病態(tài)竇房結(jié)綜合征

病態(tài)竇房結(jié)綜合癥2010級(jí)研究生張鑫指導(dǎo)老師劉仁光教授第一頁，共四十五頁。主要內(nèi)容竇房結(jié)的解剖與生理SSS的臨床表現(xiàn)SSS形成的病因心電圖特點(diǎn)病竇的分型診斷依據(jù)及治療第二頁，共四十五頁。病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndromeSSS）簡稱病竇綜合征，是由竇房結(jié)及其周圍組織（包括心房、房室交界區(qū)等其他部位）的器質(zhì)性病變，導(dǎo)致竇房結(jié)激動(dòng)的形成或激動(dòng)的傳導(dǎo)發(fā)生障礙，以產(chǎn)生一系列的心律紊亂、血流動(dòng)力學(xué)障礙和心功能受損，嚴(yán)重者可發(fā)生阿-斯綜合征或猝死。第三頁，共四十五頁。竇房結(jié)的解剖與生理竇房結(jié)是一種特殊分化的心肌組織。外形為扁平長形。一般分為頭體尾三部。位于右心房上腔靜脈入口處界嵴上端。頭端在心外膜下1mm。體尾靠近心內(nèi)膜。大小約(15～20)mm×5mm×2mm。

靠心內(nèi)，外膜之間，心房壁很薄，表面無心肌覆蓋，因此任何累及心內(nèi)外膜的病變均可影響到SAN的電活動(dòng)，而表現(xiàn)心律失常。第四頁，共四十五頁。竇房結(jié)的血液供應(yīng)竇房結(jié)血液供應(yīng)較豐富。由貫穿其中的竇房結(jié)動(dòng)脈供應(yīng)。該動(dòng)脈約55%～60%來自右冠狀動(dòng)脈的右房前動(dòng)脈供血。40%～45%來自左冠狀動(dòng)脈回旋支的左房前動(dòng)脈供血。

第五頁，共四十五頁。SSS的常見原因

主要原因如心肌炎、心包炎、風(fēng)濕性心臟病、原發(fā)性心肌病、肌營養(yǎng)不良、代謝性疾病、淀粉樣變及外科手術(shù)創(chuàng)傷等。少數(shù)病例具有家族遺傳竇房結(jié)的結(jié)構(gòu)異常。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（急性下壁心肌梗死5%-10%）竇房結(jié)細(xì)胞及其周圍退行性變第六頁，共四十五頁。臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡以老年人居多（65歲）病程合并癥

房室傳導(dǎo)阻滯、房顫、血栓栓塞癥可持續(xù)5-10年，早期臨床表現(xiàn)不典型。隨病程進(jìn)展，可出現(xiàn)重要臟器供血不足的表現(xiàn)。第七頁，共四十五頁。重要臟器供血不足腦心臟腎、胃腸輕癥可有頭昏、嗜睡。嚴(yán)重可有反應(yīng)遲鈍、眩暈，甚至發(fā)生阿-斯綜合征或猝死。常有3個(gè)癥狀即心悸、心絞痛、心力衰竭。腎臟：尿少,嚴(yán)重可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥胃腸道：食欲不振、胃腸道不適。第八頁，共四十五頁。SSS的分型（五型）

病變局限于竇房結(jié)，主要心電圖表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過緩，竇性暫停，竇房阻滯。

單純性竇房結(jié)病變型竇房結(jié)及心房病變型雙結(jié)病變型竇房結(jié)伴有心房以及房室結(jié)病變型全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變型病變由竇房結(jié)波及到心房，心電圖主要表現(xiàn)為以竇性心動(dòng)過緩為主竇性心律失常，伴有房性心律失常，如房內(nèi)阻滯，房性早搏，房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)或纖顫等。第九頁，共四十五頁。

竇房結(jié)伴有心房以及房室結(jié)病變型

心電圖表現(xiàn)為竇房結(jié)、心房和房室結(jié)病變引起的心律失常交替出現(xiàn)或同時(shí)出現(xiàn)，主要表現(xiàn)形式是心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速綜合征。

全傳導(dǎo)系統(tǒng)病變型

指竇房結(jié)以下至心室內(nèi)的束支、分支或浦肯野纖維系統(tǒng)均有病變，心電圖出現(xiàn)長時(shí)間的心臟停搏而無逸搏心律出現(xiàn)，或者出現(xiàn)室上性或室性心動(dòng)過速。是出現(xiàn)暈厥、阿-斯綜合征或猝死的主要原因。第十頁，共四十五頁。SSS的分型（五型）

雙結(jié)病變型

心電圖除有以竇性心動(dòng)過緩為主的心律失常外，還伴房室交界區(qū)起搏功能障礙。在竇性心律不能按時(shí)出現(xiàn)時(shí)，房室交界區(qū)逸搏或逸搏心律明顯延遲出現(xiàn)（逸搏周期>2s逸搏心率<35/min），或者伴有房室交界區(qū)傳出阻滯以及室性逸搏。第十一頁，共四十五頁。SSS的ECG表現(xiàn)顯著或持久的竇性心動(dòng)過緩竇性停搏頻發(fā)的竇房傳導(dǎo)阻滯房早伴超長代償間歇慢性房顫或反復(fù)發(fā)作的房顫、房撲房室交接區(qū)心律全傳導(dǎo)系統(tǒng)受累慢-快綜合征快-慢綜合征第十二頁，共四十五頁。顯著或持久的竇性心動(dòng)過緩最早，最常見，占病竇的60%-80%;竇緩:持續(xù)性；嚴(yán)重的（<40bpm）；輕度的（40-60bpm）并伴有間歇性的竇緩（不符合一般的正常生理變化規(guī)律）;第十三頁，共四十五頁。顯著竇性心動(dòng)過緩，心率23次/分第十四頁，共四十五頁。竇性停搏ECG表現(xiàn):（1）長間歇>2s，其間無P波，且其長間歇與竇性周期長度不成倍數(shù)。（2）出現(xiàn)多個(gè)互不相等的長P-P周期，他們之間又沒有最大公約數(shù)。第十五頁，共四十五頁。P-P間期不齊，最大相差>0.16s，在同步記錄的心電圖中突然出現(xiàn)1個(gè)長達(dá)2.12s的長間歇，這個(gè)長間歇既不是最短P-P間期的倍數(shù)，也不是較長P-P間期的倍數(shù)，是竇性暫停的特征。在長達(dá)2.12s的P-P間期內(nèi)未出現(xiàn)房室交界區(qū)逸搏，提示竇房結(jié)和房室結(jié)功能不全。第十六頁，共四十五頁。頻發(fā)的竇房阻滯持續(xù)竇房阻滯：多見于器質(zhì)性心臟病者，此外高血鉀及應(yīng)用洋地黃等引起竇房阻滯。間歇性的竇房阻滯：少見，主要見于迷走神經(jīng)亢進(jìn)或頸靜脈竇過敏者。第十七頁，共四十五頁。頻發(fā)的竇房傳導(dǎo)阻滯的分型一度二度三度在ECG上無法識(shí)別二度I型二度II型與竇停難以鑒別二度I型ECG特征①竇性P波規(guī)則出現(xiàn),P-R間期逐搏延長伴QRS波群漏搏;②R-R間距逐漸縮短直至P波后脫漏1次QRS波群;③P-R間期增量逐漸減少;④漏搏后第1個(gè)P-R間期最短,漏搏前最后1個(gè)P-R間期最長;⑤文氏周期重復(fù)出現(xiàn)。二度II型ECG特征①竇性P波規(guī)則或不規(guī)則地出現(xiàn)脫漏;②脫漏造成的長P-P間距為基本P-P間距的整倍數(shù);③長P-P間距過長可出現(xiàn)房室交接性逸搏。第十八頁，共四十五頁。心電圖上表示P-P間期逐搏縮短，突然出現(xiàn)1個(gè)長P-P間期，長P-P間期<2個(gè)短P-P間期，這種現(xiàn)象周而復(fù)始。二度I型竇房傳導(dǎo)阻滯第十九頁，共四十五頁。第二十頁，共四十五頁?；颊吣行裕?3歲，因多次暈倒入院。上條II導(dǎo)聯(lián)是在安靜狀態(tài)下描記的心電圖，連續(xù)出現(xiàn)兩個(gè)或以上的短P-P間期為0.88s和0.93s，稍有不齊，但差值<0.12s，中長和最長的P-P間期在2.0s和2.76s之間，分別近似0.93的2倍和3倍，雖不是絕對(duì)倍數(shù)（與竇律稍不齊有關(guān)），仍考慮為2:1和3:1竇房傳導(dǎo)阻滯，下條記錄的V6導(dǎo)聯(lián)是患者在床上起臥活動(dòng)數(shù)次后描記，R-R間期基本勻齊，心率39/min，可明確診斷為病竇綜合征。IIV6II度和高度竇房傳導(dǎo)阻滯，顯著竇性心動(dòng)過緩第二十一頁，共四十五頁。房早伴超長代償間歇ECG特點(diǎn)：

房早后代償間期多是不完全的，但當(dāng)恢復(fù)周期異常延長時(shí)，提示竇房傳導(dǎo)時(shí)間延長，懷疑竇房結(jié)功能障礙。因SSS時(shí)，竇房結(jié)不應(yīng)期延長，單個(gè)房早就可引起竇停，反映竇房結(jié)的起搏和傳導(dǎo)功能均有障礙。房早引起竇性停搏，過緩的交界性逸搏第二十二頁，共四十五頁。慢性房顫或反復(fù)發(fā)作的房顫、房撲ECG特點(diǎn)：房顫出現(xiàn)前或終止后可有竇緩、長間歇、起搏或傳導(dǎo)障礙。且電擊后不能恢復(fù)為竇律，或恢復(fù)為竇律但不能維持鞏固，房顫易復(fù)發(fā)。SSS，房撲伴心室長間歇第二十三頁，共四十五頁。房室交接區(qū)心律ECG表現(xiàn)：起始交界性逸搏心律較不規(guī)則，而后形成慢性交界性逸搏心律，心律規(guī)則，可伴有竇停、竇房阻滯。第二十四頁，共四十五頁。全傳導(dǎo)系統(tǒng)受累DCG表現(xiàn):竇緩<=40次/分，持續(xù)1min；二度II型竇房阻滯；竇停>3.0s；竇緩伴短陣室上速、房顫或房撲。發(fā)作停止后，竇搏恢復(fù)時(shí)間>2s。第二十五頁，共四十五頁。慢-快綜合征1.概述2.發(fā)生機(jī)制3.臨床治療在竇緩的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的快速性異位心律。房顫、房撲或房速發(fā)作前為竇緩、竇停。最初的、最根本的心律失常是“慢”,“快”為被動(dòng)性。第二十六頁，共四十五頁。AB男性，58歲，陣發(fā)性心悸。A圖未發(fā)生心慌時(shí)，竇緩并不齊，50bpm，B圖心慌發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)為房顫第二十七頁，共四十五頁。慢的機(jī)制主因SAN及其周圍心房肌病變。SAN激動(dòng)形成障礙或竇性沖動(dòng)傳至心房發(fā)生障礙,以顯著的竇緩為最常見，其次為竇房傳導(dǎo)阻滯或竇停、房室交接區(qū)性逸搏等。

第二十八頁，共四十五頁?？斓碾娚砘A(chǔ)SAN器質(zhì)性病變使其功能受損，而SAN以下部位易損性的敏感度高；SAN外的心房等組織因疾病引起心肌膜電位降低，除極化的速度或幅度降低，沖動(dòng)的傳導(dǎo)減慢引起單向阻滯。局部電流改變可引起相鄰部位電活動(dòng)的不一致，從而形成結(jié)構(gòu)或功能上的折返環(huán)路。第二十九頁，共四十五頁。臨床治療心動(dòng)過緩：1.藥物：針對(duì)無臨床癥狀的過緩者,莨菪鹼類、β受體興奮劑等,但可致房顫發(fā)作增加,不易長期應(yīng)用。2.非藥物：針對(duì)癥狀性過緩患者，永久起搏治療。心動(dòng)過快：1.藥物：房顫的復(fù)律（詳細(xì)詢問病史,必要的體檢及輔助檢查，服藥期間密切觀察和心電監(jiān)測）預(yù)防房顫的藥物（不主張應(yīng)用）2.非藥物：永久性起搏治療（房顫的起搏有多種）根據(jù)臨床情況選擇合適的起搏器第三十頁，共四十五頁?？?慢綜合征缺乏SSS的基本診斷標(biāo)準(zhǔn),平時(shí)不伴有癥狀性的竇緩和竇停,但有各種主動(dòng)性的房性快速性心律失常,終止后出現(xiàn)一過性的SAN功能抑制。第三十一頁，共四十五頁。女性，57歲，常發(fā)生黑曚，心跳時(shí)快時(shí)慢。該圖為心慌描記ECG。房撲，房率300次/分，房室傳導(dǎo)比例呈2：1或是3：1。第三十二頁，共四十五頁。起始為房撲，中間段房撲突然中止出現(xiàn)長達(dá)4.10s的全心停搏，后段出現(xiàn)交界性逸搏心律，心率35bpm。提示雙結(jié)病變。第三十三頁，共四十五頁。慢的產(chǎn)生機(jī)制

房顫快速房率對(duì)竇房結(jié)的直接抑制；

快速室率影響竇房結(jié)的供血，使竇房結(jié)的自律性減低；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：快速心房起搏在引起心房電重構(gòu)的同時(shí)可影響SAN功能，引起SAN電重構(gòu)，可能是快—慢綜合征的電生理機(jī)制。

第三十四頁，共四十五頁。臨床、ECG特征:暈厥反復(fù)發(fā)作，且與心動(dòng)過速終止同時(shí)發(fā)生；AVRT發(fā)作時(shí)心率＞200bpm，伴ST-T改變；平素心率和SAN功能正常，冠脈造影正常，且多見于20-40歲無器質(zhì)性心臟病者；植入起搏后暈厥可以消除,但仍會(huì)有陣發(fā)性心悸，但多數(shù)消融旁路后，隨快速心律失常的根治，過緩性心律失常也不再發(fā)生。第三十五頁，共四十五頁?！翱臁C合征”與“慢—快綜合征”是SSS的兩種不同類型，不僅臨床心電圖表現(xiàn)不同，治療亦有原則不同，應(yīng)注意分辨鑒別：快-慢綜合征慢-快綜合征原因陣發(fā)房顫對(duì)SAN功能的影響“急性”或“繼發(fā)”SAN功能不全原發(fā)性SAN功能不全,過速是病變累及心房的表現(xiàn)表現(xiàn)竇停和癥狀僅一過性出現(xiàn)在房顫終止時(shí)

“嚴(yán)重”和“持續(xù)性”過緩（竇緩、停、阻滯）伴臨床癥狀

治療首選消融治療房顫。如房顫不再發(fā)，進(jìn)步評(píng)價(jià)SAN功能，多不需起搏治療根治過緩，同時(shí)考慮過速治療，建議起搏治療同時(shí)抗心律失常藥物（或消融）治療第三十六頁，共四十五頁。SSS的診斷依據(jù)ECG診斷主要依據(jù)：

為SAN的功能衰竭，并除外藥物，N或代謝功能紊亂等。（表現(xiàn)為以下三項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)，大多數(shù)同時(shí)有①或②）①竇房傳導(dǎo)阻滯；②竇性停搏（停頓時(shí)間持續(xù)2s以上）；③竇緩：間歇性或持續(xù)性心率<50bpm。單獨(dú)竇緩者需經(jīng)阿托品試驗(yàn)證明心率＜90bpm。第三十七頁，共四十五頁。次要依據(jù)：在主要依據(jù)基礎(chǔ)上，可有以下表現(xiàn)①慢性房顫,室率不快(非藥物引起),病因不明,或電復(fù)律時(shí)SAN恢復(fù)時(shí)間>2s,且不能維持竇律。交界性心律＜35bpm.②竇緩,常<50bpm和(或)竇停<2s。③在運(yùn)動(dòng)、高熱、劇痛、Ⅲ度心力衰竭等情況下,心率增快程度明顯少于正常人。以上診斷標(biāo)準(zhǔn)不適用于運(yùn)動(dòng)員及兒童。對(duì)可疑病例應(yīng)作長條心電圖或24h動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行觀察。第三十八頁，共四十五頁。①24h總心率<8萬次,平均<50次/分；②心率變化小,夜間最低<35bpm,最高<90bpm,持續(xù)時(shí)間≥1min；③頻發(fā)竇停,頻發(fā)二度以上房室阻滯；④過緩的交界性逸搏心律，室性逸搏心律。(DCG診斷SSS時(shí),其24h總心率、平均心率的標(biāo)準(zhǔn)不適宜慢-快綜合征患者。)SSS的診斷依據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)第三十九頁，共四十五頁。心率<90bpm,心率增加<基礎(chǔ)20-50%誘發(fā)心房顫動(dòng)(加重）竇性心率反而減慢房室交接區(qū)心律(房室交接區(qū)心律)持續(xù)存在消除迷走神經(jīng)對(duì)竇房結(jié)的影響

SSS的診斷依據(jù)-阿托品試驗(yàn)第四十頁，共四十五頁。SSS的診斷依據(jù)-電生理檢查竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間(SNRT)竇房結(jié)的自律性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于竇房結(jié)以外的異位自律性，當(dāng)竇房結(jié)的自律性降低或異位節(jié)律點(diǎn)的自律性高于竇房結(jié)，必然干擾竇房結(jié)的自律性；使竇房結(jié)不能發(fā)放沖動(dòng)，此為超速抑制。

一旦異位節(jié)律點(diǎn)的起搏停止，竇房結(jié)也需經(jīng)過較長“溫醒”時(shí)間才能恢復(fù)其自律性，從異位節(jié)律起搏停止到竇房結(jié)恢復(fù)自律性這一段時(shí)間稱為SNRT食管調(diào)搏測定竇房結(jié)功能試驗(yàn)第四十一頁，共四十五頁。SNRT正常值為800~1400ms，一般<1500ms（正常值與原心率的快慢有關(guān)，竇率越慢，起搏后最大間歇越大）SNRT：從每一次刺激的最后1個(gè)脈沖信號(hào)開始，至恢復(fù)的第1個(gè)竇P開始之間的時(shí)距。SNRT>1600~2000ms為陽性>2000ms可明確診斷SSS>5s是安裝起搏器的指證此外，如停止食管調(diào)搏術(shù)后4s無竇性節(jié)律出現(xiàn)可確診SSS。第四十二頁，共四十五頁。結(jié)語SSS是心源性暈厥的原因之一，是心血管疾病較常見的嚴(yán)重原因，臨床上已引起普遍重視。近年來的熱點(diǎn)問題在于對(duì)慢快及快慢的診斷及治療。第四十三頁，共四十五頁。感謝劉老師三個(gè)月來的諄諄教導(dǎo)，謝謝同學(xué)們的熱心幫助謝謝第四十四頁，共四十五頁。1.臨床常見異常心電圖分析論斷能力20種心電圖報(bào)告并寫出學(xué)習(xí)總結(jié)體會(huì)80分2.自學(xué)能力、查閱文獻(xiàn)、創(chuàng)新、熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題課件5分新進(jìn)展內(nèi)容2分幻燈水平2分語言表達(dá)