新版病案首頁填寫規(guī)范與要求課件

新版病案首頁填寫(tiánxiě)的

規(guī)范與要求

譚藝靈

2014-08-22

第一頁，共五十五頁。病案(bìngàn)首頁的作用為臨床醫(yī)師診治病人時(shí)提供簡(jiǎn)要的診療信息；為醫(yī)療管理(guǎnlǐ)、醫(yī)療付款、臨床研究等方面提供重要數(shù)據(jù)來源；牽涉醫(yī)療糾紛時(shí)作為重要的法律書證；為患者了解自身的病情和所接受的醫(yī)療服務(wù)情況而提供說明和證明。第二頁，共五十五頁。一、病案首頁修訂(xiūdìng)概況(一)病案首頁修訂目的1、為進(jìn)一步提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化、信息化管理水平。2、加強(qiáng)醫(yī)療(yīliáo)質(zhì)量與控制工作，完善病案管理，便于統(tǒng)計(jì)分析。3、方便對(duì)患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來源等信息。4、為與DRGs（疾病診斷相關(guān)分類）接軌作準(zhǔn)備。第三頁，共五十五頁。(二)病案(bìngàn)首頁設(shè)計(jì)原則可及性：每一項(xiàng)應(yīng)考慮是否易于采集?？茖W(xué)性：每一項(xiàng)目的制定應(yīng)該有明確的意義?？陀^準(zhǔn)確性：盡量不用或少用需要臨床醫(yī)師主觀(zhǔguān)判斷的指標(biāo)項(xiàng)目。減少臨床醫(yī)師工作量：盡量通過HIS、電子病歷系統(tǒng)采集除基本要求以外的項(xiàng)目，或通過其他醫(yī)務(wù)人員填寫、錄入完成采集。

第四頁，共五十五頁。(三)病案(bìngàn)首頁修訂和填寫說明1、病案(bìngàn)首頁修訂說明衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2011]84號(hào)2、病案首頁填寫說明:

衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號(hào)

[2011]84號(hào)

粵衛(wèi)辦函[2012]26號(hào)第五頁，共五十五頁。(四)病案首頁修訂(xiūdìng)內(nèi)容1、調(diào)整(tiáozhěng)項(xiàng)目：10項(xiàng)2、增加項(xiàng)目：9項(xiàng)（醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療費(fèi)用方面的需求）3、刪除項(xiàng)目：4項(xiàng)第六頁，共五十五頁。修訂(xiūdìng)說明一、“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱，并增加了“組織機(jī)構(gòu)代碼”項(xiàng)目。二、“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”。三、增加了“健康(jiànkāng)卡號(hào)”、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加了“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對(duì)患者隨訪及統(tǒng)計(jì)患者來源等信息。第七頁，共五十五頁。修訂(xiūdìng)說明四、增加了“入院途徑”。五、“病室”修訂(xiūdìng)為“病房”。六、增加了門（急）診診斷“疾病編碼”。七、刪除了“入院時(shí)情況”、“入院診斷”、“入院后確診日期”。八、調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填寫空間；刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關(guān)項(xiàng)目；“ICD-10”修訂為“疾病編碼”。第八頁，共五十五頁。修訂(xiūdìng)說明九、增加了損傷、中毒的“疾病編碼”。十、刪除了“醫(yī)院感染名稱”。十一、增加了“病理診斷”的填寫空間(kōngjiān)，增加了“疾病編碼”、“病理號(hào)”項(xiàng)目。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實(shí)際，適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項(xiàng)目。十二、“藥物過敏”增加了“有、無”選項(xiàng)。十三、刪除了“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。第九頁，共五十五頁。修訂(xiūdìng)說明十四、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁。十五、將“血型”、“Rh”項(xiàng)目調(diào)整至第一頁，并對(duì)填寫內(nèi)容進(jìn)行修改。十六、將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，刪除了“研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師”簽名項(xiàng)。十七、增加了“責(zé)任護(hù)士”項(xiàng)目，以適應(yīng)(shìyìng)責(zé)任制護(hù)理服務(wù)示范工程的需要。第十頁，共五十五頁。修訂(xiūdìng)說明十八、對(duì)與手術(shù)相關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行了修訂，并在順序上進(jìn)行了調(diào)整，“手術(shù)、操作(cāozuò)”均修訂為“手術(shù)及操作(cāozuò)”；增加了“手術(shù)級(jí)別”項(xiàng)目；對(duì)“切口愈合等級(jí)”進(jìn)行了調(diào)整。十九、增加了“離院方式”有關(guān)項(xiàng)目。二十、增加了“是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃”。二十一、增加了“顱腦損傷患者昏迷時(shí)間”統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目。第十一頁，共五十五頁。修訂(xiūdìng)說明二十二、刪除了“手術(shù)、治療、檢查(jiǎnchá)、診斷為本院第一例”、“隨診”、“隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸血品種”等項(xiàng)目。二十三、對(duì)住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于統(tǒng)計(jì)分析。第十二頁，共五十五頁。二、病案(bìngàn)首頁填寫要求(一)詳細(xì)、清楚、準(zhǔn)確，不得涂改病人基本信息由入院處置室填寫，入院后由住院醫(yī)師審查并校準(zhǔn)。(二)不能缺項(xiàng)自然空項(xiàng)除外凡欄目中有“□”的，應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字或英文字母。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“—”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話欄中填寫“—”。自然空項(xiàng)統(tǒng)一(tǒngyī)填寫“—”無需填寫的項(xiàng)目：疾病編碼（門急診診斷、出院診斷、損傷中毒的外部原因、病理診斷）、編碼員、手術(shù)及操作編碼。第十三頁，共五十五頁。二、病案首頁填寫(tiánxiě)說明（一）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的機(jī)構(gòu)名稱填寫。衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織代碼由22位數(shù)字(或英文字母)組成。（二）醫(yī)療付費(fèi)方式分為：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)；3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4.貧困(pínkùn)救助；5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)；6.全公費(fèi)；7.全自費(fèi)；8.其他社會(huì)保險(xiǎn)；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者付費(fèi)方式在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。其他社會(huì)保險(xiǎn)指生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、農(nóng)民工保險(xiǎn)等。第十四頁，共五十五頁。（三）健康卡號(hào)：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國(guó)居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號(hào)碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“醫(yī)保號(hào)”或暫不填寫。（我院統(tǒng)一暫不填寫）（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院診治(zhěnzhì)的次數(shù)。（五）病案號(hào)：指本醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號(hào)。第十五頁，共五十五頁。（六）性別：對(duì)未知性別，性別不單純?yōu)槟谢蚺模凑丈矸葑C或戶口簿上體現(xiàn)的社會(huì)性征填為男或女。（七）年齡：指患者的實(shí)足年齡，為患者出生后按照日歷計(jì)算的實(shí)際年齡。大于1歲的用“Y+周歲”表示，不足(bùzú)1歲大于1個(gè)月的用“M+月份”表示，不足一個(gè)月的用“D+天數(shù)”表示。如28歲寫為Y28,3個(gè)月的嬰兒寫為M3,18天的新生兒寫為D18。廣東省規(guī)定年齡算到入院當(dāng)天。（八）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時(shí)內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時(shí)稱得的重量，要求精確到10克。新生兒科的“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”是必填項(xiàng)目。第十六頁，共五十五頁。（九）出生地：指患者出生時(shí)所在地點(diǎn)（十）籍貫：指患者祖居地或原籍。（十一(Shí－Yī)）身份證號(hào)：除無身份證號(hào)或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時(shí)要如實(shí)填寫18位身份證號(hào)，未領(lǐng)取18位身份證的允許填寫15位身份證號(hào)碼。沒有身份證的軍官填寫軍官證，港澳臺(tái)居民填寫港澳臺(tái)居民通行證號(hào)碼，外籍人士填寫護(hù)照號(hào)碼。第十七頁，共五十五頁。（十二）職業(yè)：按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《個(gè)人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫。共13種職業(yè)：11.國(guó)家公務(wù)員；13.專業(yè)技術(shù)人員；17.職員；21.企業(yè)管理人員；24.工人；27.農(nóng)民；31.學(xué)生；37.現(xiàn)役軍人；51.自由職業(yè)者；54.個(gè)體經(jīng)營(yíng)者；70.無業(yè)人員；80.退（離）休人員；90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。嬰兒或?qū)W齡前兒童統(tǒng)一填為“70無業(yè)人員”。（十三）婚姻：指患者在住院時(shí)的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?0.未婚；20.已婚；21.初婚(chūhūn)；22.再婚；23.復(fù)婚；30.喪偶；40.離婚；90.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。

第十八頁，共五十五頁。（十四）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。（十五）戶口地址：指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫(tiánxiě)。（十六）工作單位及地址：指患者在就診前的工作單位及地址。（十七）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照《家庭關(guān)系代碼》國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8.家庭內(nèi)其他關(guān)系9.非家庭關(guān)系成員。根據(jù)聯(lián)系人與患者實(shí)際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對(duì)于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。第十九頁，共五十五頁。*病人來源*：以病人長(zhǎng)住地址統(tǒng)計(jì)，如離開戶口所在地到外省、市工作（在現(xiàn)住址超過1個(gè)月以上者）以現(xiàn)住址統(tǒng)計(jì)。病人來源分為六組：1.醫(yī)院所在區(qū)縣2.本市其他區(qū)縣3.本省其他市4.外省市5.港澳臺(tái)地區(qū)6.外國(guó)

（十八）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十九）實(shí)際住院天數(shù)：入院日與出院日只計(jì)算一天(yītiān)，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，計(jì)住院天數(shù)為3天。第二十頁，共五十五頁。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。根據(jù)病人的癥狀(zhèngzhuàng)或體征一時(shí)難以確診的，可以在意向性診斷后列出2~3個(gè)最有可能的診斷。（二十一）出院診斷：指患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。第二十一頁，共五十五頁。三級(jí)綜合(zōnghé)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則病案首頁診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部（現(xiàn)在(xiànzài)的衛(wèi)計(jì)委）與國(guó)際疾病分類規(guī)定要求。病案首頁中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁中，無遺漏。第二十二頁，共五十五頁。1.主要診斷：指患者出院過程(guòchéng)中對(duì)身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾?。划a(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。第二十三頁，共五十五頁。疾病診斷的填寫順序(shùnxù)的基本原則：（1）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。（2）嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。（3）本科疾病在前，他科疾病在后。（4）對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因(bìngyīn)在前，癥狀在后。正確規(guī)范的疾病診斷構(gòu)成：病因+部位+病理+臨床表現(xiàn)第二十四頁，共五十五頁。（二十二）入院(rùyuàn)病情：指對(duì)患者入院時(shí)病情(bìngqíng)評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：有；臨床未確定；情況不明；無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后對(duì)應(yīng)欄內(nèi)打“√”。第二十五頁，共五十五頁。入院病情(bìngqíng)分類：1.有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經(jīng)鉬靶、針吸細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷為“乳腺癌”，術(shù)后經(jīng)病理亦診斷為乳腺癌。2.臨床未確定：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或入院時(shí)該診斷為可疑(kěyí)診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因確少病理結(jié)果，腫物性質(zhì)未確定，出院時(shí)有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。3.情況不明：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時(shí)處于窗口期或潛伏期，故入院時(shí)未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無對(duì)應(yīng)本出院診斷的診斷條目。(如院內(nèi)感染或早期并發(fā)癥：患者出現(xiàn)圍術(shù)期心肌梗死。如此疾病為感染疾病，即默認(rèn)為醫(yī)院感染疾病）第二十六頁，共五十五頁。（二十三）病例(bìnglì)分型病例分型概念起源于美國(guó)DRGs（疾病診斷相關(guān)分類(fēnlèi)），霍普金斯大學(xué)在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究出計(jì)算機(jī)病情指數(shù)（CSI），彌補(bǔ)了DRGS未考慮病情嚴(yán)重程度的不足，建立了按診斷分類、按病情分級(jí)的病例組合分類模式。第二十七頁，共五十五頁。病例分型：A一般：病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需緊急(jǐnjí)處理的一般住院病人。B急：病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例。C疑難：病情復(fù)雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。D危重：病情危重復(fù)雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，需做緊急處理的疑難危重病例。第二十八頁，共五十五頁?！笆醉摲诸惙ā?從首頁中提取10項(xiàng)指標(biāo)作為(zuòwéi)初步分型標(biāo)準(zhǔn)⑴

年齡：新生兒、>70歲均為C、D型病例；

⑵

入院診斷：心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病、合并并發(fā)癥、診斷不明等均為C、D型病例；

⑶入院時(shí)情況：

入院情況為危急的為C、

D型病例；

⑷

出院診斷：門診出院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為C、D型病例；

⑸

入院后確診日期：確診時(shí)間>7天者為C、D型病例；⑹

病理診斷：有惡性腫瘤改變?yōu)镃、

D型病例；

⑺

搶救：凡經(jīng)搶救者為C、

D型病例；

⑻

手術(shù)操作：急診手術(shù)者為B、D型，三級(jí)以上手術(shù)均為C、D型；

⑼

會(huì)診情況：院際會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診者為C、D型病例；⑽

護(hù)理等級(jí)：I級(jí)、特級(jí)(tèjí)、重癥監(jiān)護(hù)、特護(hù)者為C、D型病例。凡具備以上指標(biāo)中任何1項(xiàng)條件者，均可分為CD型病例。對(duì)于不能分型的病例則根據(jù)診療過程決定分型。

?？品中蜆?biāo)準(zhǔn)第二十九頁，共五十五頁。病例(bìnglì)分型質(zhì)量管理及分型標(biāo)準(zhǔn)⑴不同等級(jí)的醫(yī)院在基本分型標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)各自診療技術(shù)水平制定不同級(jí)別的急診和手術(shù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以利于A、B、C型病例的診治。D型病例的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)則必須有反映病情危重的相關(guān)指標(biāo)。(2)病例分型由主管醫(yī)師以及上級(jí)醫(yī)師在患者出院(chūyuàn)時(shí)完成，由科室質(zhì)控員和質(zhì)控科根據(jù)首頁資料對(duì)分型病例進(jìn)行復(fù)核。(3)根據(jù)本醫(yī)院情況制定出各型病例的質(zhì)量費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)，作為醫(yī)療質(zhì)量檢查的一項(xiàng)內(nèi)容。判斷病情和診斷的時(shí)間界定原則上以入院時(shí)的情況為標(biāo)準(zhǔn)，入院以后出現(xiàn)的病情加重情況變化，則應(yīng)檢查是否因診療處置不當(dāng)所致，不能更改分型，如實(shí)屬病情自然變化，可更改分型。第三十頁，共五十五頁。*臨床(línchuánɡ)路徑病例*臨床路徑(ClinicalPathway，CP)是指醫(yī)院內(nèi)的一組成員（包括醫(yī)師(yīshī)、護(hù)士以及管理者等）根據(jù)某種疾病或手術(shù)制定的一種醫(yī)護(hù)人員共同認(rèn)可和遵守的診療模式。在統(tǒng)計(jì)報(bào)表中生成指標(biāo)“臨床路徑占出院人數(shù)比例”“縮短住院天數(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用”是臨床路徑的兩個(gè)顯著特征臨床路徑病例指出院病人中是否進(jìn)入臨床路徑病例，不包括退出路徑的病例數(shù)。選填（1.是2.否）第三十一頁，共五十五頁。（二十四）搶救：指對(duì)具有生命危險(xiǎn)（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救，每一次搶救都有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時(shí)間(shíjiān)和搶救經(jīng)過）。無“搶救記錄”者不計(jì)算搶救次數(shù)。搶救成功次數(shù)標(biāo)準(zhǔn)：⑴急、危重患者的連續(xù)性搶救，使其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。⑵經(jīng)搶救的病人，病情穩(wěn)定24小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要搶救，按第二次搶救計(jì)。⑶如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。⑷慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。第三十二頁，共五十五頁。（二十五）損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)。包括醫(yī)療和手術(shù)的并發(fā)癥（1）醫(yī)療裝置引起的并發(fā)癥；（2）正確用藥的不良反應(yīng)（副作用，有害效應(yīng)）；（3）手術(shù)和醫(yī)療中對(duì)病人的意外事故。如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服農(nóng)藥。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。運(yùn)輸事故三要素：受害者身份（行人、乘員、司機(jī)）、運(yùn)輸事故的性質(zhì)（碰撞、非碰撞）、運(yùn)輸事故發(fā)生的地點(diǎn)(dìdiǎn)（交通事故、非交通事故）例：小汽車碰撞行人的交通事故例：起搏器電極移位、腸穿孔由于內(nèi)窺鏡操作第三十三頁，共五十五頁。（二十六）病理診斷：指各種活檢(huójiǎn)、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。病理號(hào)：填寫病理標(biāo)本編號(hào)。選擇與主要診斷相關(guān)的病理診斷填寫。病理報(bào)告未作診斷性結(jié)論，應(yīng)扼要描述。外院與本院的病理報(bào)告診斷，以本院為主。用外院的病理結(jié)果作診治依據(jù)的，應(yīng)填寫上第三十四頁，共五十五頁。診斷符合(fúhé)情況（一）【門診與出院】0.不需做：指在出院病人中，前（門診或入院）、后兩個(gè)診斷不需要做對(duì)比，即無對(duì)比可能的。包括凡不是因?yàn)榧膊∪朐簷z查、手術(shù)、治療的健康體檢、正常分娩、美容手術(shù)、絕育手術(shù)、處女膜修補(bǔ)、取骨折內(nèi)固定裝置、腫瘤患者的化療放療……等情況。上述情況中即使入院后查出有病或手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥出院時(shí)有明確疾病診斷的，因門診和入院時(shí)沒有疾病診斷，因此不需做診斷對(duì)比。1.符合：指所有(suǒyǒu)診斷中任一條診斷的ICD－10編碼與門（急）診診斷編碼前3位一致且入院情況為“有”或“臨床未確定”的計(jì)為符合。2.不符合：指出院診斷與門急診斷不相符合，入院病情為“無”。如診斷為某病入院，經(jīng)檢查無病出院，或?yàn)榍笤\斷入院而未進(jìn)行治療的其診斷符合情況也屬于不符合。3.不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷者，或以實(shí)驗(yàn)室輔助診斷檢查結(jié)果“某某異?！弊髟\斷的，均作為診斷未明統(tǒng)計(jì)。對(duì)“門診與出院”的不肯定包括出院疑診者。常見不肯定診斷有：發(fā)熱、昏迷、頭痛、腹痛、腹部包塊、盆腔腫物、眩暈、下肢水腫、淋巴結(jié)腫大、肢體麻木、血尿、肢體無力、呼吸困難、上消化道出血、房顫、早搏、陣發(fā)性心房纖顫、白細(xì)胞減少癥、肝脾腫大……第三十五頁，共五十五頁。診斷(zhěnduàn)符合情況（二）【臨床與病理】臨床指出院(chūyuàn)診斷。出院(chūyuàn)診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下：0.不需做未做病理的。1.符合臨床診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性，均視為符合。臨床診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性或非特異性感染，均視為符合。病理診斷與臨床診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符計(jì)為符合。2.不符合病理報(bào)告結(jié)論與臨床診斷不相符者。3.不肯定病理報(bào)告未作診斷結(jié)論，但其描述與出院診斷前三項(xiàng)診斷相關(guān)為不肯定。第三十六頁，共五十五頁。（二十七）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及(yǐjí)既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。（二十八）死亡患者尸檢：指對(duì)死亡患者進(jìn)行剖驗(yàn)，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“□”內(nèi)填寫“—”。

第三十七頁，共五十五頁。（二十九）血型：指在本次住院期間進(jìn)行血型檢查明確，或既往病歷資料能夠明確的患者血型。根據(jù)患者實(shí)際情況填寫相應(yīng)(xiāngyīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。如果患者無既往血型資料，本次住院也未進(jìn)行血型檢查，則按照“6.未查”填寫?！癛h”根據(jù)患者血型檢查結(jié)果填寫。第三十八頁，共五十五頁。（三十）簽名：由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級(jí)醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。研究生如已取得醫(yī)師資格證書者應(yīng)在進(jìn)修醫(yī)師欄簽名;如無取得醫(yī)師資格證書者應(yīng)在實(shí)習(xí)醫(yī)師欄簽名。2.責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員(病案科)。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行(jìnxíng)檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護(hù)士：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。第三十九頁，共五十五頁。手術(shù)(shǒushù)操作欄（三十一）手術(shù)及操作編碼：目前按照全國(guó)統(tǒng)一的ICD-9-CM-3編碼執(zhí)行。（三十二）手術(shù)級(jí)別：指按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕18號(hào)）要求，建立手術(shù)分級(jí)管理制度。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)，填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別：一級(jí)手術(shù)：指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級(jí)手術(shù)：指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)：指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；（需有術(shù)前討論(tǎolùn)）四級(jí)手術(shù)：指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。（需有術(shù)前討論）第四十頁，共五十五頁。（三十三）手術(shù)及操作(cāozuò)名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。

范圍：外科手術(shù)，特殊的操作及檢查（包括診斷及治療性操作，如介入操作、活檢、穿刺和造影等）。組成成分：詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整部位+術(shù)式(手法(shǒufǎ)、器械)+入路+疾病性質(zhì)注意：對(duì)于某些器官的切除，不僅要寫出該器官名稱，還要指明范圍，盡量避免“根治術(shù)”。第四十一頁，共五十五頁。（三十四）切口愈合(yùhé)等級(jí)切口分組切口類別/愈合等級(jí)說明0類切口0/有手術(shù)，但體表無切口或腔鏡手術(shù)切口Ⅰ類切口Ⅰ/甲無菌切口/切口愈合良好Ⅰ/乙無菌切口/切口愈合欠佳Ⅰ/丙無菌切口/切口化膿Ⅰ/其他無菌切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅱ類切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化膿Ⅱ/其他沾染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定Ⅲ類切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化膿Ⅲ/其他感染切口/出院時(shí)切口愈合情況不確定第四十二頁，共五十五頁。切口(qiēkǒu)愈合等級(jí)增加項(xiàng)目0類切口：指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)。如各種(ɡèzhǒnɡ)穿刺術(shù)、夾板固定，皮膚牽引術(shù)、宮腔鏡下…、鼻內(nèi)窺鏡下…、經(jīng)尿道膀胱鏡…、喉鏡下…、結(jié)腸鏡下…等。愈合等級(jí)“其他”：指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。第四十三頁，共五十五頁。（三十五）擇期手術(shù)：容許術(shù)前充分準(zhǔn)備，達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)條件，再選擇最有利的時(shí)機(jī)施行手術(shù)。如甲狀腺腺瘤、疝修補(bǔ)、畸形的矯正等，在一段不太長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，手術(shù)遲早，不致影響治療效果。填寫：是，否（三十六）麻醉方式：指為患者進(jìn)行手術(shù)、操作時(shí)使用(shǐyòng)的麻醉方法，如全麻、局麻、硬膜外麻等。有麻醉方式，必須有對(duì)應(yīng)的麻醉醫(yī)師第四十四頁，共五十五頁。（三十七）離院方式(fāngshì)：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括(bāokuò)：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱。(患者主動(dòng)提出轉(zhuǎn)院為4)3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。第四十五頁，共五十五頁。（三十七）離院方式(fāngshì)：4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。(應(yīng)有相應(yīng)記錄并簽知情同意書)5.死亡（代碼為5）：指患者在住院期間死亡。6.其他(qítā)（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。第四十六頁，共五十五頁。（三十八）是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃：指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：進(jìn)行二次手術(shù)（燒傷進(jìn)行二次植皮手術(shù)、取除骨折內(nèi)固定裝置等）。（三十九）顱腦(lúnǎo)損傷患者昏迷時(shí)間：指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。只有顱腦損傷的患者需要填寫昏迷時(shí)間。第四十七頁，共五十五頁。（四十）住院費(fèi)用總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和。已實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)的地區(qū)，應(yīng)當(dāng)填寫“自付金額”。住院費(fèi)用共包括以下10個(gè)費(fèi)用類型24項(xiàng)：1.綜合(zōnghé)醫(yī)療服務(wù)類;2.診斷類;3.治療類;4.康復(fù)類;5.中醫(yī)類;6.西藥類;7.中藥類;8.血液和血液制品類;9.