肺栓塞的診斷及防治-孫英賢課件

肺栓塞的診斷及防治孫英賢PulmonaryEmbolism肺栓塞

（PulmonaryEmbolism，PE）：

各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等肺梗塞（PulmonaryInfarction）：

肺動脈發(fā)生栓塞后，其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生的壞死約10％～15％的肺栓塞病例發(fā)生肺梗塞（肺的雙重血供）。肺栓塞的病理和臨床改變?nèi)Q于肺血循環(huán)的狀態(tài)和栓子的大小定義（Definition）定義（Definition）最常見來源于髂靜脈和股靜脈及盆腔靜脈血栓栓塞起源于上肢靜脈或右心房、右心室者較少見血栓一旦進入靜脈循環(huán)，約65%可分布于兩肺，20%分布于右肺，10%分布于左肺雙肺下葉受累的機會為上葉的4倍栓塞的來源和分布栓塞的來源和分布栓塞的來源和分布1856年RudolfVirchow假設發(fā)生靜脈內(nèi)凝血的三要素:血管壁的局部損傷;高凝;血液淤滯.高凝狀態(tài)引證評論V因子基因突變Bertina3Ridker5谷氨酸取代了506位點上的精氨酸，避免V因子被激活的C蛋白滅活抵抗激活的C蛋白Zoller8抵抗激活的C蛋白分子的背景是異質(zhì)性C蛋白基因突變Allaart7與C蛋白缺陷有關S蛋白缺陷Gladson9S蛋白是C蛋白的輔助因子抗纖維蛋白酶III缺陷Hirsh10自體優(yōu)勢遺傳纖維蛋白溶酶原缺陷Hach-Wunderle11纖維蛋白溶酶原功能正?？沽字贵wHughes12包含抗心磷脂抗體以及狼瘡抗凝劑；與動靜脈血栓形成有關VIII因子濃度升高Koster13靜脈血栓形成的相對危險度是5倍，此類患者V因子濃度較高>1500IU/L靜脈血栓相關的高凝狀態(tài)病因（Etiology）

PE的發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓；美國因靜脈血栓（PE及深靜脈血栓）住院人數(shù)650000／年，死亡人數(shù)100000人／年，其死亡率占全死亡原因的第三位；不經(jīng)治療的PE死亡率20%～30％，診斷明確并經(jīng)過治療者死亡率降至2％～8％。臨床流行病學（Epidemiology）靜脈血栓栓塞：危險度的人口統(tǒng)計學分析法國Brest地區(qū)英國Olmsted地區(qū)美國醫(yī)院調(diào)查（2004）美國黑人，白人總體靜脈血栓栓塞的發(fā)病率1.22–1.83/1000DVT0.48–1.24PE0.34–0.69美國醫(yī)院調(diào)查（2004）

AJC2004;93:1194-1197亞洲人，

PI’s香港20040.23/1000DVT0.17-0.20PE0.039–0.05臨床流行病學（Epidemiology）未處理者死亡率30%（vs2-8%）占院內(nèi)急診死亡的10-15%每年死亡100-200，000人（US）未診斷者>50%<30%的致命性PE伴有有征象的DVT臨床流行病學（Epidemiology）肺栓塞解剖阻塞神經(jīng)體液作用↑肺動脈壓力↑右心室后負荷右心室擴張/心功能不全↓右心室排血量室間隔移向左心室↓左心室前負荷↓左心室排血量↓體循環(huán)灌注↑右心室壁張力↑右心室氧需右心室缺血↓右心室氧供↓冠狀動脈灌注低血壓↓體循環(huán)灌注病理生理學（Pathophysiology）無癥狀（5%）大約50%的DVT伴PE的患者–無癥狀性70-90%的術后伴PE的患者–無癥狀1/2的伴慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的VTE病人無癥狀無典型（22%）通常不典型，癥狀輕微–通常為呼吸困難肺梗塞癥狀（65%）咯血和/或胸膜炎性胸痛循環(huán)衰竭（8%）臨床表現(xiàn)（Manifestation）117例既往無心肺疾病的PE患者的癥狀癥狀呼吸困難胸痛咳嗽下肢腫脹下肢疼痛咯血心悸喘氣心絞痛樣疼痛發(fā)生率（%）7366372826131094臨床表現(xiàn)（Manifestation）117例既往無心肺疾病的PE患者的體征體征呼吸急促（＞20/分）羅音（爆破音）心動過速（＞100/分）第四心音肺動脈第二心音亢進臨床明顯的深靜脈血栓形成大汗體溫＞38.5℃喘息Homans征右室抬舉胸膜摩擦音第三心音紫紺發(fā)生率（%）705130242311117544331臨床表現(xiàn)（Manifestation）不完全性或完全右束支傳導阻滯Ⅰ、aVL的S波>1.5mm轉(zhuǎn)換帶移至V5Ⅲ、aVF導聯(lián)呈Qs波，但Ⅱ無Qs波QRS軸>90°或不確定肢導聯(lián)低電壓Ⅲ、aVF、T波倒置或V1-V4導聯(lián)T波倒置物理檢查胸部X線平片可見到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細，肺透亮度增加；栓塞部位肺血減少（Westermark征）；未受累部呈現(xiàn)紋理相應增多（即肺血分布不勻）；肺梗死時可發(fā)現(xiàn)肺周圍浸潤性陰影，形狀不一，常累及肋膈角，患側(cè)膈肌抬高及胸腔積液（少量～中量）；X線胸片也可“完全正?！薄?/p>

物理檢查（PhysicalExamination）超聲心動圖直接征象：直接看到血栓（超聲見到血栓與預后不良有關）。間接征象：右室擴張、右室壁運動減弱、室間隔運動異常、RV／LV比值增大（＞0.5），肺動脈擴張和三尖瓣返流流速增快（3～3.5m／s）。最近報道，右室局部室壁運動異常為急性PE的特異性征象。與其他引起右室收縮負荷過重的疾病不同，急性PE引起的室壁運動異常并不影響右室游離壁心尖部分。物理檢查（PhysicalExamination）物理檢查（PhysicalExamination）通氣灌注掃描正常掃描主要排除PE敏感度41%較CTA-CT血管造影應用少影像學檢查（Radiology）通氣灌注掃描通氣灌注掃描通氣灌注掃描識別14-44%的VQ掃描難以確定的PE精確到肺段水平可以診斷其他胸內(nèi)病變；可以聯(lián)合下肢靜脈CT造影更快，更便宜，創(chuàng)傷更小，比肺動脈造影更易普及。CT血管造影影像學檢查（Radiology）CT血管造影CT血管造影對周圍性PE（亞肺段PE）精確度稍差敏感度71-84%

無需靜脈內(nèi)碘造影劑可以聯(lián)合檢查（下肢和盆腔MR靜脈造影）空間分辨率低，時間長，昂貴，較CT不易普及MR血管造影肺動脈造影目前公認的診斷PE的金指標。具有較高的敏感性及特異性。PE的肺動脈造影征象有：（1）血管腔內(nèi)充盈缺損（2）肺動脈截斷現(xiàn)象（3）某一肺區(qū)域血流減少PE診斷的金標準缺點死亡率<1%，病死率2-5%；對結果解釋不一致；非栓塞性病變可引起假陽性結果，如縱隔病變；4%的患者結果不完整或者無法診斷。 肺動脈造影D-dimer檢測ELISA–昂貴，需片段檢測batch-tested，不方便敏感度96%，NPV99.6%DunnKLetal，JACC2002乳膠凝集法–快速，簡單，易得DVT:敏感度82.6%，特異度70%（compressionUS）Andersonetal（theEDITEDstudy）:JThrombHaemost2002PE:敏感度73-100%，特異度24-77%并非100%敏感:陰性可以排除VTE心電圖胸部X線平片超聲心動圖動脈血氣通氣灌注掃描CT血管造影MR血管造影肺動脈造影D-二聚體檢測幾種檢查的比較全身和局部溶栓大多數(shù)PE患者，不要使用全身溶栓治療

對于血流動力學不穩(wěn)定者，建議使用溶栓治療建議不要使用經(jīng)導管局部溶栓治療

接受溶栓藥物的PE患者，短期使用靜滴溶栓優(yōu)于長時間靜滴治療（Treatment）證實為非大塊肺栓塞

LMWH/IVUFH（1A）；至少5天（1C）聯(lián)合華發(fā)林，INR>2.0并且穩(wěn)定，中斷肝素治療（1A）腎功能正常嚴重腎功能衰竭LMWH優(yōu)于UFH（2C）UFH優(yōu)于LMWH（2C）高度懷疑診斷性檢查同時抗凝治療（1C＋）大塊肺栓塞溶栓、介入、手術治療（Treatment）導管抽吸或粉碎術大多數(shù)PE患者，不推薦適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴重的患者，或病情嚴重沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者肺動脈血栓切除術大多數(shù)PE患者，不推薦適用：某些不能接受溶栓治療、病情嚴重患者，或病情嚴重、沒有充分時間進行靜脈溶栓治療的患者腔靜脈阻斷-腔靜脈濾器適用：存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者治療（Treatment）介入治療（InterventionalTreatment）肺栓塞長期治療策略可逆性PE首發(fā)首次特發(fā)性PE癌癥患者PE抗磷脂抗體陽性或具有兩個以上血栓形成傾向PE復發(fā)抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷因子VLeiden和促凝血酶20210基因突變、同型半胱胺酸血癥或因子VIII水平高3個月6個月12個月長期*可能需要長期治療3個月6～12個月長期*3～6個月12個月長期*長期*6～12個月緩解疼痛和增加氧供（非甾體抗炎藥）：可能比麻醉劑緩解胸膜炎痛更有效；暫時性機械通氣；多巴酚丁胺：具有正性肌力和肺動脈擴張作用；一般來說，不應要求使這些病人增加容量負荷，因為心室間相互作用可導致左心排量進一步降低。對存在肺動脈高壓和卵圓孔未閉病人，吸入一氧化氮可能逆轉(zhuǎn)右向左分流，改善氧合作用。輔助治療無癥狀（5%）大約50%的DVT伴PE的患者–無癥狀性70-90%的術后伴PE的患者–無癥狀1/2的伴慢性血栓栓塞性肺動脈高壓的VTE病人無癥狀無典型（22%）通常不典型，癥狀輕微–通常為呼吸困難肺梗塞癥狀（65%）咯血和/或胸膜炎性胸痛循環(huán)衰竭（8%）臨床表現(xiàn)（Manifestation）靜脈血栓栓塞（VTE）及干預目標近端深靜脈血栓VTE的危險因素遠端深靜脈血栓（DVT）肺動脈栓塞（PE）死亡復發(fā)栓塞后綜合征慢性血栓栓塞性肺動脈高壓25%50%2年后3.8%Pengo,NEJM20046個月內(nèi)7%1年內(nèi)17%;5年內(nèi)28%KearonCl:NaturalHistoryofVenousThromboembolism;Circulation2003;107:I-22-I-30肺栓塞危險概率DVT的臨床表現(xiàn)/癥狀其他診斷可能極小心率>100bpm在過去的4周有外科手術史或移植史曾經(jīng)患VTE咯血腫瘤（根治療法，姑息療法，或在過去的6個月里治療過）3.03.01.51.51.51.01.0<2.0:低概率2-6:中等概率>6:高概率WellsPSetal:

ThrombHaemost83:416-20，2000機械性預防分級加壓彈力襪（GCS）：可減少72%的非整形術后DVT；

間歇性充氣壓迫（IPC）：可防止靜脈血流停滯，從而預防靜脈血栓形成，并似乎增高全身血管內(nèi)皮纖溶活性。常規(guī)抗凝劑普通肝素間接凝血酶抑制劑（需要抗凝血酶）加速Xa因子和凝血酶的抑制>1000X雙香豆素類減少維生素K依賴性凝血因子，如凝血酶原“直接凝血酶抑制劑”低分子量肝素通常與肝素一樣有效與蛋白和內(nèi)皮的結合性較弱可預計性高，半衰期更長出血更少每日劑量無須實驗室監(jiān)測分型Enoxaparin（Lovenox）Dalteparin（Fragmin）Ardeparin（Normiflo）Nadroparin（Fraxiparin）Tinzaparin（Innohep）Reviparin（Clivarine）X因子抑制劑Fondaparinux（Arixtra）合成的肝素化多糖出血和HIT的發(fā)生機率低與DVT中LMWH等效Buller:AIM140:867;2004與PE中普通肝素等效MatisseInv:NEJM349:1695;2003FDA批準:用于膝，髖關節(jié)置換術后預防DVT直接凝血酶抑制劑水蛭素（Hirudin）不依賴抗凝血酶適用于HIT（heparin-inducedthrombocytopenia）患者Ximelagatran（Exanta）口服，起效快在DVT中與低分子肝素和華法令聯(lián)用的效果等同JACC2000;36:1336（THRIVE）在6個月的華法令治療后應用18個月可以減少VTE的復發(fā)NEJM349;1713，2003