盆腔結(jié)核的診斷與治療課件

盆腔結(jié)核的診斷與治療結(jié)核的發(fā)病率近年來有增加的趨勢，1993年世界衛(wèi)生組織將結(jié)核病稱為“全球急癥結(jié)核以肺結(jié)核最常見在肺外結(jié)核中，女性盆腔結(jié)核占11.9％。由于盆腔結(jié)核有關(guān)女性不孕及其表現(xiàn)與卵巢癌的相似性，引起婦產(chǎn)科醫(yī)生的廣泛關(guān)注。早期正確的診斷與治療有重要意義。盆腔結(jié)核的診斷

病史

因盆腔結(jié)核常繼發(fā)于原發(fā)部位的感染，既往結(jié)核病史極為重要：要注意既往有無肺結(jié)核或其他器官結(jié)核病史，有無結(jié)核的密切接觸病史，Gurkan報道l1例兒童腹膜結(jié)核．有結(jié)核密切接觸史9例。兒童患肺結(jié)核后1年內(nèi)輸卵管即可能受到感染。但臨床約有60％的盆腔結(jié)核患者既往結(jié)核病史陰性：另外還要注意其配偶有無生殖泌尿系結(jié)核的存在盆腔結(jié)核的診斷

臨床表現(xiàn)盆腔結(jié)核使女性內(nèi)生殖器受累，表現(xiàn)為生育和月經(jīng)紊亂等癥狀。當(dāng)累及盆腔腹膜時，癥狀非常不典型．難以診斷?；顒悠诮Y(jié)核患者可有結(jié)核病的一般表現(xiàn)．如：低熱、盜汗、乏力、消瘦、全身狀況差等，或出現(xiàn)合并全身其他臟器結(jié)核的表現(xiàn)。

盆腔結(jié)核的診斷

臨床表現(xiàn)女性生殖器受累的情況及表現(xiàn)：受累部位大樣本的研究表明，輸卵管、卵巢及宮頸受累所占的分數(shù)分別為90％～100％、20％～30％、5％～15％。子宮受累以子宮內(nèi)膜為主，占79％而肌層受累儀占20％。盆腔結(jié)核的診斷

臨床表現(xiàn)結(jié)核時的卵管損害比盆腔炎時損害重．多為完全性梗阻。子宮內(nèi)膜和卵巢的破壞也與不育有關(guān)．生殖器結(jié)核的患者自然妊娠率低，宮外孕的發(fā)生率高。當(dāng)病變較輕，或一側(cè)附件未被累時．也可發(fā)生妊娠。Schaefer回顧了7O00名生殖器結(jié)核的患者，足月妊娠155例(2.2％)，67例流產(chǎn)，125例宮外孕(1.8％)。當(dāng)發(fā)生宮內(nèi)妊娠時，內(nèi)膜的病變可導(dǎo)致胎盤植人、粘連：胎盤的結(jié)核感染則少見。早產(chǎn)及自然流產(chǎn)率高。胎兒宮內(nèi)發(fā)育不良常見。胎兒可在宮內(nèi)或經(jīng)產(chǎn)道感染結(jié)核．新生兒期結(jié)核的死亡率可達30％。盆腔結(jié)核的診斷

臨床表現(xiàn)

盆腔腹膜結(jié)核表現(xiàn)盆腔腹膜結(jié)核可行血行播散，或來于腸結(jié)核及輸卵管結(jié)核主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、包塊、發(fā)熱、虛弱等非特異癥狀一當(dāng)腸管或輸卵管的結(jié)核破潰至腹膜時，可出現(xiàn)急性腹痛，應(yīng)與婦科急腹癥鑒別。亦有患者長期下腹痛，痛經(jīng)或性交痛易誤診為子宮內(nèi)膜異位癥或盆腔炎當(dāng)出現(xiàn)腹水、盆腔內(nèi)包塊、病人一般情況差且伴有血CA125的升高時，術(shù)前多診斷為卵巢惡性腫瘤有時需腹腔鏡檢查或開腹手術(shù)甚至只有病理才能明確滲斷。盆腔結(jié)核的診斷

輔助檢查

實驗室檢查包括抗酸桿菌染色、結(jié)核菌素皮膚試驗、月經(jīng)血抗酸桿菌培養(yǎng)、腹水中腺苷酸脫胺酶的測定、血CA125的測定。但抗酸酐菌染色陽性率僅為30％；結(jié)核菌素皮膚試驗陽性率約為70％，亦有假陽性和假陰問題；雖月經(jīng)血抗酸桿菌培養(yǎng)結(jié)果最可靠，但需4～6周；血CA125值升高為非特異性的；腹水腺苷酸脫胺酶（ADA）的測定是珍斷結(jié)核很好的指標，其敏感性為100％，特異性為96％近年來．隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，使診斷結(jié)核的技術(shù)得到進一步提高如酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)、DNA探針技術(shù)等，其中將特異性強的DNA探針技術(shù)與靈敏性高的PCR技術(shù)結(jié)合，已成為滲斷結(jié)核病的良好途徑一盆腔結(jié)核的診斷

輔助檢查

影像學(xué)檢查包括普通x線平片、子宮輸卵卵碘油造影、B超、CT等普通x線平片：對診斷的意義不大盆腔結(jié)核時胸片的陽性率為9％～49％：腹部平片中多個鈣化陰影提示盆腔結(jié)核，陽性率為5O％但病程短的患者陽性率低盆腔結(jié)核的診斷

輔助檢查

子宮輸卵管碘油造影：是診斷內(nèi)生殖器結(jié)核較為可靠的方法，但應(yīng)嚴格掌握指征，防止結(jié)核桿菌擴散如見輸卵管顯影呈念珠狀或阻塞并伴有碘油進人管壁問質(zhì)，或造影劑進入宮壁間質(zhì)、宮旁的血管、淋巴管，則基本可肯定結(jié)核的存在。盆腔結(jié)核的診斷

輔助檢查

CT：是盆腹腔結(jié)核性較為敏感的診斷方法。CT對鑒別腹膜結(jié)核及腹膜轉(zhuǎn)移癌有一定價值腹膜結(jié)核時壁腹膜輕度增厚、光滑和顯著CT值增強。而腹膜癌時壁腹膜則表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性種植灶和不規(guī)則的增厚。沒有單一的影像學(xué)檢查能提供結(jié)核的全部信息，聯(lián)合檢查能提高診斷的陽性率。盆腔結(jié)核的診斷

輔助檢查

病理學(xué)檢查是診斷結(jié)核的可靠方法，但陽性率低(<50％)：子宮內(nèi)膜病理陽性，卵管結(jié)核的診斷可基本成立；病理結(jié)果陰性不能排除生殖器結(jié)核的存在。病理結(jié)合細菌學(xué)檢查可提高診斷陽性率。盆腔結(jié)核的診斷

輔助檢查

因盆腔結(jié)核大都伴有肝膈粘連及(或)粘連帶上有干酪灶(99.6％)，用腹腔鏡還可充分觀察肝、膈、胃、脾便提示注意探查并發(fā)現(xiàn)不明顯的盆腔結(jié)核病灶。術(shù)后及時抗結(jié)核治療對預(yù)防種植很重要。對粘連重的病變，由于病理陽性率低，為避免并發(fā)癥可盡量不做活檢。單純用腹腔鏡進行形態(tài)學(xué)觀察診斷盆腔結(jié)核的準確率為95％，依靠單純的腹腔鏡觀察對可疑病變進行早期抗結(jié)核治療是可取的盆腔結(jié)核的治療

治療原則早期準確診斷；有效藥物治療；預(yù)防性化療避免形成明顯病變或接種疫苗盆腔結(jié)核的治療主要包括藥物治療、手術(shù)治療和不孕的治療。盆腔結(jié)核的治療

藥物治療藥物治療應(yīng)遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的原則。既往多采用1.5－2年的長療程治療，近年采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素及吡嗪酰胺等抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療，將療程縮短為6－9個月，取得良好療效。盆腔結(jié)核的治療

藥物治療目前推行兩階段短療程藥物治療方案，前2－3個月為強化期，后4－6個月為鞏固期或繼續(xù)期。常用的治療方案：（1）強化期2個月，每日鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺四種藥物聯(lián)合應(yīng)用，后4個月鞏固期每日連續(xù)應(yīng)用異煙肼、利福平（簡稱2SHRZ/4HR）；或鞏固期每周3次間歇應(yīng)用異煙肼、利福平（2SHRZ/4H3R3）；（2）強化期每日鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺四種藥物聯(lián)合應(yīng)用2個月，鞏固期每日應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)6個月（2SHRZ/6HRE）；或鞏固期每周3次應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)6個月（2SHRZ/6H3R3E3）；也可采用全程間歇療法，強化期2個月，每周3次聯(lián)合應(yīng)用鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，鞏固期6個月，每周3次應(yīng)用異煙肼、利福平、乙胺丁醇（2S3H3R3Z3/6H3R3E3）?；虿捎?SHRZ/6H3R3E3方案。第一方案可用于初次治療的患者，第二個方案多用于治療失敗或復(fù)發(fā)患者。若對以上方案中的鏈霉素耐藥?？捎靡野范〈即?。其他可選用的方案有2HRZ/7H3R3，或3HRZ/6H3R3，多用于病情比較輕的患者。盆腔結(jié)核的治療

手術(shù)治療手術(shù)治療的指征①已形成輸卯管卵巢膿腫或盆腔結(jié)核性膿腫，藥物不能根治或保守治療包塊增大；⑦較大的包裹性積液或大量腹水；③正規(guī)足量化療效果不滿意，耐藥病灶形成；④子宮內(nèi)膜被廣泛破壞；⑤嚴重持續(xù)性痛經(jīng)，保守治療不緩解；⑥持續(xù)性竇道盆腔結(jié)核的治療

手術(shù)治療手術(shù)禁忌證①肺內(nèi)有活動性結(jié)核病灶或其他肺外結(jié)核病變；②高熱；③惡病質(zhì)：④直腸或膀胱瘺；⑤盆腔臟器廣泛嚴重粘連；⑥子宮內(nèi)膜牛型結(jié)核桿菌感染。盆腔結(jié)核的治療

不育的治療由盆腔結(jié)核導(dǎo)致的不育患者，即使經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核藥物治療．獲得成功妊娠的機會仍很小。Scaefer回顧了藥物浩療的7000例結(jié)核性不育患者，成功妊娠率為2.2％。LeBlance等嘗試對結(jié)核不育患者進行輸卵管整形術(shù)以期提高妊娠率，51例手術(shù)中，術(shù)后無一例成功妊娠，而卵管妊娠率為25％。手術(shù)不僅不能增加宮內(nèi)妊娠率，卻使宮外孕增加。盆腔結(jié)核的治療

不育的治療體外受精一胚胎移植(IVF—ET)是結(jié)核性不育患者獲得妊娠的最好選擇。其成功率為l6％～40％不等。既往妊娠史及胚胎質(zhì)量對Tv．FET的影響在結(jié)核與非結(jié)核患者中無差別