胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件

胸部放療危和器官圖譜胸部放療危和器官圖譜參與共識制定的機構(gòu)theRadiationTherapyOncologyGroup(RTOG)EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer(EORTC)SouthwesternOncologyGrouplungcancercommittees(SWOG)參與共識制定的機構(gòu)theRadiationTherapy概況2009年美國診斷出大于40萬的胸部腫瘤病人(乳腺、肺和食管癌),將近50-60%將接受放療胸部的正常組織，包括肺、主支氣管、食管、肋骨和胸壁、心臟、臂叢和脊髓是危及器官，通常在胸部放療中需限制劑量概況2009年美國診斷出大于40萬的胸部腫瘤病人(乳腺、肺但到目前為止，這些結(jié)構(gòu)的解剖界限還沒有標(biāo)準(zhǔn)化在Collier等的報導(dǎo)中，食管勾畫的差異達6.0cm和8.0cm而脊髓過0.7和0.9cm，這顯然與劑量員的經(jīng)驗無關(guān)而與缺乏勾畫這些解剖結(jié)構(gòu)缺乏共識有關(guān)

但到目前為止，這些結(jié)構(gòu)的解剖界限還沒有標(biāo)準(zhǔn)化在二維放療年代,Emami等應(yīng)用多種組織全部器官體積的1/3，2/3，3/3，TD5/5和TD50/5的建議得到了廣泛的應(yīng)用隨著現(xiàn)代三維適形的出現(xiàn)，開始應(yīng)用更精確的劑量參數(shù)來指導(dǎo)我們的日常實距和臨床研究雖然胸部放療沒有出版被普遍接受OAR勾畫指南但theRTOGandEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer劑量參數(shù)廣泛應(yīng)用著并被多個治療機構(gòu)所接受在二維放療年代,Emami等應(yīng)用多種組織全部器官體積的1已被廣泛接受的OAR限制劑量已被廣泛接受的OAR限制劑量OAR勾畫的問題在現(xiàn)在的軟件中多數(shù)能自勾畫肺組織，但因為閾值和感興趣區(qū)的不同，可能會捕捉到不需要的區(qū)域(不是肺)，如氣道、肺不張區(qū)、支氣管擴張、瘢痕和大血管多個因素會影響到最后的勾畫效果，包括閾值的設(shè)置、對氣管支氣管和小血管的修改、呼吸時相、排除或包含如PTV/CTV/GTV等靶區(qū)，圖1顯示的是自動勾畫失敗和勾畫變異會影響到肺的DVH。OAR勾畫的問題胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件內(nèi)容提要肺、食管和脊髓圖譜臂叢圖譜近端支氣管樹圖譜胸壁圖譜心包、心臟和大血管(包括心包隱窩)內(nèi)容提要肺、食管和脊髓圖譜RTOG1106要求的危及器官結(jié)構(gòu)描述結(jié)構(gòu)界定和勾畫建議肺Lungs–PreGTV(compositeofCT1GTVandPETMTV)雙肺均在肺窗下勾畫。雙肺可分別勾畫，但它們在肺劑量測定時應(yīng)該作為一個結(jié)構(gòu)。所有的炎癥和萎陷、纖維化和不張的肺都應(yīng)勾畫在內(nèi)，伸展到肺門區(qū)外的小血管也應(yīng)包括；而preGTV、肺門和氣管/主支氣管不應(yīng)包括在這個結(jié)構(gòu)中。心臟心臟&心包心臟沿著心包囊勾畫。上方(或基底)從肺動脈經(jīng)過中線層面開始，并向下沿伸到心尖部。食管Esophagus食管應(yīng)該從環(huán)狀軟骨下的起始部開始勾畫到食管胃連接部進入胃。應(yīng)該在CT的縱隔窗下勾畫出相應(yīng)的粘膜、粘膜下和所有肌層向外到脂肪外膜.脊髓SpinalCanal按脊髓腔的骨性界限來勾畫脊髓。從環(huán)狀軟骨下開始勾畫(對于肺尖腫瘤應(yīng)該從顱底開始)到L2下緣，逐層勾畫；不包括神經(jīng)孔。

臂叢BrachialPlexus只要求上葉腫瘤病人需要勾畫，而且只要勾畫同側(cè)臂叢神經(jīng)。它包括從C5到T2通過神經(jīng)孔的脊神經(jīng)。與前期RTOG肺癌研究勾畫臂叢神經(jīng)的主干包括鎖骨下和腋血管比較，本研究要求在每一層CT層面上按CT解剖勾畫神經(jīng)。勾畫到PTV外3cm。RTOG1106要求的危及器官結(jié)構(gòu)描述結(jié)構(gòu)界定和勾RTOG1106要求的危及器官結(jié)構(gòu)描述結(jié)構(gòu)界定和勾畫建議心包心包心包這個結(jié)構(gòu)包括心包脂肪組織、部份大血管、正常凹陷、心包積液（如果有）和心室。心包的勾畫從主動脈弓頂部上方一層開始勾畫，到膈頂處心臟最后一層開始。大血管主動脈上腔靜脈下腔靜脈肺靜脈肺動脈GreatvesselsAorta上腔靜脈下腔靜脈肺靜脈肺動脈

心臟的大血管應(yīng)該分別在縱隔窗勾畫，包括血管壁和肌層乃至脂肪外膜(增強的血管壁外擴5mm)。大血管應(yīng)該逐層勾畫到PTV上下3cm。

右側(cè)腫瘤病例勾畫上腔靜脈，左側(cè)腫瘤勾畫主動脈。并勾畫與腫瘤同側(cè)的肺動脈。近端氣管樹PbtreeProximalBronchialTree這個結(jié)構(gòu)應(yīng)該包括氣管的遠端2cm、隆突、雙側(cè)主支氣管、雙側(cè)肺上葉支氣管、中間支氣管、右中葉支氣管、舌段支氣管和雙側(cè)下葉支氣管。胸壁2cmCW2cmChestwall2cmoutsideoflung胸壁可能通過同側(cè)肺在外側(cè)、后側(cè)及前方各自動外擴2cm生成。前內(nèi)側(cè)到胸骨的邊緣終止。

后內(nèi)側(cè)到椎體并包括脊神經(jīng)根出現(xiàn)的部位。

CW2cm包括肋間肌、神經(jīng)，不包括椎體、胸骨和皮膚。這些可以通過同側(cè)肺自動外擴完成（PTV外3cm）。RTOG1106要求的危及器官結(jié)構(gòu)描述結(jié)構(gòu)界定和勾畫建議胸部放療中肺是主要的劑量體積限制器官之一多個劑量參數(shù)如V20，V5，V30和平均劑量與肺放射毒性相關(guān)，雖然用于劑量計算的肺正常組織勾畫和劑量截斷值仍有爭論，但臨床研究和NCCN指南都用V20和平均劑量限制肺受量不正確勾畫而低估正常肺體積將導(dǎo)致兩種后果：合適的病人被剔除，特別在臨床研究中；或過度估計肺毒性，因而不必要地限制處方劑量我們希望在應(yīng)用統(tǒng)一的OAR勾畫指南后，(1)在臨床研究和實踐中產(chǎn)生更多可重復(fù)的數(shù)據(jù)模型(2)提高每個臨床試驗的外沿，使來自一個研究的結(jié)果能指導(dǎo)其它研究，最后(3)優(yōu)化胸部三維適形放療和SBRT的處方劑量。胸部放療中肺是主要的劑量體積限制器官之一肺自動勾畫后應(yīng)該除外近端氣管樹，但要包括小血管(<1cm或肺門區(qū)外的小血管)。兩側(cè)肺可以作為一個結(jié)構(gòu)也可以作為分開的結(jié)構(gòu)。一般肺的劑量限制是基于除外靶區(qū)的雙側(cè)肺。但除外哪個靶區(qū)存在爭議，是GTV,CTV還是PTVRTOG9311(完成)推薦PTV

RTOG0617(正在進行)推薦CTVRTOG0117(完成)/RTOG0618(正在進行)/RTOG0813(正在進行)/RTOG0915(正在進行)推薦GTV因為沒有證據(jù)支持哪一個更好，我們推薦采用大多數(shù)正在進行的RTOG研究的方案但應(yīng)該特別注意縱隔淋巴結(jié)的GTV不應(yīng)該被扣除所有炎癥的肺應(yīng)該勾畫；氣管/支氣管不應(yīng)該包含在這個結(jié)構(gòu)中，當(dāng)存在肺不張時，增強CT或PET對區(qū)分GTV和肺不張很有幫助肺自動勾畫后應(yīng)該除外近端氣管樹，但要包括小血管(<1cm食管食管的變異可能是因為CT的窗寬/窗位、口服造影劑、包含食管壁肌肉、食管的長度(如從環(huán)狀軟骨到食管胃連接部或PTV上下各5cm),以及考慮到運動.這個變化的例子先前已經(jīng)有報導(dǎo)食管食管的變異可能是因為CT的窗寬/窗位、口服造影劑、包含胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件食管食管應(yīng)該在CT的縱隔窗上勾畫，包括粘膜、粘膜下和所有肌層乃至脂肪外膜，推薦從環(huán)狀軟骨水平開始，逐層勾畫到食管胃連接部最后至胃才結(jié)束

除非腫塊位于食管周圍，不然我們不常規(guī)推薦口服對比劑，因為這將影響劑量計算和食管的解剖形態(tài)食管食管應(yīng)該在CT的縱隔窗上勾畫，包括粘膜、粘膜下食管是胸部放療的危及器官多個體積劑量因素，包括V15,V35,V50,V65,V80,和最大劑量、平均劑量，已有報導(dǎo)與食管炎顯著相關(guān)有些報導(dǎo)周長或軸向面積與放射性食管炎相關(guān)所有這些參數(shù)與絕對劑量和解剖位置高度相關(guān)然而沒有就食管的勾畫達成共識，特別是尾側(cè)(食管胃連接部)和頭側(cè)(包括頸側(cè)食管)長度當(dāng)前的數(shù)據(jù)仍無法確定發(fā)生食管炎危險的單因素閾值食管是胸部放療的危及器官脊髓在肺部腫瘤治療中，我們推薦脊髓按脊髓腔的骨性標(biāo)志來勾畫。脊髓的勾畫頭側(cè)從環(huán)狀軟骨開始到L2下緣或脊髓結(jié)束的位置終止這與正常進行的RTOG研究不同點在于其他研究一律要求畫到PTV上下10cm不應(yīng)用10cm外擴的原因是它通常外擴到CT掃描的肺癌計劃外，在肺下葉腫瘤中它可能跑到脊髓結(jié)束的下方或到了CT掃描范圍的上界之上因為脊髓本身在CT掃描上通常是看不見的，而鄰近脊髓腫瘤病人行SBRT時，MRI可以用于確認(rèn)真正的脊髓所在脊髓在肺部腫瘤治療中，我們推薦脊髓按脊髓腔的骨性標(biāo)志來勾畫。脊髓勾畫的穩(wěn)定性對3D-CRTandoligofractionatedSBRT都是重要的雖然準(zhǔn)確限制脊髓耐受劑量的證據(jù)有限，但50Gy,分次小于2Gy是非常安全的，一般與小于1%的嚴(yán)重脊髓病相關(guān)對于高分割治療方案，最近的RTOG0631研究限制有限體積的脊髓單次分割劑量10Gy雖然最大劑量與脊髓毒性顯著相關(guān)，但脊髓的耐受量也存在體積效應(yīng)。我們的圖譜在脊髓勾畫中包括了全部椎管，考慮了最大劑量所以相對安全，但可能低估了體積效應(yīng)脊髓勾畫的穩(wěn)定性對3D-CRTandoligofrac肺、食管、脊髓勾畫圖譜IntJRadiatOncolBiolPhys.201181(5):1442-57肺、食管、脊髓勾畫圖譜IntJRadiatOncol胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件食管從環(huán)狀軟骨水平開始，此時右肺尖已經(jīng)可見脊髓也可以在環(huán)狀軟骨下緣開始勾畫，如果掃描層面足夠就從顱底第一頸椎開始，特別是腫瘤侵及頸部或肺尖時更應(yīng)如此。Lung食管從環(huán)狀軟骨水平開始，此時右肺尖已經(jīng)可見脊髓也可以在環(huán)狀軟脊髓結(jié)構(gòu)的勾畫應(yīng)包括整個脊髓腔以減少勾畫變異食管和肺（續(xù)）…Spinalcord脊髓結(jié)構(gòu)的勾畫應(yīng)包括整個脊髓腔以減少勾畫變異食管和肺（續(xù)）…食管、肺、脊髓（續(xù)）…推薦勾畫大血管，但不是必需的SVC=上腔靜脈推薦勾畫近端氣管樹，但不是必需的近端氣管樹食管、肺、脊髓（續(xù)）…推薦勾畫大血管，但不是必需的SVC=上食管、肺和脊髓（續(xù)）…SVC=上腔靜脈從主動脈弓水平開始勾畫大血管近端氣管樹從隆突上2cm開始勾畫

食管、肺和脊髓（續(xù)）…SVC=上腔靜脈從主動脈弓水平開始勾畫食管、肺和脊髓（續(xù)）…大血管、近端氣管樹AA=升主動脈,PA=肺動脈,DA=降主動脈,SVC=上腔靜脈食管、肺和脊髓（續(xù)）…大血管、近端氣管樹AA=升主動脈,P食管、肺、脊髓、大血管和近端氣管樹AA=升主動脈，PA=肺動脈,DA=降主動脈,SVC=上腔靜脈食管、肺、脊髓、大血管和近端氣管樹AA=升主動脈，PA=肺食管、肺、脊髓、大血管和近端氣管樹AA=升主動脈,PA=肺動脈,DA=降主動脈,SVC=上腔靜脈食管、肺、脊髓、大血管和近端氣管樹AA=升主動脈,PA=肺食管、肺、脊髓、大血管和近端氣管樹（續(xù)）…AA=升主動脈,PA=肺動脈,DA=降主動脈,SVC=上腔靜脈食管、肺、脊髓、大血管和近端氣管樹（續(xù)）…AA=升主動脈,AA=升主動脈,PA=肺動脈,DA=降主動脈,SVC=上腔靜脈食管、肺、脊髓、大血管和近端氣管樹AA=升主動脈,PA=肺動脈,DA=降主動脈,SVC=食管、肺、脊髓（續(xù)）…DA=降主動脈食管、肺、脊髓（續(xù)）…DA=降主動脈食管到食管胃連接部處結(jié)束,肺和脊髓（續(xù)）…IVC=上腔靜脈,DA=降主動脈食管到食管胃連接部處結(jié)束,肺和脊髓（續(xù)）…IVC=上腔靜脈肺靶區(qū)結(jié)束，脊髓仍繼續(xù)勾畫直至L2椎體下緣IVC=上腔靜脈,DA=降主動脈肺靶區(qū)結(jié)束，脊髓仍繼續(xù)勾畫直至L2椎體下緣IVC=上腔靜脈,臂叢臂叢的勾畫因神經(jīng)根，血管束，遠端水平，手臂位置(上或下)而異頭頸部放療的臂叢神經(jīng)勾畫已經(jīng)發(fā)表，但因為胸部放療與頭頸放療時手臂的位置顯著不同因而應(yīng)用價值有限臂叢臂叢的勾畫因神經(jīng)根，血管束，遠端水平，手臂位置(上或下)臂叢臂叢來源于從C4-C5（C5神經(jīng)根）到T1-T2（T1神經(jīng)根）水平出神經(jīng)孔的脊髓神經(jīng)RTOG618要求勾畫臂叢的主干，應(yīng)用鎖骨下和腋血管作為替代應(yīng)用高質(zhì)量增強CT后，不需要應(yīng)用替代結(jié)構(gòu)而直接確定實際的臂叢根、干成為可能我們建議從C5根（C4-C5神經(jīng)孔）開始勾畫這些結(jié)構(gòu)，到鎖骨下血管神經(jīng)束終止，不包括血管，關(guān)鍵步驟是在軸位CT上確認(rèn)前、中斜角肌、鎖骨下和腋動、靜脈，明確頸和胸椎臂叢臂叢來源于從C4-C5（C5神經(jīng)根）到T1-T2（T1神臂叢神經(jīng)的勾畫是一個難題，雖經(jīng)已有一個頭頸部癌病人的圖譜，但因為胸部放療病人的手臂是放在頭上的所以不適用胸部腫瘤的治療中，臂叢的耐受量非常不清楚。在Emami等的臂叢耐受劑量共識中建議1/3，2/3，3/3臂叢受照，TD5/5分別為62、61、60Gy,而TD50/5分別是77、76和75Gy文獻報導(dǎo)頭頸部病例中臂叢的耐受量是66Gy,2Gy/f尚無肺癌治療中的臂叢劑量耐受數(shù)據(jù)，不同研究中的建議各異臂叢的耐受量與總劑量、分次量、α/β和是否應(yīng)用化療有關(guān)假設(shè)α/β為2、每次分割量2Gy耐受量66Gy，臂叢的耐受量可以按分次量不同進行推算。臂叢神經(jīng)的勾畫是一個難題，雖經(jīng)已有一個頭頸部癌病人的圖譜，但臂叢神經(jīng)圖譜臂叢神經(jīng)圖譜以下步驟是按Hall的頭頸部圖譜經(jīng)修改而來1.分別尋找C4-C5和T1-T2水平的神經(jīng)孔位置以確定C5和T1神經(jīng)根2.尋找鎖骨下和腋神經(jīng)血管束的位置以確定下段臂叢的外側(cè)界3.從C5椎體到插入第一肋水平分別尋找前、中斜角肌4.從C4-C5水平的神經(jīng)孔開始向尾側(cè)延續(xù)；從脊髓外側(cè)面的區(qū)域開始向前和中斜角肌之間的小間隙勾畫，在沒有神經(jīng)孔的水平，勾畫前、中斜角肌之間的間隙或軟組織5.持續(xù)勾畫前、中斜角肌之間的間隙，最后中斜角肌將在鎖骨下神經(jīng)血管束區(qū)結(jié)束6.向下勾畫臂叢直到鎖骨下血管束出現(xiàn)，以第二肋作為內(nèi)界勾畫臂叢時，靜脈對比有助于區(qū)分神經(jīng)和血管，需要準(zhǔn)確定位臂叢時，推薦CT與MRI融合

以下步驟是按Hall的頭頸部圖譜經(jīng)修改而來1.分別尋找C4臂從神經(jīng)定位靜脈、動脈和神經(jīng)(VAN,從前到后排列)跨過第一肋并在鎖骨下走行。在冠狀位圖像上找到血管/神經(jīng)結(jié)構(gòu)（管或線）穿過第一肋和鎖骨的平面。在這個冠狀位上大致勾畫這些神經(jīng)血管組織(如圖中黃色結(jié)所示)在下一個步驟中將應(yīng)用到這個大致的勾畫1stribclavicleTimmerman’sTrick-1臂從神經(jīng)定位靜脈、動脈和神經(jīng)(VAN,從前到后排列)跨過臂叢神經(jīng)定位

從冠狀位切換到軸位圖像(黃點顯示在軸位圖上)在突出的點之間區(qū)域中確認(rèn)雙側(cè)VAN。勾畫“N”作為臂從神經(jīng)根注：在健側(cè)尋找臂叢神經(jīng)有助于發(fā)現(xiàn)患側(cè)臂叢神經(jīng)注:靜脈對比劑會使這個任務(wù)更容易

(見動脈對比)VANTimmerman’sTrick-1臂叢神經(jīng)定位從冠狀位切換到軸位圖像(黃點顯示在軸位圖上)臂叢神經(jīng)從C4C5之間開始臂叢神經(jīng)從C4C5之間開始胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件靜脈動脈神經(jīng)靜脈動脈神經(jīng)臂叢神經(jīng)消失臂叢神經(jīng)消失近端氣管樹在立體定向放療時(SBRT),肺通常分成中央和外周區(qū)。它的定義是除上方外，近端氣管樹在各個方向均勻外擴2cm。RTOG肺癌方案中，應(yīng)用了近端氣管樹這個結(jié)構(gòu)作為應(yīng)回避的結(jié)構(gòu)，同時有助于區(qū)分中央和外周腫瘤近端氣管樹可以在CT縱隔窗上勾畫，包括粘膜、粘膜下和軟骨環(huán)和這些結(jié)構(gòu)相應(yīng)的氣道它可以作為一個結(jié)構(gòu)勾畫，包括遠端2cm氣管和兩側(cè)近端氣道近端氣管樹在立體定向放療時(SBRT),肺通常分成中央和近端氣管樹近端氣管樹應(yīng)該在CT縱隔窗下勾畫，包括這些結(jié)構(gòu)相應(yīng)的粘膜、粘膜下和軟骨環(huán)和氣道。

上2cm的遠端氣道和雙側(cè)近端氣道可以做為一個結(jié)構(gòu)勾畫，葉支氣管勾畫到段分叉出現(xiàn)為止對于氣管和近端氣管樹，因近端范圍、遠端結(jié)構(gòu)和周圍厚度以及包含或不包含氣道都將影響到結(jié)果RecommendationbasedonTimmermanetalforRTOG0236andRTOG0618,BezjaketalforRTOG0813近端氣管樹近端氣管樹應(yīng)該在CT縱隔窗下勾畫，包括這些結(jié)構(gòu)相應(yīng)PBT應(yīng)包括近端2cm氣管，隆突、雙側(cè)中間支氣管、雙側(cè)上葉支氣管、中間支氣管、右中葉支氣管、舌段支氣管、雙側(cè)下葉支氣管。(圖中的a,b,c,d,e,f,g)近端支氣管樹(PBT)PBT可以通過自動勾畫中央氣道后外擴3mm完成(葉支氣管擴2mm,主支氣管擴3mm,支管外擴4mm)PBT應(yīng)包括近端2cm氣管，隆突、雙側(cè)中間支氣管、雙側(cè)上葉近端氣管樹（PBT）從隆突上

2cm開始近端氣管樹（PBT）從隆突上2cm開始近端氣管樹（PBT）

續(xù)…近端氣管樹（PBT）續(xù)…

近端氣管樹（PBT）

續(xù)…近端氣管樹（PBT）續(xù)…近端氣管樹（PBT）

續(xù)…近端氣管樹（PBT）續(xù)…近端氣管樹（PBT）

續(xù)…近端氣管樹（PBT）續(xù)…胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件近端氣管樹（PBT）

在葉支氣管分叉到段支氣管水平結(jié)束近端氣管樹（PBT）在葉支氣管分叉到段支氣管水平結(jié)束胸壁勾畫胸壁可以通過同側(cè)肺在外側(cè)、后側(cè)及前方各自動外擴2cm生成。前內(nèi)側(cè)到胸骨的邊緣終止。后內(nèi)側(cè)到椎體并包括脊神經(jīng)根出現(xiàn)的部位。

這個建議的來源:basedonKongetal,IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Oct7.[Epubaheadofprint]“CW2cm預(yù)測胸壁毒性的穩(wěn)定性優(yōu)于CW3cm”inMutteretal,

IntJRadiatOncolBiolPhys.2011Aug23.[Epubaheadofprint]是它的理論支持胸壁勾畫胸壁可以通過同側(cè)肺在外側(cè)、后側(cè)及前方各自動外擴2cm胸壁(CW)胸壁胸壁從PTV上3cm開始勾畫CW指的是CW2cm包括肋間肌、神經(jīng)，不包括椎體、胸骨和皮膚?？梢酝ㄟ^同側(cè)肺自動外擴完成(勾畫至PTV外3cm)。胸壁(CW)胸壁胸壁從PTV上3cm開始勾畫CW指的胸壁PTV的最上端PTVCW指的是CW2cm包括肋間肌、神經(jīng)，不包括椎體、胸骨和皮膚。胸壁PTV的最上端PTVCW指的是CW2cm包括肋間肌、神胸壁GTV的最上端GTVPTVCW指的是CW2cm包括肋間肌、神經(jīng)，不包括椎體、胸骨和皮膚。胸壁GTV的最上端GTVPTVCW指的是CW2cm包括肋間肌胸壁CW指的是CW2cm包括肋間肌、神經(jīng)，不包括椎體、胸骨和皮膚。圍繞著GTV勾畫胸壁.胸壁CW指的是CW2cm包括肋間肌、神經(jīng)，不包括椎體、胸骨和胸壁PTV最下層面PTV下3cmCW指的是CW2cm包括肋間肌、神經(jīng)，不包括椎體、胸骨和皮膚。CW勾畫至PTV最下層面下3cm結(jié)束胸壁PTV最下層面PTV下3cmCW指的是CW2cm包括肋心包/心臟,大血管，心房和正常心包隱窩Feng-Ming(Spring)Kong(RTOG),LeslieQuint(ACRIN),JeffreyBradley(RTOG),SureshSenan(EORTC),RitsukoKomaki(RTOG),LaurieGaspar(SWOG),LuyingXu(UM),ChengboHan(UM),JunLiu(UM),WeiliWang(UM),RobinMarsh(UM),RandallTenHaken(UM),CharlesThomas(SWOG),JeffreyBogart(CALGB),MitchellMachtay(RTOG)心包/心臟,大血管，心房和正常心包隱窩Feng-Ming(心包，正常隱窩和心房心包結(jié)構(gòu)包括心包脂肪組織，部分大血管，正常陷窩，心包積液(如果存在)和心房。心包，正常隱窩和心房心包結(jié)構(gòu)包括心包脂肪組織，部分大血管，正心包的解剖心包囊和正常隱窩心包的解剖心包囊和正常隱窩PericardialNormalRecessesGroelletal,Radiology,1999Veselyetal,1986心包腔術(shù)語縮略詞心包固有腔腔靜脈后隱窩PCR右肺靜脈隱窩RPVR左肺靜脈隱窩LPVR橫竇TS上動脈隱窩SAR前固有aSAR后固有pSAR右外側(cè)固有rSAR下動脈隱窩IAR右肺隱窩RPR左肺隱窩LPR斜竇OS后心包隱窩PPRPericardialNormalRecessesGrAAAA=升主動脈,SVC=上腔靜脈SVCAAAA=升主動脈,SVC=上腔靜脈SVCAA后固有上動脈隱窩(pSAR)AA=升主動脈,V=上腔靜脈SVCAA后固有上動脈隱窩(pSAR)AA=升主動脈,V=上腔SVCAADAAA=升主動脈,DA=降主動脈,SVC=上腔靜脈SVCAADAAA=升主動脈,DA=降主動脈,SVC=上AAVDA前固有上動脈隱窩(aSAR)AA=升主動脈,DA=降主動脈,SVC=上腔靜脈后固有上動脈隱窩(pSAR)心包AAVDA前固有上動脈隱窩(aSAR)AA=升主動脈,DAADAAASVCPAAA=升主動脈,DA=降主動脈,SVC=上腔靜脈,PA=肺動脈心包前固有上動脈隱窩(aSAR)后固有上動脈隱窩(pSAR)AADAAASVCPAAA=升主動脈,DA=降主動脈,SMPADAAAAA=升主動脈,DA=降主動脈,MPA=肺動脈干心包心包心包MPADAAAAA=升主動脈,DA=降主動脈,MPA=肺DAAASVCPALA左肺隱窩(LPR)右外側(cè)固有上動脈隱窩(rSAR)AA=升主動脈,DA=降主動脈,V=上腔靜脈,PA=肺動脈干,PA=右肺動脈,LA=左心房心包心包DAAASVCPALA左肺隱窩(LPR)右外側(cè)固有上動脈隱DAAASVCLARAMPAE心包

后心包隱窩

(PPR)心包心包右肺隱窩(RPR)RA=右心房，AA=主動脈弓,LV=左心室,LA=左心房，MPA=肺動脈干,DA=降主動脈,E=食管DAAASVCLARAMPAE心包后心包隱窩(PPR)心DAAALARARVELV心包心包心包斜竇(OS)RA=右心房,RV=右心室,LV=左心室,LA=左心房,AA=主動脈弓,DA=降主動脈,E=食管DAAALARARVELV心包心包心包斜竇(OS)RA=右心包心包RVLVLARA=右心房,RV=右心室,LV=左心室,LA=左心房,AA=升主動脈RAAA心包心包RVLVLARA=右心房,RV=右心室,心包心包心包積液(PEFF)RVLVDALARARA=右心房，RV=右心室,LV=左心室,LA=左心房,AA=主動脈弓心包DALARARVELV心包心包心包心包積淮(PEFF)RA=右心房,RV=右心室,LV=左心室,LA=左心房DALARARVELV心包心包心包心包積淮(PEFF)RA肝心包積液(PEFF)心包心包LV肝心包積液(PEFF)心包心包LV心臟和心包圖譜心包:基于解剖心臟:基于多數(shù)RTOG中心和以前研究的勾畫共識，實際上包含了部分心包心臟和心包圖譜心包開始勾畫心包A心包從主動脈上端1-2層(5-6mm)開始勾畫心包頭臂靜脈左頸動脈無名動脈鎖骨下動脈心包開始勾畫心包A心包從主動脈上端1-2層(5-6mm)心包續(xù)…心包心包主動脈弓主動脈弓上腔靜脈上腔靜脈SVC=上腔靜脈心包續(xù)…心包心包主動脈弓主動脈弓上腔靜脈上腔靜脈SVC=上腔心包續(xù)…心包心包上腔靜脈上腔靜脈主動脈弓主動脈弓SVC=上腔靜脈心包續(xù)…心包心包上腔靜脈上腔靜脈主動脈弓主動脈弓SVC=上腔心包續(xù)…心包AA心包DA上腔靜脈上腔靜脈主動脈弓SVC=上腔靜脈心包續(xù)…心包AA心包DA上腔靜脈上腔靜脈主動脈弓SVC=上腔心包續(xù)…心包AADA心包AADA上腔靜脈上腔靜脈SVC=上腔靜脈AA=升主動脈DA=降主動脈心包續(xù)…心包AADA心包AADA上腔靜脈上腔靜脈SVC=上腔心包續(xù)…心包AADAPA心包AADAPA上腔靜脈上腔靜脈SVC=上腔靜脈PA=肺動脈AA=升主動脈DA=降主動脈心包續(xù)…心包AADAPA心包AADAPA上腔靜脈上腔靜脈SV心包AADAPA心包AADAPA上腔靜脈上腔靜脈SVC=上腔靜脈PA=肺動脈AA=升主動脈DA=降主動脈心包AADAPA心包AADAPA上腔靜脈上腔靜脈SVC=上腔心包續(xù)…心包AADAPA心包AADAPASVCSVCSVC=上腔靜脈PA=肺動脈AA=升主動脈DA=降主動脈心包續(xù)…心包AADAPA心包AADAPASVCSVCSVC=心包續(xù)…心包AADAPA心包AADAPASVCPAPASVCSVC=上腔靜脈PA=肺動脈AA=升主動脈DA=降主動脈CT-GTV心包續(xù)…心包AADAPA心包AADAPASVCPAPASVC心包續(xù)…心包AADAPA心包AADAPASVCPAPASVCSVC=上腔靜脈PA=肺動脈AA=升主動脈DA=降主動脈CT-GTVCT-GTV心包續(xù)…心包AADAPA心包AADAPASVCPAPASVC心包續(xù)…心包AADAPA心包AADAPASVCPASVC0CT-GTVCT-GTVPVPVSVC=上腔靜脈PA=肺動脈AA=升主動脈DA=降主動脈心包續(xù)…心包AADAPA心包AADAPASVCPASVC0C心包續(xù)…

心臟開始勾畫層面：肺動脈干經(jīng)過體中線的下一層心臟與心包重疊.心包AADAPA心包AADAPASVCSVCPAPACT-GTVCT-GTVPVPV心臟心臟PVPV心包續(xù)…

心臟開始勾畫層面：肺動脈干經(jīng)過體中線的下一層心心臟和心包續(xù)…心包AADAPA心包AADALASVCPALASVCPACT-GTVCT-GTVPAPVPVPVPA心臟心臟LVAA=升主動脈,PA=肺動脈,RA=右心房,RV=右心室,LV=左心室,LA=左心房,PV=肺靜脈,DA=降主動脈,SVC=上腔靜脈心臟和心包續(xù)…心包AADAPA心包AADALASVCPALA心臟和心包續(xù)…心包AADAPA心包AADAPARALARALVPACT-GTVCT-GTVLA心臟心臟LVPVRA=右心房,RV=右心室LV=左心室,LA=左心房DA=降主動脈心臟和心包續(xù)…心包AADAPA心包AADAPARALARAL心臟和心包續(xù)…心包DARV心包AADAPARAPALARALVCT-GTVCT-GTVLA心臟心臟LVPVPVAA=升主動脈,PA=肺動脈,RA=右心房,RV=右心室LV=左心室,LA=左心房,PV=肺靜脈,DA=降主動脈心臟和心包續(xù)…心包DARV心包AADAPARAPALARAL心臟和心包續(xù)…心包DARV心包DARVRAPVLARALVCT-GTVCT-GTVLA心臟心臟LVPVRA=右心房,RV=右心室LV=左心室,LA=左心房DA=降主動脈心臟和心包續(xù)…心包DARV心包DARVRAPVLARALVC心臟和心包續(xù)…心包DARV心包DARVRALARALVCT-GTVCT-GTVLA心臟心臟LVPVRA=右心房,RV=右心室LV=左心室,LA=左心房DA=降主動脈心臟和心包續(xù)…心包DARV心包DARVRALARALVCT-心臟和心包續(xù)…心包DARV心包DARVRALARALVCT-GTVCT-GTVLA心臟心臟LVRA=右心房,RV=右心室LV=左心室,LA=左心房DA=降主動脈心臟和心包續(xù)…心包DARV心包DARVRALARALVCT-心臟和心包續(xù)…心包DARV心包DARVRARALVCT-GTVCT-GTVLA心臟心臟LVRA=右心房,RV=右心室LV=左心室,LA=左心房DA=降主動脈心臟和心包續(xù)…心包DARV心包DARVRARALVCT-GT心臟和心包續(xù)…心包DARV心包DARVRARALVCT-GTVCT-GTV心臟心臟LVIVCIVC=下腔靜脈RA=右心房,RV=右心室LV=左心室DA=降主動脈心臟和心包續(xù)…心包DARV心包DARVRARALVCT-GT心臟和心包續(xù)…心包DARV心包DARVRARALVCT-GTVCT-GTV心臟心臟LVIVCIVCIVC=下腔靜脈RA=右心房,RV=右心室LV=左心室DA=降主動脈心臟和心包續(xù)…心包DARV心包DARVRARALVCT-GT心臟和心包續(xù)…心包DARV心包DARVRARALVCT-GTVCT-GTV心臟心臟LVIVCIVCIVC=下腔靜脈RA=右心房,RV=右心室LV=左心室DA=降主動脈心臟和心包續(xù)…心包DARV心包DARVRARALVCT-GT心臟和心包續(xù)…心包DA心包DARALV心臟心臟LVIVCIVCIVC=下腔靜脈RA=右心室LV=左心室DA=降主動脈心臟和心包續(xù)…心包DA心包DARALV心臟心臟LVIVCIV心臟和心包續(xù)…心包DA心包DALV心臟心臟LVIVCIVCIVC=下腔靜脈LV=左心室DA=降主動脈心臟和心包續(xù)…心包DA心包DALV心臟心臟LVIVCIVCI心臟和心包到膈肌處結(jié)束DA心包DA心臟LVIVCIVCIVC=下腔靜脈LV=左心室DA=降主動脈心臟和心包到膈肌處結(jié)束DA心包DA心臟LVIVCIVCIVC應(yīng)用這個圖譜時必需注意病人之間存在個體差異，我們必需認(rèn)識到這個圖譜沒有考慮正常解剖變異以臂叢為例，我們沒有考慮第4頸神經(jīng)根或第2胸神經(jīng)根的變異以DVH計算中，組織異質(zhì)性應(yīng)該適當(dāng)考慮包衰減和散射的貢獻呼吸運動的效應(yīng)不能過度夸大而分次劑量的校正是另一個需要考慮的課題；3D-CRTandSBRT的劑量限制應(yīng)該個體化另外這個圖譜純粹是以CT解剖為基礎(chǔ)的，并沒有考慮在CT影像上明顯正常的肺的功能這個圖譜還需要全球的使用者確認(rèn)它的實用性和可重復(fù)性應(yīng)用這個圖譜時必需注意病人之間存在個體差異，我們必需認(rèn)識到這AcknowledgementWearegratefulforpicturespreparedbyLeslieQuintMD,StevenKronenberg,DanielTatro,Dr.ChenboHan,Dr.WeiliWangandPaulStanton.AcknowledgementWearegrateful胸部放療危和器官圖譜胸部放療危和器官圖譜參與共識制定的機構(gòu)theRadiationTherapyOncologyGroup(RTOG)EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer(EORTC)SouthwesternOncologyGrouplungcancercommittees(SWOG)參與共識制定的機構(gòu)theRadiationTherapy概況2009年美國診斷出大于40萬的胸部腫瘤病人(乳腺、肺和食管癌),將近50-60%將接受放療胸部的正常組織，包括肺、主支氣管、食管、肋骨和胸壁、心臟、臂叢和脊髓是危及器官，通常在胸部放療中需限制劑量概況2009年美國診斷出大于40萬的胸部腫瘤病人(乳腺、肺但到目前為止，這些結(jié)構(gòu)的解剖界限還沒有標(biāo)準(zhǔn)化在Collier等的報導(dǎo)中，食管勾畫的差異達6.0cm和8.0cm而脊髓過0.7和0.9cm，這顯然與劑量員的經(jīng)驗無關(guān)而與缺乏勾畫這些解剖結(jié)構(gòu)缺乏共識有關(guān)

但到目前為止，這些結(jié)構(gòu)的解剖界限還沒有標(biāo)準(zhǔn)化在二維放療年代,Emami等應(yīng)用多種組織全部器官體積的1/3，2/3，3/3，TD5/5和TD50/5的建議得到了廣泛的應(yīng)用隨著現(xiàn)代三維適形的出現(xiàn)，開始應(yīng)用更精確的劑量參數(shù)來指導(dǎo)我們的日常實距和臨床研究雖然胸部放療沒有出版被普遍接受OAR勾畫指南但theRTOGandEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer劑量參數(shù)廣泛應(yīng)用著并被多個治療機構(gòu)所接受在二維放療年代,Emami等應(yīng)用多種組織全部器官體積的1已被廣泛接受的OAR限制劑量已被廣泛接受的OAR限制劑量OAR勾畫的問題在現(xiàn)在的軟件中多數(shù)能自勾畫肺組織，但因為閾值和感興趣區(qū)的不同，可能會捕捉到不需要的區(qū)域(不是肺)，如氣道、肺不張區(qū)、支氣管擴張、瘢痕和大血管多個因素會影響到最后的勾畫效果，包括閾值的設(shè)置、對氣管支氣管和小血管的修改、呼吸時相、排除或包含如PTV/CTV/GTV等靶區(qū)，圖1顯示的是自動勾畫失敗和勾畫變異會影響到肺的DVH。OAR勾畫的問題胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件內(nèi)容提要肺、食管和脊髓圖譜臂叢圖譜近端支氣管樹圖譜胸壁圖譜心包、心臟和大血管(包括心包隱窩)內(nèi)容提要肺、食管和脊髓圖譜RTOG1106要求的危及器官結(jié)構(gòu)描述結(jié)構(gòu)界定和勾畫建議肺Lungs–PreGTV(compositeofCT1GTVandPETMTV)雙肺均在肺窗下勾畫。雙肺可分別勾畫，但它們在肺劑量測定時應(yīng)該作為一個結(jié)構(gòu)。所有的炎癥和萎陷、纖維化和不張的肺都應(yīng)勾畫在內(nèi)，伸展到肺門區(qū)外的小血管也應(yīng)包括；而preGTV、肺門和氣管/主支氣管不應(yīng)包括在這個結(jié)構(gòu)中。心臟心臟&心包心臟沿著心包囊勾畫。上方(或基底)從肺動脈經(jīng)過中線層面開始，并向下沿伸到心尖部。食管Esophagus食管應(yīng)該從環(huán)狀軟骨下的起始部開始勾畫到食管胃連接部進入胃。應(yīng)該在CT的縱隔窗下勾畫出相應(yīng)的粘膜、粘膜下和所有肌層向外到脂肪外膜.脊髓SpinalCanal按脊髓腔的骨性界限來勾畫脊髓。從環(huán)狀軟骨下開始勾畫(對于肺尖腫瘤應(yīng)該從顱底開始)到L2下緣，逐層勾畫；不包括神經(jīng)孔。

臂叢BrachialPlexus只要求上葉腫瘤病人需要勾畫，而且只要勾畫同側(cè)臂叢神經(jīng)。它包括從C5到T2通過神經(jīng)孔的脊神經(jīng)。與前期RTOG肺癌研究勾畫臂叢神經(jīng)的主干包括鎖骨下和腋血管比較，本研究要求在每一層CT層面上按CT解剖勾畫神經(jīng)。勾畫到PTV外3cm。RTOG1106要求的危及器官結(jié)構(gòu)描述結(jié)構(gòu)界定和勾RTOG1106要求的危及器官結(jié)構(gòu)描述結(jié)構(gòu)界定和勾畫建議心包心包心包這個結(jié)構(gòu)包括心包脂肪組織、部份大血管、正常凹陷、心包積液（如果有）和心室。心包的勾畫從主動脈弓頂部上方一層開始勾畫，到膈頂處心臟最后一層開始。大血管主動脈上腔靜脈下腔靜脈肺靜脈肺動脈GreatvesselsAorta上腔靜脈下腔靜脈肺靜脈肺動脈

心臟的大血管應(yīng)該分別在縱隔窗勾畫，包括血管壁和肌層乃至脂肪外膜(增強的血管壁外擴5mm)。大血管應(yīng)該逐層勾畫到PTV上下3cm。

右側(cè)腫瘤病例勾畫上腔靜脈，左側(cè)腫瘤勾畫主動脈。并勾畫與腫瘤同側(cè)的肺動脈。近端氣管樹PbtreeProximalBronchialTree這個結(jié)構(gòu)應(yīng)該包括氣管的遠端2cm、隆突、雙側(cè)主支氣管、雙側(cè)肺上葉支氣管、中間支氣管、右中葉支氣管、舌段支氣管和雙側(cè)下葉支氣管。胸壁2cmCW2cmChestwall2cmoutsideoflung胸壁可能通過同側(cè)肺在外側(cè)、后側(cè)及前方各自動外擴2cm生成。前內(nèi)側(cè)到胸骨的邊緣終止。

后內(nèi)側(cè)到椎體并包括脊神經(jīng)根出現(xiàn)的部位。

CW2cm包括肋間肌、神經(jīng)，不包括椎體、胸骨和皮膚。這些可以通過同側(cè)肺自動外擴完成（PTV外3cm）。RTOG1106要求的危及器官結(jié)構(gòu)描述結(jié)構(gòu)界定和勾畫建議胸部放療中肺是主要的劑量體積限制器官之一多個劑量參數(shù)如V20，V5，V30和平均劑量與肺放射毒性相關(guān)，雖然用于劑量計算的肺正常組織勾畫和劑量截斷值仍有爭論，但臨床研究和NCCN指南都用V20和平均劑量限制肺受量不正確勾畫而低估正常肺體積將導(dǎo)致兩種后果：合適的病人被剔除，特別在臨床研究中；或過度估計肺毒性，因而不必要地限制處方劑量我們希望在應(yīng)用統(tǒng)一的OAR勾畫指南后，(1)在臨床研究和實踐中產(chǎn)生更多可重復(fù)的數(shù)據(jù)模型(2)提高每個臨床試驗的外沿，使來自一個研究的結(jié)果能指導(dǎo)其它研究，最后(3)優(yōu)化胸部三維適形放療和SBRT的處方劑量。胸部放療中肺是主要的劑量體積限制器官之一肺自動勾畫后應(yīng)該除外近端氣管樹，但要包括小血管(<1cm或肺門區(qū)外的小血管)。兩側(cè)肺可以作為一個結(jié)構(gòu)也可以作為分開的結(jié)構(gòu)。一般肺的劑量限制是基于除外靶區(qū)的雙側(cè)肺。但除外哪個靶區(qū)存在爭議，是GTV,CTV還是PTVRTOG9311(完成)推薦PTV

RTOG0617(正在進行)推薦CTVRTOG0117(完成)/RTOG0618(正在進行)/RTOG0813(正在進行)/RTOG0915(正在進行)推薦GTV因為沒有證據(jù)支持哪一個更好，我們推薦采用大多數(shù)正在進行的RTOG研究的方案但應(yīng)該特別注意縱隔淋巴結(jié)的GTV不應(yīng)該被扣除所有炎癥的肺應(yīng)該勾畫；氣管/支氣管不應(yīng)該包含在這個結(jié)構(gòu)中，當(dāng)存在肺不張時，增強CT或PET對區(qū)分GTV和肺不張很有幫助肺自動勾畫后應(yīng)該除外近端氣管樹，但要包括小血管(<1cm食管食管的變異可能是因為CT的窗寬/窗位、口服造影劑、包含食管壁肌肉、食管的長度(如從環(huán)狀軟骨到食管胃連接部或PTV上下各5cm),以及考慮到運動.這個變化的例子先前已經(jīng)有報導(dǎo)食管食管的變異可能是因為CT的窗寬/窗位、口服造影劑、包含胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件食管食管應(yīng)該在CT的縱隔窗上勾畫，包括粘膜、粘膜下和所有肌層乃至脂肪外膜，推薦從環(huán)狀軟骨水平開始，逐層勾畫到食管胃連接部最后至胃才結(jié)束

除非腫塊位于食管周圍，不然我們不常規(guī)推薦口服對比劑，因為這將影響劑量計算和食管的解剖形態(tài)食管食管應(yīng)該在CT的縱隔窗上勾畫，包括粘膜、粘膜下食管是胸部放療的危及器官多個體積劑量因素，包括V15,V35,V50,V65,V80,和最大劑量、平均劑量，已有報導(dǎo)與食管炎顯著相關(guān)有些報導(dǎo)周長或軸向面積與放射性食管炎相關(guān)所有這些參數(shù)與絕對劑量和解剖位置高度相關(guān)然而沒有就食管的勾畫達成共識，特別是尾側(cè)(食管胃連接部)和頭側(cè)(包括頸側(cè)食管)長度當(dāng)前的數(shù)據(jù)仍無法確定發(fā)生食管炎危險的單因素閾值食管是胸部放療的危及器官脊髓在肺部腫瘤治療中，我們推薦脊髓按脊髓腔的骨性標(biāo)志來勾畫。脊髓的勾畫頭側(cè)從環(huán)狀軟骨開始到L2下緣或脊髓結(jié)束的位置終止這與正常進行的RTOG研究不同點在于其他研究一律要求畫到PTV上下10cm不應(yīng)用10cm外擴的原因是它通常外擴到CT掃描的肺癌計劃外，在肺下葉腫瘤中它可能跑到脊髓結(jié)束的下方或到了CT掃描范圍的上界之上因為脊髓本身在CT掃描上通常是看不見的，而鄰近脊髓腫瘤病人行SBRT時，MRI可以用于確認(rèn)真正的脊髓所在脊髓在肺部腫瘤治療中，我們推薦脊髓按脊髓腔的骨性標(biāo)志來勾畫。脊髓勾畫的穩(wěn)定性對3D-CRTandoligofractionatedSBRT都是重要的雖然準(zhǔn)確限制脊髓耐受劑量的證據(jù)有限，但50Gy,分次小于2Gy是非常安全的，一般與小于1%的嚴(yán)重脊髓病相關(guān)對于高分割治療方案，最近的RTOG0631研究限制有限體積的脊髓單次分割劑量10Gy雖然最大劑量與脊髓毒性顯著相關(guān)，但脊髓的耐受量也存在體積效應(yīng)。我們的圖譜在脊髓勾畫中包括了全部椎管，考慮了最大劑量所以相對安全，但可能低估了體積效應(yīng)脊髓勾畫的穩(wěn)定性對3D-CRTandoligofrac肺、食管、脊髓勾畫圖譜IntJRadiatOncolBiolPhys.201181(5):1442-57肺、食管、脊髓勾畫圖譜IntJRadiatOncol胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件食管從環(huán)狀軟骨水平開始，此時右肺尖已經(jīng)可見脊髓也可以在環(huán)狀軟骨下緣開始勾畫，如果掃描層面足夠就從顱底第一頸椎開始，特別是腫瘤侵及頸部或肺尖時更應(yīng)如此。Lung食管從環(huán)狀軟骨水平開始，此時右肺尖已經(jīng)可見脊髓也可以在環(huán)狀軟脊髓結(jié)構(gòu)的勾畫應(yīng)包括整個脊髓腔以減少勾畫變異食管和肺（續(xù)）…Spinalcord脊髓結(jié)構(gòu)的勾畫應(yīng)包括整個脊髓腔以減少勾畫變異食管和肺（續(xù)）…食管、肺、脊髓（續(xù)）…推薦勾畫大血管，但不是必需的SVC=上腔靜脈推薦勾畫近端氣管樹，但不是必需的近端氣管樹食管、肺、脊髓（續(xù)）…推薦勾畫大血管，但不是必需的SVC=上食管、肺和脊髓（續(xù)）…SVC=上腔靜脈從主動脈弓水平開始勾畫大血管近端氣管樹從隆突上2cm開始勾畫

食管、肺和脊髓（續(xù)）…SVC=上腔靜脈從主動脈弓水平開始勾畫食管、肺和脊髓（續(xù)）…大血管、近端氣管樹AA=升主動脈,PA=肺動脈,DA=降主動脈,SVC=上腔靜脈食管、肺和脊髓（續(xù)）…大血管、近端氣管樹AA=升主動脈,P食管、肺、脊髓、大血管和近端氣管樹AA=升主動脈，PA=肺動脈,DA=降主動脈,SVC=上腔靜脈食管、肺、脊髓、大血管和近端氣管樹AA=升主動脈，PA=肺食管、肺、脊髓、大血管和近端氣管樹AA=升主動脈,PA=肺動脈,DA=降主動脈,SVC=上腔靜脈食管、肺、脊髓、大血管和近端氣管樹AA=升主動脈,PA=肺食管、肺、脊髓、大血管和近端氣管樹（續(xù)）…AA=升主動脈,PA=肺動脈,DA=降主動脈,SVC=上腔靜脈食管、肺、脊髓、大血管和近端氣管樹（續(xù)）…AA=升主動脈,AA=升主動脈,PA=肺動脈,DA=降主動脈,SVC=上腔靜脈食管、肺、脊髓、大血管和近端氣管樹AA=升主動脈,PA=肺動脈,DA=降主動脈,SVC=食管、肺、脊髓（續(xù)）…DA=降主動脈食管、肺、脊髓（續(xù)）…DA=降主動脈食管到食管胃連接部處結(jié)束,肺和脊髓（續(xù)）…IVC=上腔靜脈,DA=降主動脈食管到食管胃連接部處結(jié)束,肺和脊髓（續(xù)）…IVC=上腔靜脈肺靶區(qū)結(jié)束，脊髓仍繼續(xù)勾畫直至L2椎體下緣IVC=上腔靜脈,DA=降主動脈肺靶區(qū)結(jié)束，脊髓仍繼續(xù)勾畫直至L2椎體下緣IVC=上腔靜脈,臂叢臂叢的勾畫因神經(jīng)根，血管束，遠端水平，手臂位置(上或下)而異頭頸部放療的臂叢神經(jīng)勾畫已經(jīng)發(fā)表，但因為胸部放療與頭頸放療時手臂的位置顯著不同因而應(yīng)用價值有限臂叢臂叢的勾畫因神經(jīng)根，血管束，遠端水平，手臂位置(上或下)臂叢臂叢來源于從C4-C5（C5神經(jīng)根）到T1-T2（T1神經(jīng)根）水平出神經(jīng)孔的脊髓神經(jīng)RTOG618要求勾畫臂叢的主干，應(yīng)用鎖骨下和腋血管作為替代應(yīng)用高質(zhì)量增強CT后，不需要應(yīng)用替代結(jié)構(gòu)而直接確定實際的臂叢根、干成為可能我們建議從C5根（C4-C5神經(jīng)孔）開始勾畫這些結(jié)構(gòu)，到鎖骨下血管神經(jīng)束終止，不包括血管，關(guān)鍵步驟是在軸位CT上確認(rèn)前、中斜角肌、鎖骨下和腋動、靜脈，明確頸和胸椎臂叢臂叢來源于從C4-C5（C5神經(jīng)根）到T1-T2（T1神臂叢神經(jīng)的勾畫是一個難題，雖經(jīng)已有一個頭頸部癌病人的圖譜，但因為胸部放療病人的手臂是放在頭上的所以不適用胸部腫瘤的治療中，臂叢的耐受量非常不清楚。在Emami等的臂叢耐受劑量共識中建議1/3，2/3，3/3臂叢受照，TD5/5分別為62、61、60Gy,而TD50/5分別是77、76和75Gy文獻報導(dǎo)頭頸部病例中臂叢的耐受量是66Gy,2Gy/f尚無肺癌治療中的臂叢劑量耐受數(shù)據(jù)，不同研究中的建議各異臂叢的耐受量與總劑量、分次量、α/β和是否應(yīng)用化療有關(guān)假設(shè)α/β為2、每次分割量2Gy耐受量66Gy，臂叢的耐受量可以按分次量不同進行推算。臂叢神經(jīng)的勾畫是一個難題，雖經(jīng)已有一個頭頸部癌病人的圖譜，但臂叢神經(jīng)圖譜臂叢神經(jīng)圖譜以下步驟是按Hall的頭頸部圖譜經(jīng)修改而來1.分別尋找C4-C5和T1-T2水平的神經(jīng)孔位置以確定C5和T1神經(jīng)根2.尋找鎖骨下和腋神經(jīng)血管束的位置以確定下段臂叢的外側(cè)界3.從C5椎體到插入第一肋水平分別尋找前、中斜角肌4.從C4-C5水平的神經(jīng)孔開始向尾側(cè)延續(xù)；從脊髓外側(cè)面的區(qū)域開始向前和中斜角肌之間的小間隙勾畫，在沒有神經(jīng)孔的水平，勾畫前、中斜角肌之間的間隙或軟組織5.持續(xù)勾畫前、中斜角肌之間的間隙，最后中斜角肌將在鎖骨下神經(jīng)血管束區(qū)結(jié)束6.向下勾畫臂叢直到鎖骨下血管束出現(xiàn)，以第二肋作為內(nèi)界勾畫臂叢時，靜脈對比有助于區(qū)分神經(jīng)和血管，需要準(zhǔn)確定位臂叢時，推薦CT與MRI融合

以下步驟是按Hall的頭頸部圖譜經(jīng)修改而來1.分別尋找C4臂從神經(jīng)定位靜脈、動脈和神經(jīng)(VAN,從前到后排列)跨過第一肋并在鎖骨下走行。在冠狀位圖像上找到血管/神經(jīng)結(jié)構(gòu)（管或線）穿過第一肋和鎖骨的平面。在這個冠狀位上大致勾畫這些神經(jīng)血管組織(如圖中黃色結(jié)所示)在下一個步驟中將應(yīng)用到這個大致的勾畫1stribclavicleTimmerman’sTrick-1臂從神經(jīng)定位靜脈、動脈和神經(jīng)(VAN,從前到后排列)跨過臂叢神經(jīng)定位

從冠狀位切換到軸位圖像(黃點顯示在軸位圖上)在突出的點之間區(qū)域中確認(rèn)雙側(cè)VAN。勾畫“N”作為臂從神經(jīng)根注：在健側(cè)尋找臂叢神經(jīng)有助于發(fā)現(xiàn)患側(cè)臂叢神經(jīng)注:靜脈對比劑會使這個任務(wù)更容易

(見動脈對比)VANTimmerman’sTrick-1臂叢神經(jīng)定位從冠狀位切換到軸位圖像(黃點顯示在軸位圖上)臂叢神經(jīng)從C4C5之間開始臂叢神經(jīng)從C4C5之間開始胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件靜脈動脈神經(jīng)靜脈動脈神經(jīng)臂叢神經(jīng)消失臂叢神經(jīng)消失近端氣管樹在立體定向放療時(SBRT),肺通常分成中央和外周區(qū)。它的定義是除上方外，近端氣管樹在各個方向均勻外擴2cm。RTOG肺癌方案中，應(yīng)用了近端氣管樹這個結(jié)構(gòu)作為應(yīng)回避的結(jié)構(gòu)，同時有助于區(qū)分中央和外周腫瘤近端氣管樹可以在CT縱隔窗上勾畫，包括粘膜、粘膜下和軟骨環(huán)和這些結(jié)構(gòu)相應(yīng)的氣道它可以作為一個結(jié)構(gòu)勾畫，包括遠端2cm氣管和兩側(cè)近端氣道近端氣管樹在立體定向放療時(SBRT),肺通常分成中央和近端氣管樹近端氣管樹應(yīng)該在CT縱隔窗下勾畫，包括這些結(jié)構(gòu)相應(yīng)的粘膜、粘膜下和軟骨環(huán)和氣道。

上2cm的遠端氣道和雙側(cè)近端氣道可以做為一個結(jié)構(gòu)勾畫，葉支氣管勾畫到段分叉出現(xiàn)為止對于氣管和近端氣管樹，因近端范圍、遠端結(jié)構(gòu)和周圍厚度以及包含或不包含氣道都將影響到結(jié)果RecommendationbasedonTimmermanetalforRTOG0236andRTOG0618,BezjaketalforRTOG0813近端氣管樹近端氣管樹應(yīng)該在CT縱隔窗下勾畫，包括這些結(jié)構(gòu)相應(yīng)PBT應(yīng)包括近端2cm氣管，隆突、雙側(cè)中間支氣管、雙側(cè)上葉支氣管、中間支氣管、右中葉支氣管、舌段支氣管、雙側(cè)下葉支氣管。(圖中的a,b,c,d,e,f,g)近端支氣管樹(PBT)PBT可以通過自動勾畫中央氣道后外擴3mm完成(葉支氣管擴2mm,主支氣管擴3mm,支管外擴4mm)PBT應(yīng)包括近端2cm氣管，隆突、雙側(cè)中間支氣管、雙側(cè)上葉近端氣管樹（PBT）從隆突上

2cm開始近端氣管樹（PBT）從隆突上2cm開始近端氣管樹（PBT）

續(xù)…近端氣管樹（PBT）續(xù)…

近端氣管樹（PBT）

續(xù)…近端氣管樹（PBT）續(xù)…近端氣管樹（PBT）

續(xù)…近端氣管樹（PBT）續(xù)…近端氣管樹（PBT）

續(xù)…近端氣管樹（PBT）續(xù)…胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件胸部放療危和器官圖譜優(yōu)質(zhì)課件近端氣管樹（PBT）

在葉支氣管分叉到段支氣管水平結(jié)束近端氣管樹（PBT）在葉支氣管分叉到段支氣管水平結(jié)束胸壁勾畫胸壁可以通過同側(cè)肺在外側(cè)、后側(cè)及前方各自動外擴2cm生成。前內(nèi)側(cè)到胸骨的邊緣終止。后內(nèi)側(cè)到椎體并包括脊神經(jīng)根出現(xiàn)的部位。

這個建議的來源:basedonKongetal,IntJRadiatOncolBiolPhys.2010Oct7.[Epubaheadofprint]“CW2cm預(yù)測胸壁毒性的穩(wěn)定性優(yōu)于CW3cm”inMutteretal,

IntJRadiatOncolBiolPhys.2011Aug23.[Epubaheadofprint]是它的理論支持胸壁勾畫胸壁可以通過同側(cè)肺在外側(cè)、后側(cè)及前方各自動外擴2cm胸壁(CW)胸壁胸壁從PTV上3cm開始勾畫CW指的是CW2cm包括肋間肌、神經(jīng)，不包括椎體、胸骨和皮膚?？梢酝ㄟ^同側(cè)肺自動外擴完成(勾畫至PTV外3cm)。胸壁(CW)胸壁胸壁從PTV上3cm開始勾畫CW指的胸壁PTV的最上端PTVCW指的是CW2cm包括肋間肌、神經(jīng)，不包括椎體、胸骨和皮膚。胸壁PTV的最上端PTVCW指的是CW2cm包括肋間肌、神胸壁GTV的最上端GTVPTVCW指的是CW2cm包括肋間肌、神經(jīng)，不包括椎體、胸骨和皮膚。胸壁GTV的最上端GTVPTVCW指的是CW2cm包括肋間肌胸壁CW指的是CW2cm包括肋間肌、神經(jīng)，不包括椎體、胸骨和皮膚。圍繞著GTV勾畫胸壁.胸壁CW指的是CW2cm包括肋間肌、神經(jīng)，不包括椎體、胸骨和胸壁PTV最下層面PTV下3cmCW指的是CW2cm包括肋間肌、神經(jīng)，不包括椎體、胸骨和皮膚。CW勾畫至PTV最下層面下3cm結(jié)束胸壁PTV最下層面PTV下3cmCW指的是CW2cm包括肋心包/心臟,大血管，心房和正常心包隱窩Feng-Ming(Spring)Kong(RTOG),LeslieQuint(ACRIN),JeffreyBradley(RTOG),SureshSenan(EORTC),RitsukoKomaki(RTOG),LaurieGaspar(SWOG),LuyingXu(UM),ChengboHan(UM),JunLiu(UM),WeiliWang(UM),RobinMarsh(UM),RandallTenHaken(UM),CharlesThomas(SWOG),JeffreyBogart(CALGB),MitchellMachtay(RTOG)心包/心臟,大血管，心房和正常心包隱窩Feng-Ming(心包，正常隱窩和心房心包結(jié)構(gòu)包括心包脂肪組織，部分大血管，正常陷窩，心包積液(如果存在)和心房。心包，正常隱窩和心房心包結(jié)構(gòu)包括心包脂肪組織，部分大血管，正心包的解剖心包囊和正常隱窩心包的解剖心包囊和正常隱窩PericardialNormalRecessesGroelletal,Radiology,1999Veselyetal,1986心包腔術(shù)語縮略詞心包固有腔腔靜脈后隱窩PCR右肺靜脈隱窩RPVR左肺靜脈隱窩LPVR橫竇TS上動脈隱窩SAR前固有aSAR后固有pSAR右外側(cè)固有rSAR下動脈隱窩IAR右肺隱窩RPR左肺隱窩LPR斜竇OS后心包隱窩PPRPericardialNormalRecessesGrAAAA=升主動脈,SVC=上腔靜脈SVCAAAA=升主動脈,SVC=上腔靜脈SVCAA后固有上動脈隱窩(pSAR)AA=升主動脈,V=上腔靜脈SVCAA后固有上動脈隱窩(pSAR)AA=升主動脈,V=上腔SVCAADAAA=升主動脈,DA=降主動脈,SVC=上腔靜脈SVCAADAAA=升主動脈,DA=降主動脈,SVC=上AAVDA前固有上動脈隱窩(aSAR)AA=升主動脈,DA=降主動脈,SVC=上腔靜脈后固有上動脈隱窩(pSAR)心包AAVDA前固有上動脈隱窩(aSAR)AA=升主動脈,DAADAAASVCPAAA=升主動脈,DA=降主動脈,SVC=上腔靜脈,PA=肺動脈心包前固有上動脈隱窩(aSAR)后固有上動脈隱窩(pSAR)AADAAASVCPAAA=升主動脈,DA=降主動脈,SMPADAAAAA=升主動脈,DA=降主動脈,MPA=肺動脈干心包心包心包MPADAAAAA=升主動脈,DA=降主動脈,MPA=肺DAAASVCPALA左肺隱窩(LPR)右外側(cè)固有上動脈隱窩(rSAR)AA=升主動脈,DA=降主動脈,V=上腔靜脈,PA=肺動脈干,PA=右肺動脈,LA=左心房心包心包DAAASVCPALA左肺隱窩(LPR)右外側(cè)固有上動脈隱DAAASVCLARAMPAE心包

后心包隱窩

(PPR)心包心包右肺隱窩(RPR)RA=右心房，AA=主動脈弓,LV=左心室,LA=左心房，MPA=肺動脈干,DA=降主動脈,E=食管DAAASVCLARAMPAE心包后心包隱窩(PPR)心DAAALARARVELV心包心包心包斜竇(OS)RA=右心房,RV=右心室,LV=左心室,LA=左心房,AA=主動脈弓,DA=降主動脈,E=食管DAAALARARVELV心包心包心包斜竇(OS)RA=右心包心包RVLVLARA=右心房,RV=右心室,LV=左心室,LA=左心房,AA=升主動脈RAAA心包心包RVLVLARA=右心房,RV=右心室,心包心包心包積液(PEFF)RVLVDALARARA=右心房，RV=右心室,LV=左心室,LA=左心房,AA=主動脈弓心包DALARARVELV心包心包心包心包積淮(PEFF)RA=右心房,RV=右心室,LV=左心室,LA=左心房DALARARVELV心包心包心包心包積淮(PEFF)RA肝心包積液(PEFF)心包心包LV肝心包積液(PEFF)心包心包LV心臟和心包圖譜心包:基于解剖心臟:基于多數(shù)RTOG中心和以前研究的勾畫共識，實際上包含了部分心包心臟和心包圖譜心包開始勾畫心包A心包從主動脈上端1-2層(5-6mm)開始勾畫心包頭臂靜脈左頸動脈無名動脈鎖骨下動脈心包開始勾畫心包A心包從主動脈上端1-2層(5-6mm)心包續(xù)…心包心包主動脈弓主動脈弓上腔靜脈上腔靜脈SVC=上腔靜脈心包續(xù)…心包心包主動脈弓主動脈弓上腔靜脈上腔靜脈SVC=上腔心包續(xù)…心包心包上腔靜脈上腔靜脈主動脈弓主動脈弓SVC=上腔靜脈心包續(xù)…心包心包上腔靜脈上腔靜脈主動脈弓主動脈弓SVC=上腔心包續(xù)…心包AA心包DA上腔靜脈上腔靜脈主動脈弓SVC=上腔靜脈心包續(xù)…心包AA心包DA上腔靜脈上腔靜脈主動脈弓SVC=上腔心包續(xù)…心包AADA心包AADA上腔靜脈上腔靜脈SVC=上腔靜脈AA=升主動脈DA=降主動脈心包續(xù)…心包AADA心包AADA上腔靜脈上腔靜脈SVC=上腔心包續(xù)…心包AADAPA心包AADAPA上腔靜脈上腔靜脈SVC=上腔靜脈PA=肺動脈AA=升主動脈DA=降主動脈心包續(xù)…心包AADAPA心包AADAPA上腔靜脈上腔靜脈SV心包AADAPA心包AADAPA上腔靜脈上腔靜脈SVC=上腔靜脈PA=肺動脈AA=升主動脈DA=降主動脈心包AADAPA心包AADAPA上腔靜脈上腔靜脈SVC=上腔心包續(xù)…心包AADAPA心