出口禽肉原料養(yǎng)殖場(chǎng)備案表

Page5出口禽肉原料養(yǎng)殖場(chǎng)備案表類別：□初次備案□重新備案動(dòng)物類別：養(yǎng)殖場(chǎng)名稱養(yǎng)殖場(chǎng)地址聯(lián)系人電話申請(qǐng)日期年月日海關(guān)總署印制

填表說明一、申請(qǐng)單位填寫本表用黑色或藍(lán)黑色鋼筆填寫或打印填寫，要求文字簡(jiǎn)練、字跡清楚、內(nèi)容真實(shí)、書寫工整。二、表中需選擇的欄目，請(qǐng)?jiān)凇啊酢眱?nèi)打“√”。根據(jù)實(shí)際情況，可以同時(shí)選擇多項(xiàng)。三、申請(qǐng)備案的養(yǎng)殖場(chǎng)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，逐項(xiàng)如實(shí)填寫。四、本申請(qǐng)表需隨附以下資料：1.《動(dòng)物防疫合格證》（復(fù)印件）；2.行政區(qū)劃位置圖和場(chǎng)區(qū)平面圖（標(biāo)明大門、禽舍、生活區(qū)、水域、飼料庫、藥品庫等）；3.動(dòng)物衛(wèi)生防疫管理制度，包括日常衛(wèi)生管理制度、消毒制度、疫病防治制度、人員和車輛進(jìn)出控制、病死動(dòng)物處理、疫情報(bào)告等；4.飼養(yǎng)用藥管理制度，包括飼料和添加劑使用管理制度、用藥管理制度等；5.飼養(yǎng)場(chǎng)和出口企業(yè)簽定的合同（適用于合同飼養(yǎng)場(chǎng)，復(fù)印件）。五、備案類別為重新備案的，在此列明重新備案原因：

企業(yè)名稱衛(wèi)生備案范圍衛(wèi)生備案編號(hào)聯(lián)系人聯(lián)系電話養(yǎng)殖場(chǎng)概況名稱地址負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話/傳真電話電話建廠年月占地面積養(yǎng)殖規(guī)模職工人數(shù)養(yǎng)殖品種擬出口品種專職獸醫(yī)（姓名）獸醫(yī)專業(yè)水平及認(rèn)可資格動(dòng)物防疫合格證編號(hào)對(duì)照下列備案要求如實(shí)填寫企業(yè)現(xiàn)狀養(yǎng)殖場(chǎng)要服從出口企業(yè)的管理，實(shí)行“五統(tǒng)一”（即統(tǒng)一供應(yīng)禽苗或幼仔、統(tǒng)一防疫消毒、統(tǒng)一供應(yīng)飼料、統(tǒng)一供應(yīng)藥物、統(tǒng)一屠宰加工）管理模式。飼料及飼料添加劑名錄及來源養(yǎng)殖用藥（包括消毒劑）名錄及來源免疫程序及所用疫苗名錄及來源養(yǎng)殖場(chǎng)周圍500米范圍內(nèi)沒有村莊和與該場(chǎng)養(yǎng)殖同一種動(dòng)物的養(yǎng)殖場(chǎng)。周圍1000米范圍內(nèi)無屠宰場(chǎng)、獸醫(yī)院、牲畜交易市場(chǎng)等。飼養(yǎng)區(qū)飼料、疫苗、獸藥等的運(yùn)輸通道應(yīng)與糞便運(yùn)輸通道嚴(yán)格分開。具備與生產(chǎn)能力相適應(yīng)的糞便、污水處理設(shè)施。場(chǎng)區(qū)大門口設(shè)有與門同寬的車輛隔離消毒設(shè)施，設(shè)有人員專用通道，并有消毒液淋裝置和鞋底消毒池；經(jīng)允許進(jìn)入備案養(yǎng)殖場(chǎng)的人員，必須穿著養(yǎng)殖場(chǎng)統(tǒng)一配備的專用工作服經(jīng)消毒后入場(chǎng)。場(chǎng)區(qū)衛(wèi)生整潔，布局合理；飼養(yǎng)區(qū)和辦公生活區(qū)分開。有相對(duì)獨(dú)立的獸醫(yī)室、飼料加工存放室等。進(jìn)出飼養(yǎng)區(qū)設(shè)有車輛消毒液噴淋裝置、車輪消毒池和人員更衣、消毒通道；飼養(yǎng)舍門口設(shè)有消毒池或消毒墊。消毒設(shè)施、消毒液必須保證其有效性。設(shè)有防鼠設(shè)施，必要時(shí)應(yīng)有防鳥設(shè)施。養(yǎng)殖場(chǎng)不得飼養(yǎng)其他動(dòng)物（栓養(yǎng)護(hù)衛(wèi)犬除外）。水源充足、衛(wèi)生，有企業(yè)或官方實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，保證水質(zhì)符合畜禽飲用水水質(zhì)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。能按照有關(guān)法律法規(guī)要求有效實(shí)施衛(wèi)生防疫管理制度（日常衛(wèi)生管理、消毒程序、免疫程序、人員和車輛進(jìn)出控制、病死動(dòng)物處理、疫情報(bào)告等）、飼養(yǎng)用藥管理制度（飼料和添加劑使用、藥物使用等），同時(shí)做好飼料、免疫、用藥、消毒、人員及車輛進(jìn)出、死亡和淘汰等情況的有關(guān)記錄。場(chǎng)區(qū)工作人員有健康證書，每年體檢一次。其他需說明事項(xiàng)養(yǎng)殖場(chǎng)聲明本養(yǎng)殖場(chǎng)向海關(guān)申請(qǐng)出口原料養(yǎng)殖場(chǎng)備案，保證申報(bào)資料內(nèi)容真實(shí)，并嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，自愿接受海關(guān)和配套出口生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)督和管理，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。法定代表人簽名：（企業(yè)公章）年月日以下由海關(guān)填寫評(píng)審組意見經(jīng)評(píng)審，評(píng)審組的評(píng)審結(jié)論為：□符合備案要求，推薦備案□不符合備案要求，不予備案評(píng)審組組長(zhǎng)簽名：年月日管理部門審批意見□同意備案?jìng)浒缸C明編號(hào)：準(zhǔn)予備案時(shí)間: