糖尿病腎病完整版課件

糖尿病腎病糖尿病腎病1目錄糖尿病腎病概況1病因和發(fā)病機(jī)制2糖尿病腎病的治療3

護(hù)理措施4目錄糖尿病腎病概況1病因和發(fā)病機(jī)制2糖尿病腎病的治療34糖尿病腎病概況糖尿病腎病是糖尿病病人最重要的合并癥之一。我國的發(fā)病率亦呈上升趨勢，目前已成為終末期腎臟病的第二位原因，僅次于各種腎小球腎炎。由于其存在復(fù)雜的代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末期腎臟病，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手，因此及時(shí)防治對(duì)于延緩糖尿病腎病的意義重大。糖尿病腎病概況糖尿病腎病是糖尿病病人最重要的合并癥之一。我國什么是糖尿病腎病糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一腎臟病理表現(xiàn)以腎小球周邊部位出現(xiàn)嗜酸性K-W結(jié)節(jié)（糖尿病性節(jié)段性腎小球硬化癥）為特征，臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能不全等。在和歐洲許多國家，糖尿病腎病已成為終末期腎病的首要病因隨著我國糖尿病發(fā)生率的不斷增加，相信在不久的將來即會(huì)成為終末期腎病的首位病因什么是糖尿病腎病糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之病因及發(fā)病機(jī)制1．遺傳因素男性發(fā)生糖尿病腎病的比例較女性為高；來自的研究發(fā)現(xiàn)在相同的生活環(huán)境下，非洲及墨西哥較白人易發(fā)生糖尿病腎??；同一種族中，某些家族易患糖尿病腎病，凡此種種均提示遺傳因素存在。1型糖尿病中40%～50%發(fā)生微量白蛋白尿，2型糖尿病在觀察期間也僅有20%～30%發(fā)生糖尿病腎病，均提示遺傳因素可能起重要作用。2．腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常糖尿病腎病早期就可觀察到腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常，表現(xiàn)為腎小球高灌注和高濾過,腎血流量和腎小球?yàn)V過率（GFR）升高，且增加蛋白攝入后升高的程度更顯著。病因及發(fā)病機(jī)制3．高血糖造成的代謝異常血糖過高主要通過腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變以及代謝異常引致腎臟損害，①腎組織局部糖代謝紊亂，可通過非酶糖基化形成糖基化終末代謝產(chǎn)物（AGES）；②多元醇通路的激活；③二?；视?蛋白激酶c途徑的激活；④已糖胺通路代謝異常。上述代謝異常除參與早期高濾過，更為重要的是促進(jìn)腎小球基底膜（GBM）增厚和細(xì)胞外基質(zhì)蓄積；增加腎小球毛細(xì)血管通透性。3．高血糖造成的代謝異常4．高血壓幾乎任何糖尿病腎病均伴有高血壓，在1型糖尿病腎病高血壓與微量白蛋白尿平行發(fā)生，而在2型中則常在糖尿病腎病發(fā)生前出現(xiàn)。血壓控制情況與糖尿病腎病發(fā)展密切相關(guān)。5．血管活性物質(zhì)代謝異常糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展過程中可有多種血管活性物質(zhì)的代謝異常。其中包括RAS，內(nèi)皮素、前列腺素族和生長因子等代謝異常。4．高血壓發(fā)病機(jī)理腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張高血糖終末糖基化物產(chǎn)生↑腎小球高灌注、高壓力IV型膠原增生變性炎癥因子產(chǎn)生↑血漿蛋白與腎小球基底膜結(jié)合↑腎小球蛋白降解↑血漿蛋白濾過↑內(nèi)皮損傷系膜損傷上皮損傷血栓形成細(xì)胞增生基質(zhì)增生蛋白尿腎小球硬化腎單位數(shù)量↓系膜間質(zhì)增生細(xì)胞增殖蛋白尿形成自身惡性循環(huán)高血壓發(fā)病機(jī)理腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張高血糖終末糖基化物產(chǎn)生↑腎小球高AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時(shí)間(年)052030糖尿病開始

蛋白尿開始終末期腎病結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增奪取系膜擴(kuò)展)高血壓糖尿病腎病的自然進(jìn)程明顯腎病(Scr,升高GFR降低)初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病AdaptedfromBreyerJAetal.臨床表現(xiàn)1.蛋白尿：這是糖尿病腎病的第一個(gè)標(biāo)志。2.水腫和腎病綜合癥：大約有一半左右的病人出現(xiàn)水腫，可能由于尿中丟失大量蛋白引起低蛋白血癥所致，但年齡越大，由其他原因引起的水腫的原因也越多，20%左右的患者會(huì)有腎病綜合癥。3.腎功能衰竭：早期為適應(yīng)排糖的需要，腎小球?yàn)V過率增加，血中尿素氮和肌酐的水平正常，在出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿后，血尿素氮和肌酐濃度增高，出現(xiàn)腎功能不全的表現(xiàn)，在數(shù)年之內(nèi)可發(fā)展到終末期腎功能衰竭。4.高血壓：這是比較晚期的癥狀，出現(xiàn)在有蛋白尿時(shí)間較長的病人身上。初期僅在運(yùn)動(dòng)后血壓增高，有持續(xù)性蛋白尿時(shí)，血壓多持續(xù)增高，高血壓的出現(xiàn)加速了糖尿病性腎病患者腎功能的惡化。糖尿病腎病是糖尿病并發(fā)癥患者中死亡率最高的，對(duì)糖尿病人的危害也相當(dāng)嚴(yán)重，建議腎病糖尿病患者及早的治療，避免病情進(jìn)一步惡化。臨床表現(xiàn)1.蛋白尿：這是糖尿病腎病的第一個(gè)標(biāo)志分期時(shí)間特點(diǎn)I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高血、尿化驗(yàn)正常腎血流量(RPF)升高II無癥狀期>2年早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜

增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張)III早期腎病期10-20年開始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正常高血壓(50%)較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年顯性腎病持續(xù)蛋白尿

GFR下降RPF下降高血壓(60%)V終末腎衰期20-40年

GFR<10ml/分高血壓(90%)糖尿病腎病的分期

Mogensen分期時(shí)間特點(diǎn)I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高II無癥診斷和鑒別診斷糖尿病病人臨床上出現(xiàn)腎臟損害應(yīng)考慮糖尿病腎病，家族中有腎臟病者、明顯高血壓、胰島素抵抗，GFR明顯過高或伴嚴(yán)重高血壓者為發(fā)生糖尿病腎病的高危因素。微量白蛋白尿是診斷糖尿病腎病的標(biāo)志。微量白蛋白尿指UAE持續(xù)升高20～200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h或尿白蛋白：尿肌酐為30～300μg/mg。診斷和鑒別診斷糖尿病病人臨床上出現(xiàn)腎臟損害應(yīng)考慮糖尿病腎病，中晚期腎功能損傷病人，宜補(bǔ)充α-酮酸。(5)控制飲水，4、重視動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理隨著我國糖尿病發(fā)生率的不斷增加，相信在不久的將來即會(huì)成為終末期腎病的首位病因2、生活規(guī)律，情緒穩(wěn)定，避免勞累與肺部感染有關(guān)注意穿刺處有無疼痛、腫脹、出血等。（8）注意個(gè)人衛(wèi)生，皮膚無破損，避免穿緊身衣褲。對(duì)終末期糖尿病腎病的病人，腎移植是目前最有效的治療方法，在約占腎移植病人的20%。減少已有微量白蛋白尿者轉(zhuǎn)變?yōu)槊黠@臨床蛋白尿。嚴(yán)格控制血糖可部分改善異常的腎血流動(dòng)力學(xué)；腎功能衰竭：早期為適應(yīng)排糖的需要，腎小球?yàn)V過率增加，血中尿素氮和肌酐的水平正常，在出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿后，血尿素氮和肌酐濃度增高，出現(xiàn)腎功能不全的表現(xiàn)，在數(shù)年之內(nèi)可發(fā)展到終末期腎功能衰竭。當(dāng)糖尿病并發(fā)腎病時(shí)，乳酸代謝產(chǎn)物排泄發(fā)生障礙，酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積，加重腎臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)腎功能惡化，且易誘發(fā)乳酸性酸中毒發(fā)生（7）注意觀察病人的血壓、水腫、尿量、尿檢結(jié)果及腎功能變化：如有少尿、水腫、高血壓、應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師給予相應(yīng)的處理。高蛋白飲食加重腎小球高灌注、高濾過，因此主張以優(yōu)質(zhì)蛋白為原則。糖尿病腎病的分期

Mogensen(5)控制飲水，血漿蛋白與腎小球基底膜結(jié)合↑治療1.控制血糖糖基化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)盡量控制在7.0%以下。嚴(yán)格控制血糖可部分改善異常的腎血流動(dòng)力學(xué)；至少在1型糖尿病可以延緩微量白蛋白尿的出現(xiàn)；減少已有微量白蛋白尿者轉(zhuǎn)變?yōu)槊黠@臨床蛋白尿。糖尿病腎病患者不宜服用二甲雙胍或降糖靈

二甲雙胍或降糖靈口服后，吸收迅速，24小時(shí)有90％藥物從尿中排出。此藥可促進(jìn)無氧酵解，產(chǎn)生乳酸。當(dāng)糖尿病并發(fā)腎病時(shí)，乳酸代謝產(chǎn)物排泄發(fā)生障礙，酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積，加重腎臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)腎功能惡化，且易誘發(fā)乳酸性酸中毒發(fā)生中晚期腎功能損傷病人，宜補(bǔ)充α-酮酸。治療1.控制血糖2.控制血壓糖尿病腎病中高血壓不僅常見，同時(shí)是導(dǎo)致糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展重要因素。降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。2.控制血壓3．飲食療法高蛋白飲食加重腎小球高灌注、高濾過，因此主張以優(yōu)質(zhì)蛋白為原則。蛋白質(zhì)攝入應(yīng)以高生物效價(jià)的動(dòng)物蛋白為主，早期即應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量至0.8g/（kg·d），對(duì)已有大量蛋白尿和腎衰竭的病人可降低至0.6g/（kg·d）。中晚期腎功能損傷病人，宜補(bǔ)充α-酮酸。另外，有人建議以魚、雞肉等部分代替紅肉類（如牛肉、羊肉、豬肉），并加用多不飽和脂肪酸。此外也不必過分限制植物蛋白如大豆蛋白的攝入。3．飲食療法4.終末期腎臟病的替代治療進(jìn)入終末期腎衰竭者可行腎臟替代治療，但其預(yù)后較非糖尿病者為差。糖尿病腎病病人本身的糖尿病并發(fā)癥多見，尿毒癥癥狀出現(xiàn)較早，應(yīng)適當(dāng)放寬腎臟替代治療的指征。一般內(nèi)生肌酐清除率降至10～15ml/min或伴有明顯胃腸道癥狀、高血壓和心力衰竭不易控制者即可進(jìn)入維持性透析。血液透析與腹膜透析的長期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性較好，但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺難建立，透析過程中易發(fā)生心腦血管意外；后者常選用持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD），其優(yōu)點(diǎn)在于短期內(nèi)利于保護(hù)殘存腎功能，因不必應(yīng)用抗凝劑故在已有心腦血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作為滲透溶質(zhì)使病人的血糖水平難以控制。4.終末期腎臟病的替代治療5.器官移植對(duì)終末期糖尿病腎病的病人，腎移植是目前最有效的治療方法，在約占腎移植病人的20%。近年來尸體腎移植的5年存活率為79%，活體腎移植為91%，而接受透析者其5年存活率僅43%?；铙w腎特別是親屬供腎者的存活率明顯高于尸體腎移植。但糖尿病腎病病人移植腎存活率仍比非糖尿病病人低10%。單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能改善其他的糖尿病合并癥。胰腎雙器官聯(lián)合移植有可能使病人糖化血紅蛋白和血肌酐水平恢復(fù)正常，并改善其他糖尿病合并癥，因此病人的生活質(zhì)量優(yōu)于單純腎移植者。5.器官移植糖尿病腎病的中醫(yī)治療“消渴日久，腎氣虛衰，不能蒸化水液，水液潴留，故演變成水腫”中醫(yī)病機(jī)是腎虛兼挾血瘀糖尿病腎病的中醫(yī)治療“消渴日久，腎氣虛衰，不能蒸化水液，水液牛蒡子：味辛、苦、性寒功效：疏散風(fēng)熱，宣肺祛痰，利咽透疹，解毒消腫

黃芪：甘，溫功效：補(bǔ)氣牛蒡子：味辛、苦、性寒護(hù)理診斷體液過多與腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)氣體交換受損與肺部感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量知識(shí)缺乏

與缺乏對(duì)疾病的了解有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與肺部感染、導(dǎo)管感染有關(guān)護(hù)理診斷體液過多護(hù)理措施

1．常規(guī)護(hù)理

（1）提供一個(gè)安靜沒有感染的休養(yǎng)環(huán)境。（2）向病人及其家屬講解糖尿病的危害，通過控制血糖可以減輕糖尿病腎病的病理改變，治療及其預(yù)后。

(3）輕病人注意勞逸結(jié)合，無高血壓，水腫不明顯，無腎功能損害，蛋白不多的患者可適當(dāng)參加體育鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感染；對(duì)水腫明顯，血壓較高病人或腎功能不全的患者，強(qiáng)調(diào)臥床休息，按病情給予相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別。監(jiān)測體重，每日2次，每次在固定時(shí)間穿著相同衣服測量。記錄24小時(shí)出入量，限制水的攝入，水的攝入量應(yīng)控制在前一日的尿量加500毫升為宜。（6）觀察尿量、顏色、性狀變化：有明顯異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，每周至少化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)和尿比重1次。（7）注意觀察病人的血壓、水腫、尿量、尿檢結(jié)果及腎功能變化：如有少尿、水腫、高血壓、應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師給予相應(yīng)的處理。（8）注意個(gè)人衛(wèi)生，皮膚無破損，避免穿緊身衣褲。（9.）防止泌尿系感染，會(huì)使糖尿病腎病加重。護(hù)理措施1．常規(guī)護(hù)理

飲食護(hù)理（1）教會(huì)病人及其家屬根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重、熱量標(biāo)準(zhǔn)來計(jì)算飲食中的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的含量，并教會(huì)病人如何分配三餐食物，及合理安排膳食結(jié)構(gòu)。對(duì)腎功能不全的患者可控制植物蛋白的攝入，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。（2）嚴(yán)格控制飲食中蛋白的含量，0.6-0.8g/kg/天，并選擇優(yōu)質(zhì)蛋白魚和肉等（3）限制鈉的攝入，每日膳食中鈉應(yīng)低于3g，少尿時(shí)應(yīng)控制鉀的攝入，保證全面營養(yǎng)。（4）終末期腎病常合并脂代謝障礙，所以要堅(jiān)持低脂肪的攝入。(5)控制飲水，飲食護(hù)理血透病人的護(hù)理原則：1、規(guī)律足量透析，每周透析時(shí)間10小時(shí)以上2、生活規(guī)律，情緒穩(wěn)定，避免勞累3、科學(xué)服藥，合理飲食，保持大便通暢4、重視動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理血透病人的護(hù)理原則：血透病人的護(hù)理1、.穿刺側(cè)肢體避免活動(dòng)，防止?fàn)坷瓑浩裙苈?，甚至?dǎo)致針頭滑脫，造成失血、休克等不良后果；注意穿刺處有無疼痛、腫脹、出血等。2、透析后穿刺部位壓迫止血15~20分鐘，力度適中，再用彈力繃帶包扎2小時(shí)，壓迫時(shí)間酌情增減。3、透析后穿刺部位保持清潔干燥，不可負(fù)重，注意有無出血、腫脹，穿刺點(diǎn)敷料24小時(shí)后方可去除并可行熱敷，并涂擦喜療妥藥膏促進(jìn)血管修復(fù)。4、注意身體其他部位有無出血跡象。5、定期監(jiān)測血色素、血小板、肝功能，透前、后腎功能、電解質(zhì)變化等，以作為用藥參考，并可評(píng)估您的營養(yǎng)狀況和透析充分性，調(diào)整透析方案，以達(dá)到個(gè)體化透析的目的。血透病人的護(hù)理1、.穿刺側(cè)肢體避免活動(dòng)，防止?fàn)坷瓑浩裙苈?，甚糖尿病腎病完整版課件25糖尿病腎病糖尿病腎病26目錄糖尿病腎病概況1病因和發(fā)病機(jī)制2糖尿病腎病的治療3

護(hù)理措施4目錄糖尿病腎病概況1病因和發(fā)病機(jī)制2糖尿病腎病的治療34糖尿病腎病概況糖尿病腎病是糖尿病病人最重要的合并癥之一。我國的發(fā)病率亦呈上升趨勢，目前已成為終末期腎臟病的第二位原因，僅次于各種腎小球腎炎。由于其存在復(fù)雜的代謝紊亂，一旦發(fā)展到終末期腎臟病，往往比其他腎臟疾病的治療更加棘手，因此及時(shí)防治對(duì)于延緩糖尿病腎病的意義重大。糖尿病腎病概況糖尿病腎病是糖尿病病人最重要的合并癥之一。我國什么是糖尿病腎病糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一腎臟病理表現(xiàn)以腎小球周邊部位出現(xiàn)嗜酸性K-W結(jié)節(jié)（糖尿病性節(jié)段性腎小球硬化癥）為特征，臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能不全等。在和歐洲許多國家，糖尿病腎病已成為終末期腎病的首要病因隨著我國糖尿病發(fā)生率的不斷增加，相信在不久的將來即會(huì)成為終末期腎病的首位病因什么是糖尿病腎病糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之病因及發(fā)病機(jī)制1．遺傳因素男性發(fā)生糖尿病腎病的比例較女性為高；來自的研究發(fā)現(xiàn)在相同的生活環(huán)境下，非洲及墨西哥較白人易發(fā)生糖尿病腎??；同一種族中，某些家族易患糖尿病腎病，凡此種種均提示遺傳因素存在。1型糖尿病中40%～50%發(fā)生微量白蛋白尿，2型糖尿病在觀察期間也僅有20%～30%發(fā)生糖尿病腎病，均提示遺傳因素可能起重要作用。2．腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常糖尿病腎病早期就可觀察到腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常，表現(xiàn)為腎小球高灌注和高濾過,腎血流量和腎小球?yàn)V過率（GFR）升高，且增加蛋白攝入后升高的程度更顯著。病因及發(fā)病機(jī)制3．高血糖造成的代謝異常血糖過高主要通過腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變以及代謝異常引致腎臟損害，①腎組織局部糖代謝紊亂，可通過非酶糖基化形成糖基化終末代謝產(chǎn)物（AGES）；②多元醇通路的激活；③二?；视?蛋白激酶c途徑的激活；④已糖胺通路代謝異常。上述代謝異常除參與早期高濾過，更為重要的是促進(jìn)腎小球基底膜（GBM）增厚和細(xì)胞外基質(zhì)蓄積；增加腎小球毛細(xì)血管通透性。3．高血糖造成的代謝異常4．高血壓幾乎任何糖尿病腎病均伴有高血壓，在1型糖尿病腎病高血壓與微量白蛋白尿平行發(fā)生，而在2型中則常在糖尿病腎病發(fā)生前出現(xiàn)。血壓控制情況與糖尿病腎病發(fā)展密切相關(guān)。5．血管活性物質(zhì)代謝異常糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展過程中可有多種血管活性物質(zhì)的代謝異常。其中包括RAS，內(nèi)皮素、前列腺素族和生長因子等代謝異常。4．高血壓發(fā)病機(jī)理腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張高血糖終末糖基化物產(chǎn)生↑腎小球高灌注、高壓力IV型膠原增生變性炎癥因子產(chǎn)生↑血漿蛋白與腎小球基底膜結(jié)合↑腎小球蛋白降解↑血漿蛋白濾過↑內(nèi)皮損傷系膜損傷上皮損傷血栓形成細(xì)胞增生基質(zhì)增生蛋白尿腎小球硬化腎單位數(shù)量↓系膜間質(zhì)增生細(xì)胞增殖蛋白尿形成自身惡性循環(huán)高血壓發(fā)病機(jī)理腎小球入球小動(dòng)脈擴(kuò)張高血糖終末糖基化物產(chǎn)生↑腎小球高AdaptedfromBreyerJAetal.AmJKidDis1992;20(6):535.時(shí)間(年)052030糖尿病開始

蛋白尿開始終末期腎病結(jié)構(gòu)改變(腎小球基底膜增奪取系膜擴(kuò)展)高血壓糖尿病腎病的自然進(jìn)程明顯腎病(Scr,升高GFR降低)初期腎病(高濾過,微白蛋白尿,血壓升高)臨床前的腎病AdaptedfromBreyerJAetal.臨床表現(xiàn)1.蛋白尿：這是糖尿病腎病的第一個(gè)標(biāo)志。2.水腫和腎病綜合癥：大約有一半左右的病人出現(xiàn)水腫，可能由于尿中丟失大量蛋白引起低蛋白血癥所致，但年齡越大，由其他原因引起的水腫的原因也越多，20%左右的患者會(huì)有腎病綜合癥。3.腎功能衰竭：早期為適應(yīng)排糖的需要，腎小球?yàn)V過率增加，血中尿素氮和肌酐的水平正常，在出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿后，血尿素氮和肌酐濃度增高，出現(xiàn)腎功能不全的表現(xiàn)，在數(shù)年之內(nèi)可發(fā)展到終末期腎功能衰竭。4.高血壓：這是比較晚期的癥狀，出現(xiàn)在有蛋白尿時(shí)間較長的病人身上。初期僅在運(yùn)動(dòng)后血壓增高，有持續(xù)性蛋白尿時(shí)，血壓多持續(xù)增高，高血壓的出現(xiàn)加速了糖尿病性腎病患者腎功能的惡化。糖尿病腎病是糖尿病并發(fā)癥患者中死亡率最高的，對(duì)糖尿病人的危害也相當(dāng)嚴(yán)重，建議腎病糖尿病患者及早的治療，避免病情進(jìn)一步惡化。臨床表現(xiàn)1.蛋白尿：這是糖尿病腎病的第一個(gè)標(biāo)志分期時(shí)間特點(diǎn)I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高血、尿化驗(yàn)正常腎血流量(RPF)升高II無癥狀期>2年早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜

增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張)III早期腎病期10-20年開始出現(xiàn)微量白蛋白尿GFR正常高血壓(50%)較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期15-20年顯性腎病持續(xù)蛋白尿

GFR下降RPF下降高血壓(60%)V終末腎衰期20-40年

GFR<10ml/分高血壓(90%)糖尿病腎病的分期

Mogensen分期時(shí)間特點(diǎn)I增生高濾期診斷糖尿病2年以內(nèi)GFR升高II無癥診斷和鑒別診斷糖尿病病人臨床上出現(xiàn)腎臟損害應(yīng)考慮糖尿病腎病，家族中有腎臟病者、明顯高血壓、胰島素抵抗，GFR明顯過高或伴嚴(yán)重高血壓者為發(fā)生糖尿病腎病的高危因素。微量白蛋白尿是診斷糖尿病腎病的標(biāo)志。微量白蛋白尿指UAE持續(xù)升高20～200μg/min，或尿白蛋白30～300mg/24h或尿白蛋白：尿肌酐為30～300μg/mg。診斷和鑒別診斷糖尿病病人臨床上出現(xiàn)腎臟損害應(yīng)考慮糖尿病腎病，中晚期腎功能損傷病人，宜補(bǔ)充α-酮酸。(5)控制飲水，4、重視動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理隨著我國糖尿病發(fā)生率的不斷增加，相信在不久的將來即會(huì)成為終末期腎病的首位病因2、生活規(guī)律，情緒穩(wěn)定，避免勞累與肺部感染有關(guān)注意穿刺處有無疼痛、腫脹、出血等。（8）注意個(gè)人衛(wèi)生，皮膚無破損，避免穿緊身衣褲。對(duì)終末期糖尿病腎病的病人，腎移植是目前最有效的治療方法，在約占腎移植病人的20%。減少已有微量白蛋白尿者轉(zhuǎn)變?yōu)槊黠@臨床蛋白尿。嚴(yán)格控制血糖可部分改善異常的腎血流動(dòng)力學(xué)；腎功能衰竭：早期為適應(yīng)排糖的需要，腎小球?yàn)V過率增加，血中尿素氮和肌酐的水平正常，在出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿后，血尿素氮和肌酐濃度增高，出現(xiàn)腎功能不全的表現(xiàn)，在數(shù)年之內(nèi)可發(fā)展到終末期腎功能衰竭。當(dāng)糖尿病并發(fā)腎病時(shí)，乳酸代謝產(chǎn)物排泄發(fā)生障礙，酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積，加重腎臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)腎功能惡化，且易誘發(fā)乳酸性酸中毒發(fā)生（7）注意觀察病人的血壓、水腫、尿量、尿檢結(jié)果及腎功能變化：如有少尿、水腫、高血壓、應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師給予相應(yīng)的處理。高蛋白飲食加重腎小球高灌注、高濾過，因此主張以優(yōu)質(zhì)蛋白為原則。糖尿病腎病的分期

Mogensen(5)控制飲水，血漿蛋白與腎小球基底膜結(jié)合↑治療1.控制血糖糖基化血紅蛋白（HbA1c）應(yīng)盡量控制在7.0%以下。嚴(yán)格控制血糖可部分改善異常的腎血流動(dòng)力學(xué)；至少在1型糖尿病可以延緩微量白蛋白尿的出現(xiàn)；減少已有微量白蛋白尿者轉(zhuǎn)變?yōu)槊黠@臨床蛋白尿。糖尿病腎病患者不宜服用二甲雙胍或降糖靈

二甲雙胍或降糖靈口服后，吸收迅速，24小時(shí)有90％藥物從尿中排出。此藥可促進(jìn)無氧酵解，產(chǎn)生乳酸。當(dāng)糖尿病并發(fā)腎病時(shí)，乳酸代謝產(chǎn)物排泄發(fā)生障礙，酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積，加重腎臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)腎功能惡化，且易誘發(fā)乳酸性酸中毒發(fā)生中晚期腎功能損傷病人，宜補(bǔ)充α-酮酸。治療1.控制血糖2.控制血壓糖尿病腎病中高血壓不僅常見，同時(shí)是導(dǎo)致糖尿病腎病發(fā)生和發(fā)展重要因素。降壓藥物首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。2.控制血壓3．飲食療法高蛋白飲食加重腎小球高灌注、高濾過，因此主張以優(yōu)質(zhì)蛋白為原則。蛋白質(zhì)攝入應(yīng)以高生物效價(jià)的動(dòng)物蛋白為主，早期即應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入量至0.8g/（kg·d），對(duì)已有大量蛋白尿和腎衰竭的病人可降低至0.6g/（kg·d）。中晚期腎功能損傷病人，宜補(bǔ)充α-酮酸。另外，有人建議以魚、雞肉等部分代替紅肉類（如牛肉、羊肉、豬肉），并加用多不飽和脂肪酸。此外也不必過分限制植物蛋白如大豆蛋白的攝入。3．飲食療法4.終末期腎臟病的替代治療進(jìn)入終末期腎衰竭者可行腎臟替代治療，但其預(yù)后較非糖尿病者為差。糖尿病腎病病人本身的糖尿病并發(fā)癥多見，尿毒癥癥狀出現(xiàn)較早，應(yīng)適當(dāng)放寬腎臟替代治療的指征。一般內(nèi)生肌酐清除率降至10～15ml/min或伴有明顯胃腸道癥狀、高血壓和心力衰竭不易控制者即可進(jìn)入維持性透析。血液透析與腹膜透析的長期生存率相近，前者利于血糖控制、透析充分性較好，但動(dòng)靜脈內(nèi)瘺難建立，透析過程中易發(fā)生心腦血管意外；后者常選用持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD），其優(yōu)點(diǎn)在于短期內(nèi)利于保護(hù)殘存腎功能，因不必應(yīng)用抗凝劑故在已有心腦血管意外的病人也可施行，但以葡萄糖作為滲透溶質(zhì)使病人的血糖水平難以控制。4.終末期腎臟病的替代治療5.器官移植對(duì)終末期糖尿病腎病的病人，腎移植是目前最有效的治療方法，在約占腎移植病人的20%。近年來尸體腎移植的5年存活率為79%，活體腎移植為91%，而接受透析者其5年存活率僅43%?；铙w腎特別是親屬供腎者的存活率明顯高于尸體腎移植。但糖尿病腎病病人移植腎存活率仍比非糖尿病病人低10%。單純腎移植并不能防止糖尿病腎病再發(fā)生，也不能改善其他的糖尿病合并癥。胰腎雙器官聯(lián)合移植有可能使病人糖化血紅蛋白和血肌酐水平恢復(fù)正常，并改善其他糖尿病合并癥，因此病人的生活質(zhì)量優(yōu)于單純腎移植者。5.器官移植糖尿病腎病的中醫(yī)治療“消渴日久，腎氣虛衰，不能蒸化水液，水液潴留，故演變成水腫”中醫(yī)病機(jī)是腎虛兼挾血瘀糖尿病腎病的中醫(yī)治療“消渴日久，腎氣虛衰，不能蒸化水液，水液牛蒡子：味辛、苦、性寒功效：疏散風(fēng)熱，宣肺祛痰，利咽透疹，解毒消腫

黃芪：甘，溫功效：補(bǔ)氣牛蒡子：味辛、苦、性寒護(hù)理診斷體液過多與腎小球?yàn)V過率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)氣體交換受損與肺部感染有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量知識(shí)缺乏

與缺乏對(duì)疾病的了解有關(guān)有感染的危險(xiǎn)與肺部感染、導(dǎo)管感染有關(guān)護(hù)理診斷體液過多護(hù)理措施

1．常規(guī)護(hù)理

（1）提供一個(gè)安靜沒有感染