肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷

關(guān)于肺結(jié)核的影像診斷和鑒別診斷第1頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五結(jié)核病的分類及臨床診斷肺結(jié)核是由于感染了結(jié)核菌而發(fā)病的一種呼吸系統(tǒng)傳染病，是特異性的疾病，更由于細菌的毒力強弱、感染細菌的多少，人體免疫功能狀況的差異，而形成各種不同的病理及臨床表現(xiàn)。為了便于診斷、治療及預(yù)防，我國于1999年制定了新的國家標(biāo)準(zhǔn)。（CriteriaforClassificationofTuberculosis)第2頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五

中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)一、范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了結(jié)核病的分類。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生防疫、醫(yī)療保健機構(gòu)對結(jié)核病的診斷、治療、預(yù)防。二、結(jié)核病分類

1、原發(fā)性肺結(jié)核原發(fā)性肺結(jié)核為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥。包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

2、血行播散性肺結(jié)核包括急性血行播散性肺結(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核）及亞急性、慢性血行播散性肺結(jié)核。

3、繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核是肺結(jié)核中的一個主要類型，包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。

4、結(jié)核性胸膜炎臨床上已排除其他原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。

5、其他肺外結(jié)核其他肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如：骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。第3頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五三、病變部位、范圍肺結(jié)核病變部位按左、右側(cè)、雙側(cè)，范圍按上、中、下記錄。四、痰菌檢查痰菌檢查是確定傳染和診斷、治療的主要依據(jù)。痰菌檢查陽性以(＋)表示，陰性以(-)表示。需注明痰檢方法，如涂片（涂）、培養(yǎng)（培）等，以涂(＋)，涂（-），培（＋），培（-）表示。當(dāng)病人無痰或未查痰時，則注明（無痰）或（未查）。五、化療史分為初治與復(fù)治。初治：凡既往未用過抗結(jié)核藥物治療或用藥時間少于一個月的新發(fā)病例。復(fù)治：凡既往應(yīng)用抗結(jié)核藥物一個月以上的新發(fā)病例、復(fù)發(fā)病例、初治治療失敗病例等。六、病歷記錄格式

1、按結(jié)核病分類、病變部位、范圍，痰菌情況、化療史程序書寫。如：原發(fā)性肺結(jié)核右中涂（-），初治繼發(fā)性肺結(jié)核雙上涂（＋），復(fù)治原發(fā)性肺結(jié)核左中（無痰），初治繼發(fā)性肺結(jié)核右上（未查），初治結(jié)核性胸膜炎，左側(cè)涂（-），培（-），初治

2、血行播散性肺結(jié)核可注明（急性）或（慢性）；繼發(fā)性肺結(jié)核可注明（浸潤性）（纖維空洞）或（干酪性肺炎）等。并發(fā)癥（如自發(fā)性氣胸、肺不張等），并存?。ㄈ缥巍⑻悄虿〉龋?，手術(shù)（如肺切除術(shù)后、胸廓成形術(shù)后等）可在化療史后按并發(fā)癥，并存病，手術(shù)等順序書寫。第4頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五各種類型肺結(jié)核的X線表現(xiàn)肺結(jié)核的臨床診斷是綜合性的。X線影像診斷占有重要地位。影像診斷不僅能定性診斷，還可判斷病變的進展情況，確定治療計劃、判斷預(yù)后。第5頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五一、原發(fā)性肺結(jié)核

primarytuberculosis

又名原發(fā)綜合征（primarycomplex),多見于兒童和青少年，少數(shù)成人，多為農(nóng)村或邊遠地區(qū)及少數(shù)民族，全國流行病學(xué)調(diào)查占9.6%，約為肺結(jié)核的1/10。第6頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五1病因：結(jié)核菌經(jīng)呼吸道吸入肺部為主，其次由消化道、皮膚、粘膜侵入者少見。結(jié)核菌初次侵入人體稱為原發(fā)感染。2病理：（1）結(jié)核菌隨飛沫微粒吸入至肺泡，多位于胸膜下部，產(chǎn)生炎性病灶，稱為原發(fā)病灶或早期浸潤灶（Assmann病灶）。（2）結(jié)核菌自原發(fā)病灶沿淋巴管流達肺內(nèi)淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)，引起淋巴管炎和淋巴結(jié)炎，多數(shù)淋巴結(jié)可腫大，將肺內(nèi)原發(fā)病灶、淋巴管炎和淋巴結(jié)腫大三種病變稱為原發(fā)綜合征。3臨床表現(xiàn)：感染初期常無明顯癥狀，病變進展可有午后低熱、無力、疲乏、食欲減退、盜汗。部分病人有高熱、咳嗽、氣短，周身不適，似流感或肺炎癥狀。第7頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五

X線表現(xiàn)

原發(fā)綜合征的典型表現(xiàn)有三個X線征：原發(fā)浸潤肺內(nèi)胸膜下部的原發(fā)病灶，多位于右側(cè)，局限性斑片狀陰影中央較濃密，周邊較淡而模糊。當(dāng)周圍炎癥吸收后邊緣略清晰。陰影增大或吸收均較慢。原發(fā)病灶多易吸收可不留痕跡，只有少數(shù)病例轉(zhuǎn)變?yōu)楦衫也∽兓虺试l(fā)空洞，呈環(huán)形透亮區(qū)。第8頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五2淋巴管炎：自原發(fā)病灶處向肺門處走形的粗條索狀陰影，不規(guī)則，此陰影只在2～3周后出現(xiàn)，后即消失，一般不易見到。第9頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五3肺門、淋巴結(jié)腫大結(jié)核菌沿淋巴管引流至肺門、縱隔淋巴結(jié)，產(chǎn)生結(jié)核性病變。（1）兒童肺門淋巴結(jié)腫大約60%，氣管旁為40%，氣管分叉部淋巴結(jié)腫大80%。（2）炎癥型腫大的淋巴結(jié)邊緣模糊；腫瘤型邊緣清晰。（3）淋巴結(jié)內(nèi)部干酪灶可以溶解破潰至縱隔、血管、氣管，可引起縱隔炎癥、血性播散、支氣管播散。第10頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五影像檢查的選擇

（1）肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大：正位胸片僅見肺門或縱隔邊緣部有淋巴結(jié)腫大向肺野突出；而氣管分叉部淋巴結(jié)腫大在側(cè)位胸片或斷層攝影可顯示，斜位胸片也有助于顯示。成人肺門縱隔淋巴結(jié)腫大約5%～7%。第11頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五

（2）CT及MRI對診斷肺門縱隔各組淋巴結(jié)腫大，有無外侵可較好顯示，優(yōu)于胸片或斷層攝影。（3）CT、MRI對淋巴結(jié)腫大＞1cm其敏感性約80%~90%，兩者相似，但MRI易于血管影相區(qū)別，有無侵犯支氣管及血管較CT優(yōu)越。在T1將T2權(quán)重像上呈中等信號強度。第12頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五4胸腔積液原發(fā)性肺結(jié)核可有胸腔積液，兒童約10%，成人約40%。5鈣化原發(fā)病灶（Ghonlesion）及淋巴結(jié)鈣化可有22%。第13頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五實驗室檢查（簡述）（1）痰、胃液結(jié)核菌檢查。（2）結(jié)核菌素試驗。（3）纖維支氣管鏡檢查。第14頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五鑒別診斷1節(jié)段性肺炎肺炎的早期、支原體肺炎等多發(fā)生在中下肺野，2~3周內(nèi)可以吸收或有明顯變化，肺門、縱隔淋巴結(jié)一般無腫大，經(jīng)過短期觀察與抗炎治療，陰影多在3~4周內(nèi)吸收消失；而初染病灶變化緩慢，需1～2月。第15頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五2胸內(nèi)結(jié)節(jié)病主要表現(xiàn)為肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大，腫大的淋巴結(jié)可相互分離，淋巴結(jié)腫大較結(jié)核明顯，結(jié)素試驗多為陰性。Kveim-Siltzbach皮膚試驗陽性率很高，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）活性增高。第16頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五3淋巴瘤表現(xiàn)為肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大，短期內(nèi)增大迅速，互相融合，并多為雙側(cè)性，且侵犯血管壁，結(jié)核菌素試驗陽性或陰性?？赏ㄟ^淋巴結(jié)活檢或穿刺活檢而確診。第17頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五4中央型肺癌多見于45歲以上成人，肺門部顯示腫塊狀陰影，邊緣不規(guī)則，支氣管常見侵犯、壓迫、狹窄、阻塞。可并發(fā)阻塞性肺炎或肺氣腫。臨床多見咳嗽、痰血、氣短、胸痛等癥狀。肺門塊影1~2月內(nèi)可見明顯增大。痰癌細胞檢查陽性，纖維支氣管鏡也有陽性發(fā)現(xiàn)。第18頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五5胸腺肥大或胸腺瘤2歲以下兒童因胸腺未退，常見于右上縱隔向肺內(nèi)凸出的帆狀陰影。胸腺瘤：位于前縱隔，呈半弧狀陰影凸向肺野，邊緣銳利，增大迅速，單個圓形、橢圓形，多有重癥肌無力癥。第19頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五二、血行播散型肺結(jié)核

Hemodisseminatedpulmonarytuberculosis

此型為結(jié)核菌經(jīng)血行進行播散的結(jié)核。約占0.8%，是最少的一種。肺的血行播散結(jié)核，占全身的血行播散結(jié)核的90%~95%。由于結(jié)核菌的毒力不同，菌量不同，以及人體免疫功能狀況的差異，可分為急性、亞急性和慢性血行播散性肺結(jié)核三種。第20頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五（一）急性血行播散性肺結(jié)核

Acutehemo-disseminatedtuberculosis又稱急性粟粒性肺結(jié)核（Acutemiliaryuberculosis），多見于未接種卡介苗的兒童及青年，老年粟粒性肺結(jié)核時有發(fā)生。第21頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五1病因：肺的原發(fā)病灶、肺門、縱隔淋巴結(jié)及肺外組織器官的結(jié)核病灶破潰，結(jié)核菌進入血液或淋巴流，而形成的一種播散性肺結(jié)核。2病理：肺組織充血，肺泡間質(zhì)炎癥浸潤，形成大量的結(jié)核結(jié)節(jié)。肺體積增大且變硬，肺泡壁增厚，肺功能下降。

第22頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五3臨床表現(xiàn)起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)，不適、乏力咳嗽、少量痰、氣短以及呼吸困難，嚴(yán)重者紫紺。易并發(fā)腦膜炎。4實驗室檢查結(jié)核菌素試驗半數(shù)陽性，老年人多呈陰性或弱陽性。血沉較快，少數(shù)病人白細胞增多，核左移伴有中毒顆粒。5結(jié)核菌檢查陽性率較低。第23頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五6X線表現(xiàn)（1）透視：發(fā)病兩周內(nèi)可見雙肺透亮度降低，似云霧狀。血管影不清晰，膈肌運動減弱，兩周后即可見彌漫性粟粒狀陰影。建議攝片。第24頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五（2）胸部攝影：小焦點、短時間曝光。雙肺呈彌漫性粟粒狀陰影，一般于發(fā)病兩周后出現(xiàn)。1~2mm小圓形結(jié)節(jié)影，邊緣清晰。分布均勻、大小均勻、密度均勻。（所謂三均勻）第25頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五（3）CT表現(xiàn)：CT掃描因密度分辨率高，對早期粟粒性結(jié)核病也可清晰顯示，并較胸片為早。具體表現(xiàn)為多發(fā)性分布均勻的小顆粒狀陰影，沿血管走行，邊緣清晰、銳利。第26頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五（二）亞急性血行播散性肺結(jié)核

Subacutehemo-disseminatedtuberculosis發(fā)病機理與急性粟粒性肺結(jié)核基本相同。是由于結(jié)核菌少量、多次侵入循環(huán)所致。病理改變以增值為主，但可相互融合，大小不一；病變之間常有肺氣腫，纖維病變；常有胸膜增厚、粘連。臨床表現(xiàn)較急性者緩和，階段性發(fā)熱、盜汗、乏力、納差、消瘦、咳嗽、痰少、氣短和胸痛。第27頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五3X線表現(xiàn)：病變多位于雙肺上、中肺野；粟粒狀陰影大小不等、密度不均、分布不均勻；病變可相互融合，呈小斑片狀陰影，部分邊緣模糊，有的病變呈增值硬結(jié)，部分可呈纖維化；其余肺野可呈代償性肺氣腫，雙膈降低，心影垂直；可見胸膜增厚、粘連；部分病變因溶解而形成空洞。第28頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五（三）慢性血行播散性肺結(jié)核

Chronichemodisseminatedtuberculosis

結(jié)核菌少量多次的血行播散，可引起肺部或全身的慢性血行播散性結(jié)核病變：少部分為滲出性，大多數(shù)已為增值性病變。病程較長，有纖維增生，部分鈣化，溶解形成空洞。第29頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五臨床表現(xiàn)：癥狀輕微，咳嗽，少量咳痰，可有低熱、食欲不振、乏力消瘦。X線表現(xiàn)：病變多位于雙肺上、中肺野；呈粟粒狀，斑片狀不規(guī)則陰影；大小不均、密度不均、分布不均；部分病變可有滲出，呈小斑片狀陰影，大部分邊緣清晰，部分呈纖維化；中小肺野代償性肺氣腫；多見胸膜增厚、粘連；部分病變因溶解而形成空洞；肺紋理增粗紊亂。第30頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五3鑒別診斷（1）細支氣管肺泡癌中下肺野為主的廣泛小斑點、小斑片狀以及小結(jié)節(jié)狀陰影。大小為1~2mm密度多不均勻，邊緣不規(guī)則，不清晰。陰影增多迅速，1~2月較大變化，常伴胸水。臨床癥狀：咳嗽劇烈，刺激性；透明較稀的粘液痰；氣喘，胸悶；呼吸困難，胸痛。體溫不高，血像正常，痰癌細胞檢查常陽性。第31頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五（2）肺隱球菌?。翰∪顺o明顯癥狀，咳嗽咳痰。X線表現(xiàn)：中下肺野呈粟粒狀、小結(jié)節(jié)狀陰影；分布、密度、大小都不均勻；變化較慢；痰真菌培養(yǎng)陽性。第32頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五（3）肺粟粒狀轉(zhuǎn)移癌：乳腺癌、甲狀腺癌的肺轉(zhuǎn)移常呈粟粒狀，但多位于中下肺野，大小不均勻，密度不均勻，邊緣略清晰，主要鑒別要點：增長迅速，有原發(fā)病史。第33頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五（4）塵肺以矽肺較為常見，中下肺野為主，Ⅲ期才侵犯肺尖部，矽肺的斑點狀陰影不規(guī)則，密度較高，邊緣銳利清晰；肺間質(zhì)也有網(wǎng)狀陰影，肺氣腫，結(jié)節(jié)多沿支氣管分布，時間較長，變化較慢。有塵肺接觸史。第34頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五（5）特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥：多有心臟病病史，為肺內(nèi)多次少量出血，如伴有進行性腎小球腎炎者為出血性肺腎綜合癥（Goodpasture綜合癥），X線表現(xiàn)為中下肺野的斑點斑片狀陰影，密度較高，邊緣清晰，長時間無變化，肺紋理增多。第35頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五（6）肺泡微石癥：多數(shù)病人無癥狀，晚期咳嗽、咳痰、呼吸困難。X線表現(xiàn):雙肺布滿細小的顆粒狀高密度鈣化影，小圓形狀，邊緣光滑，以肺門為中心，向上中下分布，肺紋理增粗。第36頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五第37頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五三、繼發(fā)性肺結(jié)核

Secondarypulmonarytuberculosis

繼發(fā)性肺結(jié)核是最常見的一種類型，全國結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查統(tǒng)計，次型占病人的９１．４％。次類型中包括多種病灶如浸潤病灶、干酪病灶、增殖性病灶、空洞病灶、結(jié)核球、以及纖維、鈣化等不同性質(zhì)的病灶。第38頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五（一）浸潤型肺結(jié)核

1病因：（1）內(nèi)源性病灶復(fù)燃。（2）外源性重復(fù)感染。2病理：最初病變進展為滲出性為主的病灶、干酪壞死、病灶周圍炎。病變好轉(zhuǎn)可以逐漸吸收、纖維化，增殖硬結(jié)，最后形成鈣化。如果病變進展惡化時產(chǎn)生變質(zhì)性干酪病灶,液化空解區(qū)形成,產(chǎn)生各種不同類型的空洞,并進行支氣管播散.浸潤型肺結(jié)核主要特點:

病程不同可有各種結(jié)核病變混同存在.第39頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五3肺結(jié)核的特殊病理形態(tài)：增殖性病變纖維病變變質(zhì)為主的病變結(jié)核性空洞結(jié)核球鈣化第40頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五Ⅰ滲出為主的病變機體免疫能力低下時,遭受結(jié)核菌感染.組織充血,滲出于間質(zhì),肺泡和小氣道。滲出液內(nèi)含白細胞,纖維蛋白,等.滲出液中很容易找到結(jié)核菌.根據(jù)范圍,又可分肺段性滲出,小葉性滲出,大葉性滲出.X線:呈邊緣模糊的淡片狀影.病理上為滲出性肺泡炎.滲出性病變可以完全吸收,或形成纖維化.第41頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五Ⅱ增殖性病變結(jié)核結(jié)節(jié):上皮樣細胞為主要成分,它來自于受結(jié)核或磷脂成分刺激的巨噬細胞,中央部有Langhan細胞淋巴細胞分布其周圍,中央常有壞死.結(jié)節(jié)影像:病灶大小一般在0.1mm或更小,數(shù)個或數(shù)十個聚集后呈粟粒大小,邊緣比較清晰,密度稍高,位于小葉中心,因腺泡排列可呈“梅花瓣”狀陰影.結(jié)核結(jié)節(jié)常相互融合.腺泡性病變?yōu)榻Y(jié)核病變的特癥增殖性病變進一步可形成纖維化或鈣化.第42頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五Ⅲ纖維病變結(jié)核病變趨于愈合時,有大量纖維組織增生,形成瘢痕組織.X線表現(xiàn):高密度的不規(guī)則的條索狀陰影,邊緣銳利,分界清晰,行走無一定方向.也可構(gòu)成網(wǎng)狀陰影,使肺葉體積縮小,縱隔牽拉移位.第43頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五Ⅳ變質(zhì)為主(干酪)的病變感染機體的結(jié)核菌數(shù)量多毒力強,機體變態(tài)反應(yīng)增高,使組織迅速壞死.影像特點:以一個小葉或多個小葉或大葉分布,邊緣模糊,臨近胸膜面可清晰,呈片狀密度增高影,常見蟲蝕樣空洞.第44頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五Ⅴ結(jié)核球直徑2~3cm為多見,有的較大,較大的病灶形態(tài)不規(guī)則,邊緣較清楚光滑,密度均等,常見有小的透亮區(qū).病理上為纖維組織包裹的干酪灶。第45頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五Ⅵ結(jié)核性空洞為干酪樣物質(zhì)排空所致.其壁的構(gòu)造:最內(nèi)層為干酪壞死層;其次為肉芽層;再外為纖維層,最外為薄層肺不張層.分型:蠶蝕樣空洞,薄壁空洞(壁厚<3mm),干酪厚壁空洞(壁厚>3mm);開放性空洞,凈化空洞;纖維空洞(洞齡>1年,壁厚>3mm),硬壁空洞(洞齡>3年,洞壁以纖維組織和玻璃樣變?yōu)橹?.第46頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五4臨床表現(xiàn)典型的結(jié)核癥狀有：低熱，特別是午后低熱，長期持續(xù)；咳嗽，咳痰，胸痛，少數(shù)病人可有痰中帶血，有空洞者可大咯血。干酪性肺炎可產(chǎn)生高熱，寒戰(zhàn)，數(shù)周稽留熱，后出現(xiàn)馳張熱。結(jié)核病人多有疲倦無力，食欲減退、消瘦、盜汗。女性有月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)。第47頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五5實驗室檢查痰檢：涂片法；集菌法；培養(yǎng)法。（無痰病人可作胃液的結(jié)核菌檢查）血液檢查。結(jié)核PCR檢查。第48頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五6X線表現(xiàn)（1）雙肺上葉以尖段、后段（85%）或雙肺下葉背段（10%）的局限性斑片影，其它部位5%，右多于左。（2）斑片狀滲出性病變，密度中央部較高周邊部較淡的大片狀陰影（大葉性干酪性肺炎）（3）增值性病變：斑點狀陰影，排列似“梅花瓣“狀，為結(jié)核病的典型表現(xiàn)。又稱樹芽狀陰影。第49頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五（4）結(jié)核球：A.呈圓形、橢圓形濃密陰影，0.5-4cm，一般為1.5-2.0-3.0cm比較多見，密度較高，邊緣清晰，其中常見鈣化或溶解區(qū)。周邊常見結(jié)核病灶稱為“衛(wèi)星灶”。B.結(jié)核球常有于之相連的引流支氣管，引流支氣管壁增厚，呈索狀影于之相連。C.與結(jié)核球相鄰的胸膜常見增厚與粘連。D.結(jié)核球邊緣也可見淺切跡，較肺癌的切跡出現(xiàn)頻率為少，分葉者占25%。E.一般增大或縮小均較緩慢，需數(shù)月、數(shù)年之久。第50頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五（5）結(jié)核性空洞為干酪樣物質(zhì)排空所致.其壁的構(gòu)造:最內(nèi)層為干酪壞死層;其次為肉芽層;再外為纖維層,最外為薄層肺不張層.分型:蠶蝕樣空洞,薄壁空洞(壁厚<3mm),干酪厚壁空洞(壁厚>3mm);開放性空洞,凈化空洞;纖維空洞(洞齡>1年,壁厚>3mm),硬壁空洞(洞齡>3年,洞壁以纖維組織和玻璃樣變?yōu)橹?.第51頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五（6）支氣管播散性結(jié)核病變

支氣管結(jié)核或淋巴結(jié)核,向支氣管破潰,或由于干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進行氣道播散,沿支氣管分布的小斑片狀滲出病灶,是結(jié)核進展方式之一.第52頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五（7）硬結(jié)鈣化A.增殖性病灶好轉(zhuǎn)后有鈣鹽沉著呈骨骼樣密度極高的斑點狀，小塊狀或形態(tài)不規(guī)則的致密影，長時間無變化。B.可產(chǎn)生于各種結(jié)核病灶中，和支氣管壁、胸膜、淋巴結(jié)內(nèi)。第53頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五（8）小葉間隔增厚

占34%-35%，表現(xiàn)為索狀或網(wǎng)狀陰影。第54頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五7.鑒別診斷

浸潤性肺結(jié)核的病變形態(tài)不同，所需要鑒別的疾患也較多。根據(jù)影像形態(tài)分別敘述。第55頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五（1）斑片狀陰影的鑒別A.支原體肺炎：其病理變化為間質(zhì)性或肺葉炎癥。X線為節(jié)段性斑片影，密度稍高，邊緣略清晰。多發(fā)生于兩肺中下肺野，1-2周內(nèi)有變化，4周可完全吸收。第56頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五鑒別要點：①支原體肺炎陰影變化較快。1-2周X線即可發(fā)現(xiàn)部分吸收或其它部位又出現(xiàn)新病灶，而肺結(jié)核病灶常2-3月仍變化不大。②支原體肺炎的血白細胞多數(shù)正常，或略增多。③痰分離培養(yǎng)可見病原體。④冷凝集試驗滴度1:32以上為陽性，陽性出現(xiàn)于發(fā)病后1-4周。⑤鏈球菌MG冷凝試驗約50%病人陽性。⑥血清補體結(jié)合試驗1:40以上為陽性。⑦酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）1:200稀釋血清OD值≥0.5為陽性（最為敏感）。⑧短期內(nèi)X線復(fù)查（1-2周），有較大吸收者，即可確診。第57頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五B.肺炎

局限性斑片陰影，斑片狀、絮狀陰影，中央部密度稍高，邊緣密度較低。短時間內(nèi)，數(shù)周，1-2月有變化，炎癥中常見支氣管充氣癥。

“支氣管充氣癥”是鑒別肺結(jié)核與肺炎的有力征像注意：干酪性肺炎也可以有哦！第58頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五鑒別要點①肺炎陰影以滲出性為主，陰影變化快（1-2）周。②痰培養(yǎng)可見致病菌。③血像檢查白細胞總數(shù)顯著增高；中性增加，核左移。④臨床癥狀急，高熱，痰多，鐵銹色或黃痰。⑤血培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)出致病菌。第59頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五C.肺真菌病

肺隱球菌病、奴卡菌病、放線菌病等肺部感染亦可形成斑片狀陰影，塊狀陰影，長時間無變化。密度較高，邊緣略清晰。單從影像與結(jié)核病鑒別較為困難！痰真菌培養(yǎng)，病灶活檢，可以鑒別。第60頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五D.肺泡蛋白沉著癥少見的肺部疾病，咳嗽，咳稀而白的痰為其特征。雙肺上中下肺野斑片狀陰影，密度高低不均勻，邊緣模糊，可長時間無明顯變化，呈慢性經(jīng)過。陰影可時多時少，但不能完全消失。影像很像結(jié)核。病理檢查過碘酸雪夫（PAS）染色陽性即可確診。血清乳酸脫氫酶也有增高。第61頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五肺泡蛋白沉積癥的X線表現(xiàn)CT表現(xiàn)為兩肺彌漫分布的磨玻璃密度和肺實變，病理改變?yōu)榉闻輰嵶儭ＤゲＡ芏燃胺螌嵶兎秶c正常肺組織分界清楚，稱地圖樣表現(xiàn)（geographicappearance）。病變的分布中心可為中心性或外圍性。A兩肺對稱的大片狀高密度陰影，位于中內(nèi)帶，外帶正常或基本正常，稱邊緣透明帶（pulmonaryhyalineborder）。B有的病變可在外緣分布，或下肺野分布，HRCT顯示小葉間隔增厚，病理為小葉間隔水腫，磨玻璃密度陰影中見到小葉間隔增厚影像，形成碎石路癥（crazypaving）第62頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五E.支氣管擴張繼發(fā)感染

如果支氣管擴張并不十分明顯，只是沿支氣管分布的斑片狀陰影；擴張的支氣管呈小蘘狀陰影似結(jié)核空洞。易于肺結(jié)核混淆。①雙肺中下肺野片狀陰影，時多時少，沿支氣管分布。②陰影邊緣模糊，可見蜂窩狀透亮區(qū)。③薄層CT檢查可以確診。痰找結(jié)核菌陰性。第63頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五F.肺隔離癥肺隔離癥是一少見的先天性肺發(fā)育異常。其特征為發(fā)育異常的肺組織與正常支氣管、肺動脈相分離，其血供來自體循環(huán)的異常分支，引流靜脈可經(jīng)肺靜脈、下腔靜脈和奇靜脈回流。它是一段孤立的無功能的組織塊。根據(jù)與正常肺組織有無共同的胸膜，又可分為葉內(nèi)型和葉外型。根據(jù)與支氣管有無相通，臨床癥狀表現(xiàn)不同：反復(fù)的肺部感染，胸背痛及胸部不適，和無臨床癥狀。第64頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五DSA表現(xiàn)：異常供血動脈。供血動脈口徑一般較大。血管分布異常。異常供血動脈為一缺少平滑肌的彈性血管，注入腎上腺素后血管不收縮。第65頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五

中央性肺癌伴肺不張鑒別要點支氣管狹窄范圍較局限。肺門腫塊，被阻塞的肺體積縮小?？寡字委煵灰孜?。有粘液支氣管癥。增強掃描可見腫塊輪廓。第66頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五G.結(jié)核球的鑒別

結(jié)核球與肺部良、惡性腫瘤鑒別有時較為困難。一般而言，將結(jié)核球誤為腫瘤者較腫瘤誤為結(jié)核球者少。兩者的鑒別具有重要的實際意義。第67頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五（1）結(jié)核球與惡性腫瘤的鑒別

外圍型肺癌多表現(xiàn)為瘤狀陰影，其影像特征為：①可生長于任何肺葉或肺段，尤其是上葉前段、下葉前基底段、外基底段、及中葉、舌葉者應(yīng)高度懷疑腫瘤。②肺癌多呈“土豆?fàn)睢啊庇箢^狀“不規(guī)則。③腫瘤陰影密度較高。（CT值35-60Hu）。④腫瘤邊緣多有毛刺、切跡癥。（50%）。第68頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五（1）結(jié)核球與惡性腫瘤的鑒別（續(xù)前）⑤腫瘤超過2cm后可有小溶解區(qū)，又稱小泡征。⑥與腫瘤鄰近的血管支氣管可被腫瘤侵犯而變形。⑦鄰近胸膜常見三角形胸膜皺縮征。⑧肺癌可在短期內(nèi)（1-2月）進行性增大。⑨周圍肺野可有斑片炎癥陰影。⑩肺癌陰影中一般無鈣化（約2%有鈣化）第69頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五CT掃描的優(yōu)點清晰地顯示人體橫斷面影像，無影像重疊，彌補了X線平片的不足?？娠@示密度差異較小的組織結(jié)構(gòu)與病變，具有較高的對比分析率（高于胸片10倍以上）。可以精確地測量組織及病變的密度值，對確定組織及病變性質(zhì)具有重要價值。CT具有強大的后處理功能，如多層面重建技術(shù)、仿真內(nèi)鏡重建等，可獲得真正的三維圖像。增強CT（即靜脈注射造影劑可使正常組織的血管充盈，使影像增強）通過不同時相掃描可觀察血液動力改變，有助于疾病的診斷與鑒別。第70頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五CT在肺結(jié)核病診斷中的應(yīng)用CT用于結(jié)核病的診斷，具有以下特點。避免影像的重疊，有利于發(fā)現(xiàn)胸部隱蔽區(qū)的病變?？汕宄@示各型肺結(jié)核不同時期的病變，如有無空洞、少量積液和肺結(jié)核球等?？娠@示早期血型播散性粟粒結(jié)節(jié)影像?？筛鼫?zhǔn)確地顯示肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大及其強化狀況，對確定原發(fā)型肺結(jié)核更為有利。顯示包裹性膿胸的膿腔。可顯示結(jié)核性支氣管狹窄或擴張。可用于評價肺結(jié)核損毀肺的功能狀況。有助于胸部疾病的CT定位穿刺活檢及定位引流等介入性診療技術(shù)的應(yīng)用。HRCT影像有助于評價肺結(jié)核病灶是否為活動性，可清晰顯示標(biāo)志活動性肺結(jié)核的支氣管播散性病灶、實變病變中的微小空洞等。第71頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五MRI檢查（簡述）痰癌細胞檢查：中期肺癌陽性率很高（80%以上）。免疫學(xué)檢查：CEA正常值＜5ng/ml,肺癌時多超過此值，尤其腺癌。經(jīng)胸壁穿刺活檢、纖維支氣管鏡檢查:

診斷價值極高，尤其是CT定位下經(jīng)皮肺活檢，既確定診斷，又確立細胞類型。第72頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五肺良性腫瘤的鑒別（簡述）錯構(gòu)瘤：為先天性異常的良性腫瘤，含有軟骨、腺體、脂肪、鈣化、平滑肌纖維等成分。支氣管腺瘤：（類癌）。炎性假瘤：非特異性炎癥所致的肺內(nèi)腫瘤樣變。肺動靜脈瘺：先天性肺血管的畸形。動靜脈短路導(dǎo)致局部血管瘤樣擴張。共同表現(xiàn)：陰影為圓形或類圓形。邊緣清晰。長時間無變化。周圍肺野無病灶。周圍組織無壓迫。第73頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五肺結(jié)核空洞的鑒別診斷肺大泡含氣支氣管囊腫囊狀支氣管擴張肺膿腫癌性空洞第74頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五慢性纖維空洞性肺結(jié)核為肺結(jié)核晚期病型，病程可達數(shù)年或數(shù)十年，占5.7%。多為久治未愈的老年肺結(jié)核患者。病因：病理：纖維空洞為主，滲出、干酪性、鈣化、混合細菌感染。同側(cè)、對側(cè)常有支氣管播散；肺氣腫、胸膜粘連、支氣管擴張、肺動脈高壓，肺心病。第75頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五臨床表現(xiàn)

咳嗽、咳痰、咯血；繼發(fā)感染可發(fā)熱、膿痰，每日300-500ml，氣急、氣短、食欲不振、消瘦、乏力、失眠、閉經(jīng)。第76頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五X線表現(xiàn)1一側(cè)或兩側(cè)上中肺部多發(fā)性不規(guī)則透亮區(qū)。2空洞壁較厚，3-4mm；壁周圍有大量纖維粘連。3多支引流支氣管與空洞相通，呈索條狀陰影。4空洞周圍有大片滲出、干酪病變?；蛴锈}化。5雙肺葉收縮，肺門上提。6下肺野呈代償性肺氣腫，肺紋增粗紊亂，呈垂柳狀。7膈肌變平，下降。8縱隔變窄，呈滴狀心。9肋間隙變窄，呈桶狀胸。10常見支氣管播散病灶。第77頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五鑒別診斷（簡述）非典型分支桿菌病慢性肺膿腫肺支氣管囊腫感染第78頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五四、結(jié)核性胸膜炎

Pleuritistuberculosis結(jié)核性胸膜炎是胸膜結(jié)核的常見疾病，占肺結(jié)核各型的5%。1.病因：

A.肺結(jié)核病的直接蔓延，胸膜下或胸壁結(jié)核的侵犯。

B.淋巴道播散，肺門或縱隔淋巴結(jié)核，淋巴流受阻，逆流或胸膜下病灶沿胸膜淋巴流的播散，使胸膜感染而致病。

C.結(jié)核菌的血行播散，使胸膜產(chǎn)生結(jié)核性病變。

D.肌體變態(tài)反應(yīng)增強，受結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的刺激使胸膜產(chǎn)生炎癥。第79頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五2.病理：Ⅰ結(jié)核性干性胸膜炎：胸膜受結(jié)核感染后充血水腫，少量纖維蛋白滲出，胸膜粗糙，粘連增厚。（1）臨床表現(xiàn)：輕咳，低熱。呼吸時胸痛，肺尖胸膜炎時胸痛沿臂叢向前臂，手部放射，或感覺失常。膈部胸膜炎，疼痛可向同側(cè)肩部、心窩、上腹部放射。呼吸時疼痛加重；有刺激性干咳，聽診有胸膜摩擦音。呼吸音減低第80頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五Ⅱ.結(jié)核性滲出性胸膜炎（1）病理：肌體變態(tài)反應(yīng)增強，而結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物侵入胸膜，胸膜毛細血管通透性進一步增加，產(chǎn)生胸腔積液。可視為干性胸膜炎的進一步發(fā)展。結(jié)核性滲液：草黃色，含有大量纖維素，比重＞1.018，蛋白定量2.5%-3.0g%，淋巴細胞（100-1000）／mm，結(jié)核菌培養(yǎng)或動物接種陽性率＞70%，滲液長期未吸收，可引起胸膜增厚及粘連。第81頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五（2）臨床表現(xiàn)：有中毒癥狀：發(fā)熱，疲乏無力，由于有積液，胸痛減輕或消失。因積液逐漸增多，壓迫呼吸循環(huán)，出現(xiàn)氣短、氣急，嚴(yán)重者出現(xiàn)紫紺。呼吸音減弱或消失，叩診呈濁音。第82頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五（3）X線表現(xiàn)A.根據(jù)積液的數(shù)量可分為少量積液、中等量積液、和大量積液；B.根據(jù)積液的部位可分為：一般胸膜積液、包裹性積液、葉間積液、肺底積液。第83頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五Ⅲ一般性結(jié)核性胸膜炎①少量積液：液體聚集于個穹隆最低部，及后肋膈角處側(cè)位胸片可顯示后肋膈角變鈍。液體再逐漸增加，正位胸片即可顯示肋膈角變鈍。②中等量積液：彌漫性密度增高陰影，膈肌影消失，呈上緣模糊，外高內(nèi)低的陰影。③大量積液：一側(cè)胸部大片彌漫性陰影，僅第二前肋以上肺尖部透明?？v隔、心臟向健側(cè)移位，患側(cè)肺呈高度萎陷狀態(tài)。第84頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五Ⅳ包裹性胸腔積液①由于胸膜粘連，積液局限于局部稱為包裹性胸腔積液。②根據(jù)包裹的部位，又快分為縱隔胸膜包裹、類胸膜包裹、膈胸膜包裹。③包裹的部位不同，投照切線位不同，影像表現(xiàn)也不同。第85頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五Ⅴ葉間胸膜炎胸膜炎局限于葉間、并有滲出性積液時，由于葉間部位不同，X線投照切線位不同，可形成不同的影像。第86頁，共100頁，2022年，5月20日，22點7分，星期五Ⅵ肺底積液

胸腔積液因