《物理診斷學(xué)》癥狀課件：13發(fā)紺胸痛水腫心悸

診斷學(xué)－－癥狀水腫Edema發(fā)紺Cyanosis胸痛Chestpain心悸Palpitation溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院&附屬育英兒童醫(yī)院附二醫(yī)呼吸科吳立琴診斷學(xué)－－癥狀水腫Edema胸痛Chestpain溫州醫(yī)第三節(jié)水腫

目的與要求（一）掌握：水腫的病因與臨床表現(xiàn)（二）熟悉：水腫的發(fā)生機制、概念

第三節(jié)水腫目的與要求

概念

人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹全身性局部性

（包括體腔內(nèi)積液，但不包括內(nèi)臟器官的局部水腫）

概念

人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹發(fā)生機制保持體液平衡的主要因素：1．毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓2．血漿膠體滲透壓3．組織間隙機械壓力

4．組織液的膠體滲透壓發(fā)生機制保持體液平衡的主要因素：血管內(nèi)外液體交換示意圖血管內(nèi)外液體交換示意圖發(fā)生機制產(chǎn)生水腫的機制1．毛細(xì)血管血流動力學(xué)改變2、鈉水潴留3、靜脈、淋巴回流障礙發(fā)生機制產(chǎn)生水腫的機制病因與臨床表現(xiàn)1、全身性水腫（1）心源性水腫（cardiacedama）（2）腎源性水腫（renaledema）（3）肝源性水腫（hepaticedema）（4）內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫(5)其他病因與臨床表現(xiàn)1、全身性水腫

（1）心源性水腫（cardiacedama）

發(fā)生機制：主要是右心衰，有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多，靜脈淤血，毛細(xì)血管靜水壓增高

（1）心源性水腫（cardiacedama）

發(fā)生機制：身體下垂部位活動后加重頸靜脈怒張肝腫大胸水、腹水身體下垂部位頸靜脈怒張（2）腎源性水腫常見于各種腎炎及腎病鈉水潴留是其主要機制腎源性水腫因素：腎小球濾過功能減低腎小管對鈉水重吸收增加血漿膠體滲透壓降低（2）腎源性水腫常見于各種腎炎及腎病發(fā)生機制：腎排泄功能減退水鈉潴留毛細(xì)血管靜水壓水腫發(fā)生機制：腎排泄功能減退水鈉潴留毛細(xì)血管靜水壓水晨起重，眼瞼、顏面水腫，繼而發(fā)展到全身晨起重，眼瞼、顏面水腫，繼而發(fā)展到全身腎源性水腫與心源性水腫的鑒別開始部位

從眼瞼、顏面開始從足部開始,向而延及全身上延及全身鑒別點腎源性水腫心源性水腫

發(fā)展快慢

迅速緩慢

水腫性質(zhì)

軟而移動性大

比較堅實，移動性較小

伴隨病征

高血壓、尿檢改變，心臟增大，心臟雜音

腎功能異常肝大，靜脈壓增高

腎源性水腫與心源性水腫的鑒別開始部位從眼瞼、顏面開始（3）肝源性水腫（hepaticedema）肝硬化是常見原因產(chǎn)生水腫的機制1．門脈高壓2、低蛋白血癥3、肝淋巴回流障礙4、繼發(fā)醛固酮增多（3）肝源性水腫（hepaticedema）肝硬化是常見原主要表現(xiàn)為腹水，也可有水腫主要表現(xiàn)為腹水，也可有水腫（4）內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫1、甲狀腺功能減退癥2、甲狀腺功能亢進(jìn)癥3、原發(fā)性醛固酮增多癥4、庫欣綜合征5、腺垂體功能減退癥（4）內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫1、甲狀腺功能減退癥（5）其他原因?qū)е氯硇运[1、營養(yǎng)不良性水腫2、妊娠性水腫3、結(jié)締組織性疾病

4、變態(tài)反應(yīng)性水腫

5、經(jīng)前期緊張綜合癥6、藥物性水腫7、特發(fā)性水腫8、功能性水腫

（5）其他原因?qū)е氯硇运[1、營養(yǎng)不良性水腫2、局部性水腫炎癥性水腫淋巴回流障礙性水腫靜脈回流障礙性水腫血管神經(jīng)性水腫神經(jīng)源性水腫局部黏液性水腫2、局部性水腫炎癥性水腫絲蟲病致象皮腿絲蟲病致象皮腿伴隨癥狀伴肝腫大重度蛋白尿呼吸困難及發(fā)紺心跳緩慢、血壓偏低水腫與月經(jīng)周期明顯關(guān)系消瘦、體重減輕伴隨癥狀伴肝腫大問診要點1．水腫出現(xiàn)時間、急緩、部位、全身性或局部性、

是否對稱性、是否凹陷性，與體位及活動關(guān)系。2．有無心、腎、肝、內(nèi)分泌及過敏性疾病病史及其相關(guān)癥狀。3．水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系。問診要點1．水腫出現(xiàn)時間、急緩、部位、全身性或局部性、是否第六節(jié)胸痛目的與要求（一）掌握：胸痛的病因與臨床表現(xiàn)（二）熟悉：胸痛的伴隨癥狀及問診要點

第六節(jié)胸痛目的與要求胸痛定義是臨床上常見的癥狀，主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他疾病引起。胸痛定義是臨床上常見的癥狀，主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其病因1、胸壁疾病皮下蜂窩織炎帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎

肋軟骨炎肋骨骨折多發(fā)性骨髓瘤急性白血病

病因1、胸壁疾病病因2、心血管疾病心絞痛心肌梗死心肌病急性心包炎胸主動脈瘤肺栓塞肺動脈高壓心瓣膜疾病病因2、心血管疾病病因3、呼吸系統(tǒng)疾病胸膜疾病

氣胸，胸膜炎，胸膜腫瘤肺部炎癥（肺炎）、氣管及支氣管炎肺部腫瘤病因3、呼吸系統(tǒng)疾病病因4、縱隔疾病縱隔炎縱隔氣腫縱隔腫瘤病因4、縱隔疾病病因5、其他過度通氣綜合征痛風(fēng)食管炎食管癌食管裂孔疝脾梗死神經(jīng)癥膈下膿腫肝膿腫等病因5、其他發(fā)生機制各種化學(xué)、物理及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生沖動，并傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞引起胸痛

胸部感覺神經(jīng)纖維有：肋間神經(jīng)感覺纖維支配主動脈的交感神經(jīng)纖維支配氣管及支氣管的迷走神經(jīng)纖維膈神經(jīng)的感覺纖維發(fā)生機制各種化學(xué)、物理及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)

發(fā)生機制刺激因子肋間神經(jīng)感覺纖維支配心臟和主動脈交感神經(jīng)感覺纖維支配氣管與支氣管迷走神經(jīng)感覺纖維膈神經(jīng)感覺纖維大腦皮質(zhì)的痛覺中樞胸痛發(fā)生機制刺激因子肋放射痛：除患病臟器的局部疼痛外，還可見遠(yuǎn)離該器官某體表或深部組織疼痛；如心絞痛可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部放射痛：臨床表現(xiàn)1、發(fā)病年齡青壯年：結(jié)胸、氣胸、心肌炎、心肌病及風(fēng)濕心瓣膜病40歲以上：心絞痛、心肌梗死及支氣管肺癌臨床表現(xiàn)1、發(fā)病年齡臨床表現(xiàn)2、胸痛部位

（1）局部炎癥疼痛：紅、腫、熱、痛（2）帶狀皰疹：沿一側(cè)肋間神經(jīng)分別，不超過中線（3）肋軟骨炎：常在第1~2肋軟骨見單個或多個隆起，局部有壓痛，無紅腫臨床表現(xiàn)2、胸痛部位臨床表現(xiàn)（4）心絞痛及心梗：多在胸骨后方和心前區(qū)及劍突下可放射至：左肩左臂內(nèi)側(cè)無名指及小指左頸面頰部：誤認(rèn)為牙痛臨床表現(xiàn)（4）心絞痛及心梗：臨床表現(xiàn)（5）夾層動脈瘤：胸背部：多見放射至：下腹腰部兩側(cè)腹股溝下肢臨床表現(xiàn)（5）夾層動脈瘤：臨床表現(xiàn)（6）胸膜炎：胸側(cè)部，有時患者描述為腹痛（7）食管及縱隔病變：胸骨后（8）肝膽疾病及膈下膿腫：右下胸（9）肺上溝癌：肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射（臨床表現(xiàn)（6）胸膜炎：胸側(cè)部，有時患者描述為腹痛（臨床表現(xiàn)3、胸痛性質(zhì)刀割樣或灼熱樣劇痛：帶狀皰疹燒灼痛：食管炎陣發(fā)性灼痛或刺痛：肋間神經(jīng)炎絞榨樣痛伴窒息感：心絞痛劇痛、恐懼、瀕死感：心梗撕裂樣痛：氣胸臨床表現(xiàn)3、胸痛性質(zhì)臨床表現(xiàn)隱痛、鈍痛和刺痛：胸膜炎胸背部撕裂樣劇痛或錐痛：夾層動脈瘤胸部劇痛或絞痛，伴隨呼吸困難：肺梗死臨床表現(xiàn)隱痛、鈍痛和刺痛：胸膜炎臨床表現(xiàn)胸痛持續(xù)時間陣發(fā)性疼痛：平滑肌痙攣或血管狹窄缺血持續(xù)性：炎癥、腫瘤、栓塞或梗死如：心絞痛發(fā)作時間短暫，心梗則為持續(xù)性臨床表現(xiàn)胸痛持續(xù)時間臨床表現(xiàn)5、影響疼痛因素（誘因、加重與緩解因素）勞力或精神緊張：心絞痛進(jìn)食：食管疾病咳嗽或呼吸：胸膜炎及心包炎臨床表現(xiàn)5、影響疼痛因素（誘因、加重與緩解因素）伴隨癥狀1、伴有咳嗽，咳痰和（或）發(fā)熱：氣管、支氣管和肺部疾病2、伴呼吸困難：大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、胸膜炎及肺栓塞3、咯血：肺栓塞、支氣管肺癌4、蒼白、大汗、血壓下降或休克：心梗、夾層及肺栓塞5、吞咽困難：食管疾病

伴隨癥狀1、伴有咳嗽，咳痰和（或）發(fā)熱：氣管、支氣管和肺部疾胸痛的問診要點1.了解一般資料

發(fā)病年齡

起病緩解

胸痛部位、范圍大小及其放射部位

胸痛性質(zhì)、輕重、持續(xù)時間

胸痛發(fā)生的誘因、加重與緩解方式2.伴隨癥狀

吞咽困難、咽下疼、咳嗽、咳痰性狀、呼吸困難及其程度，有無發(fā)熱及心悸

胸痛的問診要點1.了解一般資料胸痛診斷思路胸痛首先考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起急性冠脈綜合征（ACS）主動脈夾層急性肺栓塞張力性氣胸胸痛診斷思路胸痛首先考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起第七節(jié)發(fā)紺目的與要求（一）掌握：發(fā)紺的定義、病因與臨床表現(xiàn)（二）了解：發(fā)紺的發(fā)生機制第七節(jié)發(fā)紺目的與要求定義發(fā)紺亦稱紫紺，是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的表現(xiàn)。觀察部位：皮膚較薄，色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位（口唇、指（趾）、甲床等）。定義發(fā)紺亦稱紫紺，是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、發(fā)生機制由于血液中還原血紅蛋白絕對含量增多（>50g/L）SaO2

與紫紺的關(guān)系

正常人SaO2100%,當(dāng)SaO2<85%出現(xiàn)紫紺紅細(xì)胞增多者SaO2>85%亦會出現(xiàn)紫紺嚴(yán)重貧血SaO2顯著降低也難發(fā)現(xiàn)紫紺臨床上，發(fā)紺并不能全部反映動脈血氧下降情況發(fā)生機制由于血液中還原血紅蛋白絕對含量增多（>50g/L）病因與分類血液中還原血紅蛋白增加（真性發(fā)紺）（1）中心性發(fā)紺：全身性，受累部位溫暖肺性發(fā)紺：呼吸功能不全，肺氧合作用不足心性混合發(fā)紺：異常通道分流，常見于先心病因與分類血液中還原血紅蛋白增加（真性發(fā)紺）病因與分類（2）周圍性發(fā)紺：周圍循環(huán)血流障礙所致

特點：部位常見于肢體末端與下垂部位；

皮膚是冷的，給予加溫，發(fā)紺可消退；淤血性周圍性發(fā)紺：常見于體循環(huán)淤血，周圍血流緩慢的疾??；（右心衰，心臟壓塞，血栓性靜脈炎等）缺血性周圍性發(fā)紺：心排血量減少或局部血流障礙的疾?。▏?yán)重休克，血栓閉塞性血管炎、雷諾病等）（3）混合性發(fā)紺：中心性與周圍性發(fā)紺共存，見于心衰病因與分類（2）周圍性發(fā)紺：周圍循環(huán)血流障礙所致病因與分類血液中存在異常血紅蛋白衍生物（1）高鐵血紅蛋白血癥

先天性：自幼有發(fā)紺，無心、肺基礎(chǔ)病，有家族史，身體一般狀況較好；

后天獲得性：各種藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒，血中高鐵血紅蛋白達(dá)30g/L時即可出現(xiàn)，氧療不能改善；（常見于亞硝酸鹽中毒）病因與分類血液中存在異常血紅蛋白衍生物病因與分類（2）硫化血紅蛋白血癥：為后天獲得性，服用某些含硫藥物或化學(xué)品，血中硫化血紅蛋白達(dá)5g/L即可出現(xiàn)發(fā)紺。病因與分類（2）硫化血紅蛋白血癥：伴隨癥狀1、呼吸困難：常見于重癥心、肺疾病及急性呼吸道梗阻、大量氣胸；2、杵狀指：提示病程長，常見于先心及一些慢性肺部疾病3、意識障礙及衰竭：藥物及化學(xué)物中毒，休克，急性肺部感染及急性心功能衰竭伴隨癥狀1、呼吸困難：常見于重癥心、肺疾病及急性呼吸道梗阻、問診要點1．發(fā)病年齡、起病時間，發(fā)紺出現(xiàn)快慢。2．發(fā)紺分布與范圍3．如為周圍性發(fā)紺，則當(dāng)注意是上半身抑或某個肢體或肢端，有無局部腫脹、疼痛、肢涼、受寒情況。4．如無心、肺表現(xiàn)發(fā)病又較急，則應(yīng)詢問有無攝取相關(guān)藥物、化學(xué)物品、變質(zhì)蔬菜，和在持久便秘情況下過多食蛋類與硫化物病史。問診要點1．發(fā)病年齡、起病時間，發(fā)紺出現(xiàn)快慢。第九節(jié)心悸目的與要求掌握：心悸的病因熟悉：心悸的伴隨癥狀及問診要點了解：心悸的概念及發(fā)生機制第九節(jié)心悸目的與要求概念心悸是一種自覺心臟跳動的不適感覺或心慌感心臟搏動有力感心率可快可慢心律可規(guī)則可不規(guī)則概念心悸是一種自覺心臟跳動的不適感覺或心慌感病因1.心臟搏動增強生理性——健康人特點：持續(xù)時間短劇烈運動或精神緊張飲酒、喝茶或咖啡應(yīng)用某些藥物妊娠病因1.心臟搏動增強病因1.心臟搏動增強病理性：各種器質(zhì)性心臟病及其他引起心排血量增多的疾病心室肥大其他疾病甲亢發(fā)熱貧血低血糖、嗜鉻細(xì)胞瘤病因1.心臟搏動增強病因2.心律失常心動過速心動過緩其他心律失常病因2.心律失常心律失常心律失常病因3.心力衰竭4.心臟神經(jīng)官能癥5.B-受體亢進(jìn)綜合征6.更年期綜合征7.其他病因3.心力衰竭神經(jīng)官能癥自主神經(jīng)功能紊亂，心臟本身無器質(zhì)性病變常發(fā)生于青年女性主訴癥狀多變，但缺乏客觀依據(jù)胸悶，胸痛，失眠，頭痛，多汗，食欲不振等神經(jīng)官能癥自主神經(jīng)功能紊亂，心臟本身無器質(zhì)性病變發(fā)生機制心臟過度活動——基礎(chǔ)常與心率及心搏出量改變有關(guān)1.血流動力學(xué)改變2.心律失常3.神經(jīng)體液調(diào)節(jié)4.神經(jīng)精神因素發(fā)生機制心臟過度活動——基礎(chǔ)伴隨癥狀1.心前區(qū)痛：可見于冠心病(如心絞痛、心肌梗塞)、心肌炎、心包炎，心臟神經(jīng)官能癥。2.發(fā)熱：急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎。3.暈厥或抽搐：可見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動或陣發(fā)性室性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。4.貧血：可見于各種原因引起的急性失血降或休克，慢性貧血則心悸多在勞累后較明顯。5.消瘦及出汗：

可見于甲狀腺功能亢進(jìn)伴隨癥狀1.心前區(qū)痛：可見于冠心病(如心絞痛、心肌梗塞)、問診要點1.易患因素：年齡兒童、老年人——心臟病多見中青年，尤其女性——神經(jīng)敏感2.原因或誘因心臟病，內(nèi)分泌疾病、貧血、神經(jīng)癥感染，發(fā)燒藥物驚嚇，精神刺激酗酒，濃茶及咖啡問診要點1.易患因素：年齡問診要點3.發(fā)作特點突然發(fā)作：心動過速逐步發(fā)作：心功能不全偶爾：早搏問診要點3.發(fā)作特點問診要點4.與運動關(guān)系運動加重：心臟病休息加重：神經(jīng)官能癥與運動休息無關(guān)：嚴(yán)重心臟病問診要點4.與運動關(guān)系問診要點5.伴隨癥狀1.心前區(qū)痛：可見于冠心病(如心絞痛、心肌梗塞)、心肌炎、心包炎，心臟神經(jīng)官能癥。2.發(fā)熱：急性傳染病、風(fēng)濕熱、心肌炎、心包炎、感染性心內(nèi)膜炎。3.暈厥或抽搐：可見于高度房室傳導(dǎo)阻滯、心室顫動或陣發(fā)性室性心動過速、病態(tài)竇房結(jié)綜合征。4.貧血：可見于各種原因引起的急性失血降或休克，慢性貧血則心悸多在勞累后較明顯。5.消瘦及出汗：

可見于甲狀腺功能亢進(jìn)問診要點5.伴隨癥狀思考題1.胸痛病因包括哪幾類?有哪些代表性疾病?胸壁疼痛、心絞痛、胸膜炎、胃食管返流癥引起的的胸痛各有何特點？ 2.發(fā)紺的病因可分哪兩大類？中心性發(fā)紺與周圍性發(fā)紺有何區(qū)別？3.心源性水腫與腎源性水腫的鑒別；4.心悸的病因有哪些？思考題1.胸痛病因包括哪幾類?有哪些代表性疾病?胸壁疼痛、心謝謝!溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院&附屬育英兒童醫(yī)院謝謝!溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院&附屬育英兒童醫(yī)院非凹陷性水腫非凹陷性水腫《物理診斷學(xué)》癥狀課件：13發(fā)紺胸痛水腫心悸帶狀皰疹帶狀皰疹《物理診斷學(xué)》癥狀課件：13發(fā)紺胸痛水腫心悸胸膜疾病胸膜疾病《物理診斷學(xué)》癥狀課件：13發(fā)紺胸痛水腫心悸食管裂孔疝滑動型食管裂孔疝食管旁裂孔疝食管裂孔疝滑動型食管裂孔疝食管旁裂孔疝診斷學(xué)－－癥狀水腫Edema發(fā)紺Cyanosis胸痛Chestpain心悸Palpitation溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院&附屬育英兒童醫(yī)院附二醫(yī)呼吸科吳立琴診斷學(xué)－－癥狀水腫Edema胸痛Chestpain溫州醫(yī)第三節(jié)水腫

目的與要求（一）掌握：水腫的病因與臨床表現(xiàn)（二）熟悉：水腫的發(fā)生機制、概念

第三節(jié)水腫目的與要求

概念

人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹全身性局部性

（包括體腔內(nèi)積液，但不包括內(nèi)臟器官的局部水腫）

概念

人體組織間隙有過多的液體積聚使組織腫脹發(fā)生機制保持體液平衡的主要因素：1．毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓2．血漿膠體滲透壓3．組織間隙機械壓力

4．組織液的膠體滲透壓發(fā)生機制保持體液平衡的主要因素：血管內(nèi)外液體交換示意圖血管內(nèi)外液體交換示意圖發(fā)生機制產(chǎn)生水腫的機制1．毛細(xì)血管血流動力學(xué)改變2、鈉水潴留3、靜脈、淋巴回流障礙發(fā)生機制產(chǎn)生水腫的機制病因與臨床表現(xiàn)1、全身性水腫（1）心源性水腫（cardiacedama）（2）腎源性水腫（renaledema）（3）肝源性水腫（hepaticedema）（4）內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫(5)其他病因與臨床表現(xiàn)1、全身性水腫

（1）心源性水腫（cardiacedama）

發(fā)生機制：主要是右心衰，有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增多，靜脈淤血，毛細(xì)血管靜水壓增高

（1）心源性水腫（cardiacedama）

發(fā)生機制：身體下垂部位活動后加重頸靜脈怒張肝腫大胸水、腹水身體下垂部位頸靜脈怒張（2）腎源性水腫常見于各種腎炎及腎病鈉水潴留是其主要機制腎源性水腫因素：腎小球濾過功能減低腎小管對鈉水重吸收增加血漿膠體滲透壓降低（2）腎源性水腫常見于各種腎炎及腎病發(fā)生機制：腎排泄功能減退水鈉潴留毛細(xì)血管靜水壓水腫發(fā)生機制：腎排泄功能減退水鈉潴留毛細(xì)血管靜水壓水晨起重，眼瞼、顏面水腫，繼而發(fā)展到全身晨起重，眼瞼、顏面水腫，繼而發(fā)展到全身腎源性水腫與心源性水腫的鑒別開始部位

從眼瞼、顏面開始從足部開始,向而延及全身上延及全身鑒別點腎源性水腫心源性水腫

發(fā)展快慢

迅速緩慢

水腫性質(zhì)

軟而移動性大

比較堅實，移動性較小

伴隨病征

高血壓、尿檢改變，心臟增大，心臟雜音

腎功能異常肝大，靜脈壓增高

腎源性水腫與心源性水腫的鑒別開始部位從眼瞼、顏面開始（3）肝源性水腫（hepaticedema）肝硬化是常見原因產(chǎn)生水腫的機制1．門脈高壓2、低蛋白血癥3、肝淋巴回流障礙4、繼發(fā)醛固酮增多（3）肝源性水腫（hepaticedema）肝硬化是常見原主要表現(xiàn)為腹水，也可有水腫主要表現(xiàn)為腹水，也可有水腫（4）內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫1、甲狀腺功能減退癥2、甲狀腺功能亢進(jìn)癥3、原發(fā)性醛固酮增多癥4、庫欣綜合征5、腺垂體功能減退癥（4）內(nèi)分泌代謝疾病所致水腫1、甲狀腺功能減退癥（5）其他原因?qū)е氯硇运[1、營養(yǎng)不良性水腫2、妊娠性水腫3、結(jié)締組織性疾病

4、變態(tài)反應(yīng)性水腫

5、經(jīng)前期緊張綜合癥6、藥物性水腫7、特發(fā)性水腫8、功能性水腫

（5）其他原因?qū)е氯硇运[1、營養(yǎng)不良性水腫2、局部性水腫炎癥性水腫淋巴回流障礙性水腫靜脈回流障礙性水腫血管神經(jīng)性水腫神經(jīng)源性水腫局部黏液性水腫2、局部性水腫炎癥性水腫絲蟲病致象皮腿絲蟲病致象皮腿伴隨癥狀伴肝腫大重度蛋白尿呼吸困難及發(fā)紺心跳緩慢、血壓偏低水腫與月經(jīng)周期明顯關(guān)系消瘦、體重減輕伴隨癥狀伴肝腫大問診要點1．水腫出現(xiàn)時間、急緩、部位、全身性或局部性、

是否對稱性、是否凹陷性，與體位及活動關(guān)系。2．有無心、腎、肝、內(nèi)分泌及過敏性疾病病史及其相關(guān)癥狀。3．水腫與藥物、飲食、月經(jīng)及妊娠的關(guān)系。問診要點1．水腫出現(xiàn)時間、急緩、部位、全身性或局部性、是否第六節(jié)胸痛目的與要求（一）掌握：胸痛的病因與臨床表現(xiàn)（二）熟悉：胸痛的伴隨癥狀及問診要點

第六節(jié)胸痛目的與要求胸痛定義是臨床上常見的癥狀，主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他疾病引起。胸痛定義是臨床上常見的癥狀，主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其病因1、胸壁疾病皮下蜂窩織炎帶狀皰疹肋間神經(jīng)炎

肋軟骨炎肋骨骨折多發(fā)性骨髓瘤急性白血病

病因1、胸壁疾病病因2、心血管疾病心絞痛心肌梗死心肌病急性心包炎胸主動脈瘤肺栓塞肺動脈高壓心瓣膜疾病病因2、心血管疾病病因3、呼吸系統(tǒng)疾病胸膜疾病

氣胸，胸膜炎，胸膜腫瘤肺部炎癥（肺炎）、氣管及支氣管炎肺部腫瘤病因3、呼吸系統(tǒng)疾病病因4、縱隔疾病縱隔炎縱隔氣腫縱隔腫瘤病因4、縱隔疾病病因5、其他過度通氣綜合征痛風(fēng)食管炎食管癌食管裂孔疝脾梗死神經(jīng)癥膈下膿腫肝膿腫等病因5、其他發(fā)生機制各種化學(xué)、物理及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生沖動，并傳至大腦皮質(zhì)的痛覺中樞引起胸痛

胸部感覺神經(jīng)纖維有：肋間神經(jīng)感覺纖維支配主動脈的交感神經(jīng)纖維支配氣管及支氣管的迷走神經(jīng)纖維膈神經(jīng)的感覺纖維發(fā)生機制各種化學(xué)、物理及刺激因子均可刺激胸部的感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)

發(fā)生機制刺激因子肋間神經(jīng)感覺纖維支配心臟和主動脈交感神經(jīng)感覺纖維支配氣管與支氣管迷走神經(jīng)感覺纖維膈神經(jīng)感覺纖維大腦皮質(zhì)的痛覺中樞胸痛發(fā)生機制刺激因子肋放射痛：除患病臟器的局部疼痛外，還可見遠(yuǎn)離該器官某體表或深部組織疼痛；如心絞痛可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左側(cè)面頰部放射痛：臨床表現(xiàn)1、發(fā)病年齡青壯年：結(jié)胸、氣胸、心肌炎、心肌病及風(fēng)濕心瓣膜病40歲以上：心絞痛、心肌梗死及支氣管肺癌臨床表現(xiàn)1、發(fā)病年齡臨床表現(xiàn)2、胸痛部位

（1）局部炎癥疼痛：紅、腫、熱、痛（2）帶狀皰疹：沿一側(cè)肋間神經(jīng)分別，不超過中線（3）肋軟骨炎：常在第1~2肋軟骨見單個或多個隆起，局部有壓痛，無紅腫臨床表現(xiàn)2、胸痛部位臨床表現(xiàn)（4）心絞痛及心梗：多在胸骨后方和心前區(qū)及劍突下可放射至：左肩左臂內(nèi)側(cè)無名指及小指左頸面頰部：誤認(rèn)為牙痛臨床表現(xiàn)（4）心絞痛及心梗：臨床表現(xiàn)（5）夾層動脈瘤：胸背部：多見放射至：下腹腰部兩側(cè)腹股溝下肢臨床表現(xiàn)（5）夾層動脈瘤：臨床表現(xiàn)（6）胸膜炎：胸側(cè)部，有時患者描述為腹痛（7）食管及縱隔病變：胸骨后（8）肝膽疾病及膈下膿腫：右下胸（9）肺上溝癌：肩部、腋下為主，向上肢內(nèi)側(cè)放射（臨床表現(xiàn)（6）胸膜炎：胸側(cè)部，有時患者描述為腹痛（臨床表現(xiàn)3、胸痛性質(zhì)刀割樣或灼熱樣劇痛：帶狀皰疹燒灼痛：食管炎陣發(fā)性灼痛或刺痛：肋間神經(jīng)炎絞榨樣痛伴窒息感：心絞痛劇痛、恐懼、瀕死感：心梗撕裂樣痛：氣胸臨床表現(xiàn)3、胸痛性質(zhì)臨床表現(xiàn)隱痛、鈍痛和刺痛：胸膜炎胸背部撕裂樣劇痛或錐痛：夾層動脈瘤胸部劇痛或絞痛，伴隨呼吸困難：肺梗死臨床表現(xiàn)隱痛、鈍痛和刺痛：胸膜炎臨床表現(xiàn)胸痛持續(xù)時間陣發(fā)性疼痛：平滑肌痙攣或血管狹窄缺血持續(xù)性：炎癥、腫瘤、栓塞或梗死如：心絞痛發(fā)作時間短暫，心梗則為持續(xù)性臨床表現(xiàn)胸痛持續(xù)時間臨床表現(xiàn)5、影響疼痛因素（誘因、加重與緩解因素）勞力或精神緊張：心絞痛進(jìn)食：食管疾病咳嗽或呼吸：胸膜炎及心包炎臨床表現(xiàn)5、影響疼痛因素（誘因、加重與緩解因素）伴隨癥狀1、伴有咳嗽，咳痰和（或）發(fā)熱：氣管、支氣管和肺部疾病2、伴呼吸困難：大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、胸膜炎及肺栓塞3、咯血：肺栓塞、支氣管肺癌4、蒼白、大汗、血壓下降或休克：心梗、夾層及肺栓塞5、吞咽困難：食管疾病

伴隨癥狀1、伴有咳嗽，咳痰和（或）發(fā)熱：氣管、支氣管和肺部疾胸痛的問診要點1.了解一般資料

發(fā)病年齡

起病緩解

胸痛部位、范圍大小及其放射部位

胸痛性質(zhì)、輕重、持續(xù)時間

胸痛發(fā)生的誘因、加重與緩解方式2.伴隨癥狀

吞咽困難、咽下疼、咳嗽、咳痰性狀、呼吸困難及其程度，有無發(fā)熱及心悸

胸痛的問診要點1.了解一般資料胸痛診斷思路胸痛首先考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起急性冠脈綜合征（ACS）主動脈夾層急性肺栓塞張力性氣胸胸痛診斷思路胸痛首先考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起第七節(jié)發(fā)紺目的與要求（一）掌握：發(fā)紺的定義、病因與臨床表現(xiàn)（二）了解：發(fā)紺的發(fā)生機制第七節(jié)發(fā)紺目的與要求定義發(fā)紺亦稱紫紺，是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、粘膜呈青紫色的表現(xiàn)。觀察部位：皮膚較薄，色素較少和毛細(xì)血管豐富的部位（口唇、指（趾）、甲床等）。定義發(fā)紺亦稱紫紺，是指血液中還原血紅蛋白增多，使皮膚、發(fā)生機制由于血液中還原血紅蛋白絕對含量增多（>50g/L）SaO2

與紫紺的關(guān)系

正常人SaO2100%,當(dāng)SaO2<85%出現(xiàn)紫紺紅細(xì)胞增多者SaO2>85%亦會出現(xiàn)紫紺嚴(yán)重貧血SaO2顯著降低也難發(fā)現(xiàn)紫紺臨床上，發(fā)紺并不能全部反映動脈血氧下降情況發(fā)生機制由于血液中還原血紅蛋白絕對含量增多（>50g/L）病因與分類血液中還原血紅蛋白增加（真性發(fā)紺）（1）中心性發(fā)紺：全身性，受累部位溫暖肺性發(fā)紺：呼吸功能不全，肺氧合作用不足心性混合發(fā)紺：異常通道分流，常見于先心病因與分類血液中還原血紅蛋白增加（真性發(fā)紺）病因與分類（2）周圍性發(fā)紺：周圍循環(huán)血流障礙所致

特點：部位常見于肢體末端與下垂部位；

皮膚是冷的，給予加溫，發(fā)紺可消退；淤血性周圍性發(fā)紺：常見于體循環(huán)淤血，周圍血流緩慢的疾??；（右心衰，心臟壓塞，血栓性靜脈炎等）缺血性周圍性發(fā)紺：心排血量減少或局部血流障礙的疾?。▏?yán)重休克，血栓閉塞性血管炎、雷諾病等）（3）混合性發(fā)紺：中心性與周圍性發(fā)紺共存，見于心衰病因與分類（2）周圍性發(fā)紺：周圍循環(huán)血流障礙所致病因與分類血液中存在異常血紅蛋白衍生物（1）高鐵血紅蛋白血癥

先天性：自幼有發(fā)紺，無心、肺基礎(chǔ)病，有家族史，身體一般狀況較好；

后天獲得性：各種藥物或化學(xué)物質(zhì)中毒，血中高鐵血紅蛋白達(dá)30g/L時即可出現(xiàn)，氧療不能改善；（常見于亞硝酸鹽中毒）病因與分類血液中存在異常血紅蛋白衍生物病因與分類（2）硫化血紅蛋白血癥：為后天獲得性，服用某些含硫藥物或化學(xué)品，血中硫化血紅蛋白達(dá)5g/L即可出現(xiàn)發(fā)紺。病因與分類（2）硫化血紅蛋白血癥：伴隨癥狀1、呼吸困難：常見于重癥心、肺疾病及急性呼吸道梗阻、大量氣胸；2、杵狀指：提示病程長，常見于先心及一些慢性肺部疾病3、意識障礙及衰竭：藥物及化學(xué)物中毒，休克，急性肺部感染及急性心功能衰竭伴隨癥狀1、呼吸困難：常見于重癥心、肺疾病及急性呼吸道梗阻、問診要點1．發(fā)病年齡、起病時間，發(fā)紺出現(xiàn)快慢。2．發(fā)紺分布與范圍3．如為周圍性發(fā)紺，則當(dāng)注意是上半身抑或某個肢體或肢端，有無局部腫脹、疼痛、肢涼、受寒情況。4．如無心、肺表現(xiàn)發(fā)病又較急，則應(yīng)詢問有無攝取相關(guān)藥物、化學(xué)物品、變質(zhì)蔬菜，和在持久便秘情況下過多食蛋類與硫化物病史。問診要點1．發(fā)病年齡、起病時間，發(fā)紺出現(xiàn)快慢。第九節(jié)心悸目的與要求掌握：心悸的病因熟悉：心悸的伴隨癥狀及問診要點了解：心悸的概念及發(fā)生機制第九節(jié)心悸目的與要求概念心悸是一種自覺心臟跳動的不適感覺或心慌感心臟搏動有力感心率可快可慢心律可規(guī)則可不規(guī)則概念心悸是一種自覺心臟跳動的不適感覺或心慌感病因1.心臟搏動增強生理性——健康人特點：持續(xù)時間短劇烈運動或精神緊張飲酒、喝茶或咖啡應(yīng)用某些藥物妊娠病因1.心臟搏動增強病因1.心臟搏動增強病理性：各種器質(zhì)性心臟病及其他引