老年精神障礙臨床處理新

關(guān)于老年精神障礙臨床處理新第1頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五主要內(nèi)容概述老年期的機(jī)體狀況對(duì)臨床用藥的影響老年期的心理特征及心理變化老年期精神障礙臨床處理藥物治療軀體治療心理治療第2頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五第一節(jié)概述第3頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五

一、老年期的機(jī)體狀況對(duì)臨床用藥的影響老年人藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物吸收特點(diǎn)胃腸蠕動(dòng)減慢；胃腸上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制受損；胃酸減少，腸肌張力減低，胃排空時(shí)間延長(zhǎng)；肝、腦血流減慢。藥物分布特點(diǎn)由于老年機(jī)體變化使脂溶性藥物較強(qiáng)的精神藥物容易分布到脂肪組織中，藥物分布容積增加，蛋白結(jié)合的藥物減少，游離藥物濃度增加。第4頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五藥物代謝特點(diǎn)及影響因素精神藥物多經(jīng)肝臟代謝，老年人肝血流量減少，藥物代謝減低。65歲以上老年人的肝血流量?jī)H及成年人的40%~50%，90歲以上僅及30%。伴有軀體疾病時(shí)合并用藥，注意肝藥酶的競(jìng)爭(zhēng)。藥物排泄特點(diǎn)及影響因素腎臟重量在40~80歲要減少10%~20%，主要是腎單位的數(shù)量和大小減少。腎血流量40歲之后減少1.5%~1.9%。腎小球?yàn)V過(guò)率在50~90歲下降50%。第5頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五老年增齡與藥效關(guān)系腦內(nèi)受體數(shù)目減少神經(jīng)遞質(zhì)功能減弱腦內(nèi)靶細(xì)胞的敏感性增強(qiáng)對(duì)抗精神病藥物的反應(yīng)性下降，對(duì)泌乳素的影響遲鈍。第6頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五二、老年期的心理特征及心理變化老年人情緒與性格的變化由于聽(tīng)覺(jué)與視覺(jué)的衰退，變得退縮、孤僻、情緒低落、不快樂(lè)，有些人變得脆弱，不愿聽(tīng)壞消息，不想看可怕的事情，或只關(guān)心自己的事情。或呈現(xiàn)“疑病癥”傾向第7頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五老年期的個(gè)人心理發(fā)展與家庭關(guān)系個(gè)人心理發(fā)展：意識(shí)到生命有限，安享余年；整理物品，回憶錄家庭關(guān)系發(fā)展：老年夫妻關(guān)系的變化，繼續(xù)同甘共苦或夫妻關(guān)系難以協(xié)調(diào)、過(guò)貌合神離的生活。面對(duì)配偶的離世，應(yīng)有心理準(zhǔn)備親子關(guān)系適應(yīng)：親子關(guān)系的反轉(zhuǎn)高齡家庭關(guān)系：中年的子女，老年的自己，年邁的父母第8頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五老年期的社會(huì)心理發(fā)展到了老年期，退休后，除了生活要輕松外，宜繼續(xù)從事有趣的日常生活，適當(dāng)?shù)纳缃唬袚?dān)老年人角色。到了老年期，會(huì)想念老朋友。朋友去世，會(huì)更加懷念和珍惜過(guò)去從社會(huì)心理發(fā)展角度看：老年期為“舒適而頹廢”的時(shí)段，假如一切順利，可享受屬于自己的舒適時(shí)光，安享晚年；否則到了老年，自己的生活仍摻雜著痛苦與不順利，是令人感到“頹廢”。舒適或頹廢，是老年期的社會(huì)心理課題第9頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五老年期的心理變化一般變化：好忘事、記性不好、自覺(jué)精力不夠、常感嘆時(shí)光的流逝、因壯志未酬而羞愧不已。性格上變得固執(zhí)、墨守成規(guī)，行為反應(yīng)速度減慢明顯變化：約20%~40%出現(xiàn)情緒、思維及行為變化。病理性變化：由于機(jī)體功能衰退，或合并軀體疾病引起神經(jīng)精神病理性變化。第10頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五、第二節(jié)老年期精神障礙的臨床處理第11頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五一、老年期精神障礙

高達(dá)23%的老年人有精神病性癥狀的體驗(yàn)譫妄精神分裂癥妄想性障礙癡呆雙相障礙物質(zhì)濫用軀體疾病所致精神障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物導(dǎo)致第12頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五治療的靶癥狀幻覺(jué)妄想/偏執(zhí)激越軀體性攻擊睡眠/覺(jué)醒周期改變抑郁、焦慮進(jìn)食障礙精神運(yùn)動(dòng)性興奮第13頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五二、老年期精神障礙的臨床處理

治療靶癥狀的藥物抗癲癇藥物抗抑郁藥物β阻滯劑苯二氮卓類(lèi)藥膽堿酯酶抑制劑抗精神病藥第14頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五老年人應(yīng)用抗精神病藥的特殊考慮EPS的風(fēng)險(xiǎn)？（包括TD）

80%的患者具有一種或多種軀體疾病體位性低血壓的可能性？摔倒或骨折抗膽堿作用的程度？譫妄的發(fā)生、認(rèn)知損害視物模糊、便秘、尿潴留第15頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五抗精神病藥：副作用特點(diǎn)傳統(tǒng)抗精神病藥非典型抗精神病藥氯氮平利培酮奧氮平喹硫平體位性低血壓+/++++++0/+0/+++轉(zhuǎn)氨酶增加++0++抗組胺效應(yīng)+/++++++0++++催乳素增加+/++0+++體重增加++++0/++++++0=無(wú)+=輕度++=中度+++=嚴(yán)重第16頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五抗抑郁劑治療癡呆患者伴發(fā)抑郁癥狀時(shí)，應(yīng)首選SSRIs類(lèi)藥物如：帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、西酞普蘭等。由于SSRI沒(méi)有三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑所具有的抗膽堿能、低血壓和心臟副作用，因此具有優(yōu)勢(shì)。曲唑酮課減輕癡呆病人的激越、喊叫。自傷、敵意和失眠。第17頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠藥醫(yī)生給患者處方最多的的抗焦慮藥是苯二氮卓類(lèi)，這些藥物可用于焦慮與夜間失眠的患者，但一般用于程度相對(duì)較輕的病例。此類(lèi)藥物的副作用輕微但有過(guò)度鎮(zhèn)靜，共濟(jì)失調(diào)及跌倒等，不宜隨便用服用。第18頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五抗癲癇藥丙戊酸鈉、卡馬西平對(duì)癡呆患者類(lèi)躁狂樣的癥狀、攻擊行為有一定的治療作用，另外不恰當(dāng)?shù)男孕袨槎喟l(fā)生于男性癡呆老人，所以雌激素可以減少生理方面和性方面攻擊行為。第19頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五影響老年精神障礙藥物治療的因素年齡因素對(duì)藥物的藥效學(xué)影響年齡因素對(duì)藥物的代謝動(dòng)力學(xué)影響老年人難以耐受藥物副作用老年人常合并多種軀體疾病，需要服用多種不同的藥物。藥物可能加重軀體疾病，同時(shí)軀體疾病又可加重藥物的不良反應(yīng)，藥物之間又可以發(fā)生相互作用。第20頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五藥物相互作用意義：為什么要重視藥物相互作用？概念：什么是藥物相互作用？原因：藥物相互作用因何而起?代謝：細(xì)胞色素P450酶在其中有何作用？處置：如何避免不良藥物相互作用？為什么要重視藥物相互作用？第21頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五JeffreyC，CritRevOncolHematol，2003，48：33-43藥物相互作用：背景多種藥物聯(lián)用給我們帶來(lái)了什么？第22頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五JohnsonJAetal．ArchInternMed1995；155(18)：1949–1956LeapeLLetal．NEnglJMed1991；324(6)：377–384ClassenDCetal．

JAMA1997；277(4)：301–306藥物相互作用：背景與藥物不良事件相關(guān)的費(fèi)用：$1360億/年超過(guò)心血管疾病和糖尿病的支出引起1/5住院患者損害和死亡住院時(shí)間、死亡率等都明顯高于對(duì)照患者第23頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五InstituteofMedicine，NationalAcademyPress，2000LazarouJetal．JAMA1998；279(15)：1200–1205GurwitzJHetal．AmJMed2000；109(2)：87–94美國(guó)：每年140,000名患者的死亡與藥物不良反應(yīng)相關(guān)；所有藥物不良反應(yīng)事件中，由藥物相互作用所致者占1/3。1,000例老年住院患者：11.5%系由于藥物相互作用引起的不良反應(yīng)而入院。藥物相互作用：背景第24頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五藥物相互作用的危害１、藥物作用減弱，導(dǎo)致治療失?。唬?、藥物作用過(guò)強(qiáng)，超過(guò)機(jī)體耐受能力，引起不良反應(yīng)或毒性反應(yīng)；３、副作用或毒性增強(qiáng)，可引起不良反應(yīng)事件；４、掩蓋不良反應(yīng)癥狀，造成更嚴(yán)重的后果。RollasonV，DrugsAging2003；20：817-32藥物相互作用：背景什么是藥物相互作用？第25頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五藥物相互作用：概念藥物相互作用：概念

一種藥物的效應(yīng)，由于另一種藥物或食物而發(fā)生改變藥物相互作用：概念三要素

原因：藥物－藥物；藥物－食物

效應(yīng)：增強(qiáng)－協(xié)同作用；減弱－拮抗作用

結(jié)果：期望－正性效果；回避－負(fù)性效果第26頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五藥物相互作用：分類(lèi)藥物相互作用的分類(lèi)１、藥物－藥物相互作用２、藥物－食物相互作用藥物－藥物相互作用１、藥效學(xué)相互作用：組織對(duì)另一藥物的敏感性或反應(yīng)性發(fā)生改變２、藥代學(xué)相互作用：藥物吸收、分布、代謝或排泄變化，由此改變受體部位藥物的有效量和持續(xù)時(shí)間，從而使藥物效應(yīng)強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間改變，而藥理效應(yīng)的類(lèi)型并不改變常見(jiàn)的藥效學(xué)相互作用有哪些？第27頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五藥物相互作用：分類(lèi)拮抗作用協(xié)同作用正性－期望負(fù)性－回避第28頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五藥效學(xué)：正性協(xié)同作用抗抑郁增效治療舉例：氯丙米嗪＋碳酸鋰機(jī)制：鋰能促進(jìn)5-HT釋放，易化5-HT傳導(dǎo)抗抑郁增效治療舉例：氟西汀＋心得靜（吲哚洛爾）機(jī)制：

氟西?。褐委熢缙?，5-HT刺激胞體5-HT1A自身受體，使5-HT釋放減少，抑郁癥狀無(wú)實(shí)質(zhì)好轉(zhuǎn)。２－３周后，自身受體敏感性下降，5-HT釋放增多，5-HT能活動(dòng)增強(qiáng)，抑郁癥狀改善。

吲哚洛爾：Beta阻滯劑＋胞體5-HT1A自身受體阻滯劑常見(jiàn)的不良協(xié)同作用有哪些？第29頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五藥效學(xué)：負(fù)性協(xié)同作用抗膽堿危相舉例：氯丙嗪＋苯海索＋氯丙米嗪表現(xiàn)：精神癥狀?lèi)夯?、記憶損害加重、高熱譫妄或其他類(lèi)型意識(shí)障礙機(jī)制：中樞及外周膽堿能阻滯高血壓危相舉例：苯乙肼＋苯丙胺或或高酪胺飲食表現(xiàn)：嚴(yán)重頭痛、高血壓、心律失常等機(jī)制：突觸間隙NE等急劇增多第30頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五藥效學(xué)：負(fù)性協(xié)同作用過(guò)度鎮(zhèn)靜舉例：氯硝西泮＋氯氮平＋酒精表現(xiàn)：疲勞、過(guò)度鎮(zhèn)靜、跌倒或受傷危險(xiǎn)粒細(xì)胞減少或缺乏舉例：氯氮平＋卡馬西平＋氯霉素表現(xiàn)：感染，粒細(xì)胞計(jì)數(shù)異常惡性癥狀群舉例：氟哌定醇＋氟奮乃靜＋五氟利多表現(xiàn)：意識(shí)障礙、高熱、木僵緘默、肌強(qiáng)直、植物神經(jīng)癥狀等第31頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五藥效學(xué)：負(fù)性協(xié)同作用體位性低血壓舉例：氯丙嗪＋心得安表現(xiàn)：頭暈、體位變動(dòng)時(shí)收縮壓差超過(guò)20mmHg或脈率差超過(guò)20次/分機(jī)制：氯丙嗪：α阻斷使血管擴(kuò)張外周阻力下降血壓降低；機(jī)體：壓力感受器興奮，心臟迷走中樞抑制交感中樞興奮，心跳加快收縮增強(qiáng)搏出增加，血壓恢復(fù)；心得安：β阻斷使心跳減緩收縮減弱搏出減少血壓下降，調(diào)節(jié)機(jī)制失靈。第32頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五藥效學(xué)：負(fù)性協(xié)同作用５－羥色胺綜合征舉例：丙米嗪＋氟西?。妓徜嚤憩F(xiàn)：頭痛、意識(shí)混濁、肌陣攣、反射亢進(jìn)、震顫、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、靜坐不能、輕躁狂、腹瀉，重者出現(xiàn)高熱、抽搐，直至衰竭死亡。機(jī)理：中樞5-HT功能亢進(jìn)處理：停藥，癥狀通常在停藥后24小時(shí)內(nèi)消失。重者應(yīng)對(duì)癥及支持治療如解熱、止痙。試用5-HT受體阻滯劑心得安、麥角新堿等。第33頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五藥效學(xué)：拮抗作用抗精神病藥：負(fù)性舉例：氯丙嗪＋左旋多巴效應(yīng)：抵消氯丙嗪的抗精神病作用抗精神病藥：正性舉例：舒必利＋溴隱亭效應(yīng)：防止催乳素增高抗精神病藥：正性舉例：氟哌定醇＋苯海索效應(yīng)：減輕錐體外系副作用什么是藥效學(xué)相互作用？第34頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五定義：某種藥物引起另一種藥物在吸收、分布、代謝或排泄等的變化，由此改變后者在受體部位的有效量和持續(xù)時(shí)間，從而影響其效應(yīng)的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間，但藥理效應(yīng)的類(lèi)型不改變。監(jiān)測(cè)：可以通過(guò)監(jiān)測(cè)病人的臨床表現(xiàn)或血清藥物濃度，來(lái)預(yù)測(cè)藥代動(dòng)力學(xué)相互作用。藥代學(xué)藥物相互作用：概論第35頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五藥代學(xué)藥物相互作用效應(yīng)：往往導(dǎo)致藥物藥代動(dòng)力學(xué)基本參數(shù)發(fā)生改變。影響的基本參數(shù)：生物利用度、蛋白結(jié)合率、達(dá)峰時(shí)間、半衰期、血藥濃度藥代學(xué)藥物相互作用的作用環(huán)節(jié)包括藥物的吸收、分布、代謝與清除等藥代學(xué)藥物相互作用：概論第36頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五酸堿度抗酸藥＋環(huán)丙沙星絡(luò)合作用四環(huán)素＋金屬離子＋抗酸藥胃腸運(yùn)動(dòng)抗膽堿能藥＋其他藥物；止瀉劑食物的影響食物可延遲或減少許多藥物的吸收

藥代學(xué)藥物相互作用：吸收第37頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五競(jìng)爭(zhēng)性取代同時(shí)給予兩種能與蛋白結(jié)合，特別是能與蛋白分子中相同位點(diǎn)結(jié)合的藥物時(shí)，可以發(fā)生藥物從蛋白結(jié)合位點(diǎn)釋出的取代作用結(jié)合藥物與游離藥物結(jié)合藥物（無(wú)活性）和非結(jié)合藥物（有活性）分?jǐn)?shù)間存在著平衡關(guān)系。當(dāng)非結(jié)合藥物被代謝或排泄時(shí)，結(jié)合的藥物逐漸釋放以維持平衡和藥理效應(yīng)藥代學(xué)藥物相互作用：分布第38頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五由蛋白取代而發(fā)生相互作用危險(xiǎn)較大的主要是那些蛋白結(jié)合率高（＞90%）而表觀分布容積小的藥物；這種相互作用在合并治療的最初幾天容易發(fā)生。舉例：丙戊酸鈉可將苯妥英鈉從蛋白結(jié)合位點(diǎn)取代出來(lái)并抑制苯妥英鈉代謝。所以，有時(shí)即使總苯妥英鈉血清濃度在通常治療范圍，但因非結(jié)合苯妥英鈉濃度顯著增高，患者也可出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。相反，苯妥英可降低丙戊酸血清濃度。所以，并用這兩種藥物治療時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，根據(jù)需要調(diào)整劑量。藥代學(xué)藥物相互作用：分布第39頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五一種藥物可能增加也可能抑制肝藥酶的活性或/和含量，如該酶又涉及代謝另一藥物，則導(dǎo)致后者效應(yīng)增強(qiáng)或減弱。前者稱(chēng)酶誘導(dǎo)作用，后者稱(chēng)酶抑制作用。舉例苯巴比妥增加華法林、甾體激素的代謝

卡馬西平、苯妥英鈉、利福平的酶誘導(dǎo)作用煙草多環(huán)烴的酶誘導(dǎo)作用導(dǎo)致氯丙嗪、地西泮、氯氮平等效應(yīng)減弱藥代學(xué)藥物相互作用：代謝什么是CYP450酶？第40頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五細(xì)胞色素P450酶廣泛存在，細(xì)胞色素超家族蛋白酶還原型與一氧化碳復(fù)合物在450nm處有吸收峰50多個(gè)同功酶，最主要的是1A2、3A3/4、2C9、2C19、2D6代謝60％處方藥命名：40％同源－－同一家族（CYP1）；

55％同源－－同一亞族（CYP1A）；亞型(CYP1A2)；等位基因(CYP1A2*2)。第41頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五CYP1A2CYP2CCYP2D6CYP3A4阿米替林阿米替林阿米替林、去甲替林阿米替林氯丙米嗪氯丙米嗪氯丙米嗪、（去甲）丙米嗪氯丙米嗪丙米嗪丙米嗪帕羅西汀,氟西汀,西酞普蘭丙米嗪西酞普蘭嗎氯貝胺米安舍林、麥普替林舍曲林、尼法唑酮氟伏沙明安定萬(wàn)拉法新、曲唑酮安定、三唑侖、速眠安氟哌啶醇苯妥因氟哌啶醇、硫利達(dá)嗪卡馬西平氯氮平甲苯比妥利培酮、奮乃靜維拉帕米、特非那定非那西丁依維本、華法令普萘洛爾、倍他樂(lè)克奎尼丁、利多卡因維拉帕米百樂(lè)君瑞莫必利、普羅帕酮紅霉素、環(huán)孢霉素他克林奧美拉唑可待因、右美沙芬氟美松、右美沙芬咖啡因,茶堿甲磺丁脲恩卡尼、氟卡尼、溴法羅明長(zhǎng)春堿藥物代謝與細(xì)胞色素P450酶第42頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五底物：通過(guò)酶系統(tǒng)代謝的藥物誘導(dǎo)劑：引起CYP450酶合成增加的藥物抑制劑：降低底物代謝的藥物細(xì)胞色素P450酶第43頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五男性19歲強(qiáng)迫癥患者，服用氟伏沙明（1A2、2C9和2C19的強(qiáng)抑制3A4中抑制劑）

，逐漸加量至200mg/天，療效及耐受性均良好。患者是習(xí)慣性咖啡飲者。一天下午，他與朋友在一家咖啡廳用餐后，還喝了兩杯卡布其諾。當(dāng)天夜里，激動(dòng)、顫抖使他無(wú)法入睡，而且每隔90分鐘就要排尿一次，并感到十分口渴。他把這些現(xiàn)象告訴了他的精神科醫(yī)生。醫(yī)生建議患者可不換藥，條件是以后不能再喝所有含咖啡因（1A2的底物）的飲料。病例分析：CYP1A2第44頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五

23歲女性急性躁狂患者，奧氮平（1A2、2D6的底物）15mg/d治療5周后，出現(xiàn)抑郁癥狀，加氟伏沙明（1A2、2C9和2C19強(qiáng)抑制3A4中抑制劑）后，出現(xiàn)嚴(yán)重鎮(zhèn)靜，整日思睡。血液濃度檢測(cè)發(fā)現(xiàn)加用氟伏沙明后奧氮平血濃度增高一倍多。

35歲男性煙草（1A2誘導(dǎo)劑）成癮者，平均40支/日?；挤至寻Y后給予氯氮平（1A2、2D6的底物）

500mg/d治療，治療6周幻聽(tīng)妄想無(wú)任何改善，查氯氮平血清濃度220ng/ml（推薦350-400ng/ml）。病例分析：CYP1A2為什么奧氮平劑量未變濃度升高？為什么氯氮平劑量不小濃度不高？第45頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)底物丙咪嗪氯丙咪嗪氯氮平奧氮平普萘洛爾茶堿咖啡因抑制劑氟伏沙明西咪替丁口服避孕藥甲氧沙林誘導(dǎo)劑吸煙奧美拉唑CYP1A2增高底物血中濃度降低底物血中濃度第46頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五

男性23歲癲癇患者服用苯妥英鈉（苯妥英鈉是2C9和2C19的底物）300mg/天（血濃度12.4mg/mL），癥狀兩年控制良好。三個(gè)月前，因重性抑郁發(fā)作，開(kāi)始服氟伏沙明（1A2、2C9和2C19強(qiáng)抑制3A4中抑制劑）

150mg/d，6周后抑郁緩解。兩周前，患者因急性躁狂發(fā)作而停用氟伏沙明加用奧氮平（1A2、2D6的底物）。10天后，患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，查苯妥英鈉血濃度僅4．7mg/mL。病例分析：CYP2C9/2C19苯妥英鈉劑量未減為何發(fā)生癲癇發(fā)作？第47頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五CYP2C19底物苯妥英鈉丙咪嗪阿米替林氯丙咪嗪西酞普蘭地西泮嗎氯貝胺奧美拉唑抑制劑氟伏沙明氟西汀嗎氯貝胺氯丙咪嗪西咪替丁酮康唑特性遺傳多態(tài)性–AR2%白種人，20%東方人

表達(dá)慢代謝誘導(dǎo)劑金絲桃屬利福平細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)合用后底物濃度增高停用后底物濃度降低第48頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五

65歲晚期肝癌患者，使用氫可酮（2D6酶的底物，氫嗎啡酮的前體）以鎮(zhèn)痛，8周來(lái)效果良好。

6周多前因重性抑郁發(fā)作開(kāi)始服用氟西汀（

2D6強(qiáng)抑制劑）20mg/天。約3周后，她的抑郁癥狀緩解，但是她感到使用通常劑量的氫可酮，鎮(zhèn)痛效果卻大不如以往。停用氟西汀，4天后開(kāi)始使用西酞普蘭20mg/天。3周以后，氫可酮的鎮(zhèn)痛效果恢復(fù)，同時(shí)抗抑郁作用也沒(méi)有減弱。病例分析：CYP2D6使用氟西汀后氫可酮為什么失效？第49頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五CYP2D6底物米氮平文拉法辛三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥抗心律不齊藥Β-受體阻滯劑可待因氫可酮抑制劑氟西汀帕羅西汀R-西酞普蘭奎尼丁西咪替丁甲氧異丁嗪奮乃靜誘導(dǎo)劑無(wú)特性遺傳多態(tài)性-AR7%白種人，2%黑人+東方人缺乏慢代謝細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)合用后底物濃度增高停用后底物濃度降低第50頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五

23歲，女性重性抑郁患者，氟西汀60mg/天，4周治療效果甚微，醫(yī)生決定換用文拉法辛。停用氟西汀3天后，使用文拉法辛緩釋劑150mg/天。

3天后患者出現(xiàn)肌陣攣，同時(shí)有面紅，腹瀉和發(fā)燒。隨即停用文拉法辛，患者轉(zhuǎn)入附近的醫(yī)院接受退熱劑和勞拉西泮治療，在并發(fā)癥消失2天后出院。等待4周后，重新試用文拉法辛，4周后抑郁緩解。病例分析：CYP2D6使用文拉法新后發(fā)生了什么？發(fā)生的原因有哪些？第51頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五CYP2D6底物米氮平文拉法辛三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥抗心律不齊藥Β-受體阻滯劑可待因氫可酮抑制劑氟西汀去甲氟西汀帕羅西汀R-西酞普蘭奎尼丁西咪替丁甲氧異丁嗪奮乃靜誘導(dǎo)劑無(wú)特性遺傳多態(tài)性-AR7%白種人，2%黑人+東方人缺乏慢代謝細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)藥效學(xué)：5-HT再攝取抑制藥代學(xué):文拉法辛代謝抑制5-HT綜合征第52頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五53歲女性，因主訴失眠就診神經(jīng)科，服用氯硝西泮（3A4的底物），一周后因癥狀改善不明顯而轉(zhuǎn)診精神科被診斷抑郁癥，加用奈法唑酮（3A4的強(qiáng)抑制劑），兩天后患者出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)度鎮(zhèn)靜并出現(xiàn)跌倒。病例分析：CYP3A4問(wèn)題：加用并無(wú)明顯鎮(zhèn)靜作用的奈法唑酮后，鎮(zhèn)靜效果為什么會(huì)出現(xiàn)反轉(zhuǎn)？第53頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五底物

多數(shù)鈣通道阻滯劑大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素卡馬西平西酞普蘭氯硝西泮阿普唑侖哌迷清多數(shù)他汀類(lèi)藥奎尼丁抑制劑酮康唑奈法唑酮大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素葡萄油去甲氟西汀誘導(dǎo)劑卡馬西平利福平細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)CYP3A4合用后底物濃度增高停用后底物濃度降低第54頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五藥物相互作用：易患人群合并多種疾病者；合用多種藥物者；長(zhǎng)期用藥者；肝、腎功能不全者；老年人群；艾滋病毒攜帶者。第55頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五藥物相互作用：應(yīng)用要點(diǎn)１、容易發(fā)生相互作用的藥物：藥效強(qiáng)、安全范圍小、量效曲線陡的藥物。如抗精神病藥、抗抑郁劑、細(xì)胞毒藥物、降壓藥、降血糖藥、地高辛等；２、影響療效的因素：究竟是藥物相互作用，還是病理生理因素，可能難以區(qū)別；３、個(gè)體化因素：預(yù)期的相互作用也可能不會(huì)發(fā)生。有時(shí)，個(gè)體因素如劑量和病人的代謝是相互作用出現(xiàn)與否的重要決定因素。第56頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五４、臨床血藥濃度監(jiān)測(cè)：根據(jù)藥物效應(yīng)或血藥濃度及時(shí)改變劑量或換藥，可避免因相互作用導(dǎo)致的不良反應(yīng)。血清藥物濃度常被用于指導(dǎo)臨床用藥尤其是聯(lián)合用藥。５、總血藥濃度與游離藥物濃度：如果一個(gè)藥物從其蛋白結(jié)合部位被其他藥物取代，就會(huì)改變血中總藥量與非結(jié)合藥量的關(guān)系。此時(shí)，血中總藥物濃度就難以全面解釋臨床效應(yīng)。藥物相互作用：應(yīng)用要點(diǎn)第57頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五下列方式有助于使藥物相互作用的發(fā)生率及不良后果降到最低限度：１、醫(yī)生應(yīng)當(dāng)了解病人全部用藥情況，包括處方用藥和非處方用藥，并關(guān)注患者飲食習(xí)慣。２、只要情況允許，用藥種類(lèi)盡可能少，劑量盡可能低，用藥時(shí)間盡可能短。３、了解所使用的全部藥物的效應(yīng)，包括治療效應(yīng)與不良反應(yīng)。藥物效應(yīng)反常即應(yīng)警惕藥物相互作用。藥物相互作用：如何避免不良后果第58頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五４、盡可能使用那些劑量范圍較大的藥物。５、觀察并監(jiān)測(cè)病人用藥后的效應(yīng)，特別是治療方案改變之后，某些相互作用（例如依賴于酶誘導(dǎo)的代謝效應(yīng)改變）可以在服藥1周或更長(zhǎng)時(shí)間才出現(xiàn)。６、應(yīng)當(dāng)考慮把藥物相互作用看作任何意外事件的可能原因。藥物相互作用：如何避免不良后果第59頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五７、當(dāng)非預(yù)期的臨床效應(yīng)發(fā)生時(shí)盡可能立即測(cè)定可疑藥物的血清濃度；查閱文獻(xiàn)或請(qǐng)教熟悉藥物相互作用的專(zhuān)家；調(diào)整藥物劑量直到獲得期望的效應(yīng)為止；如調(diào)整劑量未獲成功，就應(yīng)換用另一種不會(huì)和正在服用的藥物發(fā)生相互作用的藥物。藥物相互作用：如何避免不良后果第60頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五61CYP1A2CYP2CCYP2D6CYP3A4阿米替林阿米替林阿米替林、去甲替林阿米替林氯丙米嗪氯丙米嗪氯丙米嗪、（去甲）丙米嗪氯丙米嗪丙米嗪丙米嗪西酞普蘭帕羅西汀,氟西汀,西酞普蘭丙米嗪西酞普蘭嗎氯貝胺米安舍林、麥普替林舍曲林、奈法唑酮氟伏沙明地西泮文拉法新、曲唑酮地西泮、三唑侖咪達(dá)唑侖氟哌啶醇苯妥因氟哌啶醇、硫利達(dá)嗪卡馬西平氯氮平甲苯比妥利培酮、奮乃靜維拉帕米、特非那定非那西丁海索比妥華法林普萘洛爾、美托洛爾奎尼丁、利多卡因維拉帕米苯海拉明瑞莫必利、普羅帕酮紅霉素、環(huán)孢素他克林奧美拉唑可待因、右美沙芬氟美松、右美沙芬咖啡因,茶堿甲磺丁脲恩卡尼、氟卡尼、溴法羅明長(zhǎng)春堿P450酶的底物—SSRIs通過(guò)多酶代謝的藥物，受其他藥物影響的可能性小通過(guò)單一藥酶代謝的藥物，容易受其他藥物影響，增加DDI的風(fēng)險(xiǎn)第61頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五62藥物1A22C92C192D63A4西酞普蘭+00~+0~+0~+去甲西酞普蘭000+0氟西汀++++/++++++/++去甲氟西汀++++/+++++++氟伏沙明+++++++++++帕羅西汀+++++++舍曲林+++/++++去甲舍曲林+++/++++(離體實(shí)驗(yàn))0~+=很小或沒(méi)有抑制；+=輕度；++=中度；+++=強(qiáng)度．Greenblattetal．JClinPsychiatry，1998．Dataonfile，F(xiàn)orestLaboratories，Inc．P450酶的抑制劑—SSRIs

強(qiáng)效酶抑制劑容易引起其他藥物藥代動(dòng)力學(xué)的改變，DDI的潛在風(fēng)險(xiǎn)增加。第62頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五軀體治療胰島素休克治療老年人不宜采用電抽搐治療第63頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五電抽搐治療MECT用靜脈麻醉藥和肌松劑，試用患者迅速入睡，全身肌肉放松，通過(guò)給人體一個(gè)短時(shí)間限量電流的刺激，在腦內(nèi)誘發(fā)一次癲癇發(fā)作，這種發(fā)作時(shí)人體內(nèi)發(fā)生某些生物學(xué)變化，從而使精神癥狀減輕或消失。適應(yīng)癥重癥抑郁（單相和雙相抑郁、妄想性抑郁以及繼發(fā)性抑郁）躁狂急性發(fā)作精神分裂癥分裂情感性障礙緊張性癥狀器質(zhì)性的某些情感和精神病性癥狀以及繼發(fā)于軀體疾病的譫妄狀態(tài)一些惡性綜合征、帕金森患者第64頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，20點(diǎn)36分，星期五禁忌癥：