商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)研報(bào)告

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)研報(bào)告

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)研報(bào)告

新的?醫(yī)療改革方案?已于4月6日正式出臺(tái)，醫(yī)改新方案也明確提出了“加快建立和完善以根本醫(yī)療保障為主體，商業(yè)安康保險(xiǎn)作為國家醫(yī)療保障體系的組成部，覆蓋城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保障體系〞和“積極開展商業(yè)安康保險(xiǎn)。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的安康保險(xiǎn)產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的安康需求。鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人通過參加商業(yè)保險(xiǎn)及多種形式的補(bǔ)充保險(xiǎn)解決根本醫(yī)療保障之外的需求。繼續(xù)探究商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療等經(jīng)辦管理的方式〞等指導(dǎo)性意見。

?意見?明確了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充，一方面商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)未保障部分的補(bǔ)充保險(xiǎn)，即對根本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的個(gè)人自費(fèi)部分和超過封頂線以上的部分醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)充。按照國務(wù)院對根本醫(yī)療費(fèi)用交費(fèi)費(fèi)率程度的規(guī)定，社會(huì)統(tǒng)籌部分職工的醫(yī)療保險(xiǎn)最高限額一般在4萬元上下，且根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用金額的不同，還需自付20%-3%不等的費(fèi)用，這并沒有解決需要住院治療的大病患者及慢性非感染性重病(如心腦血管病、糖尿病)患者的問題。此外，對非根本醫(yī)療工程的檢查、治療、用藥都有限制，如某些先進(jìn)的治療技術(shù)和藥品、某些特需治療的疾病那么需職工自付費(fèi)用。這就需要商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來滿足城鎮(zhèn)職工高層次、特殊的醫(yī)療保障的需要。

另一方面商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)未保障人群的補(bǔ)充保險(xiǎn)。由于當(dāng)前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍有限，其保障的對象僅包括城鎮(zhèn)職工，而自由職業(yè)者、職工家屬及子女、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工、學(xué)生及長期在城鎮(zhèn)務(wù)工經(jīng)商的流動(dòng)人口等其他類型的城鎮(zhèn)勞動(dòng)群體均未被納入進(jìn)來。這也需要通過商業(yè)保險(xiǎn)來解決對這部分群體的醫(yī)療保險(xiǎn)。因此，我國必需要加快商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的開展，與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)互相配合，盡快建立與我國社會(huì)主義初級階段消費(fèi)力開展程度相適應(yīng)的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，滿足不同人群的醫(yī)療保障要求。

針對此次新?醫(yī)改方案?中關(guān)于將來醫(yī)療保障制度的描繪，在認(rèn)真分析新?醫(yī)改意見?的同時(shí)，裸漏出三大缺乏：第一，醫(yī)療保障體系的建立過分強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)，市場作用被嚴(yán)重?zé)o視；第二，政府對醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生的財(cái)政投入所需資金的相關(guān)信息嚴(yán)重缺失，無法對醫(yī)療保障體系構(gòu)建中的本錢和效率作出科學(xué)評估和預(yù)測；第三，方案大部分的內(nèi)容還只是原那么性的闡述，操作性的細(xì)節(jié)仍然缺乏，特別是根本醫(yī)療保障和非根本醫(yī)療保障各自的責(zé)任范圍、保障程度、經(jīng)營管理形式等沒有詳細(xì)的界定，不利于將來醫(yī)療保險(xiǎn)市場的多方參與和公平競爭。

在國外，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)已有100多年的歷史，美國80%以上的人口享有商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，德國有8500萬人享有此項(xiàng)保險(xiǎn)，而在我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)那么剛剛起步。相對于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)而言，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在我國開展得很不充分。我國現(xiàn)階段的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)還存在一些突出的問題，阻礙商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的安康開展，主要表現(xiàn)為：一是商業(yè)安康保險(xiǎn)公司險(xiǎn)種開發(fā)乏力，醫(yī)療保險(xiǎn)品種少，保障方式單一，不能滿足多層次社會(huì)需求，特別是在我國目前醫(yī)療市場因醫(yī)療效勞質(zhì)量差、醫(yī)療資源浪費(fèi)以及醫(yī)德風(fēng)險(xiǎn)等人為因素影響下，造成醫(yī)療費(fèi)用急劇上升，以致安康保險(xiǎn)公司不敢大力開發(fā)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種；二是安康保險(xiǎn)公司有待加強(qiáng)在風(fēng)險(xiǎn)管理、條款設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘訂、業(yè)務(wù)監(jiān)視等方面具有較高專業(yè)程度的人才；三是部分壽險(xiǎn)公司由于技術(shù)滯后，在兼營安康保險(xiǎn)時(shí)人為地限制了醫(yī)療保險(xiǎn)的開展。目前很多壽險(xiǎn)公司推出的醫(yī)療保險(xiǎn)屬附加險(xiǎn)，如要投保醫(yī)療險(xiǎn)，必須先花幾倍甚至十幾倍的錢去買一個(gè)養(yǎng)老保險(xiǎn)作為主險(xiǎn)，這樣加大了投保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)安康保險(xiǎn)各自都有優(yōu)勢和優(yōu)勢，其特性決定了它們應(yīng)在保險(xiǎn)市場中化解不同的風(fēng)險(xiǎn)，效勞不同的需求對象，提供不同的保障程度，進(jìn)而改善全社會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)分配狀態(tài)，最終到達(dá)資源配置的最優(yōu)。

在新醫(yī)改方案中，一項(xiàng)重要的總體方針是強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)、加大政府投入。由于醫(yī)療保障具有極強(qiáng)的公益性和外部性，政府的積極作為是應(yīng)給予充分肯定的。但是，我們必須看到，政府對醫(yī)療保障的財(cái)政投入是取之于民、用之于民的一種方式，全民醫(yī)保絕不是免費(fèi)醫(yī)療，政府實(shí)行的這種“公共理財(cái)〞的方式一是化解目前政府面臨的財(cái)政壓力；二是真正想解決百姓的民生問題，想法和初衷是絕對正確的，但這么一個(gè)大國家，13億多人口，百姓可以在短時(shí)間得到實(shí)惠嗎？誰也無法意料。各興隆國家在醫(yī)療保障制度構(gòu)建的歷程中獲得了一些經(jīng)歷，同時(shí)也有很多教訓(xùn)值得我們借鑒。在推行完全依賴政府主導(dǎo)的、全覆蓋的醫(yī)療保障過程中，有兩大“癥結(jié)〞我們必須給予足夠的重視和考慮。

其一，醫(yī)療保障的開展必須遵循福利剛性和財(cái)政支出的可持續(xù)性原那么。所謂“福利剛性〞是指國民對自己的福利待遇普遍具有只能允許其上升不能允許其下降的心理預(yù)期。福利的這種“剛性〞特征，使得具有社會(huì)福利性質(zhì)的醫(yī)療保障制度缺乏彈性，一般情況下規(guī)模只能擴(kuò)大不能縮小，工程只能增加不能減少，程度只能升高不能降低。時(shí)至

今日，全民安康保險(xiǎn)早已入不敷出，主管部門不得不兩次上調(diào)保險(xiǎn)費(fèi)率。我國內(nèi)地目前政府的預(yù)算內(nèi)財(cái)政收入僅占gdp的15%左右，而但凡實(shí)行全面醫(yī)保制度的興隆國家，政府收入達(dá)gdp的比例一般在30-50%以上。由此可見，我國政府的財(cái)政要負(fù)擔(dān)覆蓋十幾億人的、并且是飛速增長的醫(yī)保費(fèi)用，是具有相當(dāng)挑戰(zhàn)性的。

其二，醫(yī)療保障制度的構(gòu)成，本質(zhì)是對醫(yī)療效勞融資形式的選擇，而醫(yī)療效勞從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析，由于其特有的不確定性、異質(zhì)性、信息不對稱性和自然壟斷性，誘導(dǎo)需求和道德風(fēng)險(xiǎn)普遍存在，容易造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的濫用。各國理論證明，采取公營的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)或公費(fèi)醫(yī)療，作為醫(yī)療效勞融資的主要形式，由于其潛在的“委托－代理〞規(guī)那么，經(jīng)營效率一般不高，而且在政府資源分配過程中極易造成所謂的“尋租現(xiàn)象〞，即醫(yī)療效勞提供者采取不正當(dāng)手段從政府獲取經(jīng)營優(yōu)勢，從而獲取超額利潤。在我國目前的行政體系框架下，政府假如掌握過多的醫(yī)療融資的分配權(quán)利，除上述兩大弊端外，還極易引發(fā)部門間利益、地區(qū)間利益、地方與中央間利益的博奕，造成市場開展的不平衡性和不公平性，最終損害廣闊民眾的權(quán)益。

針對“大而全〞的社會(huì)醫(yī)保形式可能出現(xiàn)的上述問題，在構(gòu)建我國新的醫(yī)療保障制度時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)和市場引導(dǎo)并重，采取分級、分段的管理形式努力構(gòu)建商業(yè)安康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)互相補(bǔ)充、互相配合、共同開展的醫(yī)保形式。在日前出臺(tái)的醫(yī)改新方案中也應(yīng)明確這種思路。

隨著醫(yī)療制度改革的實(shí)行，在逐步標(biāo)準(zhǔn)混亂的醫(yī)療市場的同時(shí)，商業(yè)安康保險(xiǎn)應(yīng)根據(jù)目前的醫(yī)療保險(xiǎn)狀況，搞好市場調(diào)研，掌握不同區(qū)域、不同層次、不同人群對醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的市場需求情況，選擇容易控制經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)的形式，加強(qiáng)醫(yī)療險(xiǎn)種設(shè)計(jì)、開發(fā)和業(yè)務(wù)管理工作，將現(xiàn)有的綜合醫(yī)療保險(xiǎn)逐