菌痢幻燈課件

細菌性痢疾

BacillaryDysentery

北京大學首鋼醫(yī)院姜利平細菌性痢疾

(bacillarydysentery)

細菌性痢疾,簡稱菌痢。是由志賀菌屬引起的腸道傳染病，故稱為志賀菌病。其主要病理變化為直腸、乙狀結(jié)腸的炎癥與潰瘍。其主要臨床表現(xiàn)是腹痛、腹瀉、里急后重和粘液膿血便，可伴有發(fā)熱及全身毒血癥狀，嚴重者可有感染性休克和中毒性腦病。本病急性期一般數(shù)日即愈，少數(shù)病人可變成慢性。

病原學痢疾桿菌的微生物學特征：屬腸桿菌科、志賀菌屬，革蘭陰性桿菌，有菌毛，無鞭毛、莢膜及芽胞，無動力，兼性厭氧，普通培養(yǎng)基生長。致病性：內(nèi)毒素、侵襲力A群痢疾志賀菌能產(chǎn)生外毒素，具有神經(jīng)毒、細胞毒及腸毒素的作用。痢疾桿菌分型

表一志賀菌屬的分型

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菌名群別

甘露醇

鳥氨酸脫羧酶

血清型

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痢疾志賀A

-

-

1-15福氏志賀B

+

-

1-6(15個亞型)

鮑氏志賀C+-1-18

宋內(nèi)志賀D

+

+

1

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20世紀40年代

A群50年代

B群60年代

D群目前，我國B群2a型D群C群,河南、云南等少數(shù)地區(qū)有A群流行菌株

流行病學



傳染源：包括急慢性病人和帶菌者；傳播途徑：糞口傳播。還可通過生活接觸傳播。易感性：普遍易感，病后可獲得短暫免疫力，不同菌群之間無交叉免疫,但有交叉抗藥性。故易復(fù)發(fā)和重復(fù)感染。流行特征：主要集中發(fā)生在發(fā)展中國家，醫(yī)療條件差水源不安全的地區(qū)。全球每年感染1.63億，發(fā)展中國家占99%。70%的病人和60%的死亡病人均為5歲以下兒童。

通過日常生活接觸傳播檢查菌痢患者居室物品的污染情況發(fā)現(xiàn)：桌椅有14．7％、玩具10．7％、床鋪18．6％、患者手指20．9％、被單31．8％、門把及拉手81％的痢疾桿菌培養(yǎng)陽性。說明健康易感者，特別是兒童的手接觸上述污染物品時，很易被感染。經(jīng)水傳播若糞便處理不當，水源保護不好，被糞水污染的天然水、井水、自來水如未經(jīng)消毒被飲用，常引起暴發(fā)流行。施工、生產(chǎn)、野營、居民區(qū)共用污染供水管道，往往引起不同年齡、性別、職業(yè)和同用水源人群間的廣泛傳播。

痢疾桿菌感染人的劑量為10一l00個，比霍亂和其它腸道病原菌的感染劑量小1萬一10萬倍。故必須嚴格講究衛(wèi)生，注意嚴密消毒，洗凈手，把住不干不凈飲食的入口關(guān)，才能防止痢疾的傳播。

志賀菌釋放的內(nèi)毒素入血后，不但可以引起發(fā)熱和毒血癥，還可以直接作用于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)系統(tǒng)和單核-吞噬細胞系統(tǒng)釋放各種血管活性物質(zhì)，引起急性微循環(huán)衰竭，，進而引起感染性休克、DIC及重要臟器功能衰竭，臨床表現(xiàn)為中毒性菌痢。發(fā)病機制

細菌──內(nèi)毒素──微循環(huán)障礙──感染性休克和重要臟器功能衰竭腦組織病變嚴重者──腦水腫、腦疝──昏迷、抽搐及呼吸衰竭。細菌侵入細胞人體腸上皮細胞對志賀氏痢疾桿菌存在著天然的親和作用，當痢疾桿菌入侵時，細胞對桿菌具有直接吞噬作用。志賀氏痢疾桿菌致病的先決條件是細菌必須進入腸上皮細胞。病理解剖病變部位：主要在結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著。急性期是彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，滲出物與腸粘膜壞死細胞融合成灰白色偽膜，脫落后可見粘膜潰瘍，此病變僅限于固有層，故很少引起腸穿孔及出血。病理解剖慢性期：粘膜水腫，腸壁增厚，息肉增生，疤痕形成，腸腔狹窄。中毒型：腸道病變輕，全身病變重，多數(shù)臟器(腦、腎、腎上腺)微血管痙攣及通透性增加。

急性菌痢

1、普通型（典型）起病急、有畏寒、發(fā)熱，體溫可達39℃，伴頭痛、乏力、食欲減退，并出現(xiàn)腹痛、腹瀉，多先為稀水樣便，1-2天后轉(zhuǎn)為粘液便，每日10余次至數(shù)十次，便量少，有時為膿血便，此時里急后重明顯。腸鳴音亢進，左下腹壓痛。自然病程1-2周，多數(shù)可自行恢復(fù)，少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性。急性菌痢2、輕型（非典型）全身毒血癥狀輕微，可無發(fā)熱或僅低熱，表現(xiàn)為急性腹瀉，每日便10次以內(nèi)，稀便有粘液無膿血。有輕微腹痛及左下腹壓痛，里急后重較輕或缺如，易誤診為腸炎，大便培養(yǎng)有志賀菌生長則可確診。幾天至一周后自愈，少數(shù)可轉(zhuǎn)為慢性。急性菌痢4、中毒性菌?。阂?-7歲兒童多見，成人偶有發(fā)生。起病急驟、突起畏寒、高熱、病勢兇險全身中毒癥狀嚴重，迅速發(fā)生循環(huán)呼吸衰竭。腹瀉可很輕或無，但發(fā)病后24小時內(nèi)可出現(xiàn)腹瀉及痢疾樣大便。按臨床表現(xiàn)分為三型。中毒性菌痢

1、休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：較為常見，主要表現(xiàn)為感染性休克，面色蒼白、皮膚花斑、肢端厥冷及紫紺、心率加快、脈細數(shù)甚至不能觸及，血壓逐漸下降甚至測不出，可出現(xiàn)心、腎功能不全及意識障礙等癥狀。重型病人不易逆轉(zhuǎn)，可致多臟器功能損傷與衰竭，危及生命。中毒性菌痢

3、混合型：此型兼有上兩型的表現(xiàn)，病情最為兇險，病死率最高（90%以上）。該型實質(zhì)上包括循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器功能損害與衰竭。慢性菌痢

菌痢病程反復(fù)發(fā)作或遷延不愈達２個月以上者，即為慢性菌痢。菌痢慢性化的原因包括兩個方面：人體因素：有營養(yǎng)不良、胃腸道慢性疾病、腸道分泌IgA減少導致的抵抗力下降，或急性期未獲得治療。細菌因素：福氏志賀菌易致慢性，耐藥菌株感染。臨床分3型。

慢性菌痢1、慢性遷延型：急性菌痢發(fā)作后，遷延不愈，時輕時重。長期腹瀉可導致營養(yǎng)不良、貧血、乏力等。大便間歇排菌。慢性菌痢3、慢性隱匿型：有急性菌痢病史，又無明顯臨床癥狀但大便培養(yǎng)可檢出志賀菌，結(jié)腸鏡檢可發(fā)現(xiàn)粘膜炎癥及潰瘍等病變。

實驗室檢查１、血常規(guī)

：急性期WBC可輕到中度升高。慢性期可有貧血。２、大便常規(guī)：糞便外觀粘液膿血便，鏡檢：可見白細胞（大于等于15個/高倍視野）、膿細胞和少數(shù)紅白細胞，發(fā)現(xiàn)巨噬細胞有助診斷。3、便培養(yǎng)：糞培養(yǎng)出痢疾桿菌可以確珍。并發(fā)癥及后遺癥

并發(fā)癥與后遺癥都少見，并發(fā)癥包括菌血癥、溶血性尿毒綜合征、關(guān)節(jié)炎、瑞特綜合征等。后遺癥主要是神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，可產(chǎn)生耳聾、失語及肢體癱瘓等癥狀。

急性菌痢慢性菌痢中毒型菌痢急性阿米巴痢疾（表）結(jié)腸/直腸癌敗血癥其它細菌致腸道感染潰瘍性結(jié)腸炎流腦胃腸型食物中毒慢性血吸蟲病流行性乙腦鑒別診斷



鑒別診斷：急性菌痢與急性阿米巴痢疾鑒別要點

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鑒別要點急性菌痢急性阿米巴痢疾

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病原痢疾桿菌阿米巴原蟲

全身癥狀常有常無

腹痛，里急后重有無

腹瀉每日10數(shù)次，量少每日數(shù)次，量多

腹部壓痛左下腹右下腹

便常規(guī)

外觀粘液膿血便果醬樣大便

鏡檢多數(shù)WBC及RBC，RBC多，白細胞少，

可見巨噬細胞夏－雷晶體

阿米巴滋養(yǎng)體

培養(yǎng)痢疾桿菌

腸鏡

腸粘膜炎癥，水腫大多正常

潰瘍表淺散在、邊緣深切、

周邊有紅暈

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治

療（一）急性菌痢1、一般治療：消化道隔離至臨床癥狀消失，大便培養(yǎng)連續(xù)2次陰性。毒血癥狀重者須臥床休息。飲食以流食為主，忌食生冷、油膩及刺激性食物。

治療2、抗菌治療：輕型菌痢患者在充分休息、對癥治療和醫(yī)學觀察的條件下可不用抗生素，嚴重病例則需應(yīng)用抗生素。可縮短病程、減少帶菌時間。根據(jù)流行菌株藥敏試驗或大便培養(yǎng)的結(jié)果進行選擇?？股刂委煹寞煶桃话銥?-5天。

治

療常用藥物包括以下幾種：一線用藥：（1）喹諾酮類：抗菌譜廣，副作用小，耐藥菌株相對少，可作為首選藥物。首選環(huán)丙沙星，其他如左旋氧氟沙星、加替沙星等?？煽诜?，不能口服的可靜脈注射。有影響骨骼發(fā)育，兒童、孕婦不宜使用。治

療二線用藥：（2）其他：匹美西林和頭孢曲松可用于任何年齡組，同時對多重耐藥菌株有效。阿奇霉素也可以用于成年人的治療。（3）黃連素：有減少腸道分泌的作用，在使用抗生素時可同時使用。治

療3、對癥治療：只要有水和電解質(zhì)丟失，無論有無脫水，均應(yīng)口服補液鹽（ORS）高熱以物理降溫為主，必要時使用藥物退熱。毒血癥狀嚴重時，在強有力抗菌治療的基礎(chǔ)上，可給小劑量腎上腺皮質(zhì)激素，腹痛劇烈可用顛茄片或阿托品。治療（二）、慢性菌痢

1、一般治療：注意生活規(guī)律，進食易消化、吸收的食物，忌食生冷、油膩及刺激性的食物，積極治療并存的慢性消化道疾病或腸道寄生蟲病。

2、病原治療：根據(jù)病原菌藥敏結(jié)果選用有效的抗生素，聯(lián)用2種不同類型藥物，療程適當延長，必要時給予多個療程。灌腸治療。治