醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施

醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準:發(fā)布日期：護理文件書寫中存在的不足及整改措施護理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007年3月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。1材料與方法從2005年1月至2006年12月病案室入檔的病歷中隨機抽查800份,運行病歷200份,針對護理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析。2結(jié)果2.1醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題在1000份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題175份(17.5%)。其中:(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況59份(33.71%);(2)護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續(xù)分別為31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15份(8.57%)與11份(6.29%)。2.2體溫單存在的問題在1000份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61份(34.86%)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23份(37.71%);(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21份(34.43%);(3)格式書寫錯誤17份(27.87%)。3討論3.1問題分析從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析。3.1.1真實性缺陷民營醫(yī)院護理文件書寫中存在的不足及整改措施護理病情記錄,是記錄和反應(yīng)患者在住院期間護理的全過程,是護士收集患者資料、觀察和評價護理效果的過程記錄。在內(nèi)容上既如實地反映患者病情的變化過程,也反映了護士的護理活動、入院宣教及健康教育等方面的情況。是護理人員對病人病情觀察和實施護理的原始文字記載,它是病歷的重要組成部分,為提高我院護理文書書寫質(zhì)量,提高整體醫(yī)療水平。于2007年3月,參照《病歷書寫基本規(guī)范》對已入檔病歷進行抽查和運行病歷檢查,圍繞護理文書存在的問題及其影響因素進行分析,并提出相應(yīng)的整改措施。1材料與方法從2005年1月至2006年12月病案室入檔的病歷中隨機抽查800份,運行病歷200份,針對護理方面的內(nèi)容,即體溫單、醫(yī)囑單及護理記錄單等,按醫(yī)院護理病歷書寫規(guī)范要求認真檢查,對發(fā)現(xiàn)的問題進行統(tǒng)計分析。2結(jié)果2.1醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題在1000份病歷中,發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑單與護理記錄單存在問題175份(17.5%)。其中:(1)數(shù)字涂改與代簽姓名或缺上級護士簽名等情況59份(33.71%);(2)護理措施及效果記錄不客觀、不準確、不及時、不連續(xù)分別為31份(17.71%)、24份(13.71%)、19份(10.86%)、16份(9.14%);(3)過敏試驗結(jié)果與測量血壓結(jié)果未登記、蓋章不清分別為15份(8.57%)與11份(6.29%)。2.2體溫單存在的問題在1000份病歷中,發(fā)現(xiàn)體溫單存在問題61份(34.86%)。其中:(1)體溫與病程記錄不符23份(37.71%);(2)蓋章不清、記錄不規(guī)范21份(34.43%);(3)格式書寫錯誤17份(27.87%)。3討論3.1問題分析從護理病歷書寫規(guī)范與法律的角度,對調(diào)查發(fā)現(xiàn)的問題進行分析。3.1.1真實性缺陷護理文書是護士對護理對象所實施的一系列護理活動的真實體現(xiàn)。檢查中發(fā)現(xiàn)有些護士按照自己的意向和需要調(diào)整修改護理記錄,有些重寫出于一個人的筆跡,導(dǎo)致不同程度的失真現(xiàn)象,在醫(yī)囑單與護理記錄單存在的問題中所占比重較大,達22.4%。(1)為了保持頁面清潔,刮去原來的字跡或重新整頁抄寫,尤其對一些關(guān)鍵詞或重要數(shù)字進行涂改,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,其可信度低;(2)同一個人的字跡完成不同班次的記錄,并代簽姓名及時間等,反映了護士法律意識淡薄,缺乏自我保護及證據(jù)意識。3.1.2客觀性缺陷護士對主觀與客觀的判斷相混淆,對動態(tài)觀察病情描述不準確、用詞不恰當?shù)取Ｗo理文書應(yīng)是護士通過觀察、檢查等得到的客觀情況以及圍繞護理問題所采取的護理措施,內(nèi)容應(yīng)突出護理行為反應(yīng)護理效果。此外,護理措施中合理飲食也缺乏具體內(nèi)容。類似不客觀的記錄,占醫(yī)囑單及護理記錄單存在問題的14.5%。3.1.3準確性缺陷護理記錄中,應(yīng)不斷對病人進行評估,使護理記錄能反映病人的現(xiàn)狀,如一份在院病人是外院帶入壓瘡的,護士對壓瘡進行了詳細觀察,但其記錄為“骶尾部有壓瘡,已給予處理”,而對其壓瘡的分期、面積大小、深淺度未作記錄,相應(yīng)的護理措施及動態(tài)效果評價也未作詳細記錄,一旦因病人不滿意而投訴時,醫(yī)護人員將很難舉證其中的因果關(guān)系。3.1.4及時性缺陷檢查中醫(yī)囑執(zhí)行時間有誤占醫(yī)囑單存在問題的15.4%。如病人請假外出及拒絕輔助檢查等,報告醫(yī)生及簽字不及時等。3.1.5連續(xù)性缺陷在檢查中還發(fā)現(xiàn)護理記錄書寫不連續(xù)的問題,如術(shù)后病人的傷口疼痛、便秘等問題,護理措施后的癥狀緩解程度、時間等均沒有詳細記錄,其護理評價也欠缺。這種連續(xù)性缺陷記錄,占醫(yī)囑存在問題的6、7%,也是最常見的護理文書書寫問題。這是護士在處理日常護理工作時,往往只注重完成具體操作,忽視工作環(huán)節(jié)的整體性、連續(xù)性。3.2影響因素3.2.1與護士知識不全面有關(guān)護士基礎(chǔ)理論較差、年輕經(jīng)驗不足、知識面窄,影響了護理文書的書寫質(zhì)量,另外由于長期護理工作受功能制的思想束縛,使護士缺乏全面觀察,分析判斷問題的能力。3.2.2與護士責任心和工作態(tài)度有關(guān)。一是護士對護理文書的重要性認識不足,表現(xiàn)為書寫時粗心大意。二是缺乏對護理工作的敬業(yè)精神。3.2.3法律意識淡薄護理記錄也是一個重要的具有法律效應(yīng)的醫(yī)療文書。特別是《醫(yī)療事故處理條例》實施后,明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印護理記錄。在臨床實踐中,護士更多的是考慮如何盡快解決影響病人的健康問題,而忽視潛在的法律問題,對一些可能引起護患糾紛的因素認識不足,護士普遍自我保護不強。3.3管理對策影響護理文書書寫質(zhì)量的關(guān)鍵是人,是護士本身,從這一點出發(fā),我們重點采取下列措施。3.3.1強化法律意識,明確護理記錄的作用3.3.1.1利用院內(nèi)業(yè)務(wù)培訓(xùn)、專題講座、案例討論、護理查房等形式提高護士對護理記錄重要性的認識,從而達到自覺維護護患雙方權(quán)益的目的。3.3.1.2有計劃、有組織地對護士進行“三基”訓(xùn)練,結(jié)合醫(yī)院的需求,派護士外出進修或參觀學(xué)習(xí),提高護士綜合素質(zhì)。3.3.1.3舉辦法律知識講座,對護理文書中潛在的法律問題進行學(xué)習(xí)和討論。3.3.2對責任心不強、粗心的護士,在運用制度進行約束的同時,幫助她們認識護理文書質(zhì)量的重要性;對積極進取、工作中做出成效的護士予以表彰和獎勵。3.3.3充分發(fā)揮護理管理人員的領(lǐng)導(dǎo)與指導(dǎo)作用3.3.3.1要求護士長每天檢查護理病歷的書寫情況,每周發(fā)揮科室質(zhì)量控制小組的作用,檢查動態(tài)書寫情況,發(fā)現(xiàn)問題及