急診胸痛的診斷與鑒別課件

急診胸痛的診斷

與鑒別診斷

楊光田華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院

胸痛是常見(jiàn)的臨床癥狀

美國(guó)擬診ACS所致胸痛住院400萬(wàn)例/年

30萬(wàn)90萬(wàn)約80-90萬(wàn)200萬(wàn)

SCDAMIUAPNon-cardiacchestpain

概述

病種繁多臨床表現(xiàn)差異大嚴(yán)重者危及生命胸痛的臨床特點(diǎn)

急診胸痛診斷步驟病史、體格檢查、輔助檢查（EKG、胸片、酶學(xué)等）判斷危險(xiǎn)度:先重后輕；先急后緩區(qū)分胸痛系心源性或非心源性急診常見(jiàn)的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征高危非心源性疼痛：主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸

急性冠脈綜合征

冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊急性破裂，釋放大量的促凝物質(zhì)（脂質(zhì)、組織因子等），通過(guò)內(nèi)源性和外源性凝血途徑，導(dǎo)致血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全或完全閉塞，使心肌發(fā)生缺血或不同程度壞死的一組臨床綜合征。

急性冠脈綜合征的分類非ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高型心肌梗死ST段抬高ST段抬高型心肌梗死體格檢查排除：1、非心源性胸痛；2、非缺血性心臟病(心包炎，瓣膜疾病)3、心外原因(氣胸)。心電圖2、

如何分析ECG： ST移位/T波改變是ACS最可靠ECG標(biāo)志，2個(gè)或2個(gè)以上ST↑>1mm(胸導(dǎo)>2mm)提示CA閉塞致透壁性缺血； 持續(xù)ST↑MI進(jìn)展標(biāo)志 短暫ST↑：變異性AP特征：ECG正常，但癥狀可疑不能排除ACS(5%)T波改變，胸前導(dǎo)聯(lián)“冠狀T”：LAD嚴(yán)重狹窄。心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志

③AMI發(fā)病3~4h后CTnT/CTnI↑持續(xù)1~2w；④UCAD發(fā)病后3~4hcTnT/cTnI↑峰值12~24h持續(xù)增高4~5d⑤cTnI特異性>cTnT(cTnT正常值<0.1g/L)2、CK、CK-MB(峰值>正常值上限2倍為異常)3、纖維蛋白原/D-=聚體，c-RP(正常<10ng/L)(非特異性炎癥活動(dòng)的敏感指標(biāo))]心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高主動(dòng)脈夾層本病多見(jiàn)于40歲以上的男性，多有高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化病史。發(fā)病兇險(xiǎn)，若未及時(shí)治療，48小時(shí)死亡率可高達(dá)80%分型癥狀突發(fā)的撕裂樣疼痛（前胸、頸部、兩肩胛骨之間、腰背部甚至腹股溝。一旦假腔形成并穩(wěn)定，銳痛可轉(zhuǎn)為持續(xù)的鈍痛。疼痛突然加重提示破裂征象）休克癥狀（出汗、四肢皮膚濕冷、暈厥）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（偏癱、失語(yǔ)）少尿或無(wú)尿下肢缺血輔助檢查超聲：可發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈內(nèi)漂浮物或夾層，動(dòng)脈直徑增粗，并可探及主動(dòng)脈瓣返流情況。CTA：通過(guò)增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)夾層的部位和長(zhǎng)度MRI：可掃描到夾層的部位和長(zhǎng)度，需時(shí)較長(zhǎng)血管造影：因?qū)儆趧?chuàng)傷性檢查對(duì)夾層病人有較大的威脅，常常不被使用。診斷與鑒別診斷A型orB型？心包積液？主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全？LVEF？?jī)?nèi)膜破口/剝離范圍？血胸？尿量？脈搏？神經(jīng)系統(tǒng)病理體征？鑒別診斷：急性心梗vs夾層急性肺栓塞vs夾層肺栓塞（PE）的臨床癥狀典型肺梗死三聯(lián)癥狀（呼吸困難、胸痛及咯血）僅占所有肺栓塞患者的1/3常見(jiàn)癥狀順序依次為：呼吸困難，胸痛，心悸，咳嗽，咯血，焦慮，暈厥等特別強(qiáng)調(diào)呼吸困難：仔細(xì)詢問(wèn)病史，明確呼吸困難的誘因、加重、緩解方式及對(duì)治療的反應(yīng)。誤診為心功能不全的患者，經(jīng)強(qiáng)心利尿，擴(kuò)血管治療仍無(wú)好轉(zhuǎn)跡象時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步行血?dú)夥治黾捌渌黜?xiàng)檢查。胸痛：常有持續(xù)性胸痛，患者經(jīng)硝酸甘油等不能緩解疼痛。暈厥：大面積肺栓塞導(dǎo)致腦供血不足時(shí)，可引起暈厥。一些肺栓塞以暈厥為首發(fā)癥狀，常被誤診為心源性及血管源性暈厥，個(gè)別病例甚至誤診為癲癇。。咯血PTE的臨床分型大面積肺栓塞次大面積肺栓塞低危肺栓塞大面積肺栓塞急性肺栓塞伴發(fā)持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg持續(xù)至少15分鐘或者需要升壓藥支持，同時(shí)排外肺栓塞以外其他因素如心律失常、低血容量、膿毒血癥或者左心功能不全所致的低血壓），無(wú)脈或者持續(xù)的顯著性心動(dòng)過(guò)緩（心率低于40bpm伴休克癥狀或體征）。次大面積肺栓塞伴有右心室功能不全或者心肌壞死，但不伴體循環(huán)低血壓（收縮壓≥90mmHg）的急性肺栓塞。心肌壞死

定義為具備以下至少一項(xiàng)：—肌鈣蛋白I升高（>0.4ng/ml）—肌鈣蛋白T升高（>0.1ng/ml）低危肺栓塞急性肺栓塞，但不伴上述大面積和次大面積肺栓塞的臨床表現(xiàn)。2008年急性肺栓塞危險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn) 危險(xiǎn)分層指標(biāo) 推薦治療 臨床表現(xiàn) 右心室功能不全 心肌損傷 （休克或低血壓）高危 + a

a 溶栓或栓子切除術(shù)(>15%)中危 － + + (3％-15％) － + －住院治療 － － +

低危(<1%) － － － 早期出院或院外治療

非高危a:當(dāng)出現(xiàn)低血壓后休克時(shí)就不需要評(píng)估右心功能和心肌損傷情況?？梢筛呶＜毙苑嗡ㄈ颊撸ò榈脱獕夯蛐菘耍?/p>

是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查否 是超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷增強(qiáng)CT檢查

不增加增加陽(yáng)性陰性

具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程診斷策略1可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能D－二聚體增強(qiáng)CT陰性陽(yáng)性無(wú)肺栓塞有肺栓塞不治療增強(qiáng)CT不治療治療或進(jìn)一步尋找其他原因無(wú)肺栓塞有肺栓塞

不治療治療診斷策略2可疑非高危急性肺栓塞診斷流程急性PTE的處理一般處理：吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)痛、對(duì)癥等PTE特殊處理抗凝介入溶栓手術(shù)PTE的抗凝治療

原理阻止已形成的血栓延伸及新血栓的形成，是其他治療的基礎(chǔ)適應(yīng)證幾乎所有PTE和DVT禁忌證活動(dòng)性內(nèi)臟出血、出血傾向、嚴(yán)重高血壓、肝腎功能不全、近期手術(shù)史急性PTE的抗凝方案靜脈泵入普通肝素+口服華法令皮下注射低分子肝素+口服華法令一直使用皮下注射低分子肝素使用原則為達(dá)到個(gè)體化原則需監(jiān)測(cè)血小板以及APTT（低分子肝素）和PT（華法令）急性PTE溶栓治療適應(yīng)證大面積PTE：盡早溶栓次大面積PTE：可溶可不溶低危：不推薦溶栓溶栓藥：尿激酶、鏈激酶、r-tPA、瑞替普酶時(shí)間窗：越早溶栓效果越好，傾向14天內(nèi)并發(fā)癥：出血平均為5%～7%，致死性約為l%與冠狀動(dòng)脈血栓溶栓治療不同血栓栓塞而非血栓形成，故可為陳舊血栓栓塞血栓半徑大、所需藥物劑量較大溶栓時(shí)需注意下肢血栓可能脫落，造成新的肺栓塞溶栓藥發(fā)展歷程第一代第二代第三代鏈激酶和尿激酶，無(wú)溶栓特異性開(kāi)通率較低出血發(fā)生率較高阿替普酶（rt-PA），特異性溶栓藥半衰期短給藥方法復(fù)雜瑞替普酶（r-PA），特異性溶栓藥滲透性溶栓，溶栓速度更快半衰期較長(zhǎng)，可靜推給藥急性PTE溶栓治療溶栓藥物UK：負(fù)荷量4400lu/kgiv10min 2200lu/kg.h.ivdrip12h

2h方案20000lu/kgivdrip2hSK：負(fù)荷量250000luiv30min1000000lu/hivdrip24hrt–PA：50–100mgivdrip2h瑞替普酶 10MU×2,每次>2min

彈丸式靜脈推注

相對(duì)于rt-PA，瑞通立具有以下特點(diǎn)瑞通立使用方法1）首先用5-10ml注射用水或生理鹽水溶解1支（18mg/支）藥物2）靜脈推注不少于2分鐘(2～3分鐘)3）30分鐘后重復(fù)給藥一次4）注射時(shí)應(yīng)使用單獨(dú)的靜脈通路，不能與其他藥物混合給藥；如為兩次靜推給藥，期間以生理鹽水或5％葡萄糖維持管路通暢瑞通立給藥方法胸痛處理程序與策略

胸痛

ECG

擬診ACS

yesno

ST段變化其他病因

ST段抬高ST段不抬高血流動(dòng)力學(xué)異常