肺血管學(xué)科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀課件

肺血管學(xué)科的發(fā)展

和肺栓塞的診療現(xiàn)狀北京大學(xué)深圳醫(yī)院羅華肺血管學(xué)科的發(fā)展

和肺栓塞的診療現(xiàn)狀北京大學(xué)深圳醫(yī)院1學(xué)科特點(diǎn)和組織機(jī)構(gòu)邊緣學(xué)科交叉學(xué)科復(fù)合人才理論基礎(chǔ):心血管/呼吸/凝血/免疫系統(tǒng)等臨床技能:呼吸機(jī)/血管內(nèi)鏡/肺動(dòng)脈造影/右心導(dǎo)管/超聲技術(shù)等阜外醫(yī)院肺循環(huán)研究室(全國唯一,70年代)長城國際會(huì)議肺血管分會(huì),2001年肺動(dòng)脈高壓網(wǎng)站(2005年)及協(xié)作組(2006年)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)肺血管組,2007年法國PHA治療中心(歐洲最大)ACCP(全球權(quán)威機(jī)構(gòu))CHEST3.5學(xué)科特點(diǎn)和組織機(jī)構(gòu)邊緣學(xué)科交叉學(xué)科復(fù)合人才2主要治療研究領(lǐng)域

1.肺動(dòng)脈高壓（當(dāng)前重點(diǎn)）2.肺血栓栓塞癥3.右心系統(tǒng)疾病(肺心病)及先心病4.肺靜脈起源的房顫,肺靜脈狹窄和畸形的診斷治療(射頻治療相關(guān)性疾病)5.右心起源的心律失常(MAP心電定位手段和基因研究)6.肺血管炎（結(jié)合結(jié)締組織?。?.支氣管循環(huán)的研究8.肺血管介入治療學(xué)（右心漂浮導(dǎo)管/血管內(nèi)超聲）9.肺靜脈疾病(缺)10.心肺相關(guān)性疾病:睡眠呼吸暫停主要治療研究領(lǐng)域1.肺動(dòng)脈高壓（當(dāng)前重點(diǎn)）3主要成績1.肺心病的診斷治療第一個(gè)指南阜外醫(yī)院程顯聲70-80年代尸體解剖朝陽醫(yī)院翁心植80年代肺心病的抗凝治療2.肺血栓栓塞癥的診斷和溶栓治療(國家九五攻關(guān)項(xiàng)目)程顯聲90年代第一個(gè)多中心尿激酶溶栓治療86%VS80%.

肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南3.肺動(dòng)脈高壓的注冊登記實(shí)驗(yàn)(國家十五攻關(guān)項(xiàng)目流行病學(xué)資料)阜外醫(yī)院荊志成2006年肺動(dòng)脈高壓診療專家共識(shí)及專著建立國內(nèi)第1個(gè)肺動(dòng)脈高壓中心(全球第5個(gè))

4.肺栓塞規(guī)范化抗凝治療(2003年,ACCP,CHEST)第一次站到國際講壇安貞醫(yī)院羅華梁瑛RASCHE抗凝量表化繁為簡提出不同于國外的肝素抗凝劑量,/改良RASCHE方案/PTE二級(jí)預(yù)防5.WWW.PHACHINA.COM第一家國家級(jí)公益性權(quán)威專業(yè)網(wǎng)站,2005年/10000會(huì)員高壓門診抗凝門診

遺憾:

缺少大規(guī)模的RCT!

主要成績1.肺心病的診斷治療第一個(gè)指南4肺血管學(xué)科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀課件5肺血栓栓塞癥診療現(xiàn)狀1.1.發(fā)病率630000人/年(美),占心血管疾病第3位;國內(nèi)?2.大醫(yī)院的研究重點(diǎn)已經(jīng)轉(zhuǎn)移到治療和預(yù)防,小醫(yī)院仍在診斷問題上糾纏不清.3.被忽略的栓子來源:腹部病變/腫瘤(胰腺癌)/上肢(吸毒,穿刺)4.診斷比治療困難綜合醫(yī)院每年診斷陽性率8-10%5.亞急性/慢性PTE較急性多見;不典型癥狀多見:胸悶/暈厥6.缺氧表現(xiàn)和低血壓狀態(tài)變化不完全平行或不同時(shí)出現(xiàn)：與血栓累及血管床面積/發(fā)病急慢/栓子大小及形狀有關(guān)肺血栓栓塞癥診療現(xiàn)狀1.1.發(fā)病率630000人/年6影響血壓的可能因素1.血管床機(jī)械性阻塞(關(guān)鍵因素):阻塞>50%阻塞性休克2.神經(jīng)體液因素:血管通透性增高血液外滲(阻塞<50%)1.通氣比例失調(diào)(主要因素):管腔機(jī)械性阻塞有氣無血2.神經(jīng)體液因素:支氣管反射性痙攣

肺泡滲出---ARDS？3.右向左分流現(xiàn)象4.患側(cè)膈肌上抬影響血壓的可能因素7低氧和低血壓的關(guān)系正常血壓低血壓正常氧合非大面積PTE急性非大面積PTE(體液因素為主,導(dǎo)致血管通透性高,BP下降)極少數(shù)急性大面積PTE（肺功能好，靠過度通氣代償缺氧，PC02下降）低氧急性非大面積PTE(繼發(fā)支氣管病變和右向左分離為主)慢性大面積PTE,極少數(shù)急性大面積PTE(動(dòng)物實(shí)驗(yàn))大面積PTE(血管床阻塞大于50%或2個(gè)肺葉或10個(gè)段）低氧和低血壓的關(guān)系正常血壓低血壓正常氧合非大面積PTE急性非8發(fā)病特征的影響受累的血管床面積越大,對(duì)血壓和氧合的影響也越大發(fā)病越急促,改變也越快;慢性病程的改變可以很輕微(側(cè)枝循環(huán)代償)同樣體積的血栓,急性期可能對(duì)循環(huán)影響更大(占據(jù)管腔面積大),慢性期可能對(duì)血氧影響更大(影響肺泡血管氣體交換膜大)?發(fā)病特征的影響受累的血管床面積越大,對(duì)血壓和氧合的影響也越大91.急性期血栓2.非急性期血栓1.急性期血栓10對(duì)檢查手段的評(píng)價(jià)1.無創(chuàng)檢查的價(jià)值挖掘不夠:不能識(shí)別ECG的右心缺血表現(xiàn)/對(duì)D二聚體認(rèn)識(shí)不足:規(guī)律分析/對(duì)PTE患者的左心舒張功能關(guān)注不夠2.影象學(xué)檢查CTPA(肺動(dòng)脈CT血管成像)公認(rèn)首選;但對(duì)慢性PTE的影象學(xué)表現(xiàn)缺乏識(shí)別3.功能學(xué)檢查核素肺通氣灌注掃描不能取代CTPA,但對(duì)段以下的診斷陽性率高于CTPA.4.MRA對(duì)識(shí)別肺動(dòng)脈管腔內(nèi)的慢性病變差于CTPA,對(duì)血管輪廓的改變優(yōu)于CTPA.5.超聲不能做為診斷PTE肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn),但可以做為篩查和評(píng)判預(yù)后的無創(chuàng)檢查.6.新的指標(biāo):BNP/葉酸無法有效鑒別新舊血栓,影響治療劑量的把握!肺血栓栓塞癥診療現(xiàn)狀2.對(duì)檢查手段的評(píng)價(jià)肺血栓栓塞癥診療現(xiàn)狀2.11超聲心動(dòng)圖

病史、物理檢查

PTE診斷檢查基本流程

心電圖/X胸片D—Dimer動(dòng)脈血?dú)庹Ｔ龈?/p>

無條件檢查ECT/CTA/SCTA/MRA異常

正常高度可能無肺栓塞肺血管造影肺栓塞治療正常超聲心動(dòng)圖病史、物理檢查PTE診斷檢查基本流程心12普通（CPA）/數(shù)字減影（DSA）肺血管造影動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損截?cái)喱F(xiàn)象充盈排空延遲肺內(nèi)無血流灌注普通（CPA）/數(shù)字減影（DSA）肺血管造影動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損13螺旋CT血管造影(SCTA)

螺旋CT血管造影(SCTA)

14肺灌注／通氣掃描不匹配

肺灌注／通氣掃描不匹配15磁共振血管成像（MRI)磁共振血管成像（MRI)16標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療(時(shí)間性)1.溶栓(阜外/2小時(shí)法):對(duì)急性大面積血栓,療效強(qiáng)于單純抗凝方案:尿激酶2萬U/公斤或R-TPA50-100毫克出血率3-20%局部溶栓對(duì)外周靜脈溶栓:無優(yōu)勢可言血栓多而小分布廣血管再通的指標(biāo):造影B超ECGD二聚體臨床癥狀血壓SPO2難點(diǎn):再梗塞判斷的治療劑量不好把握癌栓和菌栓及心肺復(fù)蘇后為相對(duì)禁忌

溶栓藥物的發(fā)展:特異性強(qiáng)針對(duì)血栓局部的纖維蛋白2.序貫抗凝3階段(安貞醫(yī)院):出血率3-7%普通肝素治療急性大面積常規(guī)劑量有促溶作用超大劑量促PTE形成低分子肝素針治療急性非大面積華法林預(yù)防慢性血栓

標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療(時(shí)間性)1.溶栓(阜外/2小時(shí)法):17肝素抗凝的循證治療學(xué)要求:減少并發(fā)癥及復(fù)發(fā)(滴定治療)1.達(dá)標(biāo):APTT45-70S2.盡快達(dá)標(biāo):24小時(shí)內(nèi)3.穩(wěn)定達(dá)標(biāo):連續(xù)2次4.量表化治療策略:RASCHE量表

肝素治療肺血栓發(fā)展的第3階段:根據(jù)體重調(diào)節(jié)肝素劑量量表(靶向治療):未來研究趨勢?

1.解決矛盾性栓塞:出血和血栓并存2.局部治療:減少繼發(fā)性全身性高凝肝素抗凝的循證治療學(xué)要求:減少并發(fā)癥及復(fù)發(fā)(滴定治療)18RASCHE量表統(tǒng)一肝素調(diào)藥速率方案APTT(秒)劑量調(diào)整u/kg/h其它措施<35+4沖擊一次80U/kg35---45+2沖擊一次40U/kg46---700071---90-20>90-3停藥1小時(shí)(每隔6小時(shí)測APTT)基礎(chǔ)維持量18U/kg.HRASCHE量表統(tǒng)一肝素調(diào)藥速率方案19肺血管學(xué)科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀課件20LMWH劑量給藥次數(shù)使用天數(shù)亭扎肝素鈉175U/kg每日一次5天（Logiparin）3500U（35~45kg）CLIVARIN4200U（45~60kg）每日兩次5天6300U（大于60kg）法安明

200U/kg每日一次5天栓復(fù)欣4250~6400U（0.4~0.6ml）每日兩次7~10天克賽100U/kg每12小時(shí)一次5天速避凝0.4ml(<50kg)0.5ml(50~59kg)0.6ml(60~69kg)每日兩次5天0.7ml(70~79kg)0.8ml(80~89kg)0.9ml(>90kg)低分子肝素的用法LMWH21指導(dǎo)LMWH抗凝的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為抗因子Ⅹa活性。需要監(jiān)測抗凝指標(biāo)的情況:嬰幼兒和兒童孕婦腎功能不全體重小于40公斤或大于100公斤的局限性:半衰期長,起效緩慢,早期（如數(shù)小時(shí)內(nèi)）不易發(fā)現(xiàn)抗凝未達(dá)標(biāo)的患者。不同品種的LMWH抗凝療效不能等量換算低分子肝素的監(jiān)測指導(dǎo)LMWH抗凝的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為抗因子Ⅹa活性。低分子肝素的監(jiān)22華法林治療參考建議(安貞醫(yī)院,2003)1.達(dá)標(biāo)前每日檢測INR1次;2.INR達(dá)標(biāo)連續(xù)2天以上算穩(wěn)定達(dá)標(biāo);3.使用第3天后開始首次INR檢測；4.人均維持量3--4毫克/天;(國內(nèi))5.與肝素重疊抗凝至少5天;6.若使用沖擊量,推薦6毫克.華法林治療參考建議(安貞醫(yī)院,2003)1.達(dá)標(biāo)前每日23不同華法令用量及使用方法INR達(dá)標(biāo)曲線對(duì)比

合適沖擊量（6mg）

合適維持量（4mg）

偏小維持量（3mg）

INR治療天數(shù)32358不同華法令用量及使用方法INR達(dá)標(biāo)曲線對(duì)比合適沖擊量（6m241）單純肝素抗凝期：

大面積PTE普通肝素起始劑量13~18u/h/kg持續(xù)靜點(diǎn)。每6小時(shí)檢測APTT一次,根據(jù)Raschke量表調(diào)節(jié)劑量保持APTT達(dá)標(biāo)(45~70秒)并至少連續(xù)穩(wěn)定2天。

非大面積PTE低分子肝素0.4~0.6毫升Q12H2）重疊抗凝期：肝素后第3天開始加用華法林,每天監(jiān)測PT及INR值停用肝素時(shí)機(jī):INR達(dá)標(biāo)(2~3)并至少連續(xù)穩(wěn)定2天且肝素與華法林兩者聯(lián)合使用至少5天序貫抗凝3階段(安貞醫(yī)院)1）單純肝素抗凝期：序貫抗凝3階段(安貞醫(yī)院)253）單純?nèi)A法林抗凝期：

負(fù)荷量:5-6毫克起始量:2.5-3毫克維持量給:3~6毫克至少使用3個(gè)月,有不可逆易栓因素者需終身抗凝。劑量調(diào)節(jié)方法參照ACCP制訂的指南。

監(jiān)測不方便或?qū)θA法林有使用禁忌癥者，可以長期使用LMWH（3~6個(gè)月）替代華法林。3）單純?nèi)A法林抗凝期：263.無法溶栓單純抗凝者

靜脈推注普通肝素負(fù)荷劑量80u/kg,其后檢測APTT及肝素劑量調(diào)節(jié)方法﹑抗凝治療三個(gè)階段同前?；蜻x用低分子肝素0.4~0.6毫升Q12H，單純PTE者使用7~10天，合并DVT者時(shí)間更長。

3.無法溶栓單純抗凝者27有可能改善預(yù)后的治療

預(yù)后影響因素:急性右心衰和慢性肺動(dòng)脈高壓1.降低慢性血栓性肺動(dòng)脈高壓

1).前列環(huán)素（prostacyclin）:對(duì)體循環(huán)影響小激活腺苷酸環(huán)化酶和增加細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)濃度來發(fā)揮擴(kuò)血管作用:舒張血管平滑肌細(xì)胞；抑制血管平滑肌的增生和逆轉(zhuǎn)血管重塑；減輕血管內(nèi)皮的損傷；影響血小板聚集；增加骨骼肌對(duì)氧的利用等等。常用的有前列環(huán)素靜脈制劑依前列醇(epoprostenol)和前列環(huán)素類似物：吸入的伊洛前列素(iloprost)、口服的貝拉普羅(beraprost)和皮下注射的曲前列環(huán)素（treprostinil）。有可能改善預(yù)后的治療

預(yù)后影響因素:急性右心衰282)口服藥磷酸二酯酶-5(phosphodiesterase)抑制劑:西地那非（sildenafil）治療陽痿，強(qiáng)有力的肺血管擴(kuò)張劑。50mg每天三次，在4~5天后劑量增加。改善平均肺動(dòng)脈壓、平均肺楔入壓、MRC呼吸困難評(píng)分、NYHA分級(jí)和氣體轉(zhuǎn)運(yùn)；還可以改善肺血管阻力指數(shù)、CVP、心臟指數(shù)、動(dòng)脈血氧及6分鐘步行距離?；旌响o脈血氧飽和度可能會(huì)改善。其不良反應(yīng)有視力下降等。

2)口服藥磷酸二酯酶-5(phosphodiesteras293)．內(nèi)皮素受體拮抗劑:波生坦具有雙重(ETA和ETB)活性的內(nèi)皮素受體拮抗劑。對(duì)早期PAH效果尤為明顯，但對(duì)其長期療效的研究資料較少。在慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓中運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)不多。PTE二級(jí)預(yù)防思想:逆轉(zhuǎn)肺血管與右室心肌重構(gòu)、保護(hù)心肺功能,平衡凝血狀態(tài)

溶栓/抗凝/抗血小板?/降PHA/抗心衰:洋地黃?ACEI?干預(yù)危險(xiǎn)因素?3)．內(nèi)皮素受體拮抗劑:波生坦30PTE臨床研究的發(fā)展方向1.抗凝個(gè)體化劑量的RCT2.新舊血栓的鑒別方法3.PTE二級(jí)防治策略和三級(jí)預(yù)防體制4.矛盾性血栓的處理:特異性靶向性抗凝技術(shù)缺少意識(shí)缺少團(tuán)隊(duì)缺少創(chuàng)新------制約發(fā)展PTE臨床研究的發(fā)展方向1.抗凝個(gè)體化劑量的RCT31ICU在PTE研究和診療中的優(yōu)勢1.有創(chuàng)導(dǎo)管技術(shù)的開展血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)2.呼吸機(jī)的運(yùn)用力學(xué)參數(shù)和呼吸功能的改變3.D二聚體的規(guī)律性變化PTE和非PTE患者4.溶栓治療的安全性高和溶栓后生理指標(biāo)的變化5.PTE阻塞性休克的補(bǔ)液研究ICU在PTE研究和診療中的優(yōu)勢1.有創(chuàng)導(dǎo)管技術(shù)的開展32謝謝謝謝33肺血管學(xué)科的發(fā)展

和肺栓塞的診療現(xiàn)狀北京大學(xué)深圳醫(yī)院羅華肺血管學(xué)科的發(fā)展

和肺栓塞的診療現(xiàn)狀北京大學(xué)深圳醫(yī)院34學(xué)科特點(diǎn)和組織機(jī)構(gòu)邊緣學(xué)科交叉學(xué)科復(fù)合人才理論基礎(chǔ):心血管/呼吸/凝血/免疫系統(tǒng)等臨床技能:呼吸機(jī)/血管內(nèi)鏡/肺動(dòng)脈造影/右心導(dǎo)管/超聲技術(shù)等阜外醫(yī)院肺循環(huán)研究室(全國唯一,70年代)長城國際會(huì)議肺血管分會(huì),2001年肺動(dòng)脈高壓網(wǎng)站(2005年)及協(xié)作組(2006年)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)肺血管組,2007年法國PHA治療中心(歐洲最大)ACCP(全球權(quán)威機(jī)構(gòu))CHEST3.5學(xué)科特點(diǎn)和組織機(jī)構(gòu)邊緣學(xué)科交叉學(xué)科復(fù)合人才35主要治療研究領(lǐng)域

1.肺動(dòng)脈高壓（當(dāng)前重點(diǎn)）2.肺血栓栓塞癥3.右心系統(tǒng)疾病(肺心病)及先心病4.肺靜脈起源的房顫,肺靜脈狹窄和畸形的診斷治療(射頻治療相關(guān)性疾病)5.右心起源的心律失常(MAP心電定位手段和基因研究)6.肺血管炎（結(jié)合結(jié)締組織?。?.支氣管循環(huán)的研究8.肺血管介入治療學(xué)（右心漂浮導(dǎo)管/血管內(nèi)超聲）9.肺靜脈疾病(缺)10.心肺相關(guān)性疾病:睡眠呼吸暫停主要治療研究領(lǐng)域1.肺動(dòng)脈高壓（當(dāng)前重點(diǎn)）36主要成績1.肺心病的診斷治療第一個(gè)指南阜外醫(yī)院程顯聲70-80年代尸體解剖朝陽醫(yī)院翁心植80年代肺心病的抗凝治療2.肺血栓栓塞癥的診斷和溶栓治療(國家九五攻關(guān)項(xiàng)目)程顯聲90年代第一個(gè)多中心尿激酶溶栓治療86%VS80%.

肺血栓栓塞癥的診斷和治療指南3.肺動(dòng)脈高壓的注冊登記實(shí)驗(yàn)(國家十五攻關(guān)項(xiàng)目流行病學(xué)資料)阜外醫(yī)院荊志成2006年肺動(dòng)脈高壓診療專家共識(shí)及專著建立國內(nèi)第1個(gè)肺動(dòng)脈高壓中心(全球第5個(gè))

4.肺栓塞規(guī)范化抗凝治療(2003年,ACCP,CHEST)第一次站到國際講壇安貞醫(yī)院羅華梁瑛RASCHE抗凝量表化繁為簡提出不同于國外的肝素抗凝劑量,/改良RASCHE方案/PTE二級(jí)預(yù)防5.WWW.PHACHINA.COM第一家國家級(jí)公益性權(quán)威專業(yè)網(wǎng)站,2005年/10000會(huì)員高壓門診抗凝門診

遺憾:

缺少大規(guī)模的RCT!

主要成績1.肺心病的診斷治療第一個(gè)指南37肺血管學(xué)科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀課件38肺血栓栓塞癥診療現(xiàn)狀1.1.發(fā)病率630000人/年(美),占心血管疾病第3位;國內(nèi)?2.大醫(yī)院的研究重點(diǎn)已經(jīng)轉(zhuǎn)移到治療和預(yù)防,小醫(yī)院仍在診斷問題上糾纏不清.3.被忽略的栓子來源:腹部病變/腫瘤(胰腺癌)/上肢(吸毒,穿刺)4.診斷比治療困難綜合醫(yī)院每年診斷陽性率8-10%5.亞急性/慢性PTE較急性多見;不典型癥狀多見:胸悶/暈厥6.缺氧表現(xiàn)和低血壓狀態(tài)變化不完全平行或不同時(shí)出現(xiàn)：與血栓累及血管床面積/發(fā)病急慢/栓子大小及形狀有關(guān)肺血栓栓塞癥診療現(xiàn)狀1.1.發(fā)病率630000人/年39影響血壓的可能因素1.血管床機(jī)械性阻塞(關(guān)鍵因素):阻塞>50%阻塞性休克2.神經(jīng)體液因素:血管通透性增高血液外滲(阻塞<50%)1.通氣比例失調(diào)(主要因素):管腔機(jī)械性阻塞有氣無血2.神經(jīng)體液因素:支氣管反射性痙攣

肺泡滲出---ARDS？3.右向左分流現(xiàn)象4.患側(cè)膈肌上抬影響血壓的可能因素40低氧和低血壓的關(guān)系正常血壓低血壓正常氧合非大面積PTE急性非大面積PTE(體液因素為主,導(dǎo)致血管通透性高,BP下降)極少數(shù)急性大面積PTE（肺功能好，靠過度通氣代償缺氧，PC02下降）低氧急性非大面積PTE(繼發(fā)支氣管病變和右向左分離為主)慢性大面積PTE,極少數(shù)急性大面積PTE(動(dòng)物實(shí)驗(yàn))大面積PTE(血管床阻塞大于50%或2個(gè)肺葉或10個(gè)段）低氧和低血壓的關(guān)系正常血壓低血壓正常氧合非大面積PTE急性非41發(fā)病特征的影響受累的血管床面積越大,對(duì)血壓和氧合的影響也越大發(fā)病越急促,改變也越快;慢性病程的改變可以很輕微(側(cè)枝循環(huán)代償)同樣體積的血栓,急性期可能對(duì)循環(huán)影響更大(占據(jù)管腔面積大),慢性期可能對(duì)血氧影響更大(影響肺泡血管氣體交換膜大)?發(fā)病特征的影響受累的血管床面積越大,對(duì)血壓和氧合的影響也越大421.急性期血栓2.非急性期血栓1.急性期血栓43對(duì)檢查手段的評(píng)價(jià)1.無創(chuàng)檢查的價(jià)值挖掘不夠:不能識(shí)別ECG的右心缺血表現(xiàn)/對(duì)D二聚體認(rèn)識(shí)不足:規(guī)律分析/對(duì)PTE患者的左心舒張功能關(guān)注不夠2.影象學(xué)檢查CTPA(肺動(dòng)脈CT血管成像)公認(rèn)首選;但對(duì)慢性PTE的影象學(xué)表現(xiàn)缺乏識(shí)別3.功能學(xué)檢查核素肺通氣灌注掃描不能取代CTPA,但對(duì)段以下的診斷陽性率高于CTPA.4.MRA對(duì)識(shí)別肺動(dòng)脈管腔內(nèi)的慢性病變差于CTPA,對(duì)血管輪廓的改變優(yōu)于CTPA.5.超聲不能做為診斷PTE肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn),但可以做為篩查和評(píng)判預(yù)后的無創(chuàng)檢查.6.新的指標(biāo):BNP/葉酸無法有效鑒別新舊血栓,影響治療劑量的把握!肺血栓栓塞癥診療現(xiàn)狀2.對(duì)檢查手段的評(píng)價(jià)肺血栓栓塞癥診療現(xiàn)狀2.44超聲心動(dòng)圖

病史、物理檢查

PTE診斷檢查基本流程

心電圖/X胸片D—Dimer動(dòng)脈血?dú)庹Ｔ龈?/p>

無條件檢查ECT/CTA/SCTA/MRA異常

正常高度可能無肺栓塞肺血管造影肺栓塞治療正常超聲心動(dòng)圖病史、物理檢查PTE診斷檢查基本流程心45普通（CPA）/數(shù)字減影（DSA）肺血管造影動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損截?cái)喱F(xiàn)象充盈排空延遲肺內(nèi)無血流灌注普通（CPA）/數(shù)字減影（DSA）肺血管造影動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損46螺旋CT血管造影(SCTA)

螺旋CT血管造影(SCTA)

47肺灌注／通氣掃描不匹配

肺灌注／通氣掃描不匹配48磁共振血管成像（MRI)磁共振血管成像（MRI)49標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療(時(shí)間性)1.溶栓(阜外/2小時(shí)法):對(duì)急性大面積血栓,療效強(qiáng)于單純抗凝方案:尿激酶2萬U/公斤或R-TPA50-100毫克出血率3-20%局部溶栓對(duì)外周靜脈溶栓:無優(yōu)勢可言血栓多而小分布廣血管再通的指標(biāo):造影B超ECGD二聚體臨床癥狀血壓SPO2難點(diǎn):再梗塞判斷的治療劑量不好把握癌栓和菌栓及心肺復(fù)蘇后為相對(duì)禁忌

溶栓藥物的發(fā)展:特異性強(qiáng)針對(duì)血栓局部的纖維蛋白2.序貫抗凝3階段(安貞醫(yī)院):出血率3-7%普通肝素治療急性大面積常規(guī)劑量有促溶作用超大劑量促PTE形成低分子肝素針治療急性非大面積華法林預(yù)防慢性血栓

標(biāo)準(zhǔn)化藥物治療(時(shí)間性)1.溶栓(阜外/2小時(shí)法):50肝素抗凝的循證治療學(xué)要求:減少并發(fā)癥及復(fù)發(fā)(滴定治療)1.達(dá)標(biāo):APTT45-70S2.盡快達(dá)標(biāo):24小時(shí)內(nèi)3.穩(wěn)定達(dá)標(biāo):連續(xù)2次4.量表化治療策略:RASCHE量表

肝素治療肺血栓發(fā)展的第3階段:根據(jù)體重調(diào)節(jié)肝素劑量量表(靶向治療):未來研究趨勢?

1.解決矛盾性栓塞:出血和血栓并存2.局部治療:減少繼發(fā)性全身性高凝肝素抗凝的循證治療學(xué)要求:減少并發(fā)癥及復(fù)發(fā)(滴定治療)51RASCHE量表統(tǒng)一肝素調(diào)藥速率方案APTT(秒)劑量調(diào)整u/kg/h其它措施<35+4沖擊一次80U/kg35---45+2沖擊一次40U/kg46---700071---90-20>90-3停藥1小時(shí)(每隔6小時(shí)測APTT)基礎(chǔ)維持量18U/kg.HRASCHE量表統(tǒng)一肝素調(diào)藥速率方案52肺血管學(xué)科的發(fā)展和肺栓塞的診療現(xiàn)狀課件53LMWH劑量給藥次數(shù)使用天數(shù)亭扎肝素鈉175U/kg每日一次5天（Logiparin）3500U（35~45kg）CLIVARIN4200U（45~60kg）每日兩次5天6300U（大于60kg）法安明

200U/kg每日一次5天栓復(fù)欣4250~6400U（0.4~0.6ml）每日兩次7~10天克賽100U/kg每12小時(shí)一次5天速避凝0.4ml(<50kg)0.5ml(50~59kg)0.6ml(60~69kg)每日兩次5天0.7ml(70~79kg)0.8ml(80~89kg)0.9ml(>90kg)低分子肝素的用法LMWH54指導(dǎo)LMWH抗凝的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為抗因子Ⅹa活性。需要監(jiān)測抗凝指標(biāo)的情況:嬰幼兒和兒童孕婦腎功能不全體重小于40公斤或大于100公斤的局限性:半衰期長,起效緩慢,早期（如數(shù)小時(shí)內(nèi)）不易發(fā)現(xiàn)抗凝未達(dá)標(biāo)的患者。不同品種的LMWH抗凝療效不能等量換算低分子肝素的監(jiān)測指導(dǎo)LMWH抗凝的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)為抗因子Ⅹa活性。低分子肝素的監(jiān)55華法林治療參考建議(安貞醫(yī)院,2003)1.達(dá)標(biāo)前每日檢測INR1次;2.INR達(dá)標(biāo)連續(xù)2天以上算穩(wěn)定達(dá)標(biāo);3.使用第3天后開始首次INR檢測；4.人均維持量3--4毫克/天;(國內(nèi))5.與肝素重疊抗凝至少5天;6.若使用沖擊量,推薦6毫克.華法林治療參考建議(安貞醫(yī)院,2003)1.達(dá)標(biāo)前每日56不同華法令用量及使用方法INR達(dá)標(biāo)曲線對(duì)比

合適沖擊量（6mg）

合適維持量（4mg）

偏小維持量（3mg）

INR治療天數(shù)32358不同華法令用量及使用方法INR達(dá)標(biāo)曲線對(duì)比合適沖擊量（6m571）單純肝素抗凝期：

大面積PTE普通肝素起始劑量13~18u/h/kg持續(xù)靜點(diǎn)。每6小時(shí)檢測APTT一次,根據(jù)Raschke量表調(diào)節(jié)劑量保持APTT達(dá)標(biāo)(45~70秒)并至少連續(xù)穩(wěn)定2天。

非大面積PTE低分子肝素0.4~0.6毫升Q12H2）重疊抗凝期：肝素后第3天開始加用華法林,每天監(jiān)測PT及INR值停用肝素時(shí)機(jī):INR達(dá)標(biāo)(2~3)并至少連續(xù)穩(wěn)定2天且肝素與華法林兩者聯(lián)合使用至少5天序貫抗凝3階段(安貞醫(yī)院)1）單純肝素抗凝期：序貫抗凝3階段(安貞醫(yī)院)583）單純?nèi)A法林抗凝期：

負(fù)荷量:5-6毫克起始量:2.5-3毫克維持量給:3~6毫克至少使用3個(gè)月,有不可逆易栓因素者需