齊魯醫(yī)學急性心衰的診治資料

急性心衰的診治急性心衰的診治資料共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!急性心衰的臨床分類1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍

生期心肌?。?）嚴重心律失常

根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動力學與臨床特征作出的分類，便于理解，也有利于診斷和治療。

2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量綜合征（2）嚴重腎臟疾?。ㄐ哪I綜合征）（3）嚴重肺動脈高壓（4）大塊肺栓塞等急性心衰的診治資料共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!急性左心衰竭的常見病因

1.慢性心衰急性加重。 2.急性心肌壞死和（或）損傷：

(1)急性冠狀動脈綜合征；

(2)急性重癥心肌炎；

(3)圍生期心肌??；

(4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等。

3.急性血流動力學障礙：

(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；

(2)高血壓危象；

(3)重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；

(4)主動脈夾層；

(5)心包壓塞；

(6)急性舒張性左心衰竭，多見于老年控制不良的高血壓患者。急性心衰的診治資料共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)（2）

3.急性肺水腫：

突發(fā)的嚴重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達30～50次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。急性心衰的診治資料共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查心電圖胸部X線檢查超聲心動圖動脈血氣分析常規(guī)實驗室檢查心肌壞死標志物：

心肌肌鈣蛋白T或I（cTnT或cTnI）

肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）

肌紅蛋白

急性心衰的診治資料共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!急性左心衰竭嚴重程度分級（1）

1.Killip分級：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動力學狀態(tài)來分級。分級

癥狀與體征Ⅰ級無心衰Ⅱ級有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血Ⅲ級嚴重心衰，有肺水腫，細濕啰音遍布兩肺（超過肺野下1/2）Ⅳ級心原性休克、低血壓（收縮壓≤90mmHg）、紫紺、出汗、少尿急性心衰的診治資料共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!急性左心衰竭嚴重程度分級（3）3.臨床程度分級

適用一般的門診和住院患者。分級皮膚肺部啰音Ⅰ級干、暖無Ⅱ級濕、暖有Ⅲ級干、冷無/有Ⅳ級濕、冷有急性心衰的診治資料共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!急性心衰的治療治療目標1．控制基礎病因和矯治引起心衰的誘因2．緩解各種嚴重癥狀3．穩(wěn)定血流動力學狀態(tài)，維持收縮壓≥90mmHg4．糾正水、電解質紊亂和維持酸堿平衡5．保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功

能損害。6．降低死亡危險，改善近期和遠期預后。急性心衰的診治資料共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!急性心衰的治療急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應用收縮壓肺淤血推薦的治療方法＞100mmHg90～100mmHg＜90mmHg有有有利尿劑（呋塞米）+血管擴張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽、烏拉地爾）以及左西孟旦血管擴張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）此情況為心原性休克。（1）在血流動力學監(jiān)測（主要采用床邊漂浮導管法）下進行治療；（2）適當補充血容量？（3）應用正性肌力藥物如多巴胺，必要時加用去甲腎上腺素；（4）如效果仍不佳，應考慮肺動脈插管監(jiān)測血流動力學和使用主動脈內球囊反搏和心室機械輔助裝置；PCWP高者可在嚴密監(jiān)測下考慮多巴胺基礎上加用少量硝普鈉、烏拉地爾急性心衰的診治資料共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!藥物治療（2）（四）血管擴張藥物

(1)硝酸酯類藥物：

急性心衰時此類藥在不減少每搏心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于急性冠狀動脈綜合征伴心衰的患者。

（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）

(2)硝普鈉

適用于嚴重心衰、原有后負荷增加以及伴心原性休克患者。

（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度C級）急性心衰的診治資料共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!藥物治療（3-2）

（3）rhBNP

VMAC和PROACTION研究表明，該藥的應用可以帶來臨床和血流動力學的改善，推薦應用于急性失代償性心衰。國內的一項Ⅱ期臨床研究提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑能夠更顯著地降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。

應用方法：先給予負荷劑量1.500μg/kg，靜脈緩慢推注，繼以0.0075～0.0150μg.kg-1.min-1靜脈滴注；也可以不用負荷劑量而直接靜脈滴注。療程一般3d，不超過7d。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）急性心衰的診治資料共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!藥物治療（5）

（五）正性肌力藥物

（1）洋地黃類

此類藥物能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對急性左心衰患者的治療有一定幫助。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）

（2）多巴胺

此藥應用個體差異較大，一般從小劑量起始，逐漸增加劑量，短期應用。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）

急性心衰的診治資料共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!非藥物治療（1）（一）主動脈內球囊反搏（IABP）

適應證：

（1）急性心肌梗死或嚴重心肌缺血并發(fā)心原性休克，且不能由藥物治療糾正；

（2）伴血流動力學障礙(如機械并發(fā)癥）的嚴重冠心病；

（3）心肌缺血伴頑固性肺水腫。

（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）急性心衰的診治資料共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!非藥物治療（3）（三）血液凈化治療

出現(xiàn)下列情況之一時可以考慮采用：

（1）高容量負荷如肺水腫或嚴重的外周組織水腫，且對襻利尿劑和噻嗪類利尿劑抵抗；

（2）低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等，在上述兩種情況應用單純血液濾過即可；

（3）腎功能進行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）急性心衰的診治資料共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!急性心衰處理要點（1）確診后即應采用規(guī)范的處理流程。先進行初始治療，繼以進一步治療。初始治療包括經(jīng)鼻導管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花甙C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。初始治療仍不能緩解病情的嚴重患者應做進一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴張藥和縮血管藥。急性心衰的診治資料共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)（1）

1.基礎心血管疾病的病史和表現(xiàn)：

老年人中的主要病因為冠心病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，而在年輕人中多由風濕性心瓣膜病、擴張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。

2.急性左心衰竭的早期表現(xiàn)：

原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯降低以及心率增加15～20次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。急性心衰的診治資料共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)（3）4.心源性休克主要表現(xiàn)為：（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅≥60mmHg，且持續(xù)30min以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有

①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；

②心動過速＞110次/min；

③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無尿；

④意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應遲鈍，逐漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。（3）血流動力學障礙：肺毛細血管楔壓（PCWP）≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml·s-1·m-2

。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。急性心衰的診治資料共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!急性左心衰竭的實驗室和輔助檢查

心衰標志物——B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認診斷心衰的客觀指標，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個重大進展。

臨床意義：

（1）心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預測值為90%；如BNP＞400ng/L或NT-proBNP＞1500ng/L，心衰可能性很大，其陽性預測值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱停瑤缀蹩梢猿饧毙孕乃サ目赡苄?。

（2）心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。

（3）評估心衰的預后：臨床過程中這一標志物持續(xù)走高，提示預后不良。急性心衰的診治資料共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!2.Forrester分級：適用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室和有血流動力學監(jiān)測條件的病房、手術室內。

Ⅰ級無肺淤血，無組織灌注不良

II級有肺淤血

III級無肺淤血，有組織灌注不良

Ⅳ級有肺淤血，有組織灌注不良急性心衰的診治資料共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!急性左心衰竭的診斷流程

基礎心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血氣分析異常（氧飽和度＜90%）、超聲心動圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級、評估嚴重程度、確定病因初始治療有無正常異常進一步治療急性心衰的診治資料共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動脈內球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等動態(tài)評估心衰程度、治療效果、及時調整治療方案初始治療進一步治療急性心衰的診治資料共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!急性左心衰竭的藥物治療（1）（一）鎮(zhèn)靜劑

主要應用嗎啡

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（二）支氣管解痙劑

一般應用氨茶堿，亦可應用二羥丙茶堿。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）

此類藥物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致的急性心衰患者。

（推薦強度Ⅱb類，證據(jù)強度C級）（三）利尿劑適用于急性心衰伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者。（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度B級）急性心衰的診治資料共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!藥物治療（3-1）

（3）rhBNP

該藥近幾年剛應用于臨床，屬內源性激素物質，與人體內產(chǎn)生的BNP完全相同。國內制劑商品名為新活素，國外同類藥名為奈西立肽（nesiritide）。

主要藥理作用是擴張靜脈和動脈（包括冠狀動脈），從而降低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴張劑。實際該藥并非單純的血管擴張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。

急性心衰的診治資料共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!藥物治療（4）（4）烏拉地爾

該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（5）ACEI類

急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜應用。

（推薦強度Ⅱb類，證據(jù)強度C級）

急性心肌梗死后的急性心衰可以試用，但須避免靜脈應用，口服起始劑量宜小。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）

在急性期病情穩(wěn)定48h后逐漸加量，療程至少6周，不能耐受ACEI者可以應用ARB。

（推薦強度Ⅰ類，證據(jù)強度A級）急性心衰的診治資料共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!藥物治療（6）（3）多巴酚丁胺

該藥短期應用可以緩解癥狀，但并無臨床證據(jù)表明對降低病死率有益。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度C級）（4）磷酸二酯酶抑制劑

米力農(nóng)，氨力農(nóng)。常見不良反應有低血壓和心律失常。

（推薦強度Ⅱb類，證據(jù)強度C級）

（5）左西孟旦

其正性肌力作用獨立于β腎上腺素能刺激，可用于正接受β受體阻滯劑治療的患者。

（推薦強度Ⅱa類，證據(jù)強度B級）

急性心衰的診治資料共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!