)前準(zhǔn)備同前，將子宮探針徐徐進(jìn)入宮腔至宮底，以了解宮腔深度、宮腔內(nèi)壁光滑與否，以及鑒別卵巢腫塊與子宮肌瘤。6、探測宮腔217、陰道后穹窿穿刺術(shù)目的：可協(xié)助了解子宮直腸陷凹積液性質(zhì)，如血液或膿液，以診斷宮外孕、盆腔膿腫等。7、陰道后穹窿穿刺術(shù)目的：可協(xié)助了解子宮直腸陷凹積液性質(zhì)，如22二、護(hù)理診斷（NorthAmericanNursingDiagnosesAssociationNANDA）現(xiàn)存的護(hù)理診斷潛在的護(hù)理診斷二、護(hù)理診斷23三、預(yù)期目標(biāo)長期目標(biāo)（遠(yuǎn)期目標(biāo)）：數(shù)月、數(shù)周達(dá)到的目標(biāo)短期目標(biāo)（近期目標(biāo)）：1周、1天或更短的時間內(nèi)三、預(yù)期目標(biāo)24四、護(hù)理措施1、依賴性護(hù)理措施2、協(xié)作性護(hù)理措施3、獨立性護(hù)理措施四、護(hù)理措施25五、護(hù)理評價1、停止2、修訂3、排除4、增加五、護(hù)理評價261.關(guān)于雙合診檢查，下列錯誤的是A.雙合診是盆腔檢查最常用的方法B.方法是一手帶手套，用食、中兩指伸入陰道，另一手掌面向下按下腹部，雙手配合進(jìn)行C.檢查前需排光膀胱D.正常情況下，可觸及輸卵管、卵巢E.雙合診前應(yīng)向病人做好解釋工作2.下述有關(guān)婦科檢查準(zhǔn)備和注意事項不妥的是A.檢查時應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)B.防止交叉感染C.男醫(yī)生進(jìn)行婦科檢查，必須有女醫(yī)務(wù)人員在場D.檢查前應(yīng)導(dǎo)尿E.對未婚婦女僅做外陰視診和肛-腹診

目標(biāo)檢測1.關(guān)于雙合診檢查，下列錯誤的是目標(biāo)檢測2728寫在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣Thefoundationofsuccessliesingoodhabits28寫在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣結(jié)束語當(dāng)你盡了自己的最大努力時，失敗也是偉大的，所以不要放棄，堅持就是正確的。WhenYouDoYourBest,FailureIsGreat,SoDon'TGiveUp,StickToTheEnd演講人：XXXXXX

時間：XX年XX月XX日

結(jié)束語29第十四章

婦科護(hù)理病歷第十四章

婦科護(hù)理病歷30一、護(hù)理評估（一）病史采集方法（二）病史內(nèi)容1、一般項目2、主訴3、現(xiàn)病史4、月經(jīng)史5、婚姻史、既往史、個人史、家族史一、護(hù)理評估（一）病史采集方法31婦產(chǎn)科常見主訴1、陰道流血2、外陰瘙癢3、白帶異常4、閉經(jīng)5、下腹痛6、下腹包塊7、不孕婦產(chǎn)科常見主訴1、陰道流血32月經(jīng)周期的表示方法生育史的表示方法

月經(jīng)期初潮年齡=——————絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)足-早-流-存孕2產(chǎn)1(G2P1)月經(jīng)周期的表示方法33（三）生理評估內(nèi)容1、全身檢查2、腹部檢查3、盆腔檢查外陰檢查陰道窺器檢查雙合診、三合診直腸-腹部檢查（三）生理評估內(nèi)容1、全身檢查34

婦科檢查婦科檢查35婦科護(hù)理病例采集及書寫_課件36

雙合診雙合診37婦科護(hù)理病例采集及書寫_課件38婦科護(hù)理病例采集及書寫_課件39

記錄外陰：發(fā)育、陰毛分布、婚產(chǎn)類型、有無異常；陰道：是否通常、粘膜、分泌物量、性狀、氣味子宮頸：大小、硬度、有無糜爛、裂傷、細(xì)肉、囊腫、接觸性出血、舉痛等。子宮：位置、大小、硬度、活動度、有無壓痛等附件：有無塊狀物、增厚、壓痛等記錄外40（四）心理社會評估1、病人對健康問題和醫(yī)院環(huán)境的感知2、病人對疾病的反應(yīng)3、病人的精神心理狀態(tài)（四）心理社會評估41婦科常用的特殊檢查1、白帶鏡檢方法：用窺陰器或濕棉簽取陰道分泌物作涂片，立即在顯微鏡下檢查滴蟲、霉菌與淋球菌。目的：將白帶涂于玻片上，革蘭氏染色后鏡檢，查陰道致病菌及陰道清潔度。婦科常用的特殊檢查1、白帶鏡檢422、宮頸刮片方法：用刮板沿宮頸糜爛面及宮頸管口內(nèi)刮一周，輕涂于破片上，須薄而均勻，放入固定液中，經(jīng)巴氏染色，查瘤細(xì)胞。目的：是發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌的重要方法，適用于門診常規(guī)檢查或防癌普查。

2、宮頸刮片433、宮頸活體組織檢查

在鱗柱狀上皮交界處取材，一般宜作多點活檢，即在3、6、9、12點處取材。3、宮頸活體組織檢查444、診斷性刮宮及分段刮宮

方法：以1：1000新潔爾滅液消毒外陰，碘酒和酒精消毒陰道與宮頸，用子宮探針測定宮腔的深度，然后用小刮匙沿宮腔四壁、宮底及兩側(cè)角有秩序地刮除全部內(nèi)膜，刮出物均送病檢。4、診斷性刮宮及分段刮宮方法：以1：1000新潔爾滅液消毒455、卵巢功能檢查

⑴基礎(chǔ)體溫方法：早晨醒后用口表測體溫，記錄并繪成基礎(chǔ)體溫曲線圖，以了解卵巢功能，有無排卵、排卵日期及卵巢黃體功能。一般連續(xù)測三個月以上。5、卵巢功能檢查

⑴基礎(chǔ)體溫46⑵宮頸粘液檢查目的：對診斷不孕癥、早孕、閉經(jīng)及功能性子宮出血等方面有一定應(yīng)用價值。⑵宮頸粘液檢查47⑶子宮內(nèi)膜檢查

方法：于經(jīng)前1～3天或行經(jīng)初12小時內(nèi)取內(nèi)膜，送病檢。意義：如病檢結(jié)果為分泌期子宮內(nèi)膜說明有排卵，增殖期宮內(nèi)膜則無排卵。⑶子宮內(nèi)膜檢查48⑷陰道脫落細(xì)胞檢查（陰道涂片）

由陰道側(cè)壁取材涂片、固定、巴氏染色雌激素輕度影響：鏡檢角化細(xì)胞＜20％。中度影響：鏡檢角化細(xì)胞20～60％。高度影響：鏡檢角化細(xì)胞＞60％。

⑷陰道脫落細(xì)胞檢查（陰道涂片）496、探測宮腔

術(shù)前準(zhǔn)備同前，將子宮探針徐徐進(jìn)入宮腔至宮底，以了解宮腔深度、宮腔內(nèi)壁光滑與否，以及鑒別卵巢腫塊與子宮肌瘤。6、探測宮腔507、陰道后穹窿穿刺術(shù)目的：可協(xié)助了解子宮直腸陷凹積液性質(zhì)，如血液或膿液，以診斷宮外孕、盆腔膿腫等。7、陰道后穹窿穿刺術(shù)目的：可協(xié)助了解子宮直腸陷凹積液性質(zhì)，如51二、護(hù)理診斷（NorthAmericanNursingDiagnosesAssociationNANDA）現(xiàn)存的護(hù)理診斷潛在的護(hù)理診斷二、護(hù)理診斷52三、預(yù)期目標(biāo)長期目標(biāo)（遠(yuǎn)期目標(biāo)）：數(shù)月、數(shù)周達(dá)到的目標(biāo)短期目標(biāo)（近期目標(biāo)）：1周、1天或更短的時間內(nèi)三、預(yù)期目標(biāo)53四、護(hù)理措施1、依賴性護(hù)理措施2、協(xié)作性護(hù)理措施3、獨立性護(hù)理措施四、護(hù)理措施54五、護(hù)理評價1、停止2、修訂3、排除4、增加五、護(hù)理評價551.關(guān)于雙合診檢查，下列錯誤的是A.雙合診是盆腔檢查最常用的方法B.方法是一手帶手套，用食、中兩指伸入陰道，另一手掌面向下按下腹部，雙手配合進(jìn)行C.檢查前需排光膀胱D.正常情況下，可觸及輸卵管、卵巢E.雙合診前應(yīng)向病人做好解釋工作2.下述有關(guān)婦科檢查準(zhǔn)備和注意事項不妥的是A.檢查時應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)B.防止交叉感染C.男醫(yī)生進(jìn)行婦科檢查，必須有女醫(yī)務(wù)人員在場D.檢查前應(yīng)導(dǎo)尿E.對未婚婦女僅做外陰視診和肛-腹診

目標(biāo)檢測1.關(guān)于雙合診檢查，下列錯誤的是目標(biāo)檢測5657寫在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣Thefo